Tổng quan suy dinh dưỡng bệnh nhân trong bệnh viện

Nội dung của bài viết Tổng quan suy dinh dưỡng bệnh nhân trong bệnh viện của Lưu Ngân Tâm trình bày về khả năng dung nạp chất dinh dưỡng, nguyên nhân gây suy dinh dưỡng, phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng trong bệnh viện.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Tổng Quan TỔNG QUAN SUY DINH DƯỠNG BỆNH NHÂN TRONG BỆNH VIỆN Lưu Ngân Tâm* GIỚI THIỆU Theo báo cáo gần Hội nghị Quốc gia dinh dưỡng lâm sàng Hà Nội năm 2011 Viện Dinh dưỡng Quốc gia, điều tra cắt ngang bệnh viện Bạch Mai năm 2010, bệnh nhân nội trú 19 tuổi tỉ lệ suy dinh dưỡng trường diễn theo BMI 18,5kg/m2 33% (145/435 bệnh nhân), theo SGA (Subjective Global Assessment- đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể theo chủ quan ) SGA-B – C 50,3% (277/ 551 bệnh nhân), so với thừa cân, béo phì chiếm 6,6% (29/435 bệnh nhân)(20) Tỉ lệ tương tự nhóm bệnh nhân nhập viện, chiếm từ 40- 50% (18, 22) số bệnh viện lớn, 50% bệnh nhân ngoại khoa(17) Như vậy, so với tỉ lệ bệnh nhân thừa cân, béo phì chiếm 10% suy dinh dưỡng bệnh nhân nhập viện gặp gần 50% tổng số bệnh nhân Đồng thời, ảnh hưởng suy dinh dưỡng lên diễn tiến kết điều trị bệnh chứng minh Suy dinh dưỡng làm hạn chế chức miễn dịch, chức cơ, làm tăng nguy nhiễm khuẩn, chậm lành vết thương, bung vết mổ, kéo dài thời gian nằm viện(1,2,8,10,21,23,24,25), tương quan với tăng biến chứng nhiễm trùng(17,22), xì rò sau phẫu thuật đường tiêu hóa(17) Tuy nhiên, trình thăm khám bệnh nhân nhiều bệnh viện việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng bỏ ngỏ nhiều lý do, tình trạng tải bệnh nhân, áp lực công việc bác sĩ điều trị điều dưỡng, hay khơng có “tiêu chuẩn vàng” đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh bệnh viện Vì với vấn đề phổ biến lại có ảnh hưởng sâu sắc đến kết điều trị, quan tâm phát sớm suy dinh dưỡng bệnh * Khoa Dinh dưỡng, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS BS Lưu Ngân Tâm nhân từ ngày đầu vào viện thật cần thiết, qua góp phần không nhỏ nâng cao chất lượng khám điều trị bệnh nhân nằm viện NGUYÊNNHÂNGÂY SUY DINHDƯỠNG Có thể phân thành nhóm nguyên nhân(3,14,27): Khả dung nạp chất dinh dưỡng giảm Biếng ăn: người già, tâm lý, bệnh lý Giảm khả tiêu hóa, hấp thu: giảm nhu động ruột dày (do bệnh lý, thuốc, phẫu thuật), tiêu chảy, ruột ngắn… Mất chất dinh dưỡng rò tiêu hóa, bỏng, chấn thương… Chuyển hóa chất dinh dưỡng tăng: chấn thương, nhiễm trùng, bỏng, ung thư Cung cấp dinh dưỡng thiếu (dinh dưỡng qua ống thơng, dinh dưỡng tĩnh mạch) Nói chung suy dinh dưỡng thường nhiều nguyên nhân kết hợp, kết cân cung cấp dinh dưỡng tiêu hao dinh dưỡng khoảng thời gian PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINHDƯỠNGTRONGBỆNHVIỆN Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) biểu nhiều mức độ khác từ biểu tổng thể đến mức độ thành phần thể (body composition) khối nạc, khối mỡ, hay khối tế bào, khối tế bào, thành phần dưỡng chất có máu protein tạng (albumin, prealbumin, transferrin…), chất khoáng, vi chất dinh dưỡng biểu mặt chức miễn dịch, sức Cho nên có phương pháp đánh giá DĐ: 0989590507 Email: tamnganluu@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 11 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 giúp thể hết tình trạng dinh dưỡng, mà cần phối hợp nhiều phương pháp khác Tương tự với bệnh nhân bệnh viện, nhiều phương pháp tầm sốt hay đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng nghiên cứu áp dụng nhiều bệnh viện giới phương pháp nhân trắc BMI (Body mass index), MAC (Mid arm circumference- chu vi vòng cánh tay, TSF (tricep skinfold- Nếp gấp da vùng tam đầu) hay MNA (minimal nutrition assessment- Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu) cho bệnh nhân lớn tuổi(26); NRS (Nutrition risk screening- Tầm soát nguy dinh dưỡng)(13); SGA (subjective global assessment- Đánh giá tổng thể theo chủ quan) hay scored PG SGA đánh giá dinh dưỡng bệnh nhân ung thư(5); albumin, transferrin hay prealbumin máu; sức bàn tay dụng cụ handgrip, sức hô hấp dụng cụ peakflow(3) Hiện phương pháp dùng đánh giá TTDD bệnh nhân bệnh viện áp dụng phần lớn bệnh viện giới bao gồm: (1) tầm soát nguy suy dinh dưỡng NRS 2002; (2) đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng SGA; (3) đánh giá thành phần thể nhân trắc, đo trở kháng điện sinh học protein máu; (4) đánh giá mặt chức miễn dịch, sức (sơ đồ 1) Tầm sóat nguy dinh dưỡng (ESPEN 2002)(11,12,13) - Mục đích: tầm sốt nhanh để phân loại bệnh nhân vào viện thành nhóm: Nhóm nguy suy dinh dưỡng khơng nguy - Tiêu chuẩn xác định có nguy suy dinh dưỡng: cần tiêu chuẩn * Tỉ lệ phần trăm sụt cân không chủ ý > 5% vòng hay tháng * Ăn kéo dài tuần (< 50% so với lúc bình thường) * Nhóm bệnh nhân nhiễm trùng nặng, đại phẫu, chấn thương sọ não nặng, đa chấn thương, viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, bỏng nặng 12 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng - Mục đích Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân có nguy suy dinh dưỡng để xác định mức độ suy dinh dưỡng Đánh giá tình trạng dinh dưỡng khơng thể dùng đơn độc phương pháp mà cần đánh giá cách toàn diện(6, 9, 15, 16, 19) Bao gồm: Đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng: phương pháp SGA Đánh giá thành phần thể (body composition) phương pháp nhân trắc, đo trở kháng điện sinh học hay xét nghiệm sinh hóa máu Đánh giá mặt chức năng: miễn dịch, sức Phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan (SGASubjective global assessment)(6, 19): Phương pháp gồm phần chính: bệnh sử (sự thay đổi cân nặng, khả ăn uống, triệu chứng đường tiêu hóa, khả sinh hoạt, mức độ chuyển hóa liên quan stress bệnh lý); Thăm khám lâm sàng (độ dày lớp mỡ da, khối cơ, phù) Phân loại: SGA-A tình trạng dinh dưỡng tốt bệnh nhân khơng bị sụt cân hay có tăng cân nhẹ thời gian ngắn (không phải tình trạng phù hay báng bụng) sụt cân nhẹ sau tăng cân trở lại bình thường, khả ăn uống bình thường khơng có dấu hiệu lớp mỡ da hay teo cơ, phù chi; SGA-B tình trạng suy dinh dưỡng vừa hay nghi ngờ có suy dinh dưỡng bệnh nhân có sụt cân 5% trước nhập viện khơng tăng cân; ăn vòng tuần trước nhập viện, khám có dấu hiệu lớp mỡ da hay teo nhẹ; SGA-C suy dinh dưỡng nặng có tình trạng sụt cân 10%, có ăn (ăn thức ăn sệt hay lỏng) kéo dài tuần, có dấu hiệu rõ lớp mỡ da, teo nặng kèm phù chi, phù cột sống thắt lưng Trong trường hợpkhó phân biệt SGA-A hay SGA-B nên xếp lọai Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Tổng Quan SGA-A; nghi ngờ SGA-B SGAC nên xếp lọai SGA-B khối ngồi tế bào (extrabody cell mass), góc pha (phase angle) Đo thành phần thể Protein tạng/ máu(9,17) Protein tạng thành phần quan trọng thể, ảnh hưởng đến kết lâm sàng albumin máu yếu tố tiên lượng biến chứng tử vong sau mổ, thường đánh giá hàng ngày lâm sàng số albumin, transferrin, prealbumin Suy dinh dưỡng làm giảm nồng độ protein máu Tuy nhiên nồng độ chúng lại bị tác động nhiều yếu tố khả tổng hợp gan hay tình trạng thiếu hay thừa nước tình trạng viêm làm tái phân bố albumin thể bệnh thận hay bỏng; hay thiếu máu thiếu sắt ảnh hưởng đến giá trị transferrin Bằng phương pháp nhân trắc(3,7) Đo chu vi vòng cánh tay (MAC- Mid Arm Circumference, tính cm) nếp gấp da vùng tam đầu (TSF- Tricep Skin Fold-, tính cm) Chu vi vòng cánh tay đo thước dây khơng co giãn, có đơn vị đo cm Đo cánh tay không thuận, buông lỏng Thước dây vòng qua điểm đọan thẳng tính từ mỏm xương vai đến cùi chỏ cánh tay đo, vòng thước dây nên để vng góc với cánh tay bệnh nhân Nếp gấp da vùng tam đầu đo dụng cụ Caliper Đo cánh tay không thuận, bng lỏng Vị trí đo điểm tạ i tam đầu đọan thẳng tính từ mỏm xương vai đến cùi chỏ cánh tay đo Dụng cụ Caliper đo tư vng góc với cánh tay bệnh nhân Phân loại: 5- 15th: SDD vừa; < 5th : suy dinh dưỡng nặng Bằng máy phân tích trở kháng điện (BIA: Bioelectrical Impedance Analysis)(15) Là phương pháp đo trở kháng điện thể thông qua miếng dán điện cực Với cặp dán điện cực, cặp dán mu bàn tay phải, cặp dán mu bàn chân phải người đo, thiết bị tạo dòng điện ổn định bên thể với 800 µAmp tần số 50kHz Phương pháp giúp đánh giá tổng số khối không mỡ (fat free mass), khối mỡ (fat mass), lượng nước thể (total body water), khối tế bào (body cell mass), Đánh giá tác động mặt chức năng(3) + Chức miễn dịch: Tình trạng dinh dưỡng lọai bệnh lý ảnh hưởng sâu sắc đến chức miễn dịch thể Tình trạng miễn dịch thường đánh giá qua lượng tế bào lympho máu test phản ứng da với kháng nguyên (test sử dụng lâm sàng) Ở bệnh nhân có tình trạng sụt cân không chủ ý khoảng thời gian ngắn 10% cân nặng, số lượng tế bào lympho thường bị giảm (< 1500/mm3) + Chức bao gồm sức bàn tay, sức hô hấp hay đáp ứng với kích thích điện số chuyên biệt Sức bàn tay đánh giá dụng cụ hand grip sức hô hấp đánh giá Peak flow Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 13 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Bệnh nhân nhập viện Cân nặng (kg), chiều cao (mét) BMI = CN (kg)/CC*CC (m) BMI 20,5 TẦM SÓAT NGUY CƠ SUY DINH DƯỠNG Có nguy suy dinh dưỡng: Sụt cân >5% 1; 3; tháng, Ăn < 50% so với lúc bình thường kéo dài tuần, Bệnh lý nặng Khơng nguy ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Phương pháp đánh giá nhanh tổng thể theo chủ quan (SGA) Phương pháp đo thành phần thể Đánh giá mặt chức * Bệnh sử - Số kg cân nặng không chủ ý hay tháng - Khả ăn uống: giảm % so với lúc bình thường Các triệu chứng đường tiêu hóa: (buồn nơn, nơn, tiêu chảy, biếng ăn) * Thăm khám - Mức độ teo lớp mỡ da (vùng tam đầu, ngực) - Mức độ teo (thái dương, delta, tứ đầu đùi) - Phù chi hay phù vùng cột sống thắt lưng - Báng bụng * Kết quả: - SGA-A: tình trạng dinh dưỡng tốt - SGA-B: SDD vừa hay nghi ngờ suy dinh dưỡng - SGA-C Suy dinh dưỡng nặng Chu vi vòng cánh tay (MAC) & nếp gấp da vùng tam đầu (TSF) (đối với trường hợp không cân được) - Đo thành phần thể Khối tế bào, khối ngòai tế bào Trở kháng màng tế bào - Albumin; transferrin; prealbumin/máu * Kết quả: Suy dinh dưỡng th - MAC, TSF… < 15 - Albumin/máu < 3,5g/dL Số lượng Lympho bào /mm Sức cơ: hô hấp, bàn tay Miễn dịch: tổng số lympho bào/mm * Giảm chức năng: - Miễn dịch: Lympho bào < 2000/mm Sơ đồ 1: Tầm soát nguy đánh giá tình trạng dinh dưỡng TÀI LIỆU THAM KHẢO 14 Amaral T F, Latos L C, Tavares M M, Subtil A, Martins R et al (2007) The economic impact of disease related to malnutrition at hospital admission Clinical Nutrition, 26 Page 778- 784 Banks M D, Graves N, Bauer J D, Ash S (2009) The cost arising from pressure ulcers atributable to malnutrition Clinical Nutrition Page 1- Barendregt k, Soeters PB, Allison SP, Kondrup J (2004) Diagnosis of malnutrition- Screening and Assessment In: Basics in clinical nutrition Third Edition Page 11- 20 Bauer J M, Vogl Y, Wicklein S, Troegner J, Muehlberg W et al (2005) Comparision of the Mini Nutritional Assessment, Subjective Global Assessment and Nutritional Rsik Screening (NRS 2002) for nutritional screening and assessment in geriatric hospital patients Zeitschrift fuer Gerontologie und Geriatrie Vol 38, No 5/ Ocotber Bauer J, Capra S and Ferguson M (2002) Use of the scored Patient - Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer European Journal of Clinical Nutrition 56, 779–785 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 10 11 12 13 14 15 16 Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Whittaker S, Mendelson RA and Jeejeehboy KN (1987) What is subjective global assessment of nutritional status? Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1987, Vol 11, No Page 8- 13 Frisancho RA (1981) New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status The American Journal of Clinical Nutrition 34 Page 2540- 2545 Gaurav J, Gaurav M, Anupam D, Novin M and Yadav YR (2007) The impact of nutritional status on the outcome of Indian patients undergoing neurological shunt surgery British Journal of Nutrition, 98 Page 944- 949 Gibbs J, Cull W, Henderson W, Daley J, Hur K and Khuri SF (1999) Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity Arch Surg.; 134 Page 3642 Huelya S, Ulsur S, Canan B, Mehmet Z and Erguen E (2004) The influence of nutritional status on complications after major intraabdominal surgery Journal of the American College of Nutrition, Vol 23, No Page 227- 232 Janice S, Kondrup J et al (2008) EuroOOPS: An internal, multicenter study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome Clinical Nutrition Kondrup J, Allison SP, Vellas B, Plauth M (2002) Education and clincal practice committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutriton (ESPEN) ESPEN Guidelines for nutrition screening Clin Nutr 2003; 22 Page 415- 421 Kondrup J, Henrik H, Ole H et al Nutritional risk screening (NRS 2002) A new method based on analysis of controlled clinical trials Clin Nutr 2003; 22 (3) Page 321- 336 Kreymann K G Energieumsatz und Energiehaushalt In: Praxishhandbuch klinische Ernaehrung und Infusionstherapie Springer, Inc Berlin, Heidelberg 2003 Page 22- 38 Kushner RF, Schoeller DA (1986) Estimation of total body water by bioelectrical impedance analysis Am J Clin Nutr Sep; 44(3): 417- 24 Kyle U, Kossovsky M, Karsegard V, Pichard C (2003) Comparision of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission: A population study Clin Nutr.; 25 (3) Page 409- 417 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Tổng Quan Lưu NT, Nguyễn TA (2011) Tình trạng dinh dưỡng trước mổ biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật gan mật tụy bệnh viện Chợ rẫy Tạp chí Y Học Thành phố Hồ Chí Minh Phụ tập 15* Số 4* 2011 Đại học y dược TPHCM Trang 387- 396 Lưu NT, Nguyễn TQH (2009) Tình hình dinh dưỡng bệnh nhân lúc nhập viện BV Chợ Rẫy Tạp chí Y Học TP.HCM Phụ tập 13* Số 1* 2009 Đại học y dược TPHCM Trang 305- 312 Maureen B, Huhmann MS, David A, August MD (2008) Review of American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Clinical Guidelines for Nutrition Support in cancer patients: Nutrition Screening and Assessment Nutrition in clinical pratice; 3(2) Page 182- 188 Nguyen TL, Nguyen TTH, Đồng TKL, Nguyễn QA, Henry EG cộng (2010) Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân nằm viện bệnh viện Bạch Mai Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M (2008) Prognostic impact of disease related to malnutrition Clin Nutr.; 27 Page 5- 15 Pham VN, Reijven C, Greve JW, Soeters PB (2006) Application of subjective global assessment as a screening tool for malnutrition in surgical in Viet Nam Clin Nutr.; 25 Page 102- 108 Pirlich M, Schuetz T, Norman K et al (2006) The German hospital malnutrition study Clin Nutr.; 25 Page 563- 572 Schuster JM, Rechtine G, Norvell DC, Dettori JR (2010) The influence of perioperative risk factors and therapeutic intervention on infection rates after spine surgery: a systematic review Spine; 35 (Suppl 9) Page 125- 137 Stratton RJ, Green CJ, Elia M (2003) Disease related to malnutrition CABI publishing Vellas B, Guigoz Y, Gary PJ, Nourhassemi F, Bennahum D et al (1999) The mini nutritional assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients Nutrition; 15 Page 116- 122 Webber J and Macdonal IA (1995) Energy metabolism In: Artificial nutrition support in clinical practice ©1995 Edward Arnold Page 44- 53 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 15 ... trạng suy dinh dưỡng vừa hay nghi ngờ có suy dinh dưỡng bệnh nhân có sụt cân 5% trước nhập viện không tăng cân; ăn vòng tuần trước nhập viện, khám có dấu hiệu lớp mỡ da hay teo nhẹ; SGA-C suy dinh. .. bệnh nhân có nguy suy dinh dưỡng để xác định mức độ suy dinh dưỡng Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dùng đơn độc phương pháp mà cần đánh giá cách toàn diện(6, 9, 15, 16, 19) Bao gồm: Đánh giá tổng. .. sóat nguy dinh dưỡng (ESPEN 2002)(11,12,13) - Mục đích: tầm sốt nhanh để phân loại bệnh nhân vào viện thành nhóm: Nhóm nguy suy dinh dưỡng không nguy - Tiêu chuẩn xác định có nguy suy dinh dưỡng: