Tổng quan về dinh dưỡng nhân tạo cho bệnh nhân suy thận

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACEi Angiotensin-convertting enzyme inhibitors Thuốc ức chế men chuyển ACR Albumin excretion rate Tốc độ bài tiết albumin AER Albumin-to-Creatinine Ratio Tỷ lệ

TỔNG QUAN VỀ DINH DƯỠNG NHÂN

TẠO CHO BỆNH NHÂN

Cuối cùng, tôi xin chân thành cám ơn gia đình và bạn bè đã động viên giúp

đỡ, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập

Xin trân trọng cảm ơn

Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2017

Tác giả

Trịnh Thị Hòa

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH VÀ CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY THẬN 2

1.1 Suy thận mạn 2

1.1.1 Định nghĩa 2

1.1.2 Dịch tễ 2

1.1.3 Xét nghiệm đánh giá chức năng thận và phân loại suy thận mạn 3

1.2 Suy thận cấp 9

1.2.1 Định nghĩa và các tiêu chẩn chuẩn đoán suy thận cấp 9

1.2.2 Dịch tễ 10

1.2.3 Xét nghiệm đánh giá chức năng thận và các giai đoạn của suy thận cấp 11 Chương 2 DINH DƯỠNG NHÂN TẠO 15

2.1 Đinh nghĩa 15

2.2 Các hình thức dinh dưỡng nhân tạo 15

2.2.1 Dinh dưỡng qua miệng 15

2.2.2 Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa 15

2.2.3 Dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa - Dinh dưỡng tĩnh mạch 17

2.2.4 Các thành phần trong nuôi dưỡng nhân tạo 21

Chương 3 DINH DƯỠNG NHÂN TẠO Ở BỆNH NHÂN 26

SUY THẬN 26

3.1 Dinh dưỡng nhân tạo ở bệnh nhân suy thận cấp 26

3.1.1 Thay đổi chuyển hóa trong suy thận cấp 26

3.1.2 Lựa chọn thành phần nuôi dưỡng 31

3.2 Dinh dưỡng nhân tạo ở bệnh nhân suy thận mạn 36

3.2.1 Thay đổi chuyển hóa ở bệnh nhân suy thận mạn 36

3.2.2 Lựa chọn thành phần nuôi dưỡng 42

Chương 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Sự khác biệt cơ bản về chuyển hóa dẫn đến khác biệt về dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận cấp và suy thận mạn 50

4.2 Lợi ích của việc sử dụng bổ sung KA/EAA trong chế độ dinh dưỡng protein liều thấp 53

4.3 Về tình hình dinh dưỡng nhân tạo cho bệnh nhân suy thận ở Việt Nam và thế giới 56

TÀI LIỆU THAM KHẢO 59

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH VÀ CÁC BẢNG

Hình 3.1 Vai trò của thận trong trao đổi glutamin ở sinh lý bình thường 28 Hình 3.2 Vai trò trao đổi glutamin của thận trong quá trình nhiễm toan 29

Hình 3.3 Vai trò của L-cartinin trong chuyển hóa acid béo 39

Hình 3.4 Chuyển hóa của ketoacid 54 Bảng

Bảng 1.1 Kết quả xét nghiệm protein và albumin trong nước tiểu 5

Bảng 3.1 Chế độ dinh dưỡng hạn chế protein kết hợp ketoacid cho STM 44

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACEi (Angiotensin-convertting enzyme

inhibitors)

Thuốc ức chế men chuyển

ACR (Albumin excretion rate) Tốc độ bài tiết albumin

AER (Albumin-to-Creatinine Ratio) Tỷ lệ Albumin/Creatinin

BMI (Body mass index) Chỉ số khối cơ thể

EN (Enteral nutrition) Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa

ESKD (End stage of kidney disease) Suy thận mạn giai đoạn cuối

GFR (Glomercular filtration rate) Mức lọc cầu thận

GH Hormon tăng trưởng

HDL (High density lipoprotein) Lipoprotein trọng lượng cao

HPF (high-power field) Quang trường có độ phóng đại lớn ICU (Intensive care unit) Khoa hồi sức tích cực

IgA (Immuno Globulin A) Globulin miễn dịch

IgG (Immuno Globulin G) Globulin miễn dịch

NB (Nitrogen balance) Cân bằng nitơ

ONS (Oral nutrition suppliment) Bổ sung dinh dưỡng qua miệng

PICC (Peripherally inserted central

catheter)

Dinh dưỡng qua tĩnh mạch ngoại vi

PN (Parenteral nutrition) Dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa RRT (Renal replacement therapy) Liệu pháp điều trị thay thế thận

TGF (Transforming growth factor) Nhân tố tăng trưởng

TNF-α (Tumor necrosis factor) Yếu tố hoại tử khối u

TPN (Total parenteral nutrition) Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch toàn

phần VLDL (Very low density lipoprotein) Lipoprotein trọng lượng phân tử rất thấp VLPD (Very low protein diet) Chế độ dinh dưỡng bổ sung protein liều

rất thấp

PD (Peritoneal dialysis) Thẩm phân phúc mạc

soi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bước sang thế kỉ 21, nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người bệnh càng ngày được quan tâm và đặt lên hàng đầu Các bệnh mạn tính trở thành thách thức không những đối với các cán bộ y tế mà còn là gánh nặng cho nền kinh tế xã hội, nhất là ở các nước đang phát triển như Việt Nam Trong số đó, suy thận đã trở thành một trong căn bệnh nguy hiểm ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh

và có tỷ lệ tử vong cao Theo nghiên cứu về Bệnh tật Toàn cầu năm 2010, xếp hạng các nguyên nhân gây tử vong trên toàn thế giới vào năm 1990 và 2010, suy thận mạn (STM) đã leo từ vị trí 27 đến vị trí 18 trong hai thập kỷ qua [87] Con số này chắc chắn sẽ tăng lên trong những năm tới nếu tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường và cao huyết áp tiếp tục gia tăng [112] Hơn nữa, sự gia tăng dân số già góp phần làm tăng tỷ lệ hiện mắc của bệnh nhân bị suy thận mạn [35]

Đồng thời với sự phát triển của công nghệ, khoa học kĩ thuật, các thuốc dùng trong điều trị suy thận lần lượt được ra đời và đưa ra nhiều lựa chọn cho bác sĩ Trước kia, việc điều trị cho bệnh nhân thường chỉ tập trung vào việc dùng thuốc mà vấn đề tối ưu dinh dưỡng cho bệnh nhân suy thận vẫn chưa được quan tâm thích đáng “Dinh dưỡng nhân tạo” là thuật ngữ còn mới mẻ tại Việt Nam và còn bị coi nhẹ, tuy nhiên đây là biện pháp được áp dụng thường quy tại các nước phát triển do lợi ích mang lợi với các bệnh nhân không có khả năng nhận đủ dinh dưỡng từ thực phẩm Đối với bệnh nhân suy thận, đặc biệt là suy thận mạn giai đoạn 3 - 5 có hoặc không có điều trị lọc máu thì tình trạng suy dinh dưỡng thường xuyên xảy ra Do

đó, dinh dưỡng nhân tạo là cần thiết trong các trường hợp này, giúp giảm thời gian hồi phục ở bệnh nhân và làm chậm tiến triển của suy thận mạn Vì vậy, đề tài

“Tổng quan về dinh dưỡng nhân tạo cho bệnh nhân suy thận” nhằm mục tiêu:

1 Phân tích tình trạng dinh dưỡng và thay đổi chuyển hóa ở bệnh nhân suy thận

2 Tìm hiểu các thành phần trong chế độ dinh dưỡng nhân tạo cho bệnh nhân suy thận cấp và suy thận mạn

Chương 1 ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY THẬN 1.1 Suy thận mạn

1.1.1 Định nghĩa

Theo Hội thận quốc gia Hoa Kỳ (NKF/KDIGO) 2012 [74] suy thận mạn được định nghĩa như sau: Suy thận mạn là bất thường trong cấu trúc hoặc chức năng thận trên 3 tháng, có tác động đến sức khỏe [118]

Các tiêu chí chẩn đoán là suy thận mạn (một trong các đặc điểm sau đây tồn tại trên 3 tháng):

• Một hoặc nhiều dấu hiệu tổn thương thận:

- Albumin niệu (AER ≥30 mg/24 giờ, ACR ≥30 mg/g [ ≥3 mg/mmol])

- Bất thường trong cặn nước tiểu

- Điện giải và các bất thường khác do rối loạn ống thận

- Những bất thường được phát hiện bởi mô học

- Các dị tật cấu trúc phát hiện bằng hình ảnh

- Tiền sử cấy ghép thận

• GFR < 60 ml/phút/1,73m2 (xếp loại giai đoạn 3a đến giai đoạn 5 (G3a-G5))

- Với mức lọc cầu thận được đánh giá dựa vào độ thanh thải creatinin ước tính theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ lọc cầu thận ước tính (estimated GFR, eGFR) dựa vào công thức MDRD

- Công thức Cockcroft Gault ước đoán độ thanh thải creatinin từ creatinin huyết thanh

- Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) ước đoán mức lọc cầu thận (estimated GFR, eGFR) từ creatinin huyết thanh

- Công thức tính mức lọc cầu thận theo creatinin nội sinh [106]

1.1.2 Dịch tễ

Suy thận mạn là một trong những bệnh phổ biến và hay gặp trong các bệnh thận tiết niệu Tỷ lệ hiện mắc STM toàn cầu là 13,4% [64], tỷ lệ mắc STM người lớn ở Hoa Kỳ là 11% (19,2 triệu) [135] Tần suất suy thận mạn trong cộng đồng

Survey) tiến hành ở 15,625 người trưởng thành trên 20 tuổi, công bố năm 2007 là 13% Cứ mỗi người STM giai đoạn cuối đến điều trị thay thế thận, tương ứng với ngoài cộng đồng có khoảng 100 người đang bị bệnh thận ở những giai đoạn khác nhau Hiện nay trên thế giới có khoảng trên 1,5 triệu người STM giai đoạn cuối đang được điều trị thay thế thận và số lượng người này ước đoán sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020 Trên thực tế, do chi phí cao của các biện pháp điều trị thay thế thận nên điều trị thay thế thận chỉ áp dụng chủ yếu (80%) cho người bệnh tại các nước

đã phát triển Tại các nước đang phát triển chỉ 10-20% người STM giai đoạn cuối được điều trị thay thế thận và thậm chí không có điều trị thay thế thận, người bệnh

sẽ tử vong khi vào STM giai đoạn cuối Nhiều nghiên cứu tại Mỹ, châu Âu, châu

Úc, châu Á cho thấy có khoảng 9-13% dân số thế giới mắc suy thận mạn [37], [68], [135] Tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh càng lớn, hơn một phần ba số người trên 70 tuổi trở lên bị STM vừa hoặc nặng được xác định là tỷ lệ lọc cầu thận ước tính < 60 ml/phút/1,73m2 [116] Tỷ lệ mắc STM ở chủng tộc da đen cao gấp 2-3 lần so với chủng tộc da trắng [33]

Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân mắc suy thận đang tăng theo từng năm Năm 2012, khoảng 5,4 triệu người mắc bệnh STM và 8.000 bệnh nhân mới mắc suy thận giai đoạn cuối (ESKD) mỗi năm [6] PGS.TS Nguyễn Quốc Anh - Giám đốc bệnh viện Bạch Mai cho biết, theo số liệu thống kê, hiện ở Việt Nam có khoảng 6 triệu người bị bệnh thận mạn chiếm 6,73% dân số Trong đó, có khoảng 800.000 bệnh nhân ở tình trạng suy thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế nhưng chỉ

có 10% bệnh nhân được điều trị lọc máu Trên thực tế, tỷ lệ này có thể cao hơn và ngày càng gia tăng

1.1.3 Xét nghiệm đánh giá chức năng thận và phân loại suy thận mạn

1.1.3.1 Chẩn đoán xác định

Bệnh nhân được chẩn đoán bị suy thận mạn dựa theo các tiêu chuẩn của Hội thận học Hoa Kỳ 2012 (NKF/KDIGO-2012): Có các dấu hiệu tổn thương thận bao gồm: albumin niệu, hồng cầu niệu, bất thường về điện giải do rối loạn chức năng ống thận, các bất thường được phát hiện qua khai thác tiền sử, các bất thường được

phát hiện qua các phương tiện thăm dò hình ảnh Và/hoặc bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60 ml/ph/1,73m2 Ngoài ra, chẩn đoán xác định suy thận mạn khi các điều kiện trên tồn tại trên 3 tháng, dưới 3 tháng thì bệnh nhân không được chẩn đoán là suy thận mạn cần được giám sát và theo dõi cẩn thận

Chẩn đoán bệnh nhân suy thận mạn có thể dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng Các biểu hiện lâm sàng như phù toàn thân, đái ra máu…chỉ xuất hiện ở giai đoạn muộn khi bệnh cảnh nghiêm trọng Hiện nay, để chẩn đoán chính xác bệnh nhân bị suy thận mạn hay không thường dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng [6]

• Xét nghiệm định lượng creatinin huyết thanh

Creatinin là chất lí tưởng nhất để đánh giá độ thanh thải Creatinin là chất nội chuyển hóa được tổng hợp với tốc độ ổn định trong cơ thể, lọc ở cầu thận và không được tái hấp thu mà chỉ một lượng nhỏ bài tiết bởi ống lượn gần Đồng thời, việc xác định lượng creatinin đơn giản và ít tốn kém do kĩ thuật đo màu và kĩ thuật enzym [2] Từ nồng độ creatinin huyết thanh ước đoán độ thanh lọc creatinin theo công thức Cockcroft Gault, hoặc ước đoán mức lọc cầu thận theo công thức của MDRD ( Modification of Diet in Renal Disease)

• Xét nghiệm nước tiểu tìm protein hoặc albumin trong nước tiểu

Nước tiểu bình thường chỉ có một lượng nhỏ protein khoảng 50-100 mg/24h,

có 50-60% nguồn gốc huyết thanh (trong đó chỉ có 40% là albumin còn lại là IgG

và các mảnh của IgA, chuỗi nhẹ lamda, kappa) khoảng 40% là các glypoprotein có nguồn gốc từ thận và các đường dẫn nước tiểu Với nồng độ này các xét nghiệm thông thường không phát hiện được, tuy nhiên, khi bệnh nhân bị suy thận mạn nồng

độ protein trong nước tiểu tăng cao > 150 mg/24h, lúc này các xét nghiệm có thể phát hiện được sự xuất hiện của protein trong nước tiểu [2]

Mẫu nước tiểu bất kỳ, tốt nhất là mẫu nước tiểu đầu tiên buổi sáng sau ngủ dậy

Bảng 1.1 Kết quả xét nghiệm protein và albumin trong nước tiểu [6]

2 Albumin niệu 24 giờ < 30 mg/24 giờ ≥ 30 mg/24 giờ

4 Protein niệu 24giờ < 150 mg/ 24giờ ≥ 150 mg/24giờ

5 Protein niệu giấy nhúng Âm tính Vết đen dương tính

• Xét nghiệm khảo sát cặn lắng nước tiểu

Xét nghiệm khảo sát cặn lắng nước tiểu tìm cặn lắng bất thường như hồng cầu, bạch cầu, các trụ niệu Mẫu nước tiểu được đem li tâm, lấy cặn và soi dưới kính hiển vi để xác định thành phần của cặn

Số lượng hồng cầu lớn hơn 2/HPF (high-power field), số lượng bạch cầu 1/HPF thì được coi là bất thường Một số loại tế bào biêu mô có trong nước tiểu ở điều kiện bình thường do bị bong ra định kì từ nephron và đường tiết niệu Lượng lớn các tế bào biểu mô xuất hiện ở nước tiểu trong trường hợp đặt catheter đường tiết niệu Đối với các trụ niệu hình thành do sự ứ đọng của nước tiểu, nồng độ muối trong nước tiểu cao và pH nước tiểu giảm [2]

0-• Xét nghiệm hình ảnh: siêu âm thận và hệ niệu (tìm sỏi, nang thận, kích thước

thận), niệu ký nội tĩnh mạch

Gồm siêu âm ổ bụng, chụp CT scan bụng, cạ hình thận bằng đồng vị phóng

xạ Các xét nghiệm hình ảnh này giúp đánh giá tình trạng ứ nghẽn đường tiết niệu

• Sinh thiết thận

Sinh thiết thận là thủ thuật lấy mẫu nhỏ của mô thận sống để kiểm tra dưới kính hiển vi Sinh thiết thận có giá trị trong chẩn đoán suy thận mạn, tuy nhiên không có chỉ định khi suy thận đã ở giai đoạn nặng Khi bệnh thận đã tiến triển

nặng, thận bị teo, xơ hóa nặng khi đó sinh thiết thận không được chỉ định do bệnh nhân thường kèm theo tăng huyết áp, chảy máu dẫn đến sẽ khó thực hiện Một cuộc sinh thiết thận sẽ cung cấp nhiều thông tin hơn phân tích nước tiểu và creatinin huyết thanh đơn thuần (Cross & Jayne, 2005), kết quả mô bệnh học là “tiêu chuẩn vàng” xác định chẩn đoán bệnh cầu thận Về mặt lý thuyết, sinh thiết thận cần được xem xét bất cứ khi nào dữ liệu lâm sàng và xét nghiệm là không đủ để xác định bản chất của bệnh, để đánh giá kết quả và để tối ưu hóa việc điều trị Tuy nhiên, cần cân nhắc để có sự cân bằng giữa nguy cơ và lợi ích Sự cân nhắc này dựa trên những thông tin từ đặc điểm lâm sàng, hình thái thận (chỉ định tương đối) [7]

1.1.3.2 Các giai đoạn của suy thận mạn

Suy thận mạn được chia làm 5 giai đoạn theo theo Hội thận quốc gia Hoa

Kỳ-2012 [74] Hiện nay trong nước, các hướng dẫn của Bộ y tế hay các chuyên gia đều thống nhất phân chia theo KDIGO 2012

- Giai đoạn 1: MLCT ≥ 90 ml/ph/1,73m2 Đây là giai đoạn mà bệnh nhân có suy thận mạn nhưng mức lọc cầu thận còn bình thường: Ở giai đoạn này thận có tổn thương và thông thường không thấy triệu chứng thận hư Do chức năng thận vẫn được đảm bảo nên rất khó phát hiện suy thận mạn giai đoạn 1 Bệnh nhân được phát hiện khi được kiểm tra định kì chức năng thận đề phòng biến chứng của tiểu đường

và tăng huyết áp Biện pháp dự phòng và thay đổi lối sống trong giai đoạn này là cần thiết [74]

- Giai đoan 2: MLCT 60-89 ml/ph/1,73m2 Bệnh nhân có suy thận mạn nhưng mức lọc cầu thận giảm nhẹ: Do thận vẫn có thể thực hiện tốt chức năng khi thận không hoạt động 100% công suất Đây vẫn là giai đoạn nhẹ và khó phát hiện Các bất thường bao gồm tăng creatinin và ure máu, xuất hiện máu và protein trong nước tiểu

- Giai đoạn 3: MLCT 30-59 ml/ph/1,73m2 Bệnh nhân có suy thận mạn và có mức lọc cầu thận giảm vừa Trong giai đoạn này NKF/KDOKI 2012 chia ra làm 2 dưới nhóm là:

+ Giai đoạn 3a: MLCT 45–59 ml/ph/1,73m2

+ Giai đoạn 3b: MLCT 30–44 ml/ph/1,73m2

Giai đoạn này chức năng thận bắt đầu suy giảm Ure huyết, tăng huyết áp, thiếu máu và bệnh xương bắt đầu khởi phát Trong giai đoạn 3, ngoài việc dùng thuốc và thay đổi lối sống thì bỏ thói quen xấu như hút thuốc lá và thay bằng chế độ luyện tập thể dục sẽ giúp bệnh nhân có cuộc sống lành mạnh, làm chậm quá trình phát triển của suy thận mạn

- Giai đoạn 4: MLCT 15-29 ml/ph/1,73m2 Bệnh nhân có suy thận mạn và mức lọc cầu thận giảm nặng: Các rối loạn nghiêm trọng xảy ra như rối loạn nước, điện giải, thiếu máu, môi trường nội môi bị thay đổi… Điều quan trọng trong giai đoạn 4

là bệnh nhân cần làm chậm bệnh thận tiến tới giai đoạn 5 (ESRD) Bệnh nhân có thể lựa chọn ghép thận hay sử dụng các phương pháp lọc máu

- Giai đoạn 5: MLCT < 15 ml/ph/1,73m2 Bệnh nhân có suy thận mạn và có mức lọc cầu thận giảm rất nặng: Đây là giai đoạn cuối cùng của suy thận mạn tính ( ESRD), lúc này thận chỉ còn lại 10-15% chức năng Giai đoạn này yêu cầu chạy thận hoặc cấy ghép thận để duy trì sự sống [74]

1.1.4.3 Các phương pháp điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối

• Ghép thận

Thận của người bị bệnh được thay thế bằng thận của người khỏe mạnh hay người đã tử vong Đây chỉ là phương pháp điều trị không phải là chữa bệnh Sau khi ghép thận tình trạng bệnh mạn tính vẫn tồn tại Đối với hầu hết bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, ghép thận thành công có khả năng kéo dài sự sống và chất lượng cuộc sống tốt hơn so với chạy thận, đồng thời ghép thận trước thẩm phân có hiệu quả đầu ra tốt hơn so với sau khi bắt đầu thẩm phân Tuy nhiên, số ca ghép thận không thay đổi trong một thập kỷ Từ năm 2004, tổng số bệnh nhân trên danh sách chờ đã tăng lên hàng năm Thời gian trung bình để cấy ghép cho những bệnh nhân lớn tuổi được chờ đợi đã tăng từ 2,7 năm vào năm 1998 đến 4,2 năm vào năm 2008

Tỷ lệ đào thải thận của người hiến tặng đã chết cũng tăng lên và số lượng cấy ghép thận từ người sống hàng năm đã giảm Khi thực hiện ghép thận, việc dùng các thuốc

tránh thải ghép là cực kì quan trọng, bệnh nhân vẫn có thể thực hiện ghép thận lần 2 nếu lần đầu thất bại Trước đây, hầu hết các bệnh nhân ở người trưởng thành suy thận mạn giai đoạn cuối không bao giờ được giới thiệu để đánh giá việc cấy ghép

do có tỷ lệ tử vong 70% trong vòng 5 năm Tuy nhiên gần đây, việc đánh dấu sự cải thiện trong tỷ lệ sống ghép sớm và chức năng ghép dài hạn đã làm cho việc cấy ghép thận trở thành phương án thay thế cho việc chạy thận hiệu quả hơn [89] Tỷ lệ sống sót của ghép thận tiếp tục cải thiện trong thập kỷ qua Tỷ lệ ghép thận thất bại

đã giảm dần qua các năm: 2,7% sau 6 tháng và 3,5% sau 1 năm cho cấy ghép vào các năm 2012-2013, 11,8% sau 3 năm cho cấy ghép vào năm 2010-2011, 23,8% sau

5 năm đối với cấy ghép vào năm 2008-2009, 49,4% ở 10 năm đối với cấy ghép vào năm 2002-2003 [90]

• Thẩm phân máu

Thẩm phân máu (HD) là phương pháp điều trị để loại bỏ chất thải và bổ sung chất lỏng vào máu Thẩm phân máu có thể được thực hiện ở nhà hoặc tại trung tâm thẩm phân Trong quá trình thẩm phân máu, máu được bơm qua các ống mềm đến một máy lọc máu, nơi nó đi qua một bộ lọc đặc biệt gọi là máy thẩm phân (còn gọi là thận nhân tạo) Khi máu được lọc, nó sẽ trở lại với dòng máu Chỉ có một lượng nhỏ máu ra khỏi

cơ thể bất cứ lúc nào Thời gian điều trị trung bình là 3-5 giờ, 3 lần một tuần Những người làm thẩm phân máu ở nhà có nhiều sự linh hoạt hơn về tần suất thực hiện Nếu được thực hiện hàng ngày, thời gian điều trị sẽ là từ 1½ đến 2 giờ [63]

• Thẩm phân phúc mạc

Thẩm phân phúc mạc (PD) là phương pháp điều trị có thể được thực hiện ở bất

cứ đâu (ở nhà, ở nơi làm việc, hoặc khi ngủ) và phải được thực hiện hàng ngày Với thẩm phân phúc mạc, máu được làm sạch bên trong cơ thể, chứ không phải bên ngoài và sử dụng màng bụng (phúc mạc) như một bộ lọc tự nhiên Trong quá trình điều trị một dung dịch làm sạch được gọi là dialysat chảy qua phúc mạc qua một ống mềm được gọi là ống thông thẩm phân phúc mạc Chất thải và chất lỏng thừa chuyển từ máu vào dung dịch làm sạch Sau vài giờ, dung dịch đã sử dụng lấy ra

1.2 Suy thận cấp

1.2.1 Định nghĩa và các tiêu chẩn chuẩn đoán suy thận cấp

Theo hướng dẫn điều trị và chẩn đoán các bệnh tiết niệu của Bộ Y Tế: Suy thận cấp (STC) là hội chứng gây ra bởi nhiều nguyên nhân, có thể là nguyên nhân ngoài thận hoặc tại thận, làm suy sụp và mất chức năng tạm thời, cấp tính của cả hai thận, do ngừng hoặc suy giảm nhanh chóng mức lọc cầu thận Biểu hiện lâm sàng là thiểu niệu hoặc vô niệu xảy ra cấp tính, tiếp theo là tăng nitơ phi protein trong máu, rối loạn cân bằng nước điện giải, rối loạn cân bằng kiềm toan, phù và tăng huyết áp Suy thận cấp có tỷ lệ từ vong cao, nhưng nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời thì chức năng thận có thể hồi phục hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn [6]

Tuy nhiên định nghĩa của suy thận cấp đã thay đổi trong những năm gần đây

để đáp ứng trong việc chẩn đoán sớm bệnh nhân suy thận [93] Trước đây, dựa trên định nghĩa của suy thận cấp, chẩn đoán suy thận chủ yếu dựa trên các triệu chứng đái ít, thiểu niệu, vô niệu xảy ra cấp tính, ure và creatinin niệu tăng dần tuy nhiên vẫn chưa thực sự chính xác Đầu những năm 2001, RIFLE đã đưa ra phân độ nhằm đánh giá sớm và phát hiện kịp thời các tình trạng tổn thương thận cấp tính từ khi có nguy cơ tổn thương đến suy thận cấp Đến năm 2012, KDIGO đã đưa ra định nghĩa

về tiêu chuẩn chẩn đoán của tổn thương thận cấp (AKJ) được sự đồng thuận của nhiều chuyện gia bao hàm cả tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp Tuy nhiên, cho đến nay các nhà thận học trên thế giới vẫn chưa có thống nhất về định nghĩa của suy thận cấp [7]

Chẩn đoán suy thận cấp thường dựa trên tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh

so với nồng độ creatinin nền của chính bệnh nhân đó để chẩn đoán suy thận cấp [7] Bệnh nhân là suy thận cấp khi thỏa mãn một trong hai điều sau:

- Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 42,5 µmol/l trong vòng 24 đến 48h so với creatinin nền của bệnh nhân < 221 µmol/l

- Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 20% trong vòng 24 đến 48h so với creatinin nền của bệnh nhân > 221 µmol/l

1.2.2 Dịch tễ

Suy thận cấp thường xảy ra với nhóm bệnh nhân nặng nằm trong khoa hồi sức tích cực (ICU) Theo như quan sát, bệnh nhân STC trong mọi lĩnh vực bệnh viện, nhiễm khuẩn là nguyên chính dẫn đến suy thận cấp, đặc biệt là các bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng có sốc, suy đa cơ quan, hay nhóm ngoại khoa có biểu hiện nặng như đa chấn thương, sau phẫu thuật Nghiên cứu thực hiện ở 13 bệnh viện ở Madrid chỉ ra rằng STC có 34% xảy ra ở bộ phận y tế, 22,6% trong các đơn vị phẫu thuật, 27,1% trong ICU, nhưng chỉ có 13,3% của STC lúc đầu thừa nhận trong khoa thận tiết niệu Chỉ 2,3% bệnh nhân trong các đơn vị dịch vụ chữa bệnh và 0,7% trong khoa phụ sản Vì vậy, có thể dễ dàng nhận thấy bệnh nhân STC trong ICU và khoa phẫu thuật đã chiếm tới gần 50% [82] Trong một cuộc khảo sát 3877 bệnh nhân ICU với

415 bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng thì tỷ lệ bệnh nhân STC là 41,4% [110] Theo một số nghiên cứu có tới 55-75% bệnh nhân suy thận cấp với nguyên nhân ban đầu là nhiễm khuẩn có hoặc không có đi kèm với hội chứng sốc Trong hai thập kỉ qua, cho dù có rất nhiều tiến bộ giúp áp dụng để chẩn đoán bệnh sớm, nhiều biện pháp hiện đại với mục đích thay thế chức năng thận, thúc đẩy hồi phục chức năng thận nhanh hơn nhưng tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của suy thận giảm không đáng kể Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân không thuộc ICU là 5-10%, nhưng

tỷ lệ tử vong của bệnh nhân suy thận cấp thuộc ICU lại cao hơn rất nhiều chiếm tới 50-70% và không thay đổi trong vài thập kỉ vừa qua [93] Đồng thời tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có chạy thận cao hơn 2 lần so với bệnh nhân không điều trị chạy thận [8], [82] Như vậy rõ ràng bệnh nhân với suy thận cấp chưa có chỉ định chạy thận thì tỷ lệ sống sót cao hơn rất nhiều

Ở Việt Nam, cho đến nay mới có một số nghiên cứu về suy thận cấp trong nhóm bệnh nhân riêng biệt, nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình (2003) về suy thận cấp do hội chứng tiêu cơ vân trong hồi sức cấp cứu cho thấy tỷ lệ tử vong là 15,2%, Trần Ngọc Tuấn (2004) nghiên cứu trên bệnh nhân bỏng nặng có biểu hiện suy thận cấp trong suy đa tạng, tỷ lệ tử vong là 52,38%, Trần Thanh Bình (2007) cho thấy tỷ

lệ suy thận cấp do ngộ độc cấp là 2,2% và tử vong do suy thận cấp ở nhóm này là 20,6% [7]

1.2.3 Xét nghiệm đánh giá chức năng thận và các giai đoạn của suy thận cấp

1.2.3.1 Các test chuẩn đoán suy thận cấp

- Xét nghiệm nồng độ creatitin huyết thanh: Nồng độ creatinin huyết thanh là

tiểu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp theo KDIGO Tuy nhiên, việc xác đinh nồng độ creatinin tại một thời điểm là khó khăn đối với bác sĩ Vì vậy, xem xét mức độ nặng cũng như tiên lượng bệnh thường dựa vào nồng độ creatinin hiện tại và thời điểm trước đó để so sánh Mức độ tăng creatinin ở bệnh nhân suy thận cấp được xác định sau 48 giờ Bệnh nhân ngoại trú thì xác định có sự gia tăng creatinin là khó khăn Nếu nồng độ creatinin huyết thanh cao ở một bệnh nhân với mức bình thường cho thấy một đợt cấp ở bệnh nhân mạn tính, trong khi sự gia tăng trong vài tuần đến vài tháng đại diện cho một bán cấp hoặc quá trình mạn tính [118]

- Xét nghiệm máu: Sự có mặt của thiếu máu tan huyết cấp tính cùng với các

vết loét ngoại vi với tụ máu trong việc gây tổn thương thận cấp tính làm tăng khả năng hội chứng ure huyết hoặc huyết khối Vì vậy xét nghiệm máu nhằm xác định mức độ và tiên lượng bệnh thận Thiếu máu mà không có xuất huyết thì nghĩ tới tan máu, đa u tủy xương, bệnh vi mạch do huyết khối Tăng bạch cầu ái toan hướng tới viêm thận kẽ do dị ứng, viêm nút động mạch [7], [118]

- Xét nghiệm chất điện giải trong nước tiểu (Urine Electrolytes): Phân số bài

tiết natri FENa và phân số bài tiết ure FENrea được sử dụng trong suy thận cấp nguyên nhân trước thận [118]

FENa đo tỷ lệ natri bài tiết trong nước tiểu so với lượng được lọc qua thận

FENa nhỏ hơn 1% ở bệnh nhân ứ đọng có thể cho thấy thiếu máu do nguyên nhân trước thận vì hấp thu natri tăng lên là do các nephron chức năng tăng hoạt động làm giảm tưới máu tới thận Các giá trị lớn hơn 3% có thể phù hợp với hoại tử ống cấp tính (ATN) do rối loạn bài tiết natri trong việc gây tổn thương ống thận

FENa cao nhưng FEUrea thấp [118]

- Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm thận cần thực hiện ở hầu hết bệnh nhân có tổn

thương thận cấp tính, đặc biệt ở người cao tuổi để loại trừ tắc nghẽn Chụp hệ tiết niệu

có tiêm thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch hoặc chụp bể thận - niệu quản ngược/xuôi dòng phát hiện vị trí tắc nghẽn gây suy thận cấp chỉ thực hiện khi thực sự cần thiết và mức độ nhẹ hoặc có khả năng lọc máu ngoài thận vì thuốc cản quang đường tĩnh mạch

sẽ làm nặng thêm tình trạng suy thận Thông qua siêu âm thận có thể biết kích thước thận, dấu hiệu gián tiếp của sỏi hoặc tắc nghẽn khác, nếu là suy thận cấp là do mạch máu có thể thực hiện siêu âm Doppler mạch thận Tóm lại chẩn đoán hình ảnh giúp phát hiện được cả nguyên nhân trước thận, nội tại hay sau thận [7]

- Sinh thiết thận: Sinh thiết thận chỉ thực hiện để xác định nguyên nhân trước

hay sau thận mà không do tổn thương thực thể tại thận Sinh thiết thận cần thực hiện khi tình trạng thiểu niệu xảy ra nhanh chóng, tiểu ra máu, hay bắt đầu sử dụng các phương pháp điều trị đặc biệt [118]

1.2.4.2 Các giai đoạn của suy thận cấp

Suy thận cấp trải qua 4 giai đoạn [7]

• Giai đoạn khởi phát

Khởi phát trong vòng 24 giờ là giai đoạn tấn công của bệnh Diễn biến tùy theo từng nguyên nhân của bệnh Nếu là ngộ độc thì diễn biến nhanh thường dẫn tới

vô niệu ngay Ở giai đoạn này cố gắng loại bỏ nguyên nhân gây bệnh: Bù đủ nước khi có mất nước, loại bỏ tắc nghẽn đường tiểu, rửa dạ dày khi uống mật cá trắm trong 6 giờ đầu…Cần giám sát chặt chẽ tình trạng thiểu niệu, vô niệu để chẩn đoán tình trạng suy thận cấp [7]

• Giai đoạn đái ít-vô niệu

Vô niệu có thể diễn biến từ từ, bệnh nhân đái ít dần rồi vô niệu, nhưng vô niệu cũng có thể xuất hiện đột ngột trong trường hợp ngộ độc hoặc do tác động cơ giới Đái ít, vô niệu có thể kéo dài 1-2 ngày, có khi 1-6 tuần, trung bình 7-14 ngày bệnh nhân sẽ đái trở lại Đồng thời, nitơ phi protein máu tăng (ure, creatinin, acid uric) tùy thuộc vào mức độ vô niệu, lượng protein đưa vào và quá trình thoái hóa protein trong cơ thể Các chất này được thải qua thận hoàn toàn hay một phần, lượng nước tiểu giảm sẽ dẫn đến các chất không được bài tiết ra ngoài dẫn đến ứ đọng [7] Trong giai đọan này cũng kèm theo rối loạn nước và điện giải, toan chuyển hóa Những bệnh nhân cần chạy thận thì thiểu niệu chiếm tỷ lệ đáng kể Bệnh nhân thiểu niệu có nguy cơ tăng thời gian chạy thận và tỷ lệ tử vong [34]

Việc điều trị trong giai đoạn này tập trung vào việc giải quyết các bất thường lâm sàng Lượng nước tiểu ít thậm chí không có vì vậy cân bằng nước âm là cần thiết, đảm bảo lượng nước vào nhỏ hơn lượng nước ra đặc biệt ở bệnh nhân đã có phù Ngoài ra khi bù đủ thể tích tuần hoàn có thể dùng lợi tiểu Furosemid bằng cách

dò liều từ thấp nhất 40mg-80mg tăng dần đến liều tối đa là 1000 mg Đồng thời, giảm lượng kali máu bằng cách hạn chế ăn các thức ăn có chứa kali, lợi tiểu thải kali hay lọc máu Đặc biệt lọc máu cần thực hiện ngay khi có: K+ > 6,5 mmol/l, pH

< 7,2 (ure > 30 mmol/l, creatinin > 600 µmol/l), phù phổi hoặc dọa phù phổi [6]

• Giai đoạn đái trở lại

Lượng nước tiểu tăng dần từ 200-300 ml/24h có thể đến 4-5 l/24h trung bình trong 5-7 ngày làm lượng nước mất nhiều dẫn đến mất nước và mất điện giải như

kali, natri [7] Vì vậy trong giải đoạn này việc quan trọng là phải bù đủ nước và điện giải cho bệnh nhân Dịch bù qua đường tĩnh mạch khi lượng nước tiểu > 3 l/24h, nếu lượng nước tiểu < 3 l/24h thì chỉ cần uống Orezol Sau 5 ngày, chức năng cô đặc nước tiểu đã được hồi phục tuy lượng nước tiểu vẫn nhiều vì vậy cần theo dõi chặt chẽ lượng nước tiểu 24h để có thể bù dịch và điện giải phù hợp [6]

• Giai đoạn hồi phục

Thời gian hồi phục trung bình là 4 tuần [7] có thể rất khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh có thể kéo dài từ 6 tháng tới 1 năm [3] Các rối loạn sinh hóa dần trở về bình thường: Ure, creatinin máu giảm dần; urea, creatinin niệu tăng dần Tuy nhiên, khả năng cô đặc nước tiểu có thể mất tới hàng năm mới hồi phục hoàn toàn Mức lọc cầu thận hồi phục nhanh hơn thường là sau 2 tháng có thể trở lại bình thường [7]

Chương 2 DINH DƯỠNG NHÂN TẠO 2.1 Đinh nghĩa

Theo Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu ESPEN 2016, Dinh dưỡng nhân tạo: Bao gồm bổ sung dinh dưỡng qua miệng (ONS), dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (EN) hoặc dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa (PN) Cung cấp các chất dinh dưỡng qua đường tiêu hóa bao gồm ống thông mũi - dạ dày và ống thông mũi - hỗng tràng hoặc ống thông dạ dày qua da bằng nội soi (PEG) và ống thông hỗng tràng qua da bằng nội soi (PEGJ) hoặc các ống thông dinh dưỡng bằng phẫu thuật Dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa liên quan đến việc tiếp cận tĩnh mạch ngoại vi hoặc tiếp cận tĩnh mạch trung tâm [23]

2.2 Các hình thức dinh dưỡng nhân tạo

2.2.1 Dinh dưỡng qua miệng

Trong bệnh viện, dinh dưỡng qua miệng (ONS) cung cấp các chất dinh dưỡng

bổ sung như protein cho những bệnh nhân không có khả năng đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng qua ăn uống thông thường ONS là sự kết hợp của các chất dinh dưỡng đa lượng (protein, carbohydrat, chất béo) và vi chất dinh dưỡng (vitamin, khoáng chất và các nguyên tố vi lượng) Chế phẩm của ONS bao gồm dạng bột hoặc công thức bán rắn, nhưng phần lớn các ONS cho việc sử dụng trên thực hành lâm sàng là dạng năng lượng có sẵn và các chất lỏng giàu chất dinh dưỡng cung cấp 1,0 đến 2,4 kcal/ml Tùy trạng thái và bệnh cụ thể mà có thể có các chế phẩm khác nhau Để dễ dàng sử dụng, ONS thường được đựng trong hộp, chai, hoặc các gói Ở những bệnh nhân còn khả năng nuốt thức ăn thì dinh dưỡng qua miệng được ưu tiên ONS được chỉ định khi có chẩn đoán suy dinh dưỡng hoặc có nguy cơ cao bị suy dinh dưỡng [57]

2.2.2 Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa

2.2.2.1 Dinh dưỡng qua ống thông

Dinh dưỡng qua ống thông (ETF) là hình thức cung cấp thức ăn qua đường tiêu hóa thông qua một ống, catherter, một đường phẫu thuật bên trong đường tiêu hóa ETF được sử dung khi bệnh nhân không thể nhận đủ chất dinh dưỡng thông qua ăn uống, bệnh nhân khó nuốt hoặc không đáp ứng được nhu cầu dinh dưỡng

mặc dù các thực phẩm bổ sung đã được biến đổi về cấu trúc và tính nhất quán hay theo nguyện vọng của bệnh nhân Các ống thông có thể xuất phát từ miệng hoặc mũi và phần cuối được đưa vào dạ dày, tá tràng (phần đầu ruột non), ruột thừa (phần thứ hai của ruột non) Các ống thông qua thành bụng vào dạ dày, ruột non thông qua một vết rạch nhỏ trên thành bụng qua nội soi hoặc phẫu thuật [105]

2.2.2.2 Chỉ định nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa

ETF được chỉ định cho bệnh nhân suy dinh dưỡng và bệnh nhân suy kiệt mà không thể nhận thực phẩm từ miệng, hay đang tham gia vào thử nghiệm lâm sàng [105] Đối tượng bệnh nhân được đánh giá dựa vào chiều cao và cân nặng, tính theo chỉ số BMI Tuy nhiên, hỗ trợ dinh dưỡng cũng nên được xem xét ở tất cả các bệnh nhân bị mất chất dinh dưỡng quá mức (ví dụ nôn mửa, tiêu chảy hoặc lỗ rò) cùng với những người có nhu cầu cao về chất dinh dưỡng (ví dụ như căng thẳng do phẫu thuật, chấn thương, nhiễm trùng, bệnh trao đổi chất) Bệnh nhân khi nhập viện cần được đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở tất cả các bệnh nhân nặng, phẫu thuật lớn hoặc ngay sau khi nhập viện [137]

Có thể bắt đầu ETF sau phẫu thuật trong vòng 1-2 ngày ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng (BMI < 16 và/hoặc giảm cân > 15%) và chưa có khả năng ăn bằng miệng Các bệnh nhân suy dinh dưỡng vừa phải (BMI <18,5 và/hoặc giảm cân

> 10%) có thể sẽ được cho ăn trong vòng 3-5 ngày sau khi phẫu thuật khi ăn uống vẫn còn hạn chế, với bệnh nhân bình thường hoặc đã được nhận được hỗ trợ dinh dưỡng nếu họ không đạt được 50% yêu cầu dinh dưỡng trong vòng 5-7 ngày Nếu không dung nạp được ETF, có thể cần dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa mặc dù tiếp tục sử dụng ETF tối thiểu (10 ml/h) có thể giúp kích thích hoặc duy trì chức năng ruột và giảm nguy cơ ứ máu [137]

2.2.2.3 Biến chứng

Dinh dưỡng qua ống thông có thể gây ra các biến chứng: Thức ăn xâm nhập vào phổi, táo bón, tiêu chảy, rối loạn hấp thu chất dinh dưỡng, buồn nôn, nôn, mất nước, bất thường điện giải, tăng glucose máu, thiếu vitamin và giảm protein gan

hoặc họng, nhiễm trùng xoang cấp và loét thanh quản hoặc thực quản Các ống dẫn xuyên qua da thành bụng, ví dụ như ống thông dạ dày có thể bị tắc nghẽn hoặc di chuyển và có thể xảy ra nhiễm trùng vết mổ [105]

2.2.3 Dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa - Dinh dưỡng tĩnh mạch

2.2.3.1 Các hình thức dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa

Dinh dưỡng qua tĩnh mạch có 3 phương pháp tiếp cận là dinh dưỡng qua tĩnh mạch ngoại vi (PICC), dinh dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm và các cổng cấy dưới

do nhu cầu tiếp cận tĩnh mạch ở những bệnh nhân chăm sóc tại nhà PICC tăng nhanh vì giảm các biến chứng tiềm ẩn và chi phí so với catheter tĩnh mạch trung tâm ngắn hạn và các y tá có đăng ký PICC đã được đào tạo về thủ thuật này [111]

- Dinh dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm tùy thuộc vào thời gian mà có thể sử dụng ống thông ngắn hạn hoặc ống thông dài hạn (ống thông Hickman) nằm ở ngực trên Tùy vào liệu pháp điều trị mà nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm có thể kéo dài nhiều tuần, nhiều tháng thậm chí nhiều năm [113] Được mô tả lần đầu tiên vào năm 1952, việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm là một kỹ thuật được kiểm chứng

và thử nghiệm nhanh chóng để tiếp cận hệ thống tĩnh mạch chính Lợi ích của nó đối với tiếp cận ngoại vi bao gồm tuổi thọ cao hơn mà không bị nhiễm trùng, an toàn tại chỗ, tránh nhiễm bẩn, lumen lớn hơn, nhiều lumen để điều trị nhanh các thuốc kết hợp, hỗ trợ dinh dưỡng, quản lý chất lỏng và giám sát áp suất tĩnh mạch trung tâm [113] Ngoài ra, nghiên cứu còn chỉ ra rằng có lợi ích về kinh tế so với PICC [38]

- Cấy dưới da thường được sử dụng cho bệnh nhân có thời gian điều trị từ vài tháng đến nhiều năm, thường sử dụng ở đối tượng bệnh nhân truyền không liên tục

như hóa trị liệu ung thư [113] Cấy ghép dưới da bao gồm cấy ghép tĩnh mạch trung tâm và cấy ghép tĩnh mạch ngoại vi Cấy ghép tĩnh mạch trung tâm được giới thiệu vào đầu những năm 1980 nhằm giảm những biến chứng gây ra do đặt ống thông tĩnh mạch kéo dài như nhiễm trùng huyết và tạo thuận lợi cho việc chăm sóc qua ống thông Mặc dù, những lợi ích trong việc duy trì và thẫm mỹ, cấy ghép tĩnh mạch trung tâm vẫn yêu cầu xâm nhập vào tĩnh mạch trung tâm gây ra các biến chứng về nhiễm trùng nghiêm trọng Cấy ghép tĩnh mạch ngoại vi có tất cả các ưu điểm của cấy ghép tĩnh mạch trung tâm nhưng không cần phải xâm nhập tĩnh mạch trung tâm Vì vậy, tỷ lệ nhiễm thấp với cùng với việc loại bỏ các biến chứng liên quan đến việc tiêm calci như tràn khí màng phổi và thủng phổi [117] Tỷ lệ 10,7% biến chứng sớm và 37,6% của biến chứng muộn trong nhóm nhận được Hickman (catheter tĩnh mạch trung tâm) với chỉ 2,4% biến chứng sớm và 10,6% các biến chứng muộn trong những nhận cấy ghép ngoại vi [108], [117] Liệu pháp dinh dưỡng nhân tạo sử dụng cấy ghép dưới da qua tĩnh mạch trung tâm áp dụng với bệnh nhân tại nhà với thời gian trên ba tháng [26]

2.2.3.2 Chỉ định của dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa

Bệnh nhân được chỉ định hỗ trợ dinh dưỡng qua tĩnh mạch khi có bất thường

về đường tiêu hóa đồng thời dinh dưỡng qua đường tiêu hóa thất bại không đáp ứng được yêu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân [108], [113] Điều quan trọng là cân bằng những rủi ro đối với những lợi ích và kết quả dự kiến của dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa Mặc dù Viện Y tế và Thực hành lâm sàng quốc gia (NICE) (2006) chỉ ra rằng không có khuyến cáo về thời gian tối thiểu nên cung cấp chất dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa, thông thường trong thực tế, nếu thời gian dinh dưỡng trên năm ngày thì sẽ nhận rủi ro lớn hơn (Cơ quan Đổi mới Lâm sàng 2010, Tilton 2011) Trong một số trường hợp, chế độ dinh dưỡng qua đường tiêu hóa có thể kết hợp để giảm rủi ro cho bệnh nhân Điều này có thể được thực hiện khi đường tiêu hóa chỉ hoạt động một phần hoặc nếu bệnh nhi đang cai sữa sau một khoảng thời gian dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa [108]

Đối tượng dinh dưỡng theo đường tĩnh mạch là các trường hợp giảm thể trọng nhanh, cân bằng nitơ âm cần bù ngay chất dinh dưỡng: Các trạng thái tăng chuyển hóa như bỏng nặng, chấn thương nặng, những trường hợp suy dinh dưỡng nặng dẫn đến giảm sút về sức khỏe mà dinh dưỡng qua đường tiêu hóa không thực hiện được

và không đáp ứng được dinh dưỡng trong thời gian ngắn [107]

2.2.3.3 Biến chứng

• Biến chứng liên quan đến thủ thuật thực hiện

Dinh dưỡng qua tĩnh mạch có thể gây ra một số các biến chứng, biến chứng chủ yếu liên quan đến quá trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và do dịch truyền như: Chọc thủng tĩnh mạch, chọc vào động mạch, tràn máu màng phổi, tắc mạch do khí, tắc mạch do catheter, sốc phản vệ [8] Ngoài ra còn có một số các biến chứng muộn

do đặt hoặc thay catheter tĩnh mạch trung tâm (viêm tắc nội mạch, huyết khối, nhiễm trùng) Trong đó, nhiễm khuẩn là một biến chứng nghiêm trọng Trong một phân tích tổng hợp 37 nghiên cứu đánh giá dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa dài hạn, các biến chứng thường gặp nhất là nhiễm trùng huyết catheter với 0,34 lần/ống thông/năm Biến chứng phổ biến thứ hai là tắc catheter tĩnh mạch trung tâm với 0,071 lần/catheter/năm, thứ ba, huyết khối tĩnh mạch trung tâm với 0,027 lần/ catheter/năm [62] Do đó để làm giảm thiểu biến chứng này cần vô khuẩn nghiêm ngặt trong quá trình đặt catheter Việc đặt catheter phải do người thành thạo, có kinh nghiệm và nắm vững các kỹ thuật tiến hành trong quá trình chăm sóc nuôi dưỡng bệnh nhân đồng thời phải được theo dõi cẩn thận và thay băng hàng ngày [8], [9]

• Biến chứng về chuyển hóa

a) Hội chứng dinh dưỡng trở lại

Hội chứng dinh dưỡng trở lại đặc biệt phổ biến ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng nghiêm trọng và thường xảy ra trong vài ngày đầu tiên sau khi bắt đầu bổ sung dinh dưỡng Sự thay đổi hormon và chất điện giải có thể dẫn đến tử vong [92] Hội chứng dinh dưỡng trở lại đặc trưng là giảm phosphat máu Trong thời gian thiếu năng lượng, các ion nội bào, đặc biệt là phosphat, đã cạn kiệt mặc dù nồng độ trong máu bình thường Bổ sung dinh dưỡng kích thích sự hấp thu các chất điện giải

của tế bào và có thể dẫn đến rối loạn điện giải với suy giảm phosphat máu [62] Ngoài ra, một số triệu chứng điển hình tiêu chảy, buồn nôn, nôn mửa, hầu hết các triệu chứng đều được quan sát thấy khi bổ sung dinh dưỡng trong và ngoài đường tiêu hóa [62]

b) Tăng glucose máu

Quá trình truyền glucose kéo dài có thể dẫn đến tăng đường huyết và di chứng gây lợi tiểu thẩm thấu, mất nước, nhiễm toan chuyển hóa và nhiễm ceton Lượng glucose dư thừa cũng dẫn đến sự hình thành mỡ (do kích thích insulin), có thể gây

ra gan nhiễm mỡ, tăng lượng carbon dioxid, tăng huyết áp và suy hô hấp [92] Vì vậy việc truyền glucose nên bắt đầu với liều nhỏ, tốc độ truyền và số lượng glucose tăng từ từ cho đến khi kết thúc trong vòng 2-3 ngày Việc sử dụng các dung dịch truyền glucose cần giám sát và được chỉ định phù hợp với việc theo dõi nồng độ glucose trong máu nhằm duy trì mức độ glucose trong giới hạn cho phép (3,9-6,4 mmol/l) [11] Khi nồng độ glucose trong máu vượt ngưỡng 225 mg/dl là dấu hiệu của hiện tượng quá tải glucose Chính vì vậy việc bổ sung và điều chỉnh liều insulin vào dung dịch truyền hoặc tiêm dưới da là rất quan trọng [1], [28]

c) Tăng lipid máu

Tăng lipid máu không chỉ do liều của chế độ dinh dưỡng mà còn do nhiều yếu

tố khác như tăng glucose máu, suy thận, steroid, mức độ nghiêm trọng của bệnh, dùng đồng thời heparin [84] Tăng triglycerid máu được tìm thấy trong khoảng 25-50% bệnh nhân dinh dưỡng tĩnh mạch Mức độ tăng triglycerid máu phụ thuộc vào

sự xuất hiện của tăng glucose máu kèm theo, suy thận đồng thời, sử dụng steroid, mức độ bệnh và lượng lipid truyền Tăng triglycerid máu nặng (> 1000 mg/dl hoặc 11,4 mmol/l và đặc biệt > 5000 mg/dl hoặc 57,0 mmol/l) có thể gây viêm tụy cấp

Vì vậy, nên duy trì nồng độ triglycerid trong huyết tương dưới 400 mg/dL (4,6 mmol/L) trong khi truyền tĩnh mạch [142]

d) Tăng ure máu

Trong dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch tăng ure máu vẫn trong giới hạn bình

năng thận suy giảm nên giảm khả năng bài tiết ure Vì vậy, dinh dưỡng nhân tạo đối với bệnh nhân suy thận cần được tính liều cụ thể cho lượng nitơ nhận vào [8]

e) Rối loạn nước và chất điện giải

Giảm phosphat là đặc trưng ở bệnh nhân nhận dinh dưỡng nhân tạo do hội chứng dinh dưỡng trở lại Ngoài ra, kali và magie là hai chất điện giải quan trọng cũng giảm Những thay đổi trong sự trao đổi carbohydrat có ảnh hưởng sâu sắc đến

sự cân bằng natri và nước Việc bổ sung carbohydrat vào chế độ ăn uống sẽ làm giảm nhanh sự bài tiết natri và nước ở thận Nếu bổ sung chất lỏng để duy trì lượng nước tiểu bình thường, bệnh nhân có thể nhanh chóng bị quá tải chất lỏng Điều này

có thể dẫn đến suy tim xung huyết, phù phổi và loạn nhịp tim [92]

2.2.4 Các thành phần trong nuôi dưỡng nhân tạo

Các thành phần trong nuôi dưỡng nhân tạo bao gồm nguyên tố đa lượng (carbohydrat, lipid, protein), vi chất dinh dưỡng (vitamin và nguyên tố vi lượng), chất điện phân, nước và có thể có các chất phụ gia khác (Ví dụ: Glutamin, insulin, heparin) Các yêu cầu về dinh dưỡng cho người lớn cần dinh dưỡng nhân tạo phải dựa trên kết quả của đánh giá dinh dưỡng cá nhân Các yêu cầu đối với mỗi chất dinh dưỡng có thể khác nhau tùy theo tình trạng dinh dưỡng, bệnh tật, chức năng cơ quan, tình trạng trao đổi chất, sử dụng thuốc và thời gian hỗ trợ dinh dưỡng [131]

2.2.4.1 Glucose

Glucose là nhiên liệu trao đổi chất chính cho cơ thể người và thông qua đường phân tạo nhiều chất trung gian quan trọng như GAP, DAP, pyruvat Não và dây thần kinh ngoại vi, tủy thận, bạch cầu, hồng cầu và tủy xương sử dụng glucose làm nguồn oxy hóa chính Để đáp ứng nhu cầu của não, lượng glucose hàng ngày tối thiểu là 100-120 g Nếu số lượng này không được cung cấp ngoại sinh thông qua dinh dưỡng, glucose sẽ được hình thành bằng cách sử dụng các tiền thân của acid amin do thoái hóa protein cơ xương Vì vậy, cung cấp glucose có một tác dụng tiết kiệm protein, vì nó làm giảm sự cần thiết phải thoái hóa cơ xương [131]

Theo một số tài liệu, người lớn không nên dùng quá 5-6 g glucose/kg trọng lượng cơ thể theo đường tĩnh mạch một ngày Bởi trong quá trình stress, người ta

nhận thấy glucose máu tăng Một mặt là do tăng glucose nội sinh, mặt khác do giảm tác dụng của insulin tới nồng độ glucose trong máu Vì vậy việc chỉ định insulin phối hợp với truyền glucose là cần thiết Glucose có sẵn, giá thành hợp lý với mọi đối tượng bệnh nhân Tuy nhiên năng lượng do glucose cung cấp thường không đủ cho nhu cầu chuyển hóa, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh lý nặng Nhu cầu của người bình thường 20–30 kcal/kg, so với người bệnh là 50 kcal/kg [1],[8]

Bảng 2.1 Các dung dịch glucose thông dụng [1]

Nồng độ Lượng calo cung cấp (calo/l) Áp suất thẩm thấu (mOsm/l)

- Dung dịch ưu trương (10%, 20%): Nuôi dưỡng nhân tạo theo đường tĩnh mạch, cấp cứu khi hạ đường huyết Với dung dịch ưu trương (áp suất thẩm thấu > 800 mOsm/l) có thể gây hoại tử mô nếu truyền ra ngoài mạch, gây viêm tĩnh mạch nếu truyền kéo dài ở các tĩnh mạch bề mặt

2.2.4.2 Protein

Protein là một phần trong chế độ ăn đường miệng bình thường Trong dạ dày

và ruột, protein thủy phân tạo ra acid amin và oligopeptid Chúng được niêm mạc ruột hấp thu và vận chuyển theo đường tĩnh mạch cửa về gan [5], [8] Gan tổng hợp

và cuối cùng giải phóng acid amin vào tuần hoàn rồi phân bố khắp cơ thể Những acid amin này được gọi là các acid amin tự do, được sử dụng để tổng hợp protein Nhu cầu protein không thể được xác định chỉ từ số liệu thống kê và dữ liệu cân bằng nitơ, nhưng cần dữ liệu về nhu cầu acid amin, lý tưởng là dữ liệu về nhu cầu trao đổi chất để phản ánh vai trò của protein Các khuyến cáo hiện nay về protein dựa chủ yếu vào dữ liệu cân bằng nitơ, nhưng không có sự cân bằng về chuyển hoá hay sự trao đổi chất [139]

Phương pháp để đánh giá nhu cầu protein của bệnh nhân cần dựa vào cân bằng nitơ (NB-nitrogen balance) [8], [9]:

Cân bằng nitơ = Nitơ thu vào – Nitơ thải

Nitơ thu vào = protein thu vào : 6,2

Nitơ thải = phần nitơ của ure nước tiểu 24 giờ + 4

- NB = 0: Dinh dưỡng cân bằng, cân bằng nitơ trung tính

- NB > 0: Cơ thể đang đồng hoá, cân bằng nitơ dương

- NB < 0: Cơ thể đang dị hoá ở mức trung bình, cân bằng nitơ âm

- 0>NB > -5 g/ngày: Chấn thương nặng

Để cho việc sử dụng nitơ có hiệu quả, cần duy trì một tỷ lệ hợp lý giữa mức năng lượng do các nguồn dinh dưỡng không phải protein cung cấp (Năng lượng phi protein = NPP) và số gam nitơ Tỷ lệ này là 150:1 ở người bình thường còn ở người

bị stress là 100:1 Trong trường hợp stress do chấn thương, phẫu thuật … thì nhu cầu protein tăng rõ rệt

Tỷ lệ giữa acid amin thiết yếu và acid amin không thiết yếu thường bắt chước

tỷ lệ của các hợp phần protid tự nhiên như trứng, sữa… Trong đó acid amin thiết yếu từ 40 – 50% còn loại không thiết yếu là từ 50 – 60% Nồng độ các acid amin trong dung dịch dao động trong khoảng từ 3 đến 10% Hàm lượng các acid amin thay đổi tùy theo công thức của từng hãng bào chế [1]

2.2.4.3 Lipid

Lipid có vai trò vô cùng quan trọng đối với chức năng sống, là nguồn cung cấp, dự trữ năng lượng lớn nhất trong cơ thể, tham gia vào thành phần cấu tạo của

màng tế bào, có vai trò điều hòa sinh học cao Thông thường 1 g lipid cung cấp khoảng 9 kcal Lipid không hòa tan với nước, nhưng có khả năng hòa tan các chất khác như vitamin A, D, E, K Chúng giúp nâng cao tính bền vững, đàn hồi và hạ thấp tính thấm của thành mạch Ở một số tổ chức như gan, não, tim, tuyến sinh dục

có nhu cầu cao về các acid béo chưa no, nên khi không được cung cấp đầy đủ trong chế độ dinh dưỡng thì sẽ xuất hiện các rối loạn tại các cơ quan này trước tiên Lipid

là nguồn năng lượng cung cấp cần thiết bổ sung cho glucid Năng lượng nếu chỉ được cung cấp từ glucid sẽ gây ra các triệu chứng thiếu acid béo cần thiết (khô da, tăng tính thấm thành mạch, vết thương chậm lành, giảm sức đề kháng của cơ thể, tăng đường huyết, ảnh hưởng thận, rối loạn chức năng gan) [1]

Trong lâm sàng dinh dưỡng nhân tạo qua đường tĩnh mạch, cần phải có nguồn năng lượng từ lipid để đảm bảo ít nhất 5% tổng năng lượng cơ thể cần cung cấp trong một tuần Thường thì mỗi tuần bệnh nhân nên truyền khoảng 1500ml loại nhũ dịch 10% Nhu cầu hàng ngày về lipid đối với người lớn là 0,5-1g/kg, tối đa là 2,5 g/kg/ngày Nguồn năng lượng được lấy từ lipid chỉ nên chiếm khoảng 10 đến 40% (tối đa là 60%) năng lượng phi protein Phần còn lại lấy từ glucid và protein [4], [29], [148]

2.2.4.4 Vi chất dinh dưỡng

a) Nguyên tố vi lượng

Có 7 nguyên tố vi lượng cần thiết cho đời sống hằng ngày là Zn, Cu, Fe, Cr,

Mn, I2, Se Các nguyên tố này tùy nhu cầu hằng ngày ít nhưng có vai trò quan trọng đối với cơ thể Chúng tham gia vào thành phần của cofactor trong các hệ ezym chuyển hóa các chất sinh học Bình thường thì lượng này có đủ trong thực phẩm và nếu không có những rối loạn về bệnh lý thì thường không thiếu Trong chế độ dinh dưỡng nhân tạo qua đường tiêu hóa cũng ít khi bổ sung chất này Tuy nhiên trong dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa, do đặc tính và độ tinh khiết cao của các hợp chất khi đưa vào mạch máu, các nguyên tố này thường không có mặt trong các dịch truyền Vì vậy nếu thời gian nuôi dưỡng bệnh nhân kéo dài thì cần bổ sung thêm

định nồng độ trong huyết tương hàng tháng cho phép phát hiện ra những thiếu sót nghiêm trọng, cần được điều chỉnh bởi từng nguyên tố riêng biệt, đặc biệt là nguy

cơ thiếu selen và kẽm [1], [131]

b) Vitamin

Vitamin có vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa của cơ thể, nó có sẵn trong thực phẩm vì vậy người bình thường có chế độ ăn cân đối thì không cần bổ sung vitamin Trong dinh dưỡng nhân tạo, các vitamin bị thiếu hụt Đặc biệt với dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa kéo dài thì bổ sung vitamin là bắt buộc Thiếu hụt vitamin B1 và vitamin C gây ra rủi ro nghiêm trọng [71] Vitamin B1 bổ sung (với mức 100-300 mg/ngày) nên được cung cấp trong 3 ngày đầu tiên trong ICU ở bệnh nhân thiếu vitamin B1, đặc biệt là khi nghi ngờ lạm dụng rượu, để ngăn ngừa các phản ứng phụ thần kinh liên quan đến việc cung cấp glucose [131]

c) Chất điện giải

Chất điện giải trong cơ thể bao gồm natri, kali, clorua, bicarbonat, calci, phospho, magie, kẽm, sắt, mangan, molybden, đồng và crom Trong đó, sáu chất điện giải là quan trọng nhất: natri, kali, clorua, bicarbonat, calci, phospho Sáu ion này hỗ trợ sự kích thích thần kinh, bài tiết nội tiết, thấm thấu màng, chất đệm trong

cơ thể, kiểm soát vận động của chất lỏng giữa các khoang Những ion này vào cơ thể qua đường tiêu hóa Hơn 90% calci và phospho khi vào cơ thể được kết hợp vào xương và răng, với xương có vai trò là một khoáng chất dự trữ cho các ion này Phospho là thành phần của acid nucleic Do đó, mức phospho trong máu sẽ tăng bất

cứ khi nào acid nucleic bị phá vỡ [109]

Sự bài tiết ion chủ yếu xảy ra thông qua thận, với lượng ít bị mất mồ hôi và phân Mồ hôi nhiều có thể gây ra tổn thất đáng kể, đặc biệt là natri và clorua Nôn mửa nghiêm trọng hoặc tiêu chảy sẽ gây ra mất ion clorua và ion bicarbonat Sự điều chỉnh chức năng hô hấp và thận cho phép cơ thể điều chỉnh mức độ của các ion này [109] Vì vậy khi chức năng thận bị suy giảm trong suy thận cấp hoặc suy thận mạn sẽ gây ra rối loạn chất điện giải, bổ sung qua nuôi dưỡng nhân tạo có thể là cần thiết trong trường hợp này

Chương 3 DINH DƯỠNG NHÂN TẠO Ở BỆNH NHÂN

SUY THẬN 3.1 Dinh dưỡng nhân tạo ở bệnh nhân suy thận cấp

3.1.1 Thay đổi chuyển hóa trong suy thận cấp

Suy thận cấp không chỉ ảnh hưởng đến nước, điện giải mà còn làm thay đổi môi trường nội môi, cụ thể làm thay đổi chuyển hóa protein và acid amin, carbonhydrat, lipid Suy thận cấp liên quan đến phản ứng tiền viêm và hệ thống chống oxy hóa Sự thay đổi chuyển hóa ở bệnh nhân ICU có suy thận cấp có thể do nhiều yếu tố, phụ thuộc vào tiến triển của bệnh và/ hoặc bệnh phối hợp, hay kết hợp của liệu pháp thay điều trị thế thận

3.1.1.1 Chuyển hóa năng lượng

Chuyển hóa năng lượng không bị ảnh hưởng đáng kể bởi rối loạn chức năng thận nhưng có thể bị thay đổi bởi căn bệnh và kèm theo biến chứng [128] Ở bệnh nhân suy thận mạn, tiêu thụ năng lượng không khác so với bình thường [103] Tuy nhiên ở bệnh nhân suy thân cấp, tiêu thụ năng lượng có thể tăng lên khoảng 30% so với lúc nghỉ ngơi [59] Sự khác biệt này là kết quả của quá trình bệnh lý cơ bản chứ không phải là tình trạng cấp tính của bệnh do ở bệnh nhân nhiễm khuẩn có STC có tăng tiêu thụ năng lượng nhưng không có những bệnh nhân không nhiễm khuẩn có STC [128] Những bệnh nhân STC kèm suy đa tạng, mức tiêu thụ oxy cao hơn đáng

kể ở những bệnh nhân không STC có suy đa tạng [133]

3.1.1.2 Chuyển hóa protein

Tăng thoái hóa protein và cân bằng nitơ âm là đặc trưng trong suy thận cấp [97] Trong STC, tăng thoái hóa dẫn đến giải phóng quá mức các acid amin từ cơ xương [36] Nguyên nhân của tăng thoái hóa protein trong STC rất phức tạp do phản ánh căn bệnh tiềm ẩn và các biến chứng liên quan của nó, cũng như những thay đổi cụ thể gây

ra bởi mất chức năng thận và loại liệu pháp điều trị thay thế thận Trong suy thận cấp,

hóa cơ Các acid amin được phân bố lại từ cơ đến gan và gan lấy các acid amin từ máu do đó tân tạo glucose ở gan, tổng hợp ure đều tăng [52] Trong gan, sự tổng hợp protein và bài tiết các protein giai đoạn cấp cũng được hoạt hóa [70] Rõ ràng, những phát hiện này có ý nghĩa quan trọng đối với hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân STC: (1) cần đạt được một sự cân bằng nitơ dương ở những bệnh nhân, (2) hỗ trợ bằng dinh dưỡng nhân tạo không hoàn toàn loại bỏ được quá trình dị hóa protein

Ngoài ra, toan chuyển hóa đã được xác định là một yếu tố đóng góp quan trọng cho sự thoái hóa protein cơ Nhiễm toan kích thích chuyển hóa protein và acid amin trong cơ xương và hiệu ứng này là độc lập với ure huyết [98] Sự bài tiết hormon (catecholamin, glucagon, glucocorticoid), sự ức chế và/hoặc giảm độ nhạy cảm đối với các yếu tố tăng trưởng, việc giải phóng protease từ bạch cầu hoạt hóa cũng có thể kích thích sự thoái hóa protein Hơn nữa, việc phóng thích các chất trung gian gây viêm như yếu tố hoại tử khối u và interleukin đã được chứng minh là trung gian tăng chuyển hóa trong các trạng thái bệnh cấp tính [146] Cuối cùng, khẩu phần ăn uống không thích hợp góp phần làm giảm khối lượng cơ và suy dinh dưỡng làm tăng phản ứng bất lợi trong STC [16], [147]

Chuyển hóa protein và acid amin trong suy thận cấp cũng bị ảnh hưởng bởi rối loạn trong chức năng trao đổi chất của thận Aicd amin được tổng hợp (hoặc chuyển đổi) bởi thận và đưa vào lưu thông, ví dụ, cystein, methionin (từ homocystein), tyrosin, arginin và serin [115] Do đó, mất chức năng thận có thể góp phần làm thay đổi các acid amin trong suy thận cấp Hơn nữa, arginin và tyrosin, được xem là không cần thiết đối với người khỏe mạnh, có thể trở nên 'điều không thể thiếu' đối với bệnh nhân suy thận cấp [46] Ngoài ra, thận là một cơ quan quan trọng để thoái hóa protein Peptid được lọc và thoái hoá ở đường viền cọ ống thận, các acid amin cấu thành được hấp thụ lại và được tái chế thành khối chất chuyển hóa của cơ thể Trong STM, sự chuyển hóa các peptid bao gồm hoocmon peptid bị suy giảm [45] Với việc sử dụng dipeptid ngày càng tăng như một nguồn acid amin, chức năng trao đổi chất này của thận có ý nghĩa quan trọng đối với việc sử dụng chất dinh dưỡng Tuy nhiên, hầu hết dipeptid hiện đang sử dụng trong hỗ trợ dinh dưỡng có chứa

alanin hoặc glycin ở vị trí N-tận cùng và được thủy phân nhanh chóng ngay cả khi

có rối loạn chức năng thận [43], [66]

Glutamin là acid amin không thiết yếu tổng hợp chủ yếu ở cơ xương và là acid amin có hàm lượng tự do lớn nhất trong cơ thể Sự hấp thu glutamin ở thận khoảng

từ 7-10 g/ngày, chiếm 10-15% lượng glutamin trong cơ thể Sau khi được hấp thu, glutamin được chuyển hóa chủ yếu bằng enzym glutaminase phụ thuộc phosphat bên trong ty thể; chỉ khoảng 10% được chuyển hóa bởi γ-glutamyl transferase gắn trong màng ống lượn gần Quá trình này tạo ra amoni và glutamat [115] Trong một thí nghiêm trên chuột suy thận cấp thực nghiệm bởi glycerol, chuyển hóa glutamin tăng sau 16 và 36 giờ và có sự gia tăng glutamin trong thận Chuyển hóa glutamin

và glutamat thành glucose bị ức chế Tám ngày sau khi bắt đầu suy thận, sự trao đổi chất glutamin trở lại bình thường Ban đầu, các hoạt động của glutaminase phụ thuộc phosphat (PDG) và dehydrogenase glutamat bị suy giảm Hoạt tính của glutaminase trở lại bình thường 8 ngày, nhưng hoạt tính dehydrogenase glutamat vẫn còn ức chế Tăng lượng amoniac và sự hấp thu glutamin chủ yếu là kết quả của việc gia tăng sự xâm nhập vào tế bào vì hoạt động của glutaminase bị ức chế [14]

GLN được hấp thu bởi ruột và thận và chuyển hóa bởi enzym glutaminase ase) để tạo ra amoni (AMM) AMM sinh ra từ thận bài tiết qua nước tiểu hoặc giải phóng vào tĩnh mạch thận AMM từ thận đi vào tuần hoàn và AMM tạo ra bởi ruột được chuyển hóa trong gan ở tế bào gan để hình thành ure, được bài tiết qua nước tiểu [115]

(G-Nhiễm toan (cấp tính hoặc mãn tính) làm tăng sự hấp thu của thận và sự phân hủy glutamin [129] Sự gia tăng này dẫn đến việc tăng tổng hợp amoniac do kích thích enzym glutaminase Ngoài ra, tỷ lệ sinh lý bình thường của amoniac giải phóng từ tĩnh mạch thận và bài tiết qua nước tiểu bị đảo ngược Trong nhiễm toan, 70% amoni sinh ra trong thận được bài tiết qua nước tiểu và phần còn lại được đưa trở lại tĩnh mạch thận [61] Do đó, thận trở thành một cơ quan quan trọng của việc

xử lý amoni trong trường hợp này Ngược lại, trong nhiễm kiềm, thận làm giảm bài tiết amoni, do đó làm giảm việc thải bỏ amoni và proton [114]

Hình 3.2 Vai trò trao đổi glutamin của thận trong quá trình nhiễm toan [115]

Tổng hợp ure sẽ giảm trong thời gian nhiễm toan Amoni (AMM) xuất phát từ ruột hoặc thận và không thực hiện tổng hợp ure ở tĩnh mạch cửa sau đó được dùng

để tổng hợp GLN thông qua glutamine synthetase (GS) GLN lần lượt được giải phóng trở lại tuần hoàn và bị thoái hoá bởi glutaminase (G-ase) trong ruột và thận Trong nhiễm toan, AMM được tạo ra nhiều hơn trong thận, một phần lớn hơn được bài tiết qua nước tiểu [115]

3.1.1.3 Chuyển hóa glucose

Trong suy thận cấp, glucose tăng lên trong máu do sự đề kháng của insulin ngoại vi Thận đóng một vai trò quan trọng trong việc cân bằng nồng độ glucose máu Glucose tại ống thận được vận chuyển bởi trung gian protein GLUT-1, GLUT-

2 và đồng vận chuyển vận chuyển với Na+/glucose-2 Ở người, tân tạo glucose trong thận chiếm ~ 60% của glucose nội sinh ở giai đoạn sau ăn và góp khoảng 20-25% glucose nội sinh sau một đêm [54]

Ở những bệnh nhân suy thận cấp, sự biểu hiện của GLUT-1, GLUT-2 và GLUT-3 tăng lên ở nhiều mô và cho phép glucose đi vào tế bào nhiều hơn so với mức glucose trong tế bào Điều này góp phần làm quá tải glucose trong một số mô, bao gồm nơ-ron não, tế bào gan, tế bào nội mạc và ống thận Những rối loạn này có liên quan đến các cytokin khác nhau (TNF-α và IL-6), các hormon (cortisol, catecholamin, hormon tăng trưởng) và các phân tử khác (yếu tố tăng trưởng nội mô mạch, TGF) cũng được tăng lên trong suy giảm đa cơ quan Một vài con đường khác cũng có thể liên quan bao gồm sản xuất oxid nitric do cytokin gây ra, stress oxy hóa và tăng lipid máu [85] Suy thận cấp thường xảy ra trong khi có nhiễm trùng và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Sự gia tăng ở cả hai cytokin tiền viêm (Ví dụ: Yếu tố hoại tử khối u-TNF-a, interleukin-1b (IL-1b) và interleukin-6 (IL-6))

và các cytokin chống viêm (ví dụ interleukin-10 (IL-10) đã được chứng minh ở bệnh nhân suy thận cấp [119]

3.1.1.4 Chuyển hóa lipid

Sự thay đổi chuyển hóa lipid ở bệnh nhân suy thận cấp là dễ dàng nhận thấy Hàm lượng triglycerid trong lipoprotein huyết tương, đặc biệt là VLDL và LDL, tăng lên trong khi cholesterol toàn phần, đặc biệt là HDL chololesterol giảm [44]