Tính an toàn và hiệu quả của điều trị alteplase trên nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ

Bài viết đánh giá tính an toàn và hiệu quả của alteplase trên bệnh nhân có điểm Thang điểm đánh giá đột quỵ của Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Mỹ (NIHSS) lúc nhập viện ≤ 4 điểm.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 TÍNH AN TỒN VÀ HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ ALTEPLASE TRÊN NHÓM BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHẸ Nguyễn Thành Thái An*, Nguyễn Huy Thắng*, Nguyễn Bá Thắng** TÓM TẮT Mở đầu: Theo thống kê, đột quỵ nhẹ chiếm khoảng 1/3 số bệnh nhân đột quỵ nhập viện đầu kể từ khởi phát triệu chứng bệnh nhân bị tàn phế đột quỵ, đột quỵ nhẹ Thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch (alteplase) thuốc chấp nhận sử dụng để điều trị nhồi máu não cấp vòng 4,5 đầu, nhiên, hiệu tính an tồn thuốc nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ chưa đánh giá đầy đủ Mục tiêu: Đánh giá tính an tồn hiệu alteplase bệnh nhân có điểm Thang điểm đánh giá đột quỵ Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Mỹ (NIHSS) lúc nhập viện ≤ điểm Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca tiến cứu, tiến hành 50 bệnh nhân đột quỵ nhẹ (điểm NIHSS ≤ điểm) nhập viện 4,5 kể từ khởi phát triệu chứng Bệnh viện Nhân Dân 115 Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ 01/11/2017 đến tháng 31/07/2018 Bệnh nhân điều trị Alteplase theo sau aspirin (27 bệnh nhân) điều trị Aspirin Clopidogrel (23 bệnh nhân) Kết cục hiệu tỷ lệ độc lập chức (mRS 0-1) thời điểm 90 ngày tỷ lệ điểm NIHSS thời điểm 72 giảm ≥ điểm Kết cục an tồn xuất huyết não có triệu chứng tỷ lệ tử vong 90 ngày Kết quả: Tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng theo tiêu chuẩn SITS-MOST tỷ lệ tử vong nhóm điều trị Alteplase khơng khác biệt so với nhóm khơng điều trị (lần lượt 3,7 vs 4,3%; p=1; CI 95% %) Nhóm điều trị rtPA tĩnh mạch cho tỷ lệ bệnh nhân có điểm NIHSS thời điểm 72 giảm ≥ điểm tỷ lệ độc lập chức sau 90 ngày cao nhóm khơng điều trị, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (tỷ lệ 7,4 vs 0%, p=0,49; 73 vs 63,2 %, p=0,48) Các yếu tố tiên lượng xấu cho phục hồi độc lập chức thời điểm 90 ngày ≥ 70 tuổi tiền đái tháo đường Kết luận: Điều trị Alteplase tĩnh mạch an tồn có xu hướng có hiệu nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ 4,5 kể từ khởi phát triệu chứng Từ khóa: đột quỵ nhẹ; alteplase ABSTRACT SAFETY AND EFFICACY OF INTRAVENOUS ALTEPLASE IN PATIENTS WITH MILD STROKE Nguyen Thanh Thai An, Nguyen Huy Thang, Nguyen Ba Thang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 1- 2019: 46 - 53 Background: Mild stroke (National Institutes of Health Stroke Scale -NIHSS score of 0-4) accounts approximately for one third of patients that present in three hours after onset of stroke And about 30% of patients, who are considered having mild stroke, suffer from clearly disabling deficits at 90 days Although prior major trials of alteplase included patients with low NIHSS scores, the safety and efficacy of alteplase in such patients are still controversial Purposes: To evaluate the efficacy and safety of alteplase in patients with NIHSS scores of to in the first 4.5 hours after onset *Bệnh viện Nhân Dân 115 **Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thành Thái An ĐT: 0777608273 Email: annguyen7411@gmail.com 46 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Methods and main outcomes: Prospective case series study in 50 mild stroke patients who were admitted in People’s hospital 115 and University Medical Center of Ho Chi Minh City in 4.5 hours from the symptom’s onset between November 2017 and July 2018 Favorable outcome (Modified Rankin Score [mRS] of 0-1) at 90 days, symptomatic intracerebral hemorrhage, mortalities of all causes at 90 days were evaluated to determine the association with alteplase treatment Results: Alteplase was administered to 27 of 50 patients (54 %) 73 % of patients in the alteplase group vs 63.2 % in the untreated group achieved a favorable outcome at 90 days, but not significantly different (p= 0.48; CI 95 %) The incidence of symptomatic intracerebral hemorrhage according to SITS-MOST’s criteria and the mortality rate was not significantly different between the two groups- (0% in both groups); (3.7 % vs 4.3 %; p= 1; CI 95%) Multivariable logistic regression analysis of favorable outcome revealed that the significant independent factors were age of 70 or older (OR, 0.125; 95 % CI, 0.026 - 0.591); History of diabetes (OR, 0.066; 95% CI, 0.006 - 0.795) Conclusions: Alteplase treatment can be safe and has effective trend in patients with mild stroke Key words: mild stroke; alteplase ĐẶT VẤN ĐỀ Yếu tố hoạt hóa plasminogen mơ tái tổ hợp (rtPA) (Alteplase ®) thuốc Food and Drug Administration (FDA) chấp thuận điều trị tiêu sợi huyết bệnh nhân nhồi máu não cấp 4,5 đầu kể từ khởi phát triệu chứng Mặc dù vậy, số liệu thống kê gần cho thấy có 5% số bệnh nhân nhồi máu não nhận điều trị Đột quỵ nhẹ chiếm 31-43 % số bệnh nhân nhập viện đầu kể từ khởi phát triệu chứng(1,4,8,11) lý đề cập nhiều cho việc không điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch bệnh nhân nhồi máu não cấp nhập viện cửa sổ điều trị 4,5 giờ(7) Trong đó, vấn đề đột quỵ nhẹ thực có “nhẹ” hay khơng gây tranh cãi liệu tiến cứu cho thấy 30% bệnh nhân có tàn phế chức thời điểm 90 ngày sau đột quỵ(3) Nguyên nhân gây nên tàn phế đánh giá ban đầu chưa đầy đủ suy giảm chức năng, diễn tiến nặng nhồi máu não, nhiều tình trạng bệnh lý kết hợp bệnh nhân dẫn đến kiện xấu sức khỏe thêm vào, bao gồm đột quỵ tái phát Điều trị tái thông mạch máu làm giảm tỷ lệ tàn phế giải hai ngun nhân kể Theo hướng dẫn điều trị 2018 ASA/AHA, bệnh nhân Chuyên Đề Nội Khoa nhồi máu não nhẹ triệu chứng gây tàn phế, Alteplase định vòng đầu kể từ khởi phát triệu chứng, không nên loại trừ trường hợp nhẹ không tàn phế, điều dựa quan điểm nhà lâm sàng, có lợi ích chứng minh nhóm bệnh nhân (Khuyến cáo cấp I, mức độ chứng B-R) Tuy nhiên, hướng dẫn không đề cập đến khoảng thời gian từ 3-4,5 giờ; Mức độ chứng mức trung bình khơng có định tương tự hướng dẫn Châu Âu, Nhật Bản Cananda(2,9,10) Tại Việt Nam, chưa có số liệu cụ thể điều trị Alteplase nhóm bệnh nhân Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu để trả lời câu hỏi liệu nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ hưởng lợi ích từ điều trị Alteplase tĩnh mạch hay không điều trị nhóm bệnh nhân có an tồn khơng, cán cân lợi ích nguy nghiêng phía ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả loạt ca tiến cứu, nghiên cứu thông qua hội đồng Y Đức Bệnh viện Nhân Dân 115 Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 47 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn vào bao gồm bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu não cấp lâm sàng, tuổi từ 18 trở lên, điểm đánh giá đột quỵ Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Mỹ (NIHSS) ≤ điểm, nhập viện 4,5 đầu kể từ khởi phát triệu chứng Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm điểm mRS trước nhập viện ≥ điểm, xuất huyết sọ CT scan, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu tiêu chuẩn nằm chống định điều trị Alteplase theo hướng dẫn ASA/AHA 2013(7) 50 bệnh nhân nhận vào nghiên cứu 27 Bệnh nhân điều trị Alteplase + Aspirin 23 bệnh nhân điều trị Aspirin + Clopidogrel bệnh nhân mẫu bệnh nhân mẫu 26 bệnh nhân phân tích kết cục độc lập chức mRS sau 90 ngày 19 bệnh nhân phân tích kết cục độc lập chức mRS sau 90 ngày Biểu đồ 1: Tuyển bệnh nghiên cứu đột quỵ qua điện thoại nghiên cứu viên Quy trình đánh giá thu thập số liệu Ngồi ra, nghiên cứu viên thu thập Bệnh nhân đột quỵ cấp nhập vào bệnh viện thông tin tiền bệnh lý qua hỏi bệnh sử, Nhân Dân 115 hay Bệnh viện Đại Học Y Dược xét nghiệm máu kết CT scan, CTA, MRI, 4,5 kể từ khởi phát triệu chứng, quy trình thủ thuật, siêu âm tim mạch máu chụp CT scan sọ não không cản quang để qua hồ sơ bệnh án loại trừ xuất huyết não, tất bệnh nhân sau chụp CTA để xác định có tắc mạch máu lớn hay khơng CT scan sọ não không cản quang 24 - 36 bệnh diễn tiến Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu giải thích tham gia nghiên cứu Bác sĩ bệnh viện người định điều trị Alteplase hay không định điều trị khác Nhóm bệnh nhân điều trị Alteplase uống aspirin liều tải 325mg sau 24 liều 81162 mg/ ngày 90 ngày, nhóm bệnh nhân không điều trị Alteplase khởi động dự phòng thứ phát đột quỵ thuốc kháng tiểu cầu kép Aspirin Clopidogrel 21 ngày, sau trì thuốc 90 ngày Bệnh nhân đánh giá điểm NIHSS lúc nhập viện, sau 72 điểm mRS thời điểm 90 ngày sau 48 Kết cục nghiên cứu Kết cục hiệu tỷ lệ độc lập chức sau 90 ngày (điểm modified Rankin Scale (mRS) 1) tỷ lệ điểm NIHSS thời điểm 72 giảm ≥ điểm Kết cục an tồn tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng định nghĩa theo tiêu chuẩn NINDS (National institute of Neurological Disorders and Stroke) tiêu chuẩn SITSMOST (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke- Monitoring Study) tỷ lệ tử vong nguyên nhân 90 ngày Định nghĩa theo tiêu chuẩn SITS-MOST xuất huyết nhu mô não lớn vùng nhồi máu hay xa vùng nhồi máu (> 30% diện tích vùng nhồi máu bị ảnh hưởng xuất huyết gây hiệu ứng choán Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 chỗ hay lan vùng nhồi máu) kết hợp với suy giảm chức thần kinh so với bệnh nhân lúc nhập viện (điểm NIHSS tăng ≥ điểm) hay tử vong vòng 36 Định nghĩa theo tiêu chuẩn NINDS xuất huyết não kết hợp với lâm sàng có suy giảm chức thần kinh (điểm NIHSS tăng ≥ điểm) so với bệnh nhân lúc nhập viện hay tử vong vòng 36 giờ(2) Xử lý phân tích số liệu Các biến số tuổi ≥70, giới, tiền bệnh lý, điểm NIHSS lúc nhập viện, huyết áp, đường huyết mao mạch, điện tâm đồ có rung nhĩ, tắc mạch máu lớn, nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST, can thiệp lấy huyết khối, điểm NIHSS sau 72 giờ, điểm mRS 0-1 sau 90 ngày, xuất huyết não, tử vong phân tích phép kiểm Chi bình phương phép kiểm xác Fisher chứa giá trị vọng trị < Các biến số tuổi, điểm ASPECT, đường huyết mao mạch phân tích phép kiểm ph™i tham số Mann-Whitney Tỷ số số chênh OR tính để đánh giá mức độ chiều hướng ảnh hưởng yếu tố Mơ hình hồi quy đa biến logistic dùng để phân tích biến có ảnh hưởng đến độc lập chức sau 90 ngày Điểm cắt cho khác biệt có ý nghĩa thống kê P < 0,05, độ tin cậy 95% KẾT QUẢ Chọn mẫu nghiên cứu Trong mẫu nghiên cứu (50 bệnh nhân), có bệnh nhân bị mẫu không lấy điểm mRS qua điện thoại (mất mẫu 10%), mơ hình đa biến phân tích số liệu 45 bệnh nhân có liệu mRS Đặc điểm mẫu nghiên cứu Từ 01/11/2017 đến 31/07/20118, thu nhận 50 bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu (Bảng 1), tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 60 (SD 14,4) Điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện mẫu 2,84 điểm (SD 1,1) Ngồi ra, chúng tơi thu nhận triệu chứng lúc khởi phát bệnh nhân, đó, yếu/ liệt nửa Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học người triệu chứng gặp nhiều nhất, chiếm 74%, tê nửa người 40%, nói đớ 32%, méo miệng 11% Nhóm điều trị Alteplase nhóm khơng điều trị tương đồng với nhiều điểm tiền đột quỵ, rung nhĩ, huyết áp, đường huyết lúc nhập viện, điểm ASPECT, tỷ lệ tắc mạch máu lớn, phân loại nguyên nhân đột quỵ theo TOAST (p < 0,05) Sự tương đồng cần thiết để làm sở so sánh kết điều trị hai nhóm Tuy nhiên, hai nhóm khác có ý nghĩa thống kê tỷ lệ bệnh nhân có tiền đái tháo đường, tỷ lệ rung nhĩ điện tâm đồ, điểm NIHSS lúc nhập viện- nhóm điều trị rtPA có tỷ lệ bệnh nhân có điểm NIHSS lúc nhập viện từ 3-4 điểm chiếm tỷ lệ lớn (81,5%) tỷ lệ tương ứng nhóm khơng điều trị 43,6% Về phân loại TOAST, đặc trưng nhóm triệu chứng nhẹ nên nhóm nguyên nhân bệnh động mạch nhỏ chiếm đa số, có lẽ lý mà tỷ lệ dùng liều rtPA 0,6 mg/kg cao (51,9%) Kết cục Có bệnh nhân (7,4%) nhóm điều trị rtPA có điểm NIHSS giảm ≥ điểm sau 72 khơng có bệnh nhân nhóm khơng điều trị, khác biệt tuyệt đối 7,4%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,493; 95%) Điểm mRS 0-1 nhóm điều trị 19 bệnh nhân (73%) nhóm khơng điều trị có 12 bệnh nhân (63,2%), khác biệt tuyệt đối 9,9%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,478; 95%) Sự phân bố điểm NIHSS sau điều trị điểm mRS sau 90 ngày liệt kê Bảng Biểu đồ Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi, có bệnh nhân xuất huyết não (14,8%), bệnh nhân nằm nhóm điều trị rtPA vòng 36 đầu Tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng theo tiêu chuẩn NINDS 7,4% (2 bệnh nhân), nhiên khơng có bệnh nhân tử vong bệnh nhân này, hai bệnh nhân có điểm mRS sau 90 ngày điểm điểm; 49 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu Nhóm điều trị rtPA (n =27) Nhóm khơng điều trị rtPA (n=23) Đặc điểm Trung bình ≥ 70 tuổi Tuổi Giới nam (%) Đái tháo đường (%) Tăng huyết áp (%) Rối loạn lipid máu (%) Tiền đột quỵ (%) Tiền rung nhĩ (%) NIHSS lúc nhập viện (%) (%) (%) (%) (%) Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg (%) Huyết áp tâm trương > 90 mmHg (%) Đường huyết mao mạch trung bình (mg/dl) Điện tâm đồ có rung nhĩ (%) Điểm ASPECT trung bình (khoảng giá trị) Tắc mạch máu lớn Khơng tắc (%) Có tắc mạch lớn (%) Phân loại nguyên Bệnh lý mạch máu lớn nhân nhồi máu não Bệnh lý mạch máu nhỏ Từ tim Không xác định Can thiệp mạch lấy huyết khối Liều rtPA 0,9 mg/kg 0,6 mg/kg 56,6 ± 14,3 18 (66.7) (3,7) 18 (66,7) 17 (63) (14,8) (11,1) (7,4) (29,6) 14 (51,9) 17 (63) (22,2) 111.3 ± 37,3 (7-10) 22 (81,5) (18,5) (14,8) 16 (59,3) (3,7) (22,2) (3,7) 13 (48,1) 14 (51,9) Giá trị p (χ / Fisher) 0,0831 0,324 0,461 0,017 0,827 0,283 0,207 0,001 64,1 ± 13,8 13 (56,5) (30,4) 16 (67,6) 11 (47,8) (13) (8,7) (17,4) (39,1) (34,8) (4,4) (4,4) 14 (60,9) (26,1) 131,6 ± 52,8 (21,7) 9,2 (8-10) 18 (78,3) (21,7) (8,7) 12 (52,2) (21,7) (17,4) (13) 0,75 0,0747 0,016 0,4568 0.303 0,322 Bảng 2: Hiệu điều trị hai nhóm Đặc điểm Điểm NIHSS thời điểm 72 (%) 11 18 26 Điểm NIHSS giảm ≥ điểm (%) Điểm mRS sau 90 ngày (%) mRS 0-1 sau 90 ngày (%) 50 Nhóm điều trị (14,8) (25,9) (14,8) (11,1) (11,1) (7,4) (3,7) (3,7) (3,7) (3,7) (7,4) (23,1) 13 (50) (11,5) (11,5) 0 (3,9) 19 (73,1) Nhóm khơng điều trị (4,4) (30,4) (21,7) (13) (13) 0 (8,7) 0 (8,7) (31,6) (31,6) (15,8) (10,5) (5,3) (5,3) 12 (63,2) Giá trị p (χ / Fisher) 0,69 (kiểm định Mann-Whitney) 0,49 0,9 (kiểm định Mann-Whitney) 0,48 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Khơng có bệnh nhân xuất huyết não có triệu chứng theo tiêu chuẩn SITS-MOST Khác biệt tỷ lệ xuất huyết não nhóm điều trị khơng điều trị khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,115) Bảng 3: Kết cục an tồn hai nhóm Nhóm Nhóm khơng Giá trị p điều trị điều trị (Fisher) Phân loại hình HI1 ảnh học xuất HI2 huyết não theo PHr SITS-MOST Xuất huyết não bất (14,8) 0,12 kỳ (%) Xuất huyết Theo (7,4) 0,49 não có NINDS triệu Theo 0 chứng SITSMOST Tử vong 90 (3,7) (4,3) ngày (%) Đặc điểm Nghiên cứu Y học rtPA Bệnh nhân tử vong nhóm khơng điều trị rtPA xếp vào nhóm tử vong khơng ngun nhân thần kinh bệnh nhân bị nhồi máu tim cấp sau Sự phân bố xuất huyết não theo tiêu chuẩn trình bày Bảng Phân tích Post Hoc Nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST có ảnh hưởng đến tỷ lệ xuất huyết não sau điều trị rtPA, xu hướng nguyên nhân xơ vữa động mạch lớn nguyên không xác định làm tăng xuất huyết não sau điều trị, xuất huyết não sau điều trị rtPA không liên quan với liều rtPA, huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg không liên quan đến độc lập chức thần kinh (mRS 0-1) (Bảng 4) Qua phân tích đơn biến cho thấy ≥ 70 tuổi tiền đái tháo đường có ảnh hưởng đến độc Tỷ lệ tử vong 90 ngày nhóm điều trị lập chức sau 90 ngày (Bảng 5) Đưa hai 3,7% (1 bệnh nhân) nhóm khơng điều trị biến vào phân tích hồi quy đa biến logistic ta 4,3% (1 bệnh nhân), khác biệt khơng có ý thu kết quả: Bệnh nhân ≥ 70 tuổi tăng nguy nghĩa thống kê (p=1); Bệnh nhân tử vong không độc lập chức sau đột quỵ nhẹ nhóm điều trị bệnh nhân nhập viện nói gấp lần bệnh nhân < 70 tuổi; Bệnh nhân có tiền đớ, nhồi máu não tuần hồn sau, bệnh nhân tử đái tháo đường tăng khả khơng phục vong hít sặc, dẫn tới suy hơ hấp tuần hoàn, hồi độc lập chức sau đột quỵ nhẹ xếp vào nhóm tử vong ngun nhân khoảng 15 lần bệnh nhân khơng có tiền đái thần kinh, khơng có xuất huyết não sau điều trị tháo đường (Bảng 6) Bảng 4: Các yếu tố ảnh hưởng đến xuất huyết não sau điều trị rtPA: Đặc điểm (N=27) Tuổi ≥ 70 (%) Xuất huyết não sau điều trị rtPA Có xuất huyết N=4 Khơng xuất huyết N=23 (50) (50) Giới nam (%) Đái tháo đường (%) Tăng huyết áp (%) Rối loạn lipid máu (%) Tiền đột quỵ (%) Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg (%) (16,7) (11,1) (5,9) (11,8) 15 (83,3) (100) 16 (88,9) 16 (94,1) (100) 15 (88,2) Đường huyết mao mạch ≥ 180 mg/dl (%) Liều 0,9 mg/kg(%) Điểm mRS 0-1 (%) Nguyên Bệnh xơ vữa động mạch lớn (%) nhân nhồi Bệnh động mạch nhỏ (%) máu não Căn nguyên từ tim (%) theo Căn nguyên không xác định (%) TOAST (23,1) (15,8) (50) (0) (0) (33,3) (100) 10 (76,9) 16 (84,2) (50) 16 (100) (100) (66,7) Chuyên Đề Nội Khoa Giá trị p (Fisher) 0,025 OR = 9,54 (0,65-514,86) 1 0,582 0,128 0,613 0,326 0,022 51 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Bảng 5: Các yếu tố ảnh hưởng đến độc lập chức sau 90 ngày Đặc điểm (N=45) Tuổi ≥ 70 (%) Giới Nam (%) Đái tháo đường (%) Tăng huyết áp (%) Rung nhĩ (%) Đột quỵ (%) Huyết áp tâm thu ≥140 mmHg (%) Đường huyết mao mạch ≥ 180 mg/dl (%) Nguyên nhân nhồi Bệnh xơ vữa động mạch lớn (%) máu não theo TOAST Bệnh động mạch nhỏ (%) Căn nguyên từ tim (%) Căn nguyên không xác định (%) Điều trị rtPA Xuất huyết não Xuất huyết não có triệu chứng theo NINDS Điểm mRS sau 90 ngày 0-1 điểm (N=31) ≥ điểm (N=14) (38,5) (61,5) 22 (75,9) (24,1) (20) (80) 20 (62,5) 12 (37,5) (50) (50) (40) (60) 19 (65,5) 10 (34,5) (40) (60) (66,7) (33,3) 19 (79,2) (20,8) (33,3) (66,7) (66,7) (33,3) 19 (51,9) (48,2) (75) (25) (50) (50) Giá trị p (χ / Fisher) 0,005 0,174 0,027 0,178 0,53 0,166 0,738 0,166 0,179 0,478 0,53 Bảng 6: Yếu tố tiên lượng phục hồi độc lập chức sau đột quỵ Biến số ≥ 70 tuổi Tiền đái tháo đường điểm Không rtPA rtPA OR (khoảng tin cậy 95%) 0,125 (0,026- 0,591) 0,066 (0,006-0,795) điểm 31.6 23.1 điểm điểm 31.6 50 Giá trị p 0,009 0,032 điểm 15.8 điểm điểm 10.5 5.3 5.3 11.5 11.5 3.9 Biểu đồ 1: Phân bố tỷ lệ điểm mRS hai nhóm điều trị Alteplase khơng điều trị đồng thời làm tăng tỷ lệ xuất huyết não có BÀN LUẬN triệu chứng theo tiêu chuẩn NINDS (7,4 vs Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo %; p=0,12; CI 95%) nhiên, xuất TOAST nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ huyết não có triệu chứng theo tiêu chuẩn SITSchiếm đa số bệnh lý mạch máu nhỏ (56%) MOST, không làm thay đổi tỷ lệ tử vong (3,7 Bên cạnh đó, tỷ lệ tắc mạch máu lớn chiếm đến vs 4,3%; p=1; CI 95%) Có lẽ cỡ mẫu nghiên 20%, vậy, bệnh nhân nhập viện với triệu cứu nhỏ, nên kết chưa chứng minh chứng nhẹ không đồng nghĩa với bệnh lý động có ý nghĩa thống kê mạch nhỏ nên khơng thể bỏ qua bước khảo sát mạch máu não Qua kết nghiên cứu, điều trị Alteplase nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ (NIHSS ≤ điểm) 4,5 đầu kể từ khởi phát triệu chứng cho thấy xu hướng đạt điều trị hiệu (NIHSS giảm ≥ điểm) (7,4 vs %; p= 0,49; CI 95%) đạt độc lập chức thời điểm 90 ngày (mRS 0-1) (73 vs 63,2%; p=0,48; CI 95%) cao so với nhóm khơng điều trị Nhưng 52 Nhóm bệnh nhân khơng điều trị Alteplase có bệnh nhân đột quỵ diễn tiến trầm trọng (NIHSS 72 26 điểm) (chiếm 8,7%) nhóm điều trị 0%, nhóm điều trị Alteplase có bệnh nhân tử vong nguyên nhân thần kinh, nhiên phim chụp kiểm tra bệnh nhân không cho thấy gia tăng tổn thương nhồi máu hay xuất xuất huyết não, khó nói bệnh nhân tử Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 vong đột quỵ diễn tiến, kết luận tử vong liên quan khiếm khuyết thần kinh ban đầu hợp lý Cả bệnh nhân xuất huyết não nằm nhóm điều trị Alteplase, có bệnh nhân xuất huyết mức độ HI1 HI2, có bệnh nhân xuất huyết não mức độ PHr1 Và khơng có bệnh nhân có tăng điểm NIHSS ≥ điểm lâm sàng Hơn nữa, bệnh nhân này, có bệnh nhân khơng đạt độc lập chức (mRS 01) sau 90 ngày (3 điểm) Nghiên cứu Y học chuẩn SITS - MOST, không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong có xu hướng có hiệu nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ 4,5 kể từ khởi phát triệu chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO Tỷ lệ bệnh nhân mẫu cao (10%) góp phần ảnh hưởng đến kết nghiên cứu Barber PA et al (2001) "Why are stroke patients excluded from TPA therapy?" An analysis of patient eligibility, 56 (8), pp 1015-1020 Casaubon LK et al (2015) "Canadian stroke best practice recommendations: hyperacute stroke care guidelines, update 2015" International journal of stroke, 10 (6), pp 924-940 Smith EE, Fonarow GC, Reeves MJ, Cox M, Olson DM, Hernandez AF, Schwamm LH (2011) "Outcomes in Mild or Rapidly Improving Stroke Not Treated With Intravenous Recombinant Tissue-Type Plasminogen Activator" Stroke, 42, pp 3110-3115 Fischer U et al (2010) "What is a minor stroke?" Stroke, 41(4), pp 661-666 George MG et al (2009) "Paul Coverdell National Acute Stroke Registry Surveillance- Four States, 2005-2007", Morbidity and Mortality Weekly Report: Surveillance Summaries Centers for Disease Control & Prevention (CDC), 58 (7), pp 1-23 The national institute of neurological disorders and stroke rt-pa stroke study group (1995) "Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke" The New England Journal of Medicine, 333 (24), pp 1583 Jauch EC et al (2013) "Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association" Stroke, 44 (3), pp 870-947 Kleindorfer D et al (2004) "Eligibility for recombinant tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke: a populationbased study" Stroke, 35 (2), pp e27-29 Messé SR et al (2016) "Why are acute ischemic stroke patients not receiving IV tPA?" Results from a national registry, 87 (15), pp 1565-1574 10 Minematsu K et al (2013) "Guidelines for the intravenous application of recombinant tissue-type plasminogen activator (alteplase), the second edition, October 2012: a guideline from the Japan Stroke Society" Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 22 (5), pp 571-600 11 Ringleb PA, Bousser MG, Ford G (2008) "European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee" Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack, (5), pp 457 12 Romano JG et al (2015) "Outcomes in mild acute ischemic stroke treated with intravenous thrombolysis: a retrospective analysis of the Get With the Guidelines–Stroke registry" JAMA neurology, 72 (4), pp 423-431 KẾT LUẬN Ngày nhận báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 Nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST có ảnh hưởng tỷ lệ xuất huyết não sau điều trị rtPA (p=0,02; CI 95%), xu hướng nguyên nhân xơ vữa động mạch lớn nguyên nhân không xác định làm tăng xuất huyết não Các yếu tố tiên lượng xấu cho phục hồi độc lập chức thởi điểm 90 ngày ≥ 70 tuổi tiền đái tháo đường Kết yếu tố tiên lượng tương đồng với kết tác giả Tác giả Jose G Romano cộng sự(12) HẠNCHẾ Nghiên cứu nghiên cứu quan sát, không phân ngẫu nhiên nên hai nhóm điều trị khơng điều trị có đặc điểm khác có ý nghĩa thống kê tiền bệnh đái tháo đường, tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ điện tâm đồ phân bố điểm NIHSS lúc nhập viện Những khác biệt yếu tố gây nhiễu gây ảnh hưởng đến biến kết cục Nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ nên cho thấy khác biệt tuyệt đối không cho ý nghĩa mặt thống kê Điều trị Alteplase tĩnh mạch khơng làm tăng tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng theo tiêu Chuyên Đề Nội Khoa 53 ... với nhóm khơng điều trị Nhưng 52 Nhóm bệnh nhân khơng điều trị Alteplase có bệnh nhân đột quỵ diễn tiến trầm trọng (NIHSS 72 26 điểm) (chiếm 8,7%) nhóm điều trị 0%, nhóm điều trị Alteplase có bệnh. .. Bản Cananda(2,9,10) Tại Việt Nam, chưa có số liệu cụ thể điều trị Alteplase nhóm bệnh nhân Vì tiến hành nghiên cứu để trả lời câu hỏi liệu nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ hưởng lợi ích từ điều trị Alteplase. .. kết quả: Bệnh nhân ≥ 70 tuổi tăng nguy nghĩa thống kê (p=1); Bệnh nhân tử vong không độc lập chức sau đột quỵ nhẹ nhóm điều trị bệnh nhân nhập viện nói gấp lần bệnh nhân < 70 tuổi; Bệnh nhân có