Bài viết đánh giá tính an toàn và hiệu quả của alteplase trên bệnh nhân có điểm Thang điểm đánh giá đột quỵ của Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Mỹ (NIHSS) lúc nhập viện ≤ 4 điểm.
Trang 1TÍNH AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ ALTEPLASE
TRÊN NHÓM BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHẸ
Nguyễn Thành Thái An*, Nguyễn Huy Thắng*, Nguyễn Bá Thắng**
TÓM TẮT
Mở đầu: Theo thống kê, đột quỵ nhẹ chiếm khoảng 1/3 số bệnh nhân đột quỵ nhập viện trong 3 giờ đầu kể từ
khi khởi phát triệu chứng và những bệnh nhân này cũng có thể bị tàn phế do đột quỵ, mặc dù đó là đột quỵ nhẹ Thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch (alteplase) là thuốc duy nhất hiện nay được chấp nhận sử dụng để điều trị nhồi máu não cấp trong vòng 4,5 giờ đầu, tuy nhiên, hiệu quả và tính an toàn của thuốc này trên nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ vẫn chưa được đánh giá đầy đủ
Mục tiêu: Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của alteplase trên bệnh nhân có điểm Thang điểm đánh giá đột
quỵ của Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Mỹ (NIHSS) lúc nhập viện ≤ 4 điểm
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca tiến cứu, tiến hành trên 50 bệnh
nhân đột quỵ nhẹ (điểm NIHSS ≤ 4 điểm) nhập viện trong 4,5 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng tại Bệnh viện Nhân Dân 115 và Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ 01/11/2017 đến tháng 31/07/2018 Bệnh nhân được điều trị Alteplase và theo sau bởi aspirin (27 bệnh nhân) hoặc được điều trị Aspirin và Clopidogrel (23 bệnh nhân) Kết cục hiệu quả chính là tỷ lệ độc lập chức năng (mRS 0-1) tại thời điểm 90 ngày và tỷ lệ điểm NIHSS tại thời điểm 72 giờ giảm ≥ 4 điểm Kết cục an toàn chính là xuất huyết não có triệu chứng và tỷ lệ tử vong trong 90 ngày
Kết quả: Tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng theo tiêu chuẩn SITS-MOST và tỷ lệ tử vong ở nhóm điều trị
Alteplase không khác biệt so với nhóm không điều trị (lần lượt là 3,7 vs 4,3%; p=1; CI 95% và 0 %) Nhóm điều trị rtPA tĩnh mạch cho tỷ lệ bệnh nhân có điểm NIHSS tại thời điểm 72 giờ giảm ≥ 4 điểm và tỷ lệ độc lập chức năng sau 90 ngày cao hơn nhóm không điều trị, nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (tỷ lệ lần lượt là 7,4
vs 0%, p=0,49; 73 vs 63,2 %, p=0,48) Các yếu tố tiên lượng xấu cho phục hồi độc lập về chức năng tại thời điểm
90 ngày là ≥ 70 tuổi và tiền căn đái tháo đường
Kết luận: Điều trị Alteplase tĩnh mạch an toàn và có xu hướng có hiệu quả trên nhóm bệnh nhân đột quỵ
nhẹ trong 4,5 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng
Từ khóa: đột quỵ nhẹ; alteplase
ABSTRACT
SAFETY AND EFFICACY OF INTRAVENOUS ALTEPLASE IN PATIENTS WITH MILD STROKE
Nguyen Thanh Thai An, Nguyen Huy Thang, Nguyen Ba Thang
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 1- 2019: 46 - 53
Background: Mild stroke (National Institutes of Health Stroke Scale -NIHSS score of 0-4) accounts
approximately for one third of patients that present in three hours after onset of stroke And about 30% of patients, who are considered having mild stroke, suffer from clearly disabling deficits at 90 days Although prior major trials of alteplase included patients with low NIHSS scores, the safety and efficacy of alteplase in such patients are still controversial
Purposes: To evaluate the efficacy and safety of alteplase in patients with NIHSS scores of 0 to 4 in the first
4.5 hours after onset
*Bệnh viện Nhân Dân 115 **Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thành Thái An ĐT: 0777608273 Email: annguyen7411@gmail.com
Trang 2Methods and main outcomes: Prospective case series study in 50 mild stroke patients who were admitted
in People’s hospital 115 and University Medical Center of Ho Chi Minh City in 4.5 hours from the symptom’s onset between November 2017 and July 2018 Favorable outcome (Modified Rankin Score [mRS] of 0-1) at 90 days, symptomatic intracerebral hemorrhage, mortalities of all causes at 90 days were evaluated to determine the association with alteplase treatment
Results: Alteplase was administered to 27 of 50 patients (54 %) 73 % of patients in the alteplase group vs
63.2 % in the untreated group achieved a favorable outcome at 90 days, but not significantly different (p= 0.48; CI
95 %) The incidence of symptomatic intracerebral hemorrhage according to SITS-MOST’s criteria and the mortality rate was not significantly different between the two groups- (0% in both groups); (3.7 % vs 4.3 %; p= 1; CI 95%) Multivariable logistic regression analysis of favorable outcome revealed that the significant independent factors were age of 70 or older (OR, 0.125; 95 % CI, 0.026 - 0.591); History of diabetes (OR, 0.066; 95% CI, 0.006 - 0.795)
Conclusions: Alteplase treatment can be safe and has effective trend in patients with mild stroke
Key words: mild stroke; alteplase
ĐẶT VẤN ĐỀ
Yếu tố hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp
(rtPA) (Alteplase ®) là thuốc duy nhất được
Food and Drug Administration (FDA) chấp
thuận trong điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân
nhồi máu não cấp trong 4,5 giờ đầu kể từ khi
khởi phát triệu chứng Mặc dù vậy, những số
liệu thống kê gần đây cho thấy có ít hơn 5% số
bệnh nhân nhồi máu não nhận được điều trị này
Đột quỵ nhẹ chiếm 31-43 % số bệnh nhân nhập
viện trong 3 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu
chứng(1,4,8,11) và là lý do được đề cập nhiều nhất
cho việc không điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch
trên những bệnh nhân nhồi máu não cấp nhập
viện trong cửa sổ điều trị 4,5 giờ(7) Trong khi đó,
vấn đề đột quỵ nhẹ thực sự có “nhẹ” hay không
vẫn còn gây tranh cãi khi các dữ liệu tiến cứu
cho thấy 30% những bệnh nhân này có tàn phế
về chức năng tại thời điểm 90 ngày sau đột
quỵ(3) Nguyên nhân gây nên những tàn phế này
có thể do đánh giá ban đầu chưa đầy đủ về suy
giảm chức năng, diễn tiến nặng hơn của nhồi
máu não, nhiều tình trạng bệnh lý kết hợp trên
một bệnh nhân dẫn đến các sự kiện xấu về sức
khỏe thêm vào, bao gồm cả đột quỵ tái phát
Điều trị tái thông mạch máu có thể làm giảm tỷ
lệ tàn phế vì có thể giải quyết được hai nguyên
nhân đầu tiên kể trên Theo hướng dẫn điều trị
2018 của ASA/AHA, đối với những bệnh nhân
nhồi máu não nhẹ nhưng triệu chứng gây tàn phế, Alteplase được chỉ định trong vòng 3 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng, và cũng không nên loại trừ những trường hợp nhẹ và không tàn phế, điều này dựa trên quan điểm của nhà lâm sàng, vì có những lợi ích đã được chứng minh trên nhóm bệnh nhân này (Khuyến cáo cấp I, mức độ bằng chứng B-R) Tuy nhiên, hướng dẫn này cũng không đề cập đến khoảng thời gian từ 3-4,5 giờ; Mức độ chứng cứ chỉ ở mức trung bình và cũng không có chỉ định tương tự trong các hướng dẫn của Châu Âu, Nhật Bản và Cananda(2,9,10)
Tại Việt Nam, chưa có số liệu cụ thể về điều trị Alteplase trên nhóm bệnh nhân này Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu để trả lời câu hỏi
là liệu nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ có thể hưởng lợi ích từ điều trị Alteplase tĩnh mạch hay không và điều trị trên nhóm bệnh nhân này có
an toàn không, cán cân giữa lợi ích và nguy cơ sẽ nghiêng về phía nào
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả loạt ca tiến cứu, nghiên cứu được thông qua hội đồng Y Đức Bệnh viện Nhân Dân 115 và Bệnh viện Đại Học Y Dược
TP Hồ Chí Minh
Trang 3Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tiêu chuẩn chọn vào bao gồm bệnh nhân
được chẩn đoán nhồi máu não cấp trên lâm
sàng, tuổi từ 18 trở lên, điểm đánh giá đột quỵ
của Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Mỹ
(NIHSS) ≤ 4 điểm, nhập viện trong 4,5 giờ đầu kể
từ khi khởi phát triệu chứng Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm điểm mRS trước nhập viện ≥ 2 điểm, xuất huyết trong sọ trên CT scan, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu và các tiêu chuẩn nằm trong chống chỉ định điều trị Alteplase theo hướng dẫn của ASA/AHA 2013(7)
Biểu đồ 1: Tuyển bệnh của nghiên cứu
Quy trình đánh giá và thu thập số liệu
Bệnh nhân đột quỵ cấp nhập vào bệnh viện
Nhân Dân 115 hay Bệnh viện Đại Học Y Dược
trong 4,5 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng,
được chụp CT scan sọ não không cản quang để
loại trừ xuất huyết não, tất cả bệnh nhân sau đó
đều được chụp CTA để xác định có tắc mạch
máu lớn hay không và CT scan sọ não không cản
quang trong 24 - 36 giờ hoặc khi bệnh diễn tiến
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được giải
thích tham gia nghiên cứu Bác sĩ bệnh viện là
người ra quyết định điều trị Alteplase hay
không cũng như các quyết định điều trị khác
Nhóm bệnh nhân điều trị Alteplase sẽ được
uống aspirin liều tải 325mg sau 24 giờ và liều
81-162 mg/ ngày trong 90 ngày, nhóm bệnh nhân
không điều trị Alteplase được khởi động dự
phòng thứ phát đột quỵ bằng thuốc kháng tiểu
cầu kép Aspirin và Clopidogrel trong 21 ngày,
sau đó duy trì 1 thuốc trong 90 ngày Bệnh nhân
được đánh giá điểm NIHSS lúc nhập viện, sau
72 giờ và điểm mRS tại thời điểm 90 ngày sau
đột quỵ qua điện thoại bởi nghiên cứu viên Ngoài ra, nghiên cứu viên còn thu thập các thông tin tiền căn bệnh lý qua hỏi bệnh sử, các xét nghiệm máu và kết quả CT scan, CTA, MRI, quy trình thủ thuật, siêu âm tim và mạch máu qua hồ sơ bệnh án
Kết cục của nghiên cứu
Kết cục hiệu quả chính là tỷ lệ độc lập chức năng sau 90 ngày (điểm modified Rankin Scale (mRS) 0 hoặc 1) và tỷ lệ điểm NIHSS tại thời điểm 72 giờ giảm ≥ 4 điểm
Kết cục an toàn chính là tỷ lệ xuất huyết não
có triệu chứng được định nghĩa theo tiêu chuẩn của NINDS (National institute of Neurological Disorders and Stroke) và tiêu chuẩn của SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke- Monitoring Study) và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 90 ngày Định nghĩa theo tiêu chuẩn SITS-MOST là xuất huyết nhu
mô não lớn trong vùng nhồi máu hay xa vùng nhồi máu (> 30% diện tích vùng nhồi máu bị ảnh hưởng bởi xuất huyết và gây hiệu ứng choán
50 bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu
27 Bệnh nhân điều trị Alteplase + Aspirin
1 bệnh nhân mất mẫu
26 bệnh nhân phân tích kết cục độc lập chức năng mRS sau 90 ngày
23 bệnh nhân điều trị Aspirin + Clopidogrel
4 bệnh nhân mất mẫu
19 bệnh nhân phân tích kết cục độc lập chức năng mRS sau 90 ngày
Trang 4chỗ hay lan ra ngoài vùng nhồi máu) kết hợp với
sự suy giảm chức năng thần kinh so với nền của
bệnh nhân lúc nhập viện (điểm NIHSS tăng ≥ 4
điểm) hay tử vong trong vòng 36 giờ Định
nghĩa theo tiêu chuẩn NINDS là bất kỳ xuất
huyết trong não nào kết hợp với lâm sàng có suy
giảm chức năng thần kinh (điểm NIHSS tăng ≥ 1
điểm) so với nền của bệnh nhân lúc nhập viện
hay tử vong trong vòng 36 giờ(2)
Xử lý và phân tích số liệu
Các biến số tuổi ≥70, giới, tiền căn bệnh lý,
điểm NIHSS lúc nhập viện, huyết áp, đường
huyết mao mạch, điện tâm đồ có rung nhĩ, tắc
mạch máu lớn, nguyên nhân nhồi máu não theo
TOAST, can thiệp lấy huyết khối, điểm NIHSS
sau 72 giờ, điểm mRS 0-1 sau 90 ngày, xuất
huyết não, tử vong được phân tích bằng phép
kiểm Chi bình phương hoặc phép kiểm chính
xác Fisher nếu chứa giá trị vọng trị < 5 Các biến
số tuổi, điểm ASPECT, đường huyết mao mạch
được phân tích bằng phép kiểm ph™i tham số
Mann-Whitney Tỷ số số chênh OR được tính để
đánh giá mức độ và chiều hướng ảnh hưởng của
các yếu tố Mô hình hồi quy đa biến logistic
được dùng để phân tích biến có ảnh hưởng đến
độc lập chức năng sau 90 ngày
Điểm cắt cho khác biệt có ý nghĩa thống kê là
P < 0,05, độ tin cậy 95%
KẾT QUẢ
Chọn mẫu nghiên cứu
Trong mẫu nghiên cứu (50 bệnh nhân), có 5
bệnh nhân bị mất mẫu không lấy được điểm
mRS qua điện thoại (mất mẫu 10%), mô hình đa
biến là phân tích trên số liệu của 45 bệnh nhân có
dữ liệu mRS
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Từ 01/11/2017 đến 31/07/20118, chúng tôi thu
nhận được 50 bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu
(Bảng 1), tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là
60 (SD 14,4) Điểm NIHSS trung bình lúc nhập
viện của mẫu là 2,84 điểm (SD 1,1) Ngoài ra,
chúng tôi còn thu nhận triệu chứng lúc khởi
phát của bệnh nhân, trong đó, yếu/ liệt nửa
người là triệu chứng gặp nhiều nhất, chiếm 74%,
tê nửa người 40%, nói đớ 32%, méo miệng 11% Nhóm điều trị Alteplase và nhóm không điều trị tương đồng với nhau về nhiều điểm như tiền căn đột quỵ, rung nhĩ, huyết áp, đường huyết lúc nhập viện, điểm ASPECT, tỷ lệ tắc mạch máu lớn, phân loại nguyên nhân đột quỵ theo TOAST (p < 0,05) Sự tương đồng này rất cần thiết để làm cơ sở so sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm Tuy nhiên, hai nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ bệnh nhân có tiền căn đái tháo đường, tỷ lệ rung nhĩ trên điện tâm đồ, điểm NIHSS lúc nhập viện- nhóm được điều trị rtPA
có tỷ lệ bệnh nhân có điểm NIHSS lúc nhập viện
từ 3-4 điểm chiếm tỷ lệ lớn (81,5%) trong khi tỷ
lệ tương ứng ở nhóm không điều trị là 43,6%
Về phân loại TOAST, do đặc trưng của nhóm là triệu chứng nhẹ nên nhóm nguyên nhân bệnh động mạch nhỏ chiếm đa số, có lẽ cũng vì lý do này mà tỷ lệ dùng liều rtPA 0,6 mg/kg cao (51,9%)
Kết cục chính
Có 2 bệnh nhân (7,4%) ở nhóm điều trị rtPA
có điểm NIHSS giảm ≥ 4 điểm sau 72 giờ và không có bệnh nhân nào ở nhóm không điều trị, khác biệt tuyệt đối là 7,4%, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,493; 95%) Điểm mRS 0-1 ở nhóm điều trị là 19 bệnh nhân (73%) trong khi ở nhóm không điều trị có
12 bệnh nhân (63,2%), khác biệt tuyệt đối là 9,9%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống
kê (p=0,478; 95%) Sự phân bố điểm NIHSS sau điều trị và điểm mRS sau 90 ngày được liệt kê ở
Bảng 2 và Biểu đồ 1
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, có 4 bệnh nhân xuất huyết não bất kỳ (14,8%), và cả 4 bệnh nhân này đều nằm trong nhóm được điều trị rtPA trong vòng 36 giờ đầu Tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng theo tiêu chuẩn NINDS là 7,4% (2 bệnh nhân), tuy nhiên không có bệnh nhân nào tử vong trong 2 bệnh nhân này, hai bệnh nhân này lần lượt có điểm mRS sau 90 ngày là 1 điểm và 3 điểm;
Trang 5Bảng 1: Đặc điểm nền của mẫu nghiên cứu
(χ 2 / Fisher)
Phân loại nguyên
nhân nhồi máu não
Bảng 2: Hiệu quả điều trị của hai nhóm
Điểm NIHSS tại thời điểm
72 giờ
(%)
(kiểm định Mann-Whitney)
Điểm mRS sau 90 ngày (%)
(kiểm định Mann-Whitney)
Trang 6Không có bệnh nhân nào xuất huyết não có
triệu chứng theo tiêu chuẩn SITS-MOST Khác
biệt về tỷ lệ xuất huyết não ở nhóm điều trị và
không điều trị không có ý nghĩa thống kê
(p=0,115)
Bảng 3: Kết cục an toàn của hai nhóm
điều trị
Nhóm không điều trị
Giá trị p (Fisher) Phân loại hình
ảnh học xuất
huyết não theo
SITS-MOST
PHr
1
1
Xuất huyết não bất
kỳ (%)
Xuất huyết
não có
triệu
chứng
Theo
NINDS
Theo
SITS-MOST
Tử vong trong 90
ngày (%)
Tỷ lệ tử vong trong 90 ngày ở nhóm điều trị
là 3,7% (1 bệnh nhân) và nhóm không điều trị là
4,3% (1 bệnh nhân), khác biệt này không có ý
nghĩa thống kê (p=1); Bệnh nhân tử vong ở
nhóm điều trị là một bệnh nhân nhập viện vì nói
đớ, nhồi máu não tuần hoàn sau, bệnh nhân tử
vong do hít sặc, dẫn tới suy hô hấp tuần hoàn,
được xếp vào nhóm tử vong do nguyên nhân
thần kinh, không có xuất huyết não sau điều trị
rtPA Bệnh nhân tử vong ở nhóm không điều trị rtPA được xếp vào nhóm tử vong không do nguyên nhân thần kinh vì bệnh nhân này bị nhồi máu cơ tim cấp sau đó Sự phân bố xuất huyết não theo các tiêu chuẩn được trình bày trong
Bảng 3
Phân tích Post Hoc
Nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST có ảnh hưởng đến tỷ lệ xuất huyết não sau điều trị rtPA, xu hướng nguyên nhân xơ vữa động mạch lớn và căn nguyên không xác định làm tăng xuất huyết não sau điều trị, trong khi đó xuất huyết não bất kỳ sau điều trị rtPA không liên quan với liều rtPA, huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và không liên quan đến độc lập chức năng thần
kinh (mRS 0-1) (Bảng 4)
Qua phân tích đơn biến cho thấy ≥ 70 tuổi và tiền căn đái tháo đường có ảnh hưởng đến độc
lập về chức năng sau 90 ngày (Bảng 5) Đưa hai
biến này vào phân tích hồi quy đa biến logistic ta thu được kết quả: Bệnh nhân ≥ 70 tuổi tăng nguy
cơ không độc lập về chức năng sau đột quỵ nhẹ gấp 8 lần bệnh nhân < 70 tuổi; Bệnh nhân có tiền căn đái tháo đường tăng khả năng không phục hồi độc lập về chức năng sau đột quỵ nhẹ khoảng 15 lần bệnh nhân không có tiền căn đái
tháo đường (Bảng 6)
Bảng 4: Các yếu tố ảnh hưởng đến xuất huyết não sau điều trị rtPA:
Đặc điểm (N=27)
(Fisher)
Có xuất huyết N=4 Không xuất huyết N=23
OR = 9,54 (0,65-514,86)
Nguyên
nhân nhồi
máu não
theo
TOAST
Trang 7Bảng 5: Các yếu tố ảnh hưởng đến độc lập về chức năng sau 90 ngày
Đặc điểm (N=45)
(χ 2 / Fisher)
Nguyên nhân nhồi
máu não theo TOAST
Bảng 6: Yếu tố tiên lượng phục hồi độc lập về chức năng sau đột quỵ
Biểu đồ 1: Phân bố tỷ lệ điểm mRS giữa hai nhóm điều trị Alteplase và không điều trị
BÀN LUẬN
Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo
TOAST trên nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ
chiếm đa số là bệnh lý mạch máu nhỏ (56%)
Bên cạnh đó, tỷ lệ tắc mạch máu lớn chiếm đến
20%, như vậy, bệnh nhân nhập viện với triệu
chứng nhẹ không đồng nghĩa với bệnh lý động
mạch nhỏ nên không thể bỏ qua bước khảo sát
mạch máu não
Qua kết quả nghiên cứu, điều trị Alteplase
trên nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ (NIHSS ≤ 4
điểm) trong 4,5 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu
chứng cho thấy xu hướng đạt điều trị hiệu quả
(NIHSS giảm ≥ 4 điểm) (7,4 vs 0 %; p= 0,49; CI
95%) và đạt độc lập về chức năng tại thời điểm
90 ngày (mRS 0-1) (73 vs 63,2%; p=0,48; CI 95%)
cao hơn so với nhóm không điều trị Nhưng
đồng thời cũng làm tăng tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng theo tiêu chuẩn của NINDS (7,4 vs 0
%; p=0,12; CI 95%) tuy nhiên, không có xuất huyết não có triệu chứng theo tiêu chuẩn SITS- MOST, và không làm thay đổi tỷ lệ tử vong (3,7
vs 4,3%; p=1; CI 95%) Có lẽ do cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ, nên các kết quả này chưa chứng minh được có ý nghĩa thống kê
Nhóm bệnh nhân không điều trị Alteplase
có 2 bệnh nhân đột quỵ diễn tiến trầm trọng (NIHSS 72 giờ là 26 điểm) (chiếm 8,7%) trong khi nhóm điều trị là 0%, nhưng nhóm điều trị Alteplase có 1 bệnh nhân tử vong do nguyên nhân thần kinh, tuy nhiên phim chụp kiểm tra trên bệnh nhân này không cho thấy gia tăng của tổn thương nhồi máu hay xuất hiện xuất huyết não, khó có thể nói bệnh nhân này tử
23.1
31.6
50
31.6
11.5
15.8
11.5
10.5 5.3
3.9
5.3
rtPA Không rtPA
0 điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm 4 điểm 5 điểm 6 điểm
Trang 8vong do đột quỵ diễn tiến, một kết luận tử
vong liên quan khiếm khuyết thần kinh ban
đầu sẽ hợp lý hơn
Cả 4 bệnh nhân xuất huyết não bất kỳ đều
nằm trong nhóm điều trị Alteplase, nhưng
trong đó có 3 bệnh nhân xuất huyết mức độ
HI1 và HI2, chỉ có 1 bệnh nhân xuất huyết não
mức độ PHr1 Và không có bệnh nhân nào có
tăng điểm NIHSS ≥ 4 điểm trên lâm sàng Hơn
nữa, trong 4 bệnh nhân này, chỉ có 1 bệnh
nhân không đạt độc lập về chức năng (mRS
0-1) sau 90 ngày (3 điểm)
Nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST có
ảnh hưởng tỷ lệ xuất huyết não sau điều trị rtPA
(p=0,02; CI 95%), xu hướng nguyên nhân xơ vữa
động mạch lớn và nguyên nhân không xác định
làm tăng xuất huyết não Các yếu tố tiên lượng
xấu cho phục hồi độc lập về chức năng tại thởi
điểm 90 ngày là ≥ 70 tuổi và tiền căn đái tháo
đường Kết quả các yếu tố tiên lượng này của
chúng tôi tương đồng với kết quả của tác giả Tác
giả Jose G Romano và cộng sự(12)
HẠN CHẾ
Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu
quan sát, không phân ngẫu nhiên nên hai nhóm
điều trị và không điều trị có những đặc điểm
khác nhau có ý nghĩa thống kê như tiền căn
bệnh đái tháo đường, tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ
trên điện tâm đồ và phân bố điểm NIHSS lúc
nhập viện Những khác biệt này là yếu tố gây
nhiễu có thể gây ảnh hưởng đến biến kết cục
Nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ nên chỉ cho thấy
khác biệt tuyệt đối không cho ý nghĩa về mặt
thống kê
Tỷ lệ bệnh nhân mất mẫu cao (10%) cũng
góp phần ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu
KẾT LUẬN
Điều trị Alteplase tĩnh mạch không làm tăng
tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng theo tiêu
chuẩn SITS - MOST, không ảnh hưởng đến tỷ lệ
tử vong và có xu hướng có hiệu quả trên nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ trong 4,5 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Barber PA et al (2001) "Why are stroke patients excluded from
TPA therapy?" An analysis of patient eligibility, 56 (8), pp 1015-1020
2 Casaubon LK et al (2015) "Canadian stroke best practice recommendations: hyperacute stroke care guidelines, update
2015" International journal of stroke, 10 (6), pp 924-940
3 Smith EE, Fonarow GC, Reeves MJ, Cox M, Olson DM, Hernandez AF, Schwamm LH (2011) "Outcomes in Mild or Rapidly Improving Stroke Not Treated With Intravenous
Recombinant Tissue-Type Plasminogen Activator" Stroke, 42,
pp 3110-3115
4 Fischer U et al (2010) "What is a minor stroke?" Stroke, 41(4), pp
661-666
5 George MG et al (2009) "Paul Coverdell National Acute Stroke Registry Surveillance- Four States, 2005-2007", Morbidity and
Mortality Weekly Report: Surveillance Summaries Centers for
Disease Control & Prevention (CDC), 58 (7), pp 1-23
6 The national institute of neurological disorders and stroke rt-pa stroke study group (1995) "Tissue plasminogen activator for
acute ischemic stroke" The New England Journal of Medicine, 333
(24), pp 1583
7 Jauch EC et al (2013) "Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American
Stroke Association" Stroke, 44 (3), pp 870-947
8 Kleindorfer D et al (2004) "Eligibility for recombinant tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke: a
population-based study" Stroke, 35 (2), pp e27-29
9 Messé SR et al (2016) "Why are acute ischemic stroke patients
not receiving IV tPA?" Results from a national registry, 87 (15), pp
1565-1574
10 Minematsu K et al (2013) "Guidelines for the intravenous application of recombinant tissue-type plasminogen activator (alteplase), the second edition, October 2012: a guideline from
the Japan Stroke Society" Journal of Stroke and Cerebrovascular
Diseases, 22 (5), pp 571-600
11 Ringleb PA, Bousser MG, Ford G (2008) "European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing
Committee" Guidelines for management of ischaemic stroke and
transient ischaemic attack, (5), pp 457
12 Romano JG et al (2015) "Outcomes in mild acute ischemic stroke treated with intravenous thrombolysis: a retrospective
analysis of the Get With the Guidelines–Stroke registry" JAMA
neurology, 72 (4), pp 423-431
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019