Bài viết mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhi chẩn đoán bệnh huyết khối vi mạch liên quan đến lupus ở khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01-1-2010 đến 30-4-2016.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM BỆNH HUYẾT KHỐI VI MẠCH LIÊN QUAN ĐẾN LUPUS
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Trần Hữu Minh Quân*, Phạm Nam Phương*, Huỳnh Thoại Loan*
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhi chẩn đoán
bệnh huyết khối vi mạch liên quan đến lupus ở khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01-1-2010 đến 30-4-2016
Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu, báo cáo hàng loạt ca
Kết quả: 5 trường hợp được chẩn đoán bệnh huyết khối vi mạch liên quan đến lupus tại bệnh viện Nhi Đồng
1 Tuổi trung bình 10,4 ± 2 tuổi Tất cả bệnh nhân là nữ Lâm sàng thường gặp hồng ban cánh bướm (4), nhạy cảm ánh sáng (4), huyết áp cao (4), viêm khớp (3), phù (3) Tất cả bệnh nhân đều có albumin máu thấp (1,79
0,54 g/dl), nồng độ bổ thể trong máu thấp và tổn thương thận (3/5 nhóm IV, 2/5 là nhóm III, 4 trường hợp tiểu đạm ngưỡng thận hư, 4 trường hợp có tổn thương thận cấp) Ngoài ra, tổn thương huyết học cũng rất thường gặp với 4 trường hợp bị giảm tiểu cầu 4/5 trường hợp được truyền tĩnh mạch Cyclophosphamide, 1 dùng mycophenolate mofetil uống 2 ca theo dõi được đều đạt lui bệnh 1 ca được dùng aspirin nhưng chưa đủ thời gian đánh giá đáp ứng
Kết luận: Mặc dù số lượng bệnh nhi còn ít, bệnh huyết khối vi mạch trong lupus thường biểu hiện trong
bệnh cảnh nặng, gây khó khăn trong điều trị
Từ khóa: lupus ban đỏ hệ thống, bệnh huyết khối vi mạch, viêm mạch máu
ABSTRACT
THE CHARACTERISITCS LUPUS-ASSOCIATED THROMBOTIC MICROANGIOPATHIES AT
CHILDREN’S HOSPITAL 1
Tran Huu Minh Quan, Pham Nam Phuong, Huynh Thoai Loan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 4 - 2016: 106 - 111
Objective: To describe the epidemiology, clinical, laboratory manifestations and treatment of
Lupus-associated thrombotic microangiopathies at the Department of Nephrology in Children’s hospital 1 since January,
2010 to April, 2016
Study design: Retrospective, case series
Results: From January 2010 to April 2016, there were 5 patients diagnosed Lupus-associated thrombotic
microangiopathiescollected at Children’s Hospital 1 The average age was 10.4 ± 2 SD years All patients were girls The most common clinical manifestations were malar rash (4), photo sensitivity (4), hypertension (4), arthritis (3) andedema (3) All patients had low albuminemia (1.79 0.54 g/dl), low serum complements and nephritis (3/5 class IV, 2/5 class III, 4 had nephrotic range proteinuria, 4 had acute kidney injuries) Besides, hematologic manifestations were common with 4 had thrombocytopenia 4/5 patients were conducted with monthly intravenous pulses of cyclophosphamidefor six months, 1 with oral mycophenolate mofetil Remission was achieved in 2 cases 1 were taken aspirin, but there wasn’t enough time to evaluate treatment response
Conclusions: Lupus-associated thrombotic microangiopathies often manifested in severe lupus nephritis,
which caused challenge in treatment
Trang 2Key words: Systemic lupus erythematosus, thrombotic microangiopathy, vasculitis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh huyết khối vi mạch liên quan đến
lupus là bệnh lý hiếm gặp trong lupus ban đỏ hệ
thống ở người lớn cũng như trẻ em Trong hơn
sáu năm từ tháng 1-2010 đến tháng 04-2016, tại
khoa Thận Bệnh viện Nhi Đồng 1, chúng tôi ghi
nhận có 5 trường hợp bị huyết khối vi mạch trên
tổng số 352 bệnh nhân lupus có chỉ định sinh
thiết thận, chiếm tỉ lệ 1,4 % Mặc dù hiếm gặp
nhưng nhiều nghiên cứu đã cho thấy bệnh nhân
lupus bị huyết khối vi mạch có nguy cơ cao tiến
triển thành bệnh thận giai đoạn cuối Ngoài ra,
do hiếm gặp nên việc chẩn đoán cũng như điều
trị còn khó khăn, chưa có chiến lược điều trị rõ
ràng thống nhất
CA BỆNH
Ca 1
Bệnh nhân nữ, 11 tuổi, cư trú tại Tp Hồ Chí
Minh, nhập viện vì sốt kéo dài 1 tháng, rụng tóc,
đau khớp Tiền sử bản thân và gia đình không
ghi nhận bất thường Khám lâm sàng ghi nhận
hồng ban cánh bướm, phù toàn thân, huyết áp
cao 130/90 mmHg Cận lâm sàng: Hb 5,5 g/dl,
albumin 2,3 g/dl, C3 20 mg/dl, C4 1 mg/dl,
Creatinine 299 mol/l với eGFR 16,36
3+, hồng cầu 1+, đạm niệu 24 giờ 1557
anti-dsDNA không thử Anti cardiolipin âm tính, anti
phospholipid không thử Tổn thương mô học là
lupus nhóm III (chỉ số hoạt động: 12/24, chỉ số
mạn tính: 3/12) Bệnh nhân được truyền tĩnh
Cyclophosphamide mỗi tháng 1 đợt, không
dùng Hydroxychloroquine và Aspirin Đáp ứng
điều trị không đánh giá được do không còn sổ
tái khám
Ca 2
Bệnh nhân nữ, 12 tuổi, cư trú tại Bến Tre,
nhập viện vì sốt 1 tuần Tiền sử bị polyp đại
tràng năm 8 tuổi Khám lâm sàng ghi nhận hồng ban cánh bướm, không phù, huyết áp bình thường 100/60 mmHg Cận lâm sàng: Hb 9,4
9,2 mg/dl, Creatinine 74mol/l với eGFR
đạm 4+, hồng cầu 3+, đạm/ creatinin niệu 0,9 g/mmol ANA dương tính, anti-dsDNA 200 IU/ml Anti cardiolipin và anti phospholipid không thử Tổn thương mô học là lupus nhóm
IV (chỉ số hoạt động: 13/24, chỉ số mạn tính: 1/12) Bệnh nhân được truyền tĩnh mạch Methylprednisolone và Cyclophosphamide mỗi
Cyclophosphamide bệnh nhân đáp ứng lui bệnh hoàn toàn và được điều trị duy trì với Mycophenolate mofetil
Ca 3
Bệnh nhân nữ, 13 tuổi, cư trú tại Vĩnh Long, nhập viện vì sốt 10 ngày Tiền sử bản thân và gia đình không ghi nhận bất thường Khám lâm sàng ghi nhận hồng ban cánh bướm, loét họng, đau khớp, không phù, huyết áp cao 150/100 mmHg Cận lâm sàng: Hb 7,3 g/dl, Lympho bào
C3 21,1 mg/dl, C4 1,2 mg/dl, Creatinine
Tổng phân tích nước tiểu: đạm 3+, hồng cầu 3+,
dương tính, anti-dsDNA 200 IU/ml Anti cardiolipin và anti phospholipid âm tính Tổn thương mô học là lupus nhóm III + V (chỉ số hoạt động: 8/24, chỉ số mạn tính: 2/12) Bệnh nhân được truyền tĩnh mạch Methylprednisone 3 ngày liên tiếp sau đó uống Mycophenolate mofetil, phối hợp dùng Hydroxychloroquine Bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn, đạm niệu âm tính từ tháng thứ ba sau dùng Mycophenolate mofetil
Trang 3Ca 4
Bệnh nhân nữ, 13 tuổi, cư trú tại Bạc Liêu,
nhập viện vì phù 1 tháng, rụng tóc, sẩn hồng ban
rải rác toàn thân Tiền sử bản thân và gia đình
không ghi nhận bất thường Khám lâm sàng ghi
nhận da xanh, niêm nhợt, phù toàn thân, huyết
áp cao 130/80 mmHg Bệnh nhân có nhiều cơn co
giật toàn thể kèm huyết áp cao 180/120 mmHg
với kết quả CTscan não thấy teo não trên và dưới
lều Cận lâm sàng: Hb 5,9 g/dl, Lympho bào
g/dl, C3 32,4 mg/dl, C4 5,2 mg/dl, Creatinine
Tổng phân tích nước tiểu: đạm 3+, hồng cầu 3+,
đạm/ creatinin niệu 0,73 g/mmol ANA dương
tính, anti-dsDNA 60,8 UI/ml Anti cardiolipin
IgM dương tính, anti phospholipid không thử
Tổn thương mô học là lupus nhóm IV (chỉ số
hoạt động: 14/24, chỉ số mạn tính: 2/12) Bệnh
Methylprednisolone và Cyclophosphamide mỗi
tháng 1 đợt, phối hợp với Hydroxychloroquine
và Aspirin Bệnh nhân đạt lui bệnh một phần
sau 5 đợt truyền Cyclophosphamide
Ca 5
Bệnh nhân nữ, 8 tuổi, cư trú tại Vũng Tàu,
nhập viện vì phù 2 tuần Tiền sử lupus nhóm III
điều trị Mycophenolate mofetil được 6 tháng
Em ruột cũng bị lupus nhóm IV Khám lâm sàng
ghi nhận da xanh, niêm nhợt, phù toàn thân,
huyết áp cao 130/90 mmHg Bệnh nhân có nhiều
cơn co giật toàn thể kèm huyết áp cao 170/100
mmHg với kết quả MRI não thấy teo não trên và
dưới lều Cận lâm sàng: Hb 7,3 g/dl, tiểu cầu
10,2 mg/dl, Creatinine 300,6mol/l với eGFR
đạm 3+, hồng cầu 3+, đạm niệu 24 giờ 19722
43 UI/ml Anti cardiolipin âm tính, anti
phospholipid không thử Tổn thương mô học
khi sinh thiết thận lần 2 là lupus nhóm IV + V
(chỉ số hoạt động: 20/24, chỉ số mạn tính: 3/12)
Methylprednisolone và Cyclophosphamide mỗi tháng 1 đợt, phối hợp với Hydroxychloroquine Bệnh nhân chưa đạt lui bệnh sau 3 liều Cyclophosphamide
Hình 1: Liềm tế bào kèm huyết khối trong lòng mạch
máu và ống thận (nhuộm Trichrome)
BÀN LUẬN
Bệnh huyết khối vi mạch (TMA) là tình trạng huyết khối lan tỏa trong vi tuần hoàn, và huyết khối fibrin trong cầu thận và động mạch nhỏ (gồm tiểu động mạch và động mạch gian thùy)
thành tế bào nội mô động mạch và bong tróc tế bào nội mô, tăng sinh nội mạch với tích lũy chất nhầy và hẹp lòng mạch máu, có huyết khối fibrin nhưng không có thâm nhập tế bào viêm Vi huyết khối trong cầu thận cũng thường gặp Không có hoặc có với lượng rất nhỏ lắng đọng immunoglobulin và bổ thể được quan sát thấy dưới kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang Tần suất bệnh chúng tôi ghi nhận được là 1,4%, tương tự nhiều nghiên cứu khác (0,6 – 2,7%)( 5 , 31 )
Trong các dạng tổn thương mạch máu thận
do lupus, huyết khối vi mạch có biểu hiện lâm
bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều
có viêm thận nặng (2 ca nhóm III, 3 ca nhóm IV), tổn thương thận cấp (2/5 ca), suy thận cấp (2/5
Trang 4ca), huyết áp cao (4/5 ca)
Có nhiều nguyên nhân gây ra huyết khối vi
mạch trên bệnh nhân viêm cầu thận do lupus
nguyên nhân sau: hội chứng ure huyết tán huyết
– huyết khối giảm tiểu cầu, hội chứng
anti-phospholipid, tăng huyết áp ác tính, xơ cứng bì,
huyết khối vi mạch đơn thuần do lupus, bệnh vi
mạch huyết khối liên quan đến thuốc ức chế
calcineurin Hội chứng kháng phospholipid
(APS) là bệnh lý tự miễn không viêm Theo tiêu
chuẩn hướng dẫn của Hiệp hội quốc tế về huyết
khối và cầm máu, để chẩn đoán APS thì điều
kiện tiên quyết đầu tiên là phải có huyết khối sau
đó là ít nhất một trong ba xét nghiệm (gọi chung
là kháng thể kháng phospholipid, aPLs) sau phải
dương tính trong hai lần thử cách nhau tối thiểu
12 tuần: kháng thể kháng đông lupus (LA),
kháng thể kháng cardiolipin IgG hoặc IgM
chúng tôi chưa xác định được ca nào là APS thứ
phát sau lupus
APS thứ phát khá thường gặp ở bệnh nhân
hiện huyết khối trong APS rất đa dạng, có thể
gặp trong bất kỳ cơ quan hay mạch máu nào
nhưng huyết khối động mạch là thường gặp
mạch não gây đột quỵ và cơn thoáng thiếu máu
não, tiếp theo là động mạch võng mạc và màng
mạch gây nhìn mờ thoáng qua, giảm thị lực,
mạch thận và mạch máu trong thận cũng là đặc
điểm nổi bật của APS, với tăng huyết áp là biểu
hiện sớm nhất và thường gặp nhất (trên 40%
APS với viêm thận do lupus làm gia tăng nguy
cơ tiến triển thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối,
do có liên quan đến nồng độ creatinin cao tại
thời điểm chẩn đoán, tăng xơ hóa mô kẽ và tăng
được ghi nhận trong 5 ca của chúng tôi Ngoài
ra, 25% bệnh nhân APS bị giảm tiểu cầu, mặc dù
chúng tôi cũng ghi nhận tổn thương huyết học khá thường gặp (4/5 ca) với thiếu máu nặng, giảm tiểu cầu Tóm lại với các biểu hiện như trên, qua 5 ca này chúng tôi nghĩ nhiều tới APS phối hợp Nhưng khi làm xét nghiệm thì hoặc là
-glycoprotein I, hoặc không đo được nồng độ aCL, hoặc không làm đủ xét nghiệm nên chưa thể xác định chẩn đoán aCL có độ nhạy cao trong khi LA đặc hiệu hơn, nhưng độ đặc hiệu
rằng trong các trường hợp viêm thận nặng do lupus có kèm huyết áp cao, ngoài sinh thiết thận sớm cần làm đủ 3 kháng thể trong nhóm aPLs để
có chiến lược can thiệp tích cực kịp thời aPL hiện diện với tần suất tương đối cao trong dân số người lớn mặc dù phần lớn không bị APS, do aPL có thể dương tính thoáng qua do các yếu tố kích phát từ môi trường, chủ yếu do nhiễm trùng như virus (viêm gan C, virus Epstein-Barr, cytomegalovirus), vi khuẩn (lao, salmonella,
Coxiella burnetti), xoắn khuẩn (T.pallidum), và kí
nhiên, trong phần lớn trường hợp, đáp ứng của aPL với nhiễm trùng thì thoáng qua và không gây APS Các nghiên cứu gần đây cho thấy một xét nghiệm đơn độc ví dụ LA có thể chỉ phát
Đó là lý do tại sao có khuyến cáo phải tiến hành
ít nhất 2 xét nghiệm và phải làm 2 lần cách nhau tối thiểu 12 tuần Trong một nghiên cứu đoàn hệ (nghiên cứu Hopkins Lupus) trên 380 bệnh nhân lupus theo dõi trong 12,3 năm, LA và aCL đồng dương tính có thể tiên đoán huyết khối cả động
bệnh nhân lupus cũng tiên đoán huyết khối, đặc biệt nếu LA cũng dương tính, và có thể giúp phân loại nguy cơ ở nhóm bệnh nhân lupus có
LA dương tính và không có tiền sử bị huyết
tính kéo dài có lẽ có mối liên hệ lớn nhất đến
Trang 5Có 4/5 ca của chúng tôi được dùng thuốc ức
chế miễn dịch là Cyclophosphamide, là thuốc
được nhiều nghiên cứu chứng minh có hiệu quả
trong những ca lupus bị viêm thận nặng Tuy
nhiên, Mycophenolate mofeil, một thuốc ức chế
miễn dịch ức chế chọn lọc lên hoạt tính men
IMPDH, đã được dùng rộng rãi trong điều trị
viêm thận nặng do lupus Ngoài tác dụng ức chế
tăng sinh tế bào lympho, MMF được phát hiện
thấy có khả năng ức chế sự biểu hiện của các
phân tử kết dính và sự kết dính của tế bào bạch
cầu đơn nhân vào tế bào nội mô Do đó, đó là lý
do hợp lý để thử dùng MMF trong điều trị viêm
Theo nhiều nghiên cứu, trong các trường
Các bệnh nhân của chúng tôi chưa có chỉ định
lọc máu Theo nhiều báo cáo trong y văn, lọc
máu kết hợp với liệu pháp ức chế miễn dịch có
tác dụng bảo vệ chức năng thận tốt hơn chỉ dùng
Cơ chế bệnh sinh của huyết khối vi mạch
trong lupus phức tạp và chưa rõ ràng Có lẽ hoạt
hóa quá mức hệ bổ thể qua cả hai con đường cổ
điều trị bằng thuốc ức chế bổ thể như thuốc ức
chế C5a eculizumab cho thấy thành công ở một
liệu pháp điều trị nhắm đích như ức chế bổ thể,
ức chế yếu tố mô và chống CD20 cần được đánh
giá bởi các nghiên cứu tiến cứu dài hạn
Về dự phòng huyết khối tái phát trong điều
trị APS còn nhiều bàn cãi do số lượng bệnh nhân
ít Phương pháp dự phòng huyết khối thứ phát
tốt nhất theo các bằng chứng hiện nay trên bệnh
nhân xác định chắc chắn APS (bị huyết khối và
có ít nhất 2 xét nghiệm aPLs dương tính) là dùng
mạch lần đầu, dùng thuốc chống đông ví dụ
warfarin, liều được canh theo từng cá nhân, với
mục tiêu duy trì INR 2 - 3, liều thông thường ở
giữa 2 - 10 mg/ngày INR 3-4 nên được duy trì
nếu bệnh nhân bị huyết khối động mạch hoặc bị
tái phát Khi aPLs trở nên âm tính thì có thể
ngưng chống đông để chuyển sang dùng Aspirin tuy nhiên còn cần thêm nhiều bằng chứng để khuyến cáo
Một lựa chọn khác thay thế cho Aspirin ở bệnh nhân lupus có thể là Hydroxychloroquine
Có rất nhiều bằng chứng quan trọng ủng hộ vai trò bảo vệ của thuốc này chống lại huyết khối cả
Trong báo cáo này của chúng tôi có 5 ca do không chưa xác định được huyết khối thứ phát sau APS nên chỉ điều trị viêm thận kèm với Hydroxychloroquine, chỉ có 1 ca dùng Aspirin
để dự phòng huyết khối Tuy nhiên các kiến thức dựa trên chứng cớ hiện nay không ủng hộ việc sử dụng rộng rãi Aspirin để dự phòng tiên phát huyết khối trong tất cả các trường hợp aPL
nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân aPL không triệu chứng (0-3,8%) tương đương nguy cơ xuất huyết
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (nghiên cứu
KẾT LUẬN
Theo các nghiên cứu hiện nay và qua 5 ca kể trên, bệnh nhân viêm thận do lupus có kèm theo bệnh huyết khối vi mạch thường có tổn thương thận nặng nề, đáp ứng kém với các biện pháp điều trị viêm thận truyền thống và có tiên lượng sống lâu dài thấp Việc chẩn đoán sớm và điều trị sớm ví dụ lọc máu sớm có thể cải thiện tiên lượng bệnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Atsumi T, Ieko M, Bertolaccini ML et al (2000), Association of autoantibodies against the phosphatidylserineeprothrombin complex with manifestations of the antiphospholipid syndrome and with the presence of lupus anticoagulant, Arthritis Rheum 43: 1982-1993
2 Blake JS, Butani L (2002), "Rapidly progressive lupus glomerulonephritis and concomitant microangiopathy in an adolescent" Lupus, pp 533-535
3 Brandt JT, Triplett DA, Musgrave K, Orr C (1987), The sensitivity of different coagulation reagents to the presence of lupus anticoagulants, Arch Pathol Lab Med 111: 120-124
4 Buttgereit F, da Silva JA, Boers M et al (2002), Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers
in rheumatology, Ann Rheum Dis 61: 718-722
Trang 65 Cervera R, Khamashta MA, Font J et al (1993), Systemic lupus
erythematosus: Clinical and immunologic patterns of disease
expression in a cohort of 1000 patients The European
Working Party on Systemic Lupus Erythematosus, Medicine
72: 113-124
6 Cuadrado MJ, Mujic F, Munoz E, Khamashta MA, Hughes
GR (1997), Thrombocytopenia in the antiphospholipid
syndrome, Ann Rheum Dis 56:194-196
7 Daugas E, Nochy D, Huong DL et al (2002),
"Antiphospholipid syndrome nephropathy in systemic lupus
erythematosus" J Am Soc Nephrol 13: pp 42-52
8 Descombes E, Droz D, Drouet L, Grunfeld JP, Lesavre P
Renalvascular lesions in lupus nephritis Medicine 1997; 76:
355–368
9 Dunn JP, Noorily SW, Petri M, Finkelstein D et al (1996),
Antiphospholipid antibodies and retinal vascular disease,
Lupus 5: 313-322
10 Espinosa G, Cervera R (2011), "Treatment of
Antiphospholipid Syndrome", Systemic Lupus
Erythematosus pp 1027-1042
11 Ferrari S, Scheiflinger F, Rieger M, et al Prognostic value of
anti-ADAMTS 13 antibody features (Ig isotype, titer, and
inhibitoryeffect) in a cohort of 35 adult French patients
undergoing a firstepisode of thrombotic microangiopathy
with undetectableADAMTS 13 activity Blood 2007; 109:
2815–2822
12 Galli M (2004), Antiphospholipid antibodies and thrombosis:
Do test patterns identify the patients’ risk? Thromb Res 114:
597-601
13 Hess DC, Sethi K, Awad E (1992), Thrombotic
thrombocytopenic purpurain systemic lupus erythematosus
and antiphospholipid antibodies:effective treatment with
plasma exchange and immunosuppression J Rheumatol; 19:
1474–1478
14 Hu WX, Liu ZZ, Chen HP et al (2010), "Clinical characteristics
and prognosis of diffuse proliferative lupus nephritis with
thrombotic microangiopathy" Lupus 19: pp 1591-1598
15 Ioannou Y, Krilis SA (2011), "Laboratory Testing for
Antiphospholipid Syndrome", Systemic Lupus Erythematosus
5th.EdElsevier Inc
16 Khamashta, Munther A (2011), "Clinical Presentation of
Antiphospholipid Syndrome", Systemic Lupus Erythematous
pp 1001-1012
17 Kirou KA, Boumpas DT (2007), Systemic glucocorticoid
therapy in systemic lupus erythematosus in “Dubois” Lupus
Erythematosus, in: D.J Wallace, B.H Hahn (Eds.), seventh ed.,
Lippincott, Williams &Wilkins, Philadelphia, pp 1175-1198
18 Lansigan F, Isufi I, Tagoe CE (2011), Microangiopathic
haemolytic anaemiaresembling thrombotic thrombocytopenic
purpura in systemic lupuserythematosus: the role of
ADAMTS13 Rheumatology, 50:824-829
19 Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T et al (2006), International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS), J Thromb Haemost 4: 295-306
20 Nzerue CM, Hewan-Lowe K, Pierangeli S, Harris EN (2002),
"Black swan in the kidney": Renal involvement in the antiphospholipid antibody syndrome, Kidney Int 62: 733-744
21 Petri M (2000), Epidemiology of the antiphospholipid antibody syndrome, J Autoimmun 15: 145-151
22 Petri M (2004), The lupus anticoagulant is a risk factor for myocardial infarction (but not atherosclerosis): Hopkins Lupus Cohort, Thromb Res 114: 593-595
23 Rock GA, Shumak KH, Buskard NA, et al (1991) Comparison ofplasma exchange with plasma infusion in the treatment of thromboticthrombocytopenic purpura N Engl J Med; 325: 393–397
24 Ruiz-Irastorza G, Egurbide MV, Pijoan JI et al (2006), Effect of antimalarials on thrombosis and survival in patients with systemic lupus erythematosus, Lupus 15: 577-583
25 Ruiz-Irastorza G, Hunt BJ, Khamashta MA (2007), A systematic review of secondary thromboprophylaxis in patients with antiphospholipid antibodies, Arthritis Rheum 57:1487-1495
26 Safa K, Logan MS, Batal I et al (2014), Eculizumab for drug-induced de novo post-transplantation thrombotic microangiopathy: A case report Clin Nephrol Epub ahead of print 5 February
27 Sekine A, Hasegawa E, Hiramatsu R et al (2015), Two Types
of Renovascular Lesions in Lupus Nephritis with Clinical Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Case Rep Nephrol Dial Oct 9;5(3):192-9
28 Song D, Wu LH, Wang FM et al (2013), "The spectrum of renal thrombotic microangiopathy in lupus nephritis" Arthritis Research & Therapy
29 Yao G, Hu WX, Liu ZH, et al (2002), The significance of renal vasculopathyin patients with diffuse proliferative lupus nephritis ChinNephrol Dial Transplant; 11: 211–219
30 Yu F, Tan Y, Zhao MH (2010), Lupus nephritis combined withrenal injury due to thrombotic thrombocytopaenic purpurahaemolyticuraemic syndrome Nephrol Dial Transplant; 25: 145–152
31 Zoghlami-Rintelen C, Vormittag R, Sailer T et al (2005), The presence of IgG antibodies against beta2-glycoprotein I predicts the risk of thrombosis in patients with the lupus anticoagulant, J Thromb Haemost 3: 1160-1165
Ngày nhận bài báo: 31/3/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 2/6/2016 Ngày bài báo được đăng: 25/7/2016