Nghiên cứu này nhằm xác định các tỉ lệ về đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn klebsiella spp. Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca ở trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết có cấy máu dương tính với vi khuẩn klebsiella spp tại khối sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 1 từ 1/1/2008 đến 31/12/2009.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT SƠ SINH DO KLEBSIELLA SPP TẠI KHỐI SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TỪ 1/1/2008 ĐẾN 31/12/2009 Nguyễn Như Tân*, Bùi Quốc Thắng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh vi khuẩn gram âm nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ sơ sinh mà đứng đầu vi khuẩn Klebsiella spp Nên việc nhận biết sớm đặc điểm có trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn vi khuẩn Klebsiella spp cần thiết Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm xác định tỉ lệ đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Klebsiella spp Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết có cấy máu dương tính với vi khuẩn Klebsiella spp khối sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng từ 1/ 1/2008 đến 31/12/2009 Kết quả: Có 118 trẻ khối sơ sinh chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết có kết cấy máu dương tính với vi khuẩn Klebsiella spp Đa số trẻ nam, sanh non chiếm 82,2%, có 24,6% trẻ nhiễm khuẩn huyết sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn huyết sớm chiếm 14,4% nhiễm khuẩn huyết muộn 85,6% Các triệu chứng thường gặp hô hấp (87,35%), nôn dịch nâu (71,6%), gan to (72,9%), toan chuyển hóa (72%), viêm phổi thùy (61,3%) sốc nhiễm khuẩn (68,6%) Các xét nghiệm có giá trị chẩn đoán như: giảm tiểu cầu (67,8%), tăng CRP (83,9%), tăng Band Neutrophyl (24,6%), hồng cầu biến dạng (69,5%), Bạch cầu có hạt độc khơng bào (19,5%) Tỷ lệ cấy máu dương tính chiếm 8% tổng số trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết chiếm 33,3% nhóm trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn gram âm Đặc biệt, có men ESBL dương chiếm 78,8% 21,19% men ESBL âm Đáp ứng với kháng sinh nhóm beta – lactamase như: kháng Ampicillin (98,1%), Cefotaxim (76,5%) kháng Gentamycin (83,5%) Kháng sinh nhạy là: Amikacin (51,3%), Ciprofloxacin (68,8%), Imipenem (98,9%)% 100% Mepropenem Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện 75,4% tỷ lệ tử vong 48,8% Kết luận: Việc tìm đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị vi khuẩn Klebsiella sp cần thiết cho nhà lâm sàng đóng góp cho nghiên cứu sâu để góp phần tìm phương pháp phòng chống điều trị thích hợp vi khuẩn Klebsiella spp, điều giúp làm giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh, vi khuẩn kháng thuốc, Klebsiella, cấy máu ABSTRACT EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS, CLINICAL, SUBCLINICAL AND RESULTS OF TREATMENT OF NEONATAL SEPSIS CAUSED BY KLEBSIELLA SPP IN NEONATAL BLOCK A CHILDREN'S HOSPITAL FROM 01/01/2008 TO 31/12/2009 Nguyen Nhu Tan, Bui Quoc Thang * Y hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 – No – 2011: 52 - 58 Background: Neonatal septicemia caused by gram-negative bacteria are the leading cause of death in infants headed by the bacteria Klebsiella spp Objectives: This study aimed to determine the rate of epidemiological characteristics, clinical, subclinical ** Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y - Dược Thành phố Hồ Chí Minh * Bệnh viện Hùng Vương Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Như Tân Điện thoại:0903907044 Email: nhutannguyen@yahoo.com 52 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 Nghiên cứu Y học and treatment outcome of infants with sepsis caused by Klebsiella bacteria spp Methods: Retrospective series of records describing cases in infants with sepsis have positive blood cultures with Klebsiella spp bacteria in the intensive care unit in a positive newborn Children's Hospital 1, from 01 / 01 / 2008 to 31/12/2009 Results: 118 neonatal sepsis in the intensive care units infants, was diagnosed with sepsis and blood culture results positive for bacteria Klebsiella spp Most of the young men 1.62:1, preterm 82.2%, 24.6% have children with septicemia after surgery, early sepsis was 14.4% and 85.6% were infected septicemia late 87.35% have respiratory symptoms, vomiting outbreaks brown 71.6% and 72.9% large liver, 72% metabolic acidosis, acute lung lobe is 68.6% and 61.3% sepsis shock The tests used to diangosis such as thrombocytopenia (67.8%), CRP (83.9%), the Band Neutrophyl (24.6%), deformed red blood cells (69.5%), white blood cells are not toxic particles (19.5%) Rate of 8% positive blood cultures in neonatal sepsis and accounted for 33.3% among infants with sepsis caused by Gram-negative bacteria, yeast and 78.81% have a positive ESBL, ESBL negative 21.19% Amikacin antibiotic sensitivity also 51.3%, 68.8% Ciprofloxacin,: Imipenem 100% and 100% Mepropenem Conclusion: The purpose of this research is the discovery of the characteristics of the bacterium Klebsiella spp dangerous, to find out which prevention and treatment methods appropriate bacteria Klebsiella spp, thus we hope to contribute to reducing mortality in infants Key words: Neonatal sepsis, Klebsiella bacteria, resistant antibiotic bacteria, blood-culture Klebsiella spp khối sơ sinh bệnh viện nhi ĐẶT VẤN ĐỀ đồng 1, từ 1/1/2008 đến 31/12/2009 Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh vi khuẩn Mục tiêu chuyên biệt gram âm nguyên nhân hàng đầu gây tử - Xác định tỉ lệ đặc điểm dịch tễ học vong trẻ sơ sinh mà đứng đầu vi khuẩn trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết vi Klebsiella spp(11,12,17) Mặc dù giới có khuẩn Klebsiella spp nhiều nghiên cứu trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Klebsiella spp từ thập kỷ 1960(8), Việt nam có nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết sơ sinh nói chung, bao gồm Klebsiella spp mà chưa có nghiên cứu riêng biệt trẻ sơ sinh bị nhiễm loại vi khuẩn nguy hiểm Do đó, tiến hành nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết gây vi khuẩn Klebsiella spp khối sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn - Xác định tỉ lệ đặc điểm lâm sàng trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Klebsiella spp - Xác định tỉ lệ đặc điểm cận lâm sàng trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Klebsiella spp - Xác định tỉ lệ đặc điểm kết điều trị trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Klebsiella spp Tiêu chí chọn bệnh - Tất trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Klebsiella spp chẩn đoán xuất viện có cấy máu dương tính với Klebsiella spp, nằm điều trị khối sơ sinh bệnh viện nhi đồng từ 1/1/2008 đến 31/12/2009 - Dựa theo bệnh án mẫu thống Tiêu chí loại trừ - Trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết 53 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 Nghiên cứu Y học Klebsiella spp không nằm điều trị khối sơ sinh BVNĐ1 khoảng thời gian 1/1/2008 đến 31/12/2009 - Hồ sơ bệnh án thiếu thông tin theo bệnh án mẫu Cách chọn mẫu Chọn tất trẻ sơ sinh đủ tiêu chuẩn chọn bệnh thời gian nghiên cứu Phương pháp tiến hành Tất hồ sơ thỏa tiêu chí chọn bệnh đưa vào lơ nghiên cứu Dữ liệu thu thập bệnh án mẫu thống Xử lý số liệu phần mềm SPSS 10.5 Dùng phép kiểm χ để kiểm định biến số định tính tính trung bình biến số định lượng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 118 trẻ sơ sinh bị khuẩn huyết vi khuẩn Klebsiella spp khối sơ sinh BVNĐ1 từ 1/1/2008 đến ngày 31/12/ 2009, thu thập đặc điểm sau : Đặc điểm dịch tễ học trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết Klebsiella spp Tỷ số nam: nữ = 1,62:1, có 88,2 % dân tộc kinh, 17,8% dân tộc thiểu số đa số đến từ tỉnh chiếm 88,1%, thành phố 11,9% Thời điểm nhiễm khuẩn huyết sơ sinh vi khuẩn Klebsiella spp rải rác năm, tâp trung nhiều vào tháng 6, tháng 7, tháng Tỷ lệ sanh non chiếm 82,2%, tỷ lệ trẻ sanh thường 66,1% nhiều sanh thủ thuật 14,4% Số trẻ điều trị tuyến trước chiếm hầu hết 84,7%, có 15,3 % khơng điều trị, chủ yếu nhóm ngoại khoa cần chuyển gấp Kháng sinh trước nhập viện: Ampicillin 89,7% + Cefotaxim 69,2% + Gentamycin 64,1% Số ngày kháng sinh trung bình sử dụng 2,56 ± 0,64 ngày Đặc điểm lâm sàng thời điểm cấy máu trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết Klebsiella spp Đa số trẻ bị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh muộn 85,6% nhiều nhiễm khuẩn huyết sơ sinh sớm chiếm 14,4% Các triệu chứng lâm sàng xếp theo thứ tự từ cao đến thấp: bú bỏ bú 94,1%, suy hơ hấp 87,3%, ói 86,4% có ói dịch nâu chiếm 71,6%, lừ đừ 80,5%, gan to 72,9%, toan chuyển hóa 72,0%, chướng bụng 68,6% Sốc nhiễm khuẩn chiếm 68,6%, triệu chứng liên quan đến sốc như: tím tái 66,9%, phục hồi màu sắc da > giây 66,9%, rối loạn nhịp tim 59,3% Các triệu chứng khác như: vàng da 47,5%, cứng bì 28%, tăng thân nhiệt 48,3% hạ thân nhiệt 18,6%, suy thận 13,6 Viêm màng não có 3,4% Các quan bị rối loạn chức năng: nhiều là: hơ hấp 87,3%, tiêu hóa 87,3% gan 83,9%, là: tim mạch 66,1%, huyết học 55,9%, thận chiếm 13,6% thần kinh 3,4% Bảng Tỉ lệ tổn thương quan NKHSS Klebsiella spp Cơ quan Hơ hấp Tiêu hóa Gan Tim mạch Huyết học Thận Thần kinh Tần suất 103 103 99 78 66 16 Tỷ lệ % 87,3 87,3 83,9 66,1 55,9 13,6 3,4 Đặc điểm cận lâm sàng vào thời điểm cấy máu trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết Klebsiella spp Huyết đồ: có 16,9% hồng cầu (HC) giảm 22,9% HCT giảm, bạch cầu (BC) tăng chiếm 32,2%, giảm 16,9% TC giảm nặng < 50.000/ mm3 chiếm 67,8%, giảm nhẹ chiếm 7,6% giảm tiểu cầu (TC) có liên quan đến sốc tử vong, kiểm định phép kiểm χ2 có ý nghĩa thống kê với p < 0,005 Phết máu ngoại biên: Band Neutrophil 54 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 tăng chiếm 50,8% trung bình 10,1 ± 6,67% BC có hạt độc khơng bào chiếm 19,5% 69,5% có biến dạng HC Cả số có liên quan đến sốc tử vong có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) C- reactive protein: có 83,9% CRP tăng trung bình 67,80 ± 60,93 g/l Nghiên cứu Y học Kết điều trị trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết Klebsiella spp Tỷ lệ trẻ nuôi ăn qua sonde dày chiếm 64,4% nuôi dinh dưỡng qua tĩnh mạch hoàn toàn chiếm 99,2%, đặc điểm dinh dưỡng trẻ sơ sinh bệnh nặng Tỷ lệ trẻ thở Mask: 24,6%, thở NCPAP: Chức thận: Creatinin máu tăng chiếm 26,3% trung bình 0,84 ± 0,54 mg% 47,5%, thở máy: 62,7% Số ngày thở trung bình: Chức gan: Bilirubin tồn phần tăng chiếm 50% SGOT tăng chiếm 99,2% SGPT tăng 99,2%, trung bình 26,90 ± 36,95U/l 5,22 ± 3,25 Chức đông máu: TQ kéo dài: 28,8%, TCK kéo dài: 5,2% Khí máu bản: pH < 7,35 chiếm 21,2%, BE giảm 72 chiếm 71,2% X - quang: tổn thương phổi 78,7%, viêm phổi thùy 61,3% nhiều viêm phổi thùy 17,2%, viêm phổi lan tỏa hai bên 10,8%, hơn: xẹp phổi 7,5%, TDMP 2,2% TKMP 1,1% Bảng 2: Tỷ lệ xét nghiệm huyết học sinh hóa Xét nghiệm Bạch cầu Giảm - Bình thường - Tăng Tiểu cầu - Giảm nặng - Giảm trung bình - Bình thườngTăng Hạt độc Biến dạng HC CRP Tăng - Bình thường Creatinin - Tăng Bình thường BE Giảm - Bình thường Tỷ lệ % 20 (16,9) 60 (50,8) 38 (32,2) 80 (67,8) (7,6) 22 (18,6) (5,9) 23 (19,5) 82 (69,5) 99 (83,9) 19 (16,1) 31 (26,3) 87 (73,7) 81 (68,6) 37 (31,4) Mask 1,24 ± 1,01, NCPAP: 5,74 ± 3,62, máy: Điều trị ban đầu: Ampicillin 47,5%, Cefotaxim 38,1%, Gentamycin 36,4% Kháng sinh sau đổi chưa có KSĐ: Ciprofloxacin 50,8%, Amikacin 47,5% Khi có KSĐ: thường dùng là: Imipenem 71,2% Meropenem 1,7% Điểm đặc biệt vi khuẩn Klebsiella spp tình trạng đa kháng thuốc kháng sinh Bởi vì, vi khuẩn có gien mã hóa sản xuất β - lactamase phổ rộng ESBL enzyme lan truyền qua trung gian plasmid nên có tính lây lan nhanh diện rộng, tạo nên tượng kháng chéo với họ kháng sinh khác như: Aminoglycoside Choramphenicol(7,9)… Trong nghiên cứu chúng tơi có 93 trẻ bị nhiễm Klebsiella spp có men ESBL dương chiếm 78,81% 25 ca chiếm 21,19% có men ESBL âm Bảng sau giúp ta thấy rõ phân bố tần suất tỷ lệ kháng kháng sinh điều trị ban đầu chưa có kháng sinh đồ với Klebsiella spp có men ESBL dương âm bảng kết điều trị sau có kháng sinh đồ Bảng Phân bố tần suất tỷ lệ kháng kháng sinh điều trị ban đầu với Klebsiella spp có men ESBL dương âm chưa có kháng sinh đồ Kháng sinh điều trị Amikacin Ampicillin ESBL Dương Âm (n = 93) (n = 25) 45 (80,4) 11 (19,6) 47 (83,9) (16,1) Tổng 56 56 55 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 Nghiên cứu Y học Kháng sinh điều trị Cefotaxim Ciprofloxacin Gentamycin Peflocxacin Ticarcillin Vancomycin ESBL Dương Âm (n = 93) (n = 25) 37 (78,8) (17,8) 51 (85.0) (15,0) 34 (79,1) (20,9) (50,0) (50,0) (100) (66,7) (33,3) Tổng 45 60 43 Bảng Phân bố tần suất tỷ lệ nhậy kháng sinh điều trị sau có kháng sinh đồ với Klebsiella spp có men ESBL dương âm Kháng sinh điều trị Amikacin Ciprofloxacin Imipenem Meropenem Ticarcillin Timentin Vancomycin ESBL Dương Âm (n = 93) (n = 25) 27 (79,4) (20,6) 19 (90,5) (9,5) 66 (78,6) 18 (21,4) (100) 12 (63,2) (36,8) (83,3) (21,2) 26 (92,9) (7,1) Tổng 34 21 84 19 28 Có 47,7% dùng Adrenalin độc lập hay phối hợp Dopamin 60,2% Có 72% dùng Natribicarbonat chống toan chuyển hóa 53,4% phải truyền máu chế phẩm máu Tỷ lệ quan bị rối loạn chức từ cao đến thấp là: hơ hấp, tiêu hóa, gan, tim mạch, huyết học có liên quan đến sốc tử vong kiểm định phép kiểm χ2 có ý nghĩa thống kê với p