Nghiên cứu hồi cứu đánh giá kết quả X quang và phục hồi chức năng của điều trị gãy hở trần chày bằng phương pháp nắn và cố định bằng khung Ilizarow.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ TRẦN CHÀY BẰNG NẮN CHỈNH DƯỚI C ARM VÀ CỐ ĐỊNH NGOÀI ILIZAROV Trương Trí Hữu*, Huỳnh Quốc Tùng* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Điều trị gãy hở trần chày vấn đề bàn cãi Kết hợp xương bên thường để lại biến chứng tổn thương mô mềm trầm trọng Nắn ổ gãy xâm nhập cố định khung Ilizarow tăng sáng phương pháp điều trị hữu hiệu giúp nắn chỉnh ổ gãy cố định vững tránh làm hoại tử nhiễm trùng mô mềm Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu đánh giá kết X quang phục hồi chức điều trị gãy hở trần chày phương pháp nắn cố định khung Ilizarow Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu lâm sàng 46 BN gãy hở phạm khớp trần chày điều trị mổ nắn xâm nhập cố định Ilizarov C arm từ 01/01/2015 đến 31/01/2018 BV Chấn Thương Chỉnh TP HCM Tất bệnh nhân theo dõi trung bình tháng Dấu hiệu X quang thường qui trước sau mổ với chức lâm sàng khớp cổ chân theo AOFAS đánh giá Kết quả: Có 46 BN gãy hở trần chày tổn thương mô mềm độ III theo Gustilo điều trị cố định Ilizarov Thời gian theo dõi trung bình tháng, 100% liền xương, thời gian liền xương trung bình 18,2 tuần Hơn 85% phục hồi giải phẫu trần chày, Phục hồi chức khớp cổ chân theo AOFAS tốt 43 bệnh nhân Khơng có di chứng chèn ép khoang Nhiễm trùng chân đinh hay gặp thường nhiễm trùng nơng đáp ứng với kháng sinh, rút bất động ngồi chân đinh lành Kết luận: Phương pháp nắn chỉnh khung Ilizarov dể điều trị gãy hở trần chày lựa chọn từ đầu thích hợp có tỷ lệ thành cơng cao biến chứng Từ khóa: gãy hở trần chày, khung cố định Ilizarow ABSTRACT EFFECTIVE EVALUATION OF LIMITED OPEN REDUCTION AND ILIZAROV EXTERNAL FIXATION IN THE OF TREATMENT OF OPEN PLAFOND TIBIAL FRACTURES Truong Tri Huu, Huynh Quoc Tung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 171-175 Background: The management of open plafond tibial fractures is still controversial The internal fixation techniques are often burdened by relatively high complication rates of the soft tissue Minimally invasive reduction and Ilizarow ring fixators with fluoroscopy have been introduced as an alternative allowing immediate reduction and stabilization, avoiding necrosis and infection of the soft tissue Objectives: The aim of this retrospective study was to analyze the radiographic and clinical outcome the Ilizarov technique in patients with open plafond tibial fractures Methods: A retrospective clinical analysis of open intra-articular fractures of the tibial plafond in 46 patients from 01/01/15 to 31/01/18 in HTO Minimal invasive reduction and external Ilizarov fixation with fluoroscopy were performed All patients were followed for months Pre- and post-operatively conventional radiographs and the clinical functions of the AOFAS was evaluated with protocols *BV Chấn Thương Chỉnh Hình Tác giả liên lạc: TS Trương Trí Hữu, ĐT: 0918591576, Chuyên Đề Ngoại Khoa Email: truongtrihuu08@gmail.com 171 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Results: There were 46 patients of open fracture in degree III of Gustilo classification The fixator was removed after a median period of 18 weeks The radiological results were good in 85% of all patients clinical functions of the AOFAS showed satisfactory results in 43 patients No patient developed complication of compartment syndrome Pin infections were frequent, but they were mostly superficial and were treated with antibiotics and the removal of infectious pins help the wound healing Conclusions: The Ilizarov method in open plafond tibial fractures allowed early definitive treatment with a low complication rate and a good clinical outcome Keywords: Open pilon tibial fracture, external Ilizarov fixation ĐẶT VẤN ĐỀ có bất tiện: bệnh nhân khơng dễ chấp nhận phải phẫu thuật lần, nhiễm trùng Theo y văn giới, gãy trần chày chiếm chân đinh, đặt khung cố định chờ bớt phù khoảng 1% tất gãy xương khoảng 10% nề làm tăng số ngày nằm viện chi phí điều gãy xương chi dưới(14) Là trị Mặc dù vậy, kỹ thuật có tác dụng giảm thách thức lớn hầu hết bác sĩ chuyên đau, giảm phù nề, hạn chế biến chứng khoa chấn thương chỉnh hình chỗ hội chứng chèn ép khoang Nguyên nhân hàng đầu gãy trần chày tác giả đề cập tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ) tai nạn hoạt động thể thao(12) Gãy trần chày thường hậu chấn thương lượng cao trực tiếp vào cổ chân nén ép theo chiều dọc xương sên tác động trực tiếp lên bề mặt trần chày Tùy theo hướng tác động mức độ va đập mà tạo nên hình thái gãy, mức độ tổn thương mơ mềm khác khác Hiện nay, chưa có hướng dẫn hay tiêu chuẩn vàng điều trị gãy trần chày kèm tổn thương mơ mềm trầm trọng Vẫn nhiều tranh cãi cách tiếp cận điều trị sử dụng phương pháp cố định ngồi đầu để giữ trục xương, chăm sóc, theo dõi phần mềm, sau kết hợp xương bên hay kết hợp xương từ lúc đầu phương pháp xâm lấn Theo y văn giới, số tác giả đưa kế hoạch điều trị gãy trần chày có tổn thương mơ mềm kèm theo bước xử lý ban đầu đặt khung cố định ngồi, có tác dụng kéo dãn tạm thời cố định ổ gãy(3).Việc đặt cố định chờ cho chân bớt phù nề, vết thương gãy hở ổn định phẫu thuật kết hợp xương lựa chọn an toàn(1), Theo Marsh(6) giải pháp 172 Tại BV Chấn Thương Chỉnh Hình, kết hợp xương cố định ngồi xem có ưu lựa chọn an toàn so với phương pháp khác gãy hở trần chày có ưu điểm cố định ổ gãy vững tạo điều kiện liền vết thương, liền xương việc theo dõi chăm sóc vết thương dễ dàng chưa có nghiên cứu cụ thể vấn đề Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết điều trị gãy hở trần chày có kèm tổn thương mơ mềm trầm trọng cố định ngồi Ilizarov ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh nhân đến khám điều trị Khoa Cấp Cứu Khoa Chi Dưới Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình đủ tiêu chuẩn: Tuổi đủ 16 trở lên Gãy hở độ III trần chày tức loại có vết thương hở thơng với ổ gãy kèm tổn thương mô mềm trầm trọng điều trị phẫu thuật cố định dạng Ilizarov Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân gãy bệnh lý Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồ sơ bệnh án, khảo sát Đặc điểm dịch tễ học, KQ X-Quang trước sau mổ theo tiêu chuẩn Teeny-Wiss Phương pháp điều trị phẫu thuật gãy trần chày bao gồm mở cắt lọc rửa vết thương khâu che xương lộ, nắn chỉnh mặt khớp xuyên Kirschner sau đặt khung cố định ngồi Ilizarow Tái khám bệnh nhân ghi nhận: Sự liền xương theo tiêu chuẩn De La Caffiniere, Phục hồi chức theo thang điểm AOFAS, Biến chứng phương pháp điều trị Phân loại Rüedi-Allgöwer (1979)(9) Bảng phân loại dựa mức độ di lệch mặt khớp độ nát xương gãy, gồm loại xếp theo thứ tự nặng dần, loại xếp sau điều trị khó khăn tiên lượng xấu Loại III: Tương tự loại II gãy nát mặt khớp trần chày hành xương Bảng phân loại tổn thương mô mềm gãy kín gãy hở Tscherne(15) nghiên cứu hồi cứu loại gãy hở độ III, tương đương với gãy hở độ III Gustilo(4) Tiêu chuẩn đánh giá X-quang hình ảnh để chẩn đốn, cần phải có đủ phim X-quang bình diện trước - sau, bình diện bên bình diện mặt CT scan nên thực cho thấy rõ vị trí, hình thái đường gãy, số lượng mảnh vỡ, mức độ di lệch xương sên CT scan cho thấy rõ tổn thương xương không thấy rõ phim X-quang Tiêu chuẩn đánh giá phục hồi chức theo thang điểm AOFAS(7) KẾT QUẢ Tuổi Trong nghiên cứu chúng tơi, tuổi trung bình bệnh nhân nam 44,53 bệnh nhân nữ 46,25 Tuổi trung bình chung cho hai giới 44,98 Lứa tuổi bị gãy trần chày chủ yếu từ 40- 50 tuổi (37%) Giới Trong số 46 bệnh nhân có 12 bệnh nhân nữ (26,08%) 34 bệnh nhân nam (73,91%) Nguyên nhân chủ yếu TNGT chiếm tới 76,1%; kết phù hợp với nghiên cứu nước Loại gãy tổn thương mơ mềm Hình Phân loại gãy trần chày Rüedi-Allgöwer 1979(9) Loại I: Gãy phạm khớp đầu xa xương chày không di lệch mặt khớp Loại II: Gãy phạm khớp đầu xa xương chày, mặt khớp di lệch trung bình, hành xương gãy nhiều mảnh Chuyên Đề Ngoại Khoa Qua nghiên cứu biên phẫu thuật, loại gãy chiếm tỉ lệ cao Rüedi II (56.51%); Bệnh nhân chủ yếu tổn thương phần mềm độ theo Tscherne, rách da rộng lộ xương chiếm tỉ lệ 64,04% Số BN bị tổn thương mạch máu chiếm 13,04% 23,91% BN chạm thương, giập nát lan rộng Khảo sát X-quang trước mổ, sau mổ, lần khám cuối cho thấy Độ toác gọng chày mác: 80,43% có tăng độ rộng khe chày sên trước mổ > 4mm 84,78% trở bình thường sau mổ 173 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Độ nghiêng xương sên: 78,3% bệnh nhân có độ nghiêng tăng trước mổ 65,2% khơng thay đổi độ nghiêng xương sên sau mổ Tại thời điểm lần khám cuối sau mổ Góc chếch từ mắt cá ngồi đến mắt cá trong: 76,1% thay đổi góc chếch mức độ khác trước mổ Góc chếch từ mắt cá ngồi đến mắt cá trong: 91,3% bình thường sau mổ BÀN LUẬN Di lệch 1/3 xương mác, mắt cá ngồi, mắt cá sau: Hơn 85% khơng di lệch sau mổ Kết nắn chỉnh mặt khớp trì ổn định thời điểm khám cuối cho thấy độ vững khung Ilizarov điều trị gãy trần chày Liền xương biến chứng 100% liền xương với thời gian liền xương trung bình 18,2 tuần Nhiễm trùng chân đinh: 21,3% bệnh nhân Co ngắn gân gót: 8,6% bệnh nhân Can lệch: 8,6% bệnh nhân Điểm chức AOFAS loại I 95.33 (tốt); gãy loại II 90.42 (tốt), gãy loại III 88.94 (khá) Như vậy, khẳng định, thời điểm trước mổ sau mổ, lần khám cuối Việc phẫu thuật khung cố định ngồi dạng vòng Ilizarov đảm bảo giữ vững kết nắn xương, ổn định cấu trúc giải phẫu xương giải di lệch trần chày phương diện hình ảnh học đủ chống di lệch thứ phát Phẫu thuật đạt kết tốt, di lệch giảm hẳn cách có ý nghĩa thống kê so với trước mổ (Bảng 1) Nhìn chung, phương pháp cố định ngồi Ilizarov điều trị gãy trần chày kèm tổn thương mô mềm trầm trọng cho kết tốt Bảng Đối chiếu kết điều trị X-quang với số tác giả khác theo Teeny Wiss Tác giả ( ) Bacon Số BN Nghiên cứu Phương pháp điều trị Tiêu chuẩn đánh giá Kết điều trị Teeny Wiss Anatomic/Good: 50% Fair: 18.75% Poor: 18.75% Anatomic/Good: 93.3% Fair: 6.6% Poor: 0% Anatomic/Good: 66.6% Fair: 20% Poor: 13.3% Anatomic/Good: 76% Fair: 16% Poor: 4.3% Anatomic/Good: 77.71% Fair: 11.26% 16% Poor: 11.03% 14 Hồi cứu El-Mowafi ( ) 30 Hồi cứu Cố định qua khớp cổ chân Cố định Ilizarov ( ) 30 Hồi cứu Cố định Ilizarov Teeny Wiss Ramos ( ) 27 Hồi cứu Cố định ngồi Ilizarov Teeny Wiss Chúng tơi 46 Hồi cứu Cố định Ilizarov Teeny Wiss Hontzsch Bảng 2: So sánh điểm phục hồi chức AOFAS Tác giả (11) Shrestha (12) Sommer (13) Sitnik Chúng Số Nghiên BN cứu 42 Hồi cứu Tiêu chuẩn Kết điều trị Điểm số AOFAS trung bình 89,70 AOFAS 567 Hồi cứu TL/TGLX Điểm số AOFAS AOFAS trung bình 85.04 30 Hồi cứu AOFAS AOFAS là: 22 tốt (73%), 46 Hồi cứu AOFAS Loại I 95.33; Loại II 90.42, Loại III 88.94 Các biến chứng phương pháp điều trị cố định ngồi Ilizarov có tỷ lệ thấp, biến chứng xảy không nặng nề, khơng để lại hậu nghiêm trọng, cho lựa chọn điều trị an toàn gãy 174 Teeny Wiss trần chày có kèm với tình trạng tổn thương mơ mềm trầm trọng KẾT LUẬN Phương pháp điều trị gãy hở trần chày cố định Ilizarov lựa chọn tốt cho phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình trường hợp có kèm vết thương mơ mềm phức tạp Phương pháp an toàn, hiệu quả, đạt kết điều trị tốt so sánh với phương pháp khác TÀI LIỆU THAM KHẢO Bacon S (2008) A retrospective analysis of comminuted intraarticular fractures of the tibial plafond: open reduction and internal fixation versus external Ilizarov fixation Injury, Vol 39(2): pp 196-202 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 El-Mowafi H (2015) The management of tibial pilon fractures with the Ilizarov fixator: The role of ankle arthroscopy Foot (Edinb), Vol 25(4): pp 238-243 Endres T (2004) Advantages of minimally-invasive reposition, retention, and Ilizarov-(hybrid) fixation for pilon-tibialfractures fractures with particular emphasis on C2/C3 fractures Der Unfallchirurg, Vol 107(4), pp 273-284 Gustilo RB, Anderson JT (1976) Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses J Bone Joint Surg Am, Vol 58, pp 453–458 Hontzsch D (1990) One- or two-step management (with external fixator) of severe pilon-tibial fractures Aktuelle Traumatol, Vol 20(4): pp 199-204 Marsh JL (2013) Tibial plafond fractures How these ankles function over time? J Bone Joint Surg Am, Vol 85-a(2): p 287-95 Pinsker E (2011) AOFAS position statement regarding the future of the AOFAS Clinical Rating Systems Foot Ankle Int, Vol 32, pp 841–842 Ramos T (2013) Treatment of distal tibial fractures with the Ilizarov external fixator a prospective observational study in 39 consecutive patients BMC Musculoskelet Disord, Vol 14: pp 30-35 Ruedi TP and M Allgower (1979) The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia Clin Orthop Relat Res, Vol138, pp 105-110 Chuyên Đề Ngoại Khoa 10 11 12 13 14 15 Saltzman CL (2005) Epidemiology of ankle arthritis: report of a consecutive series of 639 patients from a tertiary orthopaedic center The Iowa orthopaedic journal, Vol 25:.pp 44- 49 Shrestha D (2011) Minimally invasive plate osteosynthesis with locking compression plate for distal diametaphyseal tibia fracture Kathmandu Univ Med J (KUMJ), Vol 9(34): pp 62-68 Sommer C (2017) Quality of fracture reduction assessed by radiological parameters and its influence on functional results in patients with pilon fractures-A prospective multicentre study Injury, Vol 48(12): pp 2853-2863 Sitnik A (2017) Intra-articular fractures of the distal tibia: Current concepts of management EFORT Open Rev, Vol 2(8): pp 352-361 Tornetta P (1996) Axial computed tomography of pilon fractures Clin Orthop Relat Res, Vol 323, pp 273-276 Tscherne H, Oestern HJ (1982) A new classification of softtissue damage in open and closed fractures (author’s transl) [in German] Unfallheilkunde Vol 85, pp 111–115 Ngày nhận báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 07/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 175 ... ) 30 Hồi c u C định qua khớp c chân C định Ilizarov ( ) 30 Hồi c u C định Ilizarov Teeny Wiss Ramos ( ) 27 Hồi c u C định Ilizarov Teeny Wiss Chúng tơi 46 Hồi c u C định ngồi Ilizarov Teeny... c định ổ gãy vững tạo điều kiện liền vết thương, liền xương vi c theo dõi chăm s c vết thương dễ dàng chưa c nghiên c u c thể vấn đề M c tiêu nghiên c u Đánh giá kết điều trị gãy hở trần chày. .. trần chày c tổn thương mơ mềm kèm theo bư c xử lý ban đầu đặt khung c định ngồi, c t c dụng kéo dãn tạm thời c định ổ gãy( 3).Vi c đặt c định chờ cho chân bớt phù nề, vết thương gãy hở ổn định