Bài giảng Cập nhật điều trị nội khoa đau thần kinh tọa - PGS.TS.BS. Nguyễn Đình Khoa

Nội dung của bài giảng trình bày đau thần kinh tọa chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng; thăm dò cận lâm sàng; đau thần kinh tọa và nguyên nhân; đau liên quan đến bệnh lý khớp Facet; phân biệt đau thần kinh tọa; đau cơ xương khớp thường kết hợp nhiều cơ chế đau; điều trị đau thần kinh tọa.

HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Cập nhật Điều trị Nội khoa Đau thần kinh tọa PGS.TS.BS NGUYỄN ĐÌNH KHOA BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ca lâm sàng  BN nữ 62 tuổi  năm đau nhức vùng thắt lưng - hông  tháng gần đau nhức lan sau đùi cẳng bàn chân trái, cảm giác tê, châm chích nóng rát sau ngồi cẳng bàn chân  Đau tăng lại ngồi, đứng lâu; khó xa  Điều trị Đơng Y + thuốc tây vài tháng, không bớt  Thăm khám:  Thể trạng Cushing nhẹ, teo nhẹ đùi trái  Hạn chế vận động CSTL  Lasegue trái 60 độ, phản xạ gân gót trái giảm  Đau lưng mạn, đau thần kinh tọa trái Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 13-Oct-18 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ca lâm sàng: Cận lâm sàng  XN huyết học, sinh hóa chưa ghi nhận bất thường  Chẩn đốn hình ảnh  Điều trị ? Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 13-Oct-18 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Đau thắt lưng – Thần kinh tọa  Đau thắt lưng: Đau, kèm co cứng, tăng trương lực cơ, vùng lưng phía bờ sườn phía nếp lằn mông  Kèm không kèm đau và/hoặc rối loạn cảm giác chân  Đau thần kinh tọa: Đau từ vùng thắt lưng – hông lan xuống chân (dọc theo vùng chi phối rễ TK tọa tương ứng) Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 13-Oct-18 Đau thần kinh tọa: Chẩn đoán chủ yếu dựa vào5 lâm sàng HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY      Hỏi bệnh Thăm khám Kiểu xuất đau, • Co cứng cạnh cột sống cấp/mạn tính • Đường cong, tư CS Tính chất, vị trí, hướng lan • Khám vận động CS thắt lưng đau,  Thăm khám thần kinh Yếu tố gây đau tăng • Kích thích, chèn ép rễ Tư liệu pháp giúp • H/C chùm ngựa  khẩn giảm đau trương xử trí Các bất thường kèm theo Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 13-Oct-18 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Đau TK toa: Đánh giá thần kinh Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 13-Oct-18 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Thăm dò cận lâm sàng X quang  Có thể bình thường, thối hóa cột sống-đĩa đệm, thối hóa khớp facet, tổn thương khác (trượt ĐS, )  MRI (CT-scan)  MRI  Lý tưởng để xác định nguyên nhân, mức độ vị trí chèn ép tủy sống/rễ TK  Điện Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 13-Oct-18 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Đau thần kinh tọa: Nguyên nhân  85-90% thoát vị đĩa đệm (± tổn thương khác) • Các ngun nhân khác • Thối hóa CS–hẹp ống sống • Trượt đốt sống • Chèn ép rễ dây TK nguyên nhân khác (khối u, …) Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 13-Oct-18 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Đau liên quan đến bệnh lý khớp facet Nat Rev Rheumatol 2013; 9(4): 216–224 Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 13-Oct-18 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Đau thần kinh tọa: Phân biệt 10  Bệnh lý khớp chậu  Bệnh lý khớp háng, psoas  Hội chứng bịt (piriformis syndrome)  Bệnh lý mạch máu Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 13-Oct-18 Điều trị Đau lưng mạn/đau thần kinh tọa: Thách19thức HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY  Thường khó khăn, phức tạp  Các biện pháp giảm đau truyền thống đơn thường hiệu  Nên phối hợp nhiều biện pháp (đa mơ thức)  Cá thể hóa (cơ địa, dung nạp thuốc, tính chất đau, …)  Giải nguyên nhân Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 13-Oct-18 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Điều trị Nội khoa Đau TK tọa 20  Các biện pháp khơng dùng thuốc  Giải thích cho BN  Nghỉ ngơi (tại giường?)  Vật lý trị liệu  Châm cứu  Kích thích điện qua da (TENS)  Điều trị thuốc: Giảm đau, kháng viêm, “giảm đau thần kinh”  Thủ thuật: Tiêm màng cứng, tiêm cạnh rễ TK Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 13-Oct-18 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Điều trị đau thắt lưng – thần kinh tọa 21 Các thuốc giảm đau truyền thống Giảm đau không truyền thống  Acetaminophen  Đơn độc: Không hiệu  Chống động kinh:  Gabapentin  Pregabalin  NSAIDs  Không chọn lọc  Ức chế COX-2  Opioids  Nhẹ: Tramadol Codein  Nặng: Morphine, oxycodone, … Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR  Chống trầm cảm  TCA: Amitriptyline, nortriptyline  SNRIs: venlafaxine, duloxetine, milnacipran LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 13-Oct-18 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Đau TK tọa: Hiệu liệu pháp giảm đau 22 BMJ 2012;344:e497 Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 13-Oct-18 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Đau TK tọa: Hiệu liệu pháp giảm đau 23 BMJ 2012;344:e497 Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 13-Oct-18 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Đau TK tọa: Hiệu liệu pháp giảm đau 24 CMAJ 2018 July 3;190:E786-93 Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 13-Oct-18 Đau thần kinh nên điều trị song song nhóm thuốc chuyên biệt 25 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Các khuyến cáo Năm The European Federation of Neurological Societies American Academy of Neurology 2010 Khuyến cáo đầu tay (1st line) Pregabalin, gabapentin, TCAs, SNRIs, lidocain Khuyến cáo điều trị thứ hai (2nd line) Tramadol, opioids, capsaicin 2011 Pregabalin Gabapentin, duloxetine, amitriptyline, tramadol, oxycodone, capsaicin Opioid analgesics, tramadol The International 2010 Association for the Study of Pain (IASP) NICE (The national 2013 institute of Health and care excellence) Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR Pregabalin, gabapentin, TCAs, SNRIs, lidocain gabapentin, pregabalin, amitriptyline, duloxetine Tramadol, capsaicin, opioids, SNRI LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 13-Oct-18 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY GUIDELINES 26 ĐAU THẦN KINH (bao gồm đau TK tọa)  Chỉ định thuốc: gabapentin, pregabalin, amitriptyline duloxetine cho điều trị ban đầu  Nếu điều trị ban đầu không hiệu không dung nạp, định thuốc lại  Xem xét tramadol cần điều trị bổ sung cứu vãn cấp (rescue therapy))  Xem xét tiêm màng cứng (đau TK tọa cấp, nặng) Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 13-Oct-18 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Điều trị Đau TK tọa: Tiêm màng cứng  Corticosteroid ± T gây tê  Nhìn chung có hiệu quả, thường ngắn hạn (vài tuần đến tháng)  Có thể giúp giảm khả phẫu thuật  Đòi hỏi vấn đề kỹ thuật, đảm bảo an toàn BS Sicard Cathelin (Pháp): Được cho tiên phong áp dụng tiêm màng cứng điều trị đau thắt lưng – thần kinh tọa LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH Eur Neurol 2016;75:58–64; 2.CHẨN Cureus e723 ĐOÁN8(8): VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Tiêm ngồi màng cứng: Đường tiêm Đường qua CSTL (interlaminal/transforaminal epidural injection) - Thường đòi hỏi màng tăng sáng Đường qua lỗ cụt (caudal epidural injection) LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 Hiệu giảm đau liệu pháp điều trị đau thần kinh tọa 29 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Chế phẩm sinh học Tiêm màng cứng R.A Lewis et al / The Spine Journal 15 (2015) 1461–1477 Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 13-Oct-18 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Điều trị đau thần kinh tọa: Thuốc sinh học? 30 Epidural Administration of Spinal Nerves With the TNF-α Inhibitor, Etanercept, Compared With Dexamethasone for Treatment of Sciatica in Patients With Lumbar Spinal Stenosis SPINE Volume 37, 6, pp 439–444 Efficacy of epidural administration of anti-IL-6 receptor antibody onto spinal nerve for treatment of sciatica Eur Spine J (2012) 21:2079–2084 Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 13-Oct-18 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ca lâm sàng: Đánh giá lựa chọn điều trị 31  Chẩn đoán: Đau thần kinh tọa trái/Thoái hóa cột sống, vị đĩa đệm L5/S1  Tiền căn: Viêm dày (đã điều trị), tăng huyết áp  Đánh giá đau:   VAS: 7/10 DN4: 5/10 (có đau thần kinh)  Điều trị giảm đau:  Paracetamol/Tramadol (buồn ói, khó chịu  ngưng)  Ức chế COX-2 (+ PPI)  giảm đau lưng; song tê, nóng rát chân cải thiện  Bổ sung gabapentin  Các thuốc hỗ trợ khác: giãn cơ, mecobalamin Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 13-Oct-18 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY KẾT LUẬN 32  Đau thần kinh tọa tình trạng phổ biến, đa phần liên quan đến bệnh lý đĩa đệm CSTL  Bên cạnh đau cảm thụ từ tổn thương mơ (thối hóa, viêm, thay đổi cấu trúc); hầu hết kèm yếu tố đau thần kinh  Để kiểm soát triệu chứng hiệu quả, thường đòi hỏi điều trị đa mơ thức, cá thể hóa (xem xét tính chất đau/đảm bảo an toàn, dung nạp thuốc) Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 13-Oct-18 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY 33 Thank you Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 13-Oct-18 ... LƯNG – THẦN KINH TỌA 11  MỨC ĐỘ ĐAU  PHÂN LOẠI ĐAU: ĐAU THỤ CẢM, ĐAU THẦN KINH, ĐAU HỖN HỢP?  CĨ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ THÍCH HỢP  LỰA CHỌN LIỆU PHÁP GIẢM ĐAU Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR LỚP CẬP NHẬT... Dinh Khoa, BVCR LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 13-Oct-18 HỘI THẤP KHỚP HỌC TP HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Điều trị đau thần kinh tọa: ... gót trái giảm  Đau lưng mạn, đau thần kinh tọa trái Dr Nguyen Dinh Khoa, BVCR LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018 13-Oct-18 HỘI THẤP KHỚP