HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM TS BS Nguyễn Minh Tuấn

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM TS BS Nguyễn Minh Tuấn Trưởng khoa Sốt Xuất Huyết bệnh viện Nhi Đồng MỤC TIÊU Nhận biết dấu hiệu lâm sàng sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) phân biệt với bệnh lý sốt nguyên nhân khác Nắm xét nghiệm CLS chẩn đoán SXH-D Áp dụng phân độ lâm sàng SXH-D theo TCYTTG 2009 Nắm cách xử trí SXH-D Chẩn đốn nghi ngờ SXH Dengue • Đau đầu, đau vùng sau hốc • Sốt cao < ngày mắt, đau cơ, đau khớp • Phát ban • Biểu xuất huyết (dấu • Bạch cầu giảm (4000/mL) hiệu dây thắt/xuất huyết tự • Có ca bệnh SXH Dengue gần nhà nhiên) Dấu hiệu cảnh báo • • • • • Lừ đừ Khơng uống nước Nơn ói nhiều, đau bụng Có dấu hiệu nước Gan to tăng men gan ≥200 U/l Theo dõi sát • • • • • Khơng Điều trị nhà, ngoại trú • Bệnh kèm • Các yếu tố XH Lưu ý: DHCB xảy giai đoạn giảm sốt TDMB hoặcTDMP Xuất huyết niêm mạc DTHC tăng cao Tay chân lạnh Tiểu Có Nhập viện LƯU Ý Các yếu tố kèm: •Nhũ nhi •Béo phì •Bệnh nền: tăng huyết áp, đái tháo đường, hội chứng thận hư, viêm loét dày, thiếu máu tan máu, •Sống mình, xa sở y tế, khơng có cách vận chuyển đảm bảo Phát ban giai đoan sốt cao Phát ban giai đoan hồi phục Sirivichayakul C et al, 2012 Dengue infection in children in Ratchaburi, Thailand: a cohort study II Clinical manifestations Phân Độ Lâm Sàng Theo phân loại WHO 2009 Bộ Y Tế 2011 gồm có mức độ: * SXH Dengue: Sốt, dấu hiệu dây thắt (+), bầm chỗ chích * SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo * SXH Dengue nặng SXH Dengue  dấu hiệu cảnh báo PHÂN LOẠI WHO 2009 Khơng có dấu hiệu cảnh báo Có thể mắc SXH Dengue Sống/Đi du lịch đến vùng có dịch, Sốt có dấu hiệu sau: •Buồn nơn, nơn •Phát ban •Đau mỏi người •Dấu hiệu dây thắt •Bạch cầu giảm •Bất kỳ dấu hiệu cảnh báo XN khẳng định nhiễm Dengue (quan trọng khơng có dấu hiệu huyết tương) Có dấu hiệu cảnh báo Có dấu hiệu cảnh báo *: •Đau bụng tăng cảm giác đau •Nơn kéo dài •Có biểu ứ dịch •Xuất huyết niêm mạc •Mệt lả, bồn chồn •Gan to > 2cm •XN: tăng Hct kèm giảm TC * Đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ điều trị kịp thời SXH Dengue nặng Thoát HT nặng XH nặng Suy tạng 1.Thoát huyết tương nặng, dẫn tới: •Sốc (HC Sốc Dengue) •Ứ dịch, suy hơ hấp 2.Xuất huyết nặng (được đánh giá LS) 3.Suy tạng •Gan: AST ALT tăng tren ≥1000UI/ml •TK trung ương: rối loạn ý thức •Tim quan khác Sơ đồ CHỈ ĐỊNH NGƯNG TRUYỀN DỊCH Ngưng truyền dịch có nguy phù phổi (khó thở, tím tái, phổi có rale ẩm, rít…) Đặt vấn đề ngưng tiêm truyền khi: a Sốc SXH ngày 5, mà M, HA ổn định liên tục 24 b Sốc SXH ngày 5, HA ổn ≥ 12 và: - Dịch truyền ≥ 120-150ml/kg/24 - Phổi có rale ẩm c Sốc SXH ngày 5, có: - Dịch truyền > 150ml/kg/24 - Phổi rale ẩm (++) - Thời gian HA ổn định ngắn d Sốc SXH nặng (độ IV) : sốc sâu nên lượng dịch, thời gian tiêm truyền cao sốc SXH (độ III) định ngưng truyền dịch tùy thuộc BN cụ thể Nói chung hầu hết trường hợp sốc SXH thường đòi hỏi tiêm truyền vịng 24-48 THEO DÕI BỆNH NHÂN SXH SXH có dấu hiệu cảnh báo * Dấu hiệu sinh tồn: tri giác, M, HA, nhịp thở, nước tiểu/ 1-2 -> -4 * Hct 2- -> 4- * Xuất nhập/ 24 SỐC SXH (ĐỘ III, IV) * Dấu hiệu sinh tồn: tri giác, M, HA, nhịp thở, nước tiểu/ 15- 30’ -> Tốt: 12 -> 2-4 * Hct 1-2 giờ/lần đầu sốc, sau giờ/lần sốc ổn định -> 4- * Xuất nhập/ 24 tái sốc, đổi dịch TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN Hết sốt 24 mà khơng cần dùng thuốc hạ nhiệt Bệnh nhân thèm ăn Cải thiện lâm sàng rõ rệt Tiểu tốt Hct ổn định Ra sốc ngày Khơng có dấu hiệu suy hô hấp tràn dịch màng phổi, màng bụng Tiểu cầu  50000 / mm3 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG Khi có tiêu chuẩn sau đây*: Ngày vào sốc 3,4 Cơ địa béo phì, nhũ nhi, bệnh lý kèm: TBS, VP, suyễn, HCTH, HA lúc NV: HA kẹp  15mmHg, tụt (< 70 + 2n, n=2-10 tuổi; < 90, > 10 tuổi), = (độ IV) Hct lúc NV: Hct  40%, nhũ nhi; Hct  45%, 1-5 tuổi; Hct  48-50%, > tuổi Hct cao sau nhiều bù dịch Sốt diễn tiến sốc Mạch nhanh sau bù dịch nhiều Tràn dịch màng bụng, màng phổi nhanh vòng 6-12 giờ: Bụng phình, VB tăng, PÂ P XHTH, chảy máu răng, mũi 10 Tái sốc  lần *Khi có dấu hiệu trên, cần điều trị tích cực, theo dõi sát để định xử trí lâm sàng thích hợp hội chẩn tham vấn kịp thời ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NẶNG Truyền máu chế phẩm máu Khi bệnh nhân sốc có định truyền CPT cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu cần Truyền HC lắng máu tồn phần khơng có HC lắng •Sau bù đủ dịch sốc khơng cải thiện, Hct giảm xuống nhanh (mặc dù cịn 35%) •XH nặng Liều lượng: HCL máu tươi nhóm 10-20ml/kg/lần, tốc độ trì tùy theo tình trạng LS ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NẶNG Truyền tiểu cầu Khi số lượng TC xuống nhanh 50000/mm3 kèm theo XH nặng có CĐ làm thủ thuật xâm lấn chọc dò màng bụng, màng phổi Nếu số lượng TC đưới 5000/mm3 chưa có XH truyền TC tùy trường hợp cụ thể ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NẶNG Truyền huyết tương, kết tủa lạnh •Huyết tương tươi đơng lạnh: có rối loạn đơng máu nặng kèm XH có CĐ làm thủ thuật xâm lấn chọc dò màng bụng, màng phổi Liều lượng: 10-20ml/kg •Kết tủa lạnh: CĐ có RL đơng máu fibrinogen máu giảm < 1g/l Liều lượng: túi/6kg (1 túi chứa 150mg Fibrinogen) ĐIỀU TRỊ SUY TẠNG NẶNG Tổn thương gan, suy gan cấp - Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy, thất bại thở NCPAP, xem xét đặt NKQ thở máy sớm người bệnh có sốc kéo dài - Hỗ trợ tuần hoàn: * Nếu có sốc: chống sốc NaCl 0,9% CPT, khơng dùng Lactat Ringer * Nếu không sốc: bù dịch, điện giải theo nhu cầu 2/3 theo nhu cầu người bệnh có RL tri giác - Kiểm sốt hạ đường huyết ĐIỀU TRỊ SUY TẠNG NẶNG Tổn thương gan, suy gan cấp - Điều chỉnh điện giải: * Hạ Natri máu < 120mmol/l kèm RL tri giác: bù NaCl 3% 610ml/kg TTM Natri máu từ 120-125 không kèm RL tri giác: bù NaCl 3% 610ml/kg TTM 2-3 * Hạ Kali máu: bù dường tĩnh mạch qua dịch pha uống - Điều chỉnh RL thăng kiềm toan: Toan chuyển hóa: bù bicarbonate 1-2 mEq/kg TMC ĐIỀU TRỊ SUY TẠNG NẶNG Tổn thương gan, suy gan cấp -Điều chỉnh RL đơng máu/XHTH: •HTT đơng lạnh •KTL •TC đậm đặc •Vitamin K1 •Điều trị phịng ngừa XHTH: Ranitidin 2mg/kg x lần/ngày Omeprazol 1mg/kg x 1-2 lần/ngày -RL tri giác, co giật: * Chống phù não: mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3-4 lần/ngày * Chống co giật: Diazepam 0,2-0,3mg/kg TMC Midazolam 0,1-0,2mg/kg TMC Chống định: phenobarbital ĐIỀU TRỊ SUY TẠNG NẶNG Tổn thương gan, suy gan cấp * Giảm amoniac máu: thụt tháo nước muối sinh lý ấm, lactulose, metronidazol, nemycin (gavage) * Khánh sinh toàn thân phổ rộng: tránh dùng KS chuyển hóa qua gan pefloxacin, ceftriaxone * Khơng dùng paracetamol liều cao gây độc tính cho gan - Lưu ý: Điều trị hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực, hỗ trợ hô hấp sớm sốc không cải thiện, theo dõi điện gảii đồ, đường huyết nhanh, khí máu đơng mạch, NH3 máu, lactat, đơng máu tồn 4-6 để điều chỉnh kịp thời bất thường có THANK YOU!