Nội dung của tài liệu trình bày về xử trí sốt xuất huyết dengue chưa truyền dịch, xử trí sốt xuất huyết dengue đã truyền dịch, truyền dịch trong sốc sốt huyết dengue nặng, truyền dịch trong sốc sốt huyết dengue và truyền dịch trong sốc sốt huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo.
ỦY BAN NHÂN DÂN TP HỒ CHÍ MINH SỞ Y TẾ TP HỒ CHÍ MINH LƢU ĐỒ CHẨN ĐỐN & XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM THÁNG 04-2014 BAN BIÊN SOẠN Biên soạn: TTND.Bs Bạch Văn Cam TS Bs Tăng Chí Thượng TS.Bs Nguyễn Thanh Hùng Ths Lê Bích Liên Chủ tịch Hội Hồi sức Cấp Cứu Tp Hồ Chí Minh Phó chủ tịch Hội Hồi sức Cấp Cứu – Chống độc Việt nam Giám đốc Bệnh viện Nhi Đồng Phó giám đốc Bệnh viện Nhi Đồng Phó giám đốc Bệnh viện Nhi Đồng Bs.CK2 Nguyễn Bạch Huệ Ths Nguyễn Hữu Nhân Bs.CK1 Đinh Tấn Phương Bs.CK2 Nguyễn Minh Tiến Ths.BS Phạm Văn Quang Ths.Bs Đỗ Văn Niệm PGS TS Đoàn Thị Ngọc Diệp Ths Đỗ Châu Việt PGS.TS Đơng Thị Hồi Tâm Trưởng khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, Bệnh viện Nhi Đồng Trưởng khoa Cấp cứu, Bệnh viện Nhi Đồng Phó Trưởng khoa Cấp cứu, Bệnh viện Nhi Đồng Trưởng khoa Sốt xuất huyết, Bệnh viện Nhi Đồng Phó trưởng khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, Bệnh viện Nhi Đồng Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Nhi Đồng Trưởng khoa Cấp cứu bệnh viện Nhi đồng Trưởng khoa Nhiễm bệnh viện Nhi đồng Bộ môn Nhiễm ĐH YD TP.HCM i BẢNG TỪ VIẾT TẮT ALBQ Áp Lực Bàng Quang ALTMTƯ (CVP) Áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP: Central Venous Pressure) BE Base Excess BN Bệnh nhân BMI Body Mass Index: số khối thể DTHC Dung tích hồng cầu (Hct: Hematocrit) SXHD Sốt xuất huyết dengue CPT Cao phân tử CVVH Continuous Venous-Venous Hemofiltration: Lọc máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục CVVHDF Continuous Venous-Venous Hemodiafiltration: Lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục FiO2 Áp suất phần oxy khí hít vào (Fraction of Inspired Oxygen ) GCS Glasgow Coma Score HAĐMXL/HAXL Huyết áp động mạch xâm lấn/huyết áp xâm lấn HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HA Huyết áp HTTĐL Huyết tương tươi đông lạnh KTL Kết tủa lạnh IP Inspiratory Pressure LS Lâm sàng LR/NS Lactate Ringer / Normal saline MAP Mean Airway Pressure M Mạch NT Nhịp thở NKQ Nội khí quản PEEP Positive End Expiratory Pressure: áp lực dương cuối kỳ thở PCR Polymerase Chain Reaction: Phản ứng khuyếch đại chuỗi gien TDMB Tràn dịch màng bụng TDMP Tràn dịch màng phổi PT / aPTT Prothrombin Time / activated PT Time TC Tiểu cầu TMC Tiêm mạch chậm TK Thần kinh TM Tiêm mạch TTM Truyền tĩnh mạch VT Tidal Volume ii MỤC LỤC Ban Biên soạn trang i Bảng từ viết tắt trang ii Mục lục .trang iii-iv Lưu đồ Xử trí sốt xuất huyết dengue chưa truyền dịch………………………………………………………………………… trang 1-3 Lưu đồ Xử trí sốt xuất huyết dengue truyền dịch…………………………………………………………………………… trang 3-7 Sơ đồ Truyền dịch sốc sốt huyết huyết dengue nặng……………………………………………………………………….trang Sơ đồ Truyền dịch sốc sốt huyết huyết dengue ………………………………………………………………………… trang Sơ đồ Truyền dịch sốc sốt huyết huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo ………………………………………………… trang 10-11 Hỗ trợ hô hấp Thở oxy qua cannula trang 12 Thở áp lực dương liên tục qua mũi NCPAP……………………………………………………………………………….trang13 Thở máy trang 14-16 Sơ đồ Cài đặt điều chỉnh thông số máy thở sốc SXHD kèm suy hô hấp…………………………………… trang 17 Sơ đồ Cài đặt điều chỉnh thông số máy thở SXHD thể não………………………………………………… trang 18 Sơ đồ Tìm điều trị ngun nhân suy hơ hấp SXHD………………………………………………………….trang 19 Sơ đồ Xử trí suy hơ hấp SXHD………………………………………………………………………………… trang 20 Hồi sức sốc Chỉ định đo áp lực tĩnh mạch trung tâm CVP…… .trang 21 Xử trí sốc theo CVP trang 21 Chỉ định chọn lựa dung dịch cao phân tử trang 22 Điều chỉnh cân nặng để truyền dịch chống sốc trẻ sốc sốt xuất huyết dengue dư cân trang 23 Bảng đối chiếu số khối thể (BMI: Body Mass Index) theo tuổi trang 24 Sơ đồ Xử trí truyền dịch sốc kéo dài trang 25 Sử dụng thuốc điều trị SXHD nặng Thuốc vận mạch trang 26 Thuốc an thần - ức chế hô hấp thở máy SXHD trang 27 Sử dụng máu chế phẩm máu điều trị SXHD nặng trang 28 Một số thủ thuật xử trí SXHD nặng Kỹ thuật đặt nội khí quản trang 29-30 Kỹ thuật chọc hút màng bụng – màng phổi trang 31-33 Kỹ thuật chích tủy xương trang 34 Kỹ thuật bộc lộ tĩnh mạch trang 35-36 Đo theo dõi ALTMTƯ trang 37-39 iii Đo theo dõi áp lực bàng quang trang 40-42 Kỹ thuật đặt catheter động mạch quay .trang 43-46 Đo theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn trang 47-48 Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch đùi trang 49-50 Kỹ thuật lọc máu liên tục trang 51-53 Sơ đồ trang 54 iv LƢU ĐỒ 1: XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CHƢA TRUYỀN DỊCH SXHD chƣa truyền dịch kèm Biểu lâm sàng Đánh giá Có tiêu chuẩn sau đây: M không bắt HA không đo Sốc SXHD nặng M nhanh nhẹ kèm Tụt HA tâm thu: < 12 tháng: < 70 mmHg 1-10 tuổi: < 70 + x [tuổi theo năm] mmHg Hoặc HA kẹp: Hiệu áp 20 mmHg Sốc SXHD Xử trí - Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / Hồi sức tích cực Điều trị: Nằm đầu Thở oxy Truyền nhanh LR/NS 20ml/kg/15 phút, xem sơ đồ 1, tr.8 Theo dõi: M, HA, NT, nhịp tim, SpO2 15 phút huyết áp đo DTHC (Hct) khẩn, sau sốc, sau đầu Nước tiểu 2-4 Xét nghiệm: CTM, TC đếm, ELISA IgM,IgG/NS1 có điều kiện Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực Điều trị: - Nằm đầu - Truyền nhanh LR/NS 15-20ml/kg/giờ, xem sơ đồ 2, tr.9 - Nếu HA tụt kẹp 15mmHg: điều trị sốc SXHD nặng Theo dõi: - M, HA, NT, nhịp tim, SpO2 sốc, sau 2-4 - DTHC (Hct) khẩn, sau sốc, sau 2-4 đầu - Nước tiểu 4-6 Xét nghiệm: - CTM, TC đếm, - ELISA IgM, IgG/NS1 có diều kiện Có triệu chứng sau: Chảy máu mũi nặng Rong kinh nặng, XHTH nặng Xuất huyết não, phổi, tiết niệu SXHD nặng – xuất huyết nặng Có dấu hiệu sau: Co giật Co gồng Dấu thần kinh khu trú Rối loạn tri giác (Glasgow score 14), kéo dài từ trở lên SXHD nặng – thể não Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực Điều trị: - Thở oxy - Nhéc gạc mũi cầm máu (chảy máu mũi) - Truyền hồng cầu lắng máu tươi toàn phần (đang XH ạt, XH kèm Hct ≤ 35%) xem tr.28 - Truyền HTTĐL (đang XH kèm INR > 4), KTL (fibrinogen < 1g/L.), TC (< 50000/mm3.) xem tr.28 - Vitamin K1 Theo dõi: - M, HA, NT, SpO2, 1-2 đầu - Hct 1-2 đầu, sau 4-6 - Nước tiểu 4-6 Xét nghiệm - CTM, TC, nhóm máu - ĐMTB - Chức gan: AST, ALT - ELISA IgM, IgG/NS1 có điều kiện Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực Điều trị: -Thở oxy, thở máy - Kiểm soát hạ đường huyết: 1-2ml/kg glucose 30% TMC (xem tr.28) - Điều chỉnh điện giải: + Hạ natri máu: < 120mmol/L kèm rối lọan tri giác: bù NaCl 3% 610ml/kg TTM giờ, xem tr.28 + Hạ kali máu: bù đường tĩnh mạch qua dịch pha đường uống - Điều chỉnh toan chuyển hóa: bù bicarbonate 1-2mEq/kg (TMC) - Chống phù não: mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3-4 lần/ngày - Chống co giật: diazepam 0,2-0,3mg/kg TMC midazolam 0,10,2mg/kg TMC - Điều trị hỗ trợ gan Theo dõi: - M, HA, NT, SpO2 1-2 đầu - Hct 2-4 đầu Nếu cải thiện: theo dõi 4-6 - Nước tiểu 4-6 Xét nghiệm - CTM, TC - ĐMTB - Chức gan, thận - CDTS tình trạng rối loạn đông máu ổn định - CT/MRI não có điều kiện Có dấu hiệu sau: - Vật vã, lừ đừ, li bì - Đau bụng vùng gan ấn đau vùng gan - Gan to > cm - Nôn nhiều lần - Xuất huyết niêm mạc SXHD có dấu hiệu cảnh báo -Hematocrit tăng cao (trên 20% trị số ban đầu) Nhập viện Điều trị: Đa số khơng có định truyền dịch, uống nhiều nước Chỉ truyền dịch có nơn nhiều lần, nước, lừ đừ, Hct cao: TTM LR 6-7ml/kg/giờ x 1-3 giờ, xem sơ đồ 3, tr.10 Theo dõi: - M, HA, NT, SpO2 2-4 đầu - Hct đầu, sau 4-6 - Nước tiểu 4-6 Xét nghiệm - CTM, TC - ELISA IgM, IgG/NS1 có truyền dịch có điều kiện -Tiểu cầu < 50000/mm3 Sốt kèm dấu hiệu: - Xuất huyết da tự nhiên dấu dây thắt (+) - Nhức đầu, - Buồn nôn - Da xung huyết - Đau SXHD Điều trị ngoại trú Điều trị: Thuốc hạ sốt Uống nhiêu nước Dinh dưỡng theo tuổi Hƣớng dẫn chăm sóc nhà Cách chăm sóc trẻ sốt Tái khám ngày đến hết ngày hết sốt 48 Khám có dấu hiệu cảnh báo nặng Xét nghiệm: Hct, CTM TC ngày từ ngày thứ trở LƢU ĐỒ 2: XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG ĐÃ TRUYỀN DỊCH SXHD truyền dịch kèm dấu hiệu sau Suy hô hấp Sốc Biểu lâm sàng Có dấu hiệu sau đây: Ngưng thở, thở nấc Tím tái / SpO2 < 92% Phù phổi cấp/dọa phù phổi Thở co kéo Rút lõm ngực Phập phồng cánh mũi Thở nhanh Có tiêu chuẩn sau: Sốc Xuất huyết nặng Suy tạng Đánh giá Xử trí SXHD nặng - Suy hơ hấp Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / Hồi sức tích cực Điều trị: - Nằm đầu cao 300 - Thở oxy, CPAP, thở máy, xem tr 12, 13, 14-16 - Nếu có phù phổi/dọa phù phổi: tạm ngưng dịch truyền, dobutamin 3-10g/kg/phút, đo ALTMTƯ - Nếu có sốc: đo ALTMTƯ, HAXLvà xử trí theo sơ đồ 8, tr.25 - NếuTDMB lượng nhiều: đo ALBQ chọc hút MB ALBQ ≥ 27cmH2O, - Nếu TDMP lượng nhiều: chọc hút MP xem tr.31 - Điều chỉnh toan chuyển hóa Theo dõi: - M, HA, NT, SpO2 đầu sau 2-4 cải thiện - ALTMTƯ, HAXL, Hct 1-2 sốc - Nước tiểu 4-6 - Khí máu 2-4 đến ổn định Xét nghiệm: - CTM, TC, ĐMTB, MacELISA IgM, IgG/NS1 - Khí máu - Xquang phổi, siêu âm bụng ngực Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực Điều trị: - Thở oxy, CPAP, thở máy - Đo CVP, HAXL xử trí theo đáp ứng lâm sàng diễn tiến CVP, bù dịch chống sốc 60 ml/kg, sốc kéo dài 6 tái sốc SXHD nặng - sốc kéo dài tái sốc Có tiêu chuẩn sau: Sốc bù dịch chống sốc < 60 ml/kg, xem sơ đồ 8, tr.25 Không dấu hiệu tải kèm CVP < 12 cmH2O Hct cao: Truyền dịch Dextran 70 HES 6% 200/0,5: + Tổng dịch < 100ml/kg: 10-20ml/kg/giờ + Tổng dịch > 100ml/kg: 5-10ml/kg/giờ, xem tr.21 Hct thấp 20% so với ban đầu: HCL 5-10 ml/kg máu tươi TP 10-20ml/kg HCL, tốc độ tùy thuộc vào tình trạng BN, xem tr.21 Không dấu tải kèm CVP 12-16 cmH2O - Test dịch truyền Dextran 70 HES 200 6%/0,5, tốc độ ml/kg/30 phút, xem tr.22 Có dấu hiệu tải kèm CVP tăng >16 cmH2O: sử dụng thuốc vận mạch Dopamin Dobutamin, tạm ngưng dịch, xem tr.22 - Xem xét lọc máu liên tục sốc kéo dài kèm suy thận cấp, xem tr.51 Theo dõi: - M, HA, nhịp thở nhịp tim, SpO2 - Tình trạng suy hơ hấp: tri giác, thở gắng sức, SpO2 Theo dõi sát đầu, sau điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng - Nước tiểu 2-4 - CVP, HAXL sốc Xét nghiệm: - CTM, TC, Hct, đường huyết nhanh (dextrostix) - Khí máu động mạch, CVP, lactate máu - Ion đồ, đường huyết, ALT - AST, Ure - Creatinine - ĐMTB - ELISA IgM, IgG - Xquang phổi, siêu âm bụng ngực Nằm Phòng cấp cứu/khoa cấp cứu / hồi sức tích cực Điều trị: - Thở oxy, CPAP, thở máy - Xem xét đo CVP, HAXL xử trí theo đáp ứng LS CVP xem sơ đồ 2, tr.9 sơ đồ 8, tr.25 KỸ THUẬT ĐO ÁP LỰC TRONG BÀNG QUANG Đại cương: Suy hô hấp biến chứng thường gặp điều trị sốc sốt xuất huyết mà phần lớn tràn dịch màng bụng lượng nhiều gây tăng áp lực ổ bụng, chèn ép hoành, phổi, quan ổ bụng đưa đến hội chứng chèn ép khoang ổ bụng, tổn thương, suy quan Đo áp lực ổ bụng gián tiếp qua áp lực bàng quang giúp đánh giá khách quan mức độ căng cứng thành bụng, giúp định xử trí thích hợp khí tình trạng suy hơ hấp diễn tiến nặng Chỉ định: Tràn dịch màng bụng lượng nhiều lượng nhiều gây chèn ép suy hô hấp Dụng cụ: - Ống thông tiểu Foley: Nhũ nhi: F Trẻ nhỏ: 8-10 F Trẻ lớn 10-12 F - Ba chia: ba chia có dây ba chia không dây - chai Normal Saline 500ml dây truyền dịch loại 20 giọt/ml, nước cất - ống tiêm 20ml, ống tiêm 5ml, 3ml - Bộ đặt ống thông tiểu găng tay vô trùng - Thước thăng bằng, thước đo cột nước - Túi dẫn lưu nước tiểu Kỹ thuật: + Cố định thước đo cột nước vào trụ treo truyền dịch cho mức Zéro thước ngang đường nách mào chậu + Đội nón, mang trang rửa tay thủ thuật + Tiến hành đặt ống thông tiểu Foley cho bệnh nhi 40 Ống tim 20ml Hệ thống truyền dịch Cột nước đo áp lực + Thiết lập hệ thống đo áp lực bàng quang cột nước cách nối ba chia hình: Túi chứa nước tiểu Ống thơng tiểu (Ba chia có dây số 1; Ba chia khơng dây số 3, vị trí 2, hốn đổi cho nhau) - Thiết lập cột nước đo áp lực cách nối dây dịch truyền vào ba chia có dây số 1, sau gắn dây vào thước đo cột nước Cắm dây dịch truyền vào chai Normal saline, đuổi khí gắn vào ba chia có dây số Thiết lập cột nước cách truyền dịch từ chai Normal salin qua ba chia số 2, cho cột nước dừng mức Zéro thước đo cột nước Khóa ba chia số lại để giữ cột nước Chú ý khơng để có bọt khí cột nước đo áp lực - Sau tiếp tục truyền dịch đuổi khí đến đầu dây ba chia số (nơi nối vào ống thông tiểu) ba chia số (nơi nối vào túi chứa nước tiểu) Tiến hành đo áp lực áp lực bàng quang cột nước - Dẫn lưu tiểu bồn hạt đậu - Nối ống thông tiểu vào đầu ba chia có dây số - Dùng ống chích 20ml hút Normal saline với thể tích ml/kg (tối đa 25ml), khóa ba chia số vào hệ thống truyền dịch sau bơm nhẹ nhàng vào bàng quang qua ống thông tiểu - Đợi khoảng phút sau bơm nước vào bàng quang mở ba chia số thông vào cột nước để đo áp lực bàng quang hình 41 Ống tim 20ml Hệ thống truyền dịch Quan sát cột nước đọc kết (nếu cột nước dao động theo nhịp thở, đọc kết mức thấp nhất, tương ứng cuối kỳ thở ra) Cột nước đo áp lực - Túi chứa nước tiểu Ống thông tiểu - Sau ghi nhận kết quả, khóa cột nước lại ba chia số dẫn lưu nước tiểu vào túi chứa nước tiểu Biến chứng phòng ngừa - Tiểu máu đại thể vi thể sang chấn lúc đặt ống thông tiểu chọn ống thông tiểu phù hợp lứa tuổi kỹ thuật đặt nhẹ nhàng - Nhiễm trùng tiểu kỹ thuật đảm bảo vô trùng đặt hệ thống ba chia đo áp lực khăn vô trùng 42 ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH QUAY MỤC ĐÍCH: Đặt catheter động mạch quay để lấy máu xét nghiệm khí máu, đo áp lực động mạch xâm lấn cần lấy máu thường xuyên làm xét nghiệm CHỈ ĐỊNH: Suy hô hấp Toan máu Sốc kéo dài, nặng CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Tuần hồn bên khơng tốt (test Allen dương tính) Bệnh lý mạch máu: hội chứng Raynaud, bệnh Buerger Nhiễm trùng chổ DỤNG CỤ 4.1 Dụng cụ vô trùng Lấy máu động mạch quay : ống tiêm 1ml tráng Heparin 1000đv/ ml Lưu catheter động mạch quay , đo huyết áp động mạch xâm lấn: Kim luồn 22 G ( > tuổi ) 24G ( < tuổi) Heparin-lock dung dịch Heparin 10 đơn vị/ml Găng vô trùng Gòn 4.2 Dụng cụ sạch: Mâm , băng keo 43 4.3 Dụng cụ khác : bồn hạt đậu , thuàng đựng vật sắc nhọn 4.4 Thuốc - dung dịch sát trùng • Heparin 1000đv/ 1ml (tráng ống) , Heparin 10 đv/ 1ml (lưu catheter) • Cồn 70o , dung dịch sát trùng tay nhanh Rút 0,5ml Heparin 1000đv/ml Đuổi hết Heparin khỏi ống tiêm Hình Cách tráng heparine 5.CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Báo giải thích thân nhân, bệnh nhân Test Allen để xác định tuần hồn bên tốt : • Ấn chặt vị trí động mạch quay động mạch trụ: lòng bàn tay trở nên xanh xao • Bỏ tay ấn động mạch trụ, giữ tay ấn động mạch quay, bàn tay hồng trở lại sau < giây tuần hồn bên tốt cho phép tiêm động mạch quay Hình Test Allen 44 Mang trang, rửa tay , chuẩn bị dụng cụ Chuẩn bị dụng cu Đặt cổ tay ngửa tối đa Sát trùng tay nhanh, mang găng vô khuẩn Sát trùng da để khô Tiêm động mạch quay Vị trí : ngồi cổ tay, nơi mạch nẩy mạnh Tay phải cầm kim luồn mặt vát hướng lên Đâm kim góc 15 – 450 máu chảy chi kim, lùi nòng kim 0.5 – 1cm lúc luồn kim luồn vào lòng mạch, sau rút bỏ nòng kim Dùng ống 1ml tráng Heparin 1000đv/ml lấy đủ 0,5 -1ml máu xét nghiệm theo y lệnh bác sĩ có Lưu catheter động mạch quay : gắn Heparin-lock, với dung dịch Heparin 10 đv/ml Cố định catheter Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay, ghi hồ sơ Tư cổ tay lấy máu động mạch quay Vị trí góc độ đâm kim lấy máu động mạch quay THEO DÕI - GHI HỒ SƠ: Theo dõi: Chảy máu nơi tiêm, sưng, tưới máu bàn tay Quan sát nơi tiên: đỏ, sưng Ghi hồ sơ: ngày lấy xét nghiệm, tên điều dưỡng thực 45 AN TOÀN BỆNH NHÂN NGUY CƠ - TAI BIẾN Hoại tử bàn tay Xuyên động mạch tạo khối máu tụ Chảy máu khó cầm Sai lệch kết PHỊNG NGỪA Thực test Allen trước tiêm động mạch quay Đâm kim mặt vát hướng xuống Tiêm động mạch quay nếp gấp cổ tay Ấn chặt nơi tiêm sau rút kim máu ngưng chảy Phải đuổi hết Heparin khỏi ống tiêm Nên dùng ống tiêm có tráng sẵn Heparine dạng đơng khơ có điều kiện Khi tiêm vị trí động mạch, để máu tự chảy vào ống tiêm, không nên vừa đâm kim vừa rút pittong Đuổi hết khí ống tiêm sau lấy máu Gởi mẫu đến phòng xét nghiệm sau lấy máu XỬ TRÍ TÌNH HUỐNG TÌNH HUỐNG Khi test Allen bỏ tay ấn động mạch trụ bàn tay tím Lấy khơng đủ số lượng máu Chảy máu nơi tiêm Thời gian gửi xét nghiệm 15 phút XỬ TRÍ Thực test Allen tay khác, tốt, tiến hành lấy máu động mạch quay Lấy lại mẫu máu khác (không cố gắng rút có nhiều bọt khí làm sai kết quả) ấn chặt nơi tiêm động mạch quay, băng ép Bảo quản lạnh mẫu xét nghiệm khoảng 4oC (thùng đá, tủ lạnh) BIẾN CHỨNG Tụ máu, Chảy máu, Thuyên tắc mạch, cathéter, Nhiễm trùng, hoại tử nơi tiêm, Thiếu máu cục 46 ĐO VÀ THEO DÕI HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH XÂM LẤN Chỉ định Sốc SXHD kéo dài Sốc SXHD kèm suy hô hấp tổn thương tạng Dụng cụ Máy monitor theo dõi nhiều thông số: Nihon Kohden, Spacelab, Intellevue… Hệ thống dây đo: cáp nối đo huyết áp động mạch xâm lấn (HAĐMXL) tương thích với máy dây đo HAĐMXL Hệ thống túi vải tạo áp lực hay bơm tiêm tự động Dịch truyền, thuốc: NaCl 0,9 % 500ml 1chai pha heparin 1000 UI (0,2ml heparine 5000 UI/ml), ống tiêm 50ml: pha heparine 0,02ml (100 UI) 50ml NaCl 0,9% Trụ treo Kỹ thuật Rửa tay thủ thuật Mang găng vô trùng Mồi dịch heparine/normal saline UI/ml (chai nhựa normal saline 500ml/1000 UI heparine hay bơm tiêm 50ml/100 UI heparine) qua đo HAĐMXL cách bóp van màu xanh cho dịch chảy qua, đuổi hết khí đo HAĐMXL Nối với catheter động mạch quay Bơm túi đo huyết áp có lồng chai dịch chứa heparine tới 300mmHg để tốc độ bơm dịch qua đo HAĐMXL 2-3ml/giờ Nếu khơng có túi bơm áp lực, thay bơm tiêm tự động bơm với tốc độ 2ml/giờ Xác định vị trí mức zero trụ treo ngang với tim: liên sườn iv đường nách (dùng thước thợ) Cố định cảm biến (transducer) với đầu thơng với khí trời (đầu màu cam) vị trí zero Nối đầu cảm biến với đầu xa cable theo dõi HAĐMXL Nối đầu gần cable theo dõi hađmxl vào máy theo dõi hađmxl vị trí press Định mức zero: vặn khố chia phía catheter động mạch - đường vào bệnh nhân (đóng đường vào bệnh nhân), mở thơng nút cam transducer tiếp xúc khí trời, hình máy monitor đa thơng số, ấn menu, chọn chế độ đo HAĐMXL: press, ấn vào phần hiển thị trị số HAĐMXL sau chọn zero cal, xuất đường thẳng nằm ngang với mức zero Xoay khóa chia phía đầu cam, máy đo HAĐMXL bệnh nhân 47 Theo dõi Ghi nhận trị số HA tâm thu, tâm trương, trung bình theo thời gian, thường 15-30 phút giai đoạn sốc, 1-2 sốc tạm ổn, 2-6 sốc ổn định Theo dõi đường biểu diễn HAĐMXL thường có tâm thu, tâm trương Định mức zero lại trước tua trực thấy trị số khơng thích hợp (q cao thấp) so với tình trạng lâm sàng bệnh nhân đường biểu diễn HAĐMXL khơng trước Theo dõi túi bơm áp lực, ln trì áp lực mức 300mmHg bơm tiêm heparine Theo dõi catheter động mạch: sưng bầm, chảy máu, tắc, tưới máu phần xa (đầu chi), máu chảy ngược vào dây đo HAĐMXL, nhiễm trùng 48 ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH ĐÙI MỤC ĐÍCH: Đặt catheter tĩnh mạch đùi SXHD để lọc máu liên tục CHỈ ĐỊNH: Xem lọc máu liên tục DỤNG CỤ 3.1 Dụng cụ vô trùng - Bộ bộc lộ tĩnh mạch - Lưu catheter tĩnh mạch quay nòng : số – 7, số 9-12 cho trẻ lớn Găng vơ trùng Gòn 3.2 Dụng cụ sạch: Mâm , băng keo 3.3 Dụng cụ khác : bồn hạt đậu , thuàng đựng vật sắc nhọn 4.4 Thuốc - dung dịch sát trùng - Heparin 2500đv/ NaCl 0,9% 500ml (tráng ống) , Heparin 10 đv/ 1ml (lưu catheter) - Cồn 70o , dung dịch sát trùng tay nhanh Các bước tiến hành Báo giải thích thân nhân, bệnh nhân Xác định động mạch đùi nếp bẹn đùi 1-2cm Chuẩn bị dụng cu Kê mông trẻ drap giường Mang trang, nón, rửa tay thủ thuật, mặc áo chồng vơ trùng, mang găng vơ trùng, 49 Sát trùng da vùng bẹn đủ rộng, để khơ Xác định vị trí động mạch đùi Vị trí : điểm nếp bẹn, xác định động mạch đùi, tĩnh mạch đùi nằm bên động mạch đùi Gây tê da lidocaine 2% tiền mê với midazolam Tiến hành chích tĩnh mạch đùi: kỹ thuật Seldinger : Một tay cầm ống tiêm 10ml có chứa dung dịch heparine NaCl 0, 9% gắn kim sắt mặt vát hướng lên trên, tay sờ động mạch đùi Đâm kim góc 30 – 450 nếp bẹn 1-2cm, bên động mạch đùi 0,3-0,5cm, máu chảy ống tiêm, rút bỏ ống tiêm Luồn dây dẫn (guidewire) vào kim sắt nhẹ nhàng đủ sâu Nếu thấy khựng, không cố đẩy dây dẫn mà xoay nhẹ dây dẫn hay kim sắt để đầu dây dẫn lọt vào lòng mạch Nếu khơng vào được, dùng ống tiêm có dung dịch heparine gắn lại kim sắt rút ngược xem có máu khơng Nếu khơng rút kim sắt chích lại Rút kim sắt sau chắn dây dẫn nằm lòng mạch Dùng thơng nòng (bằng nhựa) luồn ơm vào dây dẫn để nong mạch máu, lặp lại động tác nong vài lần, sau rút thơng nòng Luồn catheter ôm vào dây dẫn đến hết chiều dài rút dây dẫn Dùng ống tiêm kiểm tra catheter có thực nằm lòng mạch khơng rút ngược piston thấy máu ông tiêm nhẹ nhàng Bơm 2-3ml dung dịch heparine giữ thông catheter 10 Cố định catheter 11 Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay, ghi hồ sơ 50 LỌC MÁU LIÊN TỤC CHỈ ĐỊNH: - Chỉ định: suy Sốc SXHD kéo dài biểu suy thận cấp kèm huyết động không ổn định - Quá định: + Hôn mê sâu glasgow < điểm, + Sốc lệ thuộc vận mạch liều cao, + Tổn thương gan nặng (ALT > 2500đv/L, AST > 5000 đv/L) - Phương thức lọc máu: lọc máu liên tục tĩnh – tĩnh mạch (CVVH: Continuous Veno-Venous Hemofiltration) sau lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục (CVVHDF: Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration) có tổn thương gan Nếu có tổn thương gan nặng /suy gan cấp Bilirubin toàn phần > 100micromol/L: chọn thay huyết tương (TPE: Therapeutic Plasma Exchange) sau lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục (CVVHDF: Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration) - Thuốc kháng đơng chọn: fraxiparine Trong trường hợp có kèm tổn thương gan nặng không dùng thuốc kháng đông CHUẨN BỊ a Chuẩn bị bệnh nhân Giải thích tình trạng bệnh, lợi ích biến chứng lọc máu cho thân nhân Cân nặng, vệ sinh bệnh nhân, vùng bẹn Đặt thông tiểu dẫn lưu để làm trống bàng quang theo dõi nước tiểu Thiết lập đường TM trung tâm, thường lựa chọn TM đùi Thường đặt catheter nòng phương pháp Seldinger Thực xét nghiệm trước lọc máu liên tục: Hct, chức thận, chức gan, ion đồ, đường huyết, chức đơng máu, khí máu xét nghiệm cần thiết khác b Chuẩn bị máy lọc máu Máy lọc máu liên tục có chế độ CVVH thông số cài đặt cho trẻ nhỏ Màng lọc diện tích 0,3-0,6 m2 Túi chứa dịch lọc Khởi động máy: lắp hệ thống dây, màng lọc vào máy theo qui trình hướng dẫn c Thuốc: Kháng đông chọn Fraxiparin 2850 UI/0,3ml, thời gian bán hủy ngắn, tác dụng phụ gây giảm tiểu cầu, có suy gan khơng dùng kháng đơng Natri chlorua 0,9% có pha heparin UI/ml: 2-3 chai 500 ml (dung dịch mồi) 51 Các dung dịch điện giải ưu trương: kali 10%, natri Chlorua 17,4%; Calci Chlorua 10% Dung dịch thay Hemosol Bo: gồm túi lít có ngăn: ngăn A gồm: thể tích 250 ml có chứa CaCl2.2H2O 5,145 gam, MgCl2.6H2O 2,033 gam lactic acid 5,4 gam ; ngăn B gồm: thể tích 4750 ml có chứa NaCl 6,45 gam NaHCO3 1,09 gam Trước sử dụng bẻ đầu nối thông ngăn cho dung dịch từ ngăn A chảy sang ngăn B lắc – 10 phút Sau pha ta dung dịch thay tích 5000 ml với nồng độ ion sau: Na+ 140 mmol/L, Ca2+ 1,75 mmol/L, Mg2+ 0,5 mmol/L, Cl- 109,5 mmol/L, lactate mmol/L bicarbonate 32 mmol/L An thần: Midazolam d Dụng cụ theo dõi bệnh nhân: Dụng cụ đo HA Monitor nhiều thông số CÁC BƢỚC THỰC HIỆN LỌC MÁU LIÊN TỤC Sau mở máy, máy tự test chức năng, sau lắp xong hệ thống lọc máu liên tục, tiến hành a Mồi dịch hệ thống dây, màng lọc: sử dụng natri clorua 0,9% có pha heparin 2500 UI/chai 500 ml x lần, để đuổi hết khí hệ thống lọc Đuổi khí bầu bẫy khí, để mức dịch mức 4/5 bầu b Cài đặt thông số máy: Chế độ lọc máu: CVVH Tốc độ bơm máu: – ml/kg/phút, Tốc độ dịch thay 40 ml/kg/giờ, Tốc độ lấy dịch ra, thường cài 0-5ml/kg/giờ tùy tình trạng bệnh nhân c Nối bệnh nhân vào máy Heparin hóa máu bệnh nhân liều công phút trước bắt đầu (Fraxiparin liều 10-20 UI/kg) tiêm tĩnh mạch, liều trì pha với natri clorua 0,9% truyền vào chu trình trước màng lọc (Fraxiparin liều – 10 UI/kg/giờ) Lưu ý theo dõi chức đông máu 6-8 để điều chỉnh liều kháng đơng thích hợp Đối với bệnh nhân có tổn thương gan, suy gan hay rối loạn đông máu nặng, không cần dùng thuốc kháng đơng q trình lọc máu Tiến hành lọc máu: nối máy với bệnh nhân bắt đầu lấy máu khỏi thể vào tuần hoàn thể - hệ thống dây, lọc máu trả lại bệnh nhân Thời gian đợt lọc máu liên tục trung bình 24 kéo dài đến 36, 48 d Theo dõi: ghi nhận vào phiếu theo dõi lọc máu liên tục Bệnh nhân: tri giác, sắc môi, sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2 giờ/3 đầu sau 2-4 giờ, áp lực trước lọc, áp lực lọc, áp lực xuyên màng, bilan dịch thay - dịch thải ra/8 (sau tua trực), cân nặng trước sau lọc máu liên tục, Thực xét nghiệm – 12 giờ: ion đồ, đường huyết, chức đông máu Thực lại xét nghiệm trước chấm dứt lọc máu Hệ thống lọc, bầu bẫy khí, tổng dịch thay thế, tổng dịch thải sau tua trực 52 Báo động máy lọc máu e Kết thúc lọc máu Nhấn nút Stop, máy dừng Tháo đường động mạch gắn gắn vào chai natri clorua 0,9% có pha heparin 2500 UI/chai 500 ml Tiếp tục nhấn Start/continue/resume để máy tiếp tục bơm Khi máu trả xong, ngừng bơm tháo dây tĩnh mạch ra, gỡ bỏ hệ thống dây theo hướng dẫn máy Lưu catheter tĩnh mạch bẹn heparine 100 UI/1ml Thời gian đợt lọc: – ngày, có định lọc máu tiếp tục Ghi chép hồ sơ: chế độ lọc máu, tốc độ dịch thay thế, dịch lấy ra, thời gian lọc máu, chế độ heparine hóa máu 53 Sơ đồ hệ thống lọc máu liên tục CVVH Đường máu Bơm máu Đường máu Air detector Đầu đỏ Bơm dịch thay H F + Đường dịch thay Đầu xanh Dịch lọc 54 ... iii-iv Lưu đồ Xử trí sốt xuất huyết dengue chưa truyền dịch………………………………………………………………………… trang 1-3 Lưu đồ Xử trí sốt xuất huyết dengue truyền dịch…………………………………………………………………………… trang 3-7 Sơ đồ Truyền... dịch sốc sốt huyết huyết dengue nặng……………………………………………………………………….trang Sơ đồ Truyền dịch sốc sốt huyết huyết dengue ………………………………………………………………………… trang Sơ đồ Truyền dịch sốc sốt huyết huyết dengue. .. Truyền Bơm CPT 20 ml/kg/15 phút, Đo CVP Xử trí sốc SXHD Xử trí sốc SXHD Khi đo HA, lấy mạch Xử trí sốc SXHD Sơ đồ Truyền dịch sốc SXHD XỬ TRÍ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CĨ DẤU HIỆU CẢNH BÁO Chỉ định