Đánh giá kết quả điều trị gãy lún nhiều mảnh đồi gót bằng nắn kín và xuyên đinh dưới màn tăng sáng

Gãy lún đồi gót phạm khớp dưới sên di lệch là loại gãy xương hay gặp. Loại gãy này nếu không điều trị sẽ dẫn đến thoái hóa khớp dưới sên làm ảnh hưởng đến đời sống kinh tế người bệnh. Mổ mở kết hợp xương sử dụng đường mổ ngoài kinh điển thường gây tổn thương phần mềm nặng khó lành vết thương. Nghiên cứu này chúng tôi chọn phương pháp phẫu thuật nắn kín và cố định nhiều kim K Wire dưới C Arm.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY LÚN NHIỀU MẢNH ĐỒI GÓT BẰNG NẮN KÍN VÀ XUYÊN ĐINH DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG

Trương Trí Hữu*, Võ Phước Minh**

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Gãy lún đồi gót phạm khớp dưới sên di lệch là loại gãy xương hay gặp Loại gãy này nếu không

điều trị sẽ dẫn đến thoái hóa khớp dưới sên làm ảnh hưởng đến đời sống kinh tế người bệnh Mổ mở kết hợp xương sử dụng đường mổ ngoài kinh điển thường gây tổn thương phần mềm nặng khó lành vết thương Nghiên cứu này chúng tôi chọn phương pháp phẫu thuật nắn kín và cố định nhiều kim K Wire dưới C Arm

Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá kết quả lâm sàng nắn kín và xuyên kim dưới C Arm gãy phạm đồi gót Phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt dọc trên 46 bệnh nhân gãy lún nhiều mảnh đồi gót, với tổng

số 51 xương gót được phẫu thuật nắn kín và xuyên đinh dưới màn tăng sáng tại bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP HCM từ 01/01/2017 đến 01/08/2018 Sau mổ bệnh nhân được hướng dẫn tập luyện tại phòng Tập khớp cổ chân và khớp bàn chân trước tập sau mổ 6 tuần bệnh nhân được đánh giá bằng X quang xương gót để

đo góc Böhler và Gissane

Tất cả các bệnh nhân đều tái khám theo dõi, đánh giá chức năng lâm sàng của bàn chân bằng thang điểm Rowe, đánh giá chức năng chung bằng bảng đánh giá của Hall và Pennal Số liệu được xử lý và phân tích với phần mềm SPSS 18.0

Kết quả: Từ ngày 01/01/2017 đến 01/08/2018 chúng tôi tiến hành theo dõi và điều trị 46 bệnh nhân gãy lún

nhiều mảnh đồi gót với tổng cộng 51 xương gót được phẫu thuật Tuổi trung bình 42 (tuổi trung bình là 42) Thời gian theo dõi trung bình 12 tháng Góc Boehler sau mổ trung bình 30º Góc Gissane trung bình sau mổ 120

º Chức năng lâm sàng bàn chân theo thang điểm Rowe 90 % đạt khá- xuất sắc, 5,9% trung bình và 3,9% kém

Tất cả 100% trường họp đều lành xương với thời gian lành trung bình 13 tuần

Kết luận: nắn kín và xuên kim cố định gãy lún đồi gót dưới màn tăng sáng cho kết quả hồi phục tốt ít biến

chứng và tốt hơn cho loại gãy lún hình lưỡi

Từ khóa: Gãy lún đồi gót

ABSTRACT

EVALUATION OF RESULTS IN CLOSED REDUCTION AND PERCUTANEOUS K WIRE PINNING

OF DEPRESSED CALCANEAL FRACTURES WITH FLUOROSCOPY

Truong Tri Huu, Vo Phuoc Minh

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 201-208

Background: Depressed intraarticular calcaneal fractures is the most frequently These fractures without

treatment frequently result in subtalar osteoarthritis with potentially severe economic impact on the patient Open reduction for osteosynthesis using an extensile lateral approach has traditionally been used to treat displaced intra-articular calcaneal fractures, and the surgery is generally delayed until soft tissue swelling has subsided In this study, we choose the method of closed reduction and percutaneous K wire pinning of displaced calcaneal fractures with fluoroscopy

Objectives: To investigate the clinical outcome of closed reduction and percutaneous K wire pinning of

displaced intraarticular calcaneal fractures with fluoroscopy

Tác giả liên lạc: TS Trương Trí Hữu ĐT 0918591576 Email: truongtrihuu08@gamail.com

Methods: A prospective review of 46 patients with 51 calcaneal fractures who had percutaneous reduction

and multiple pinning fixation for displaced intraarticular fracture of calcaneus with fluoroscopy was done This researsh was in HTO, HCM City from 01/01/2017 to 01/08/2018 During this post-op period, the patients were educated on how to perform bed exercises for joints above the surgical site, including muscle strengthening and body conditioning Active range of motion exercises for the ankle and forefoot began 6 weeks postoperatively All patients were followed up regularly The patients were assessed with plain calcaneus radiography to measure Böhler’s angle and Gissane ’s angle of the calcaneus The results were assessed using Rowe score and Böhler’s angle of the calcaneus Functional assessment involved the use of Rowe scoring system and Hall và Pennal foot scoring statistical analysis was SPSS 18.0 Version

Results: we operated 46 cases incuding 51 displaced intraarticular calcaneal fractures from 01/01/2017 to

01/08/2018 The frequent age of the patients ranged from 30 to 49 years (mean: 42 years) The mean time of follow- up was 12 months The posoperative radiography to measure Böhler’s angle was 30º and Gissane ’s angle

of the calcaneus was 120º The Rowe foot score was 90% of patients achieving fair to excellent 90.2 %, average 5.9% and fair 3.9% the rate of bone union was 100% and the time to union averaged 13 weeks

Conclusion: Closed reduction and percutaneous fixation of intraarticular fracture of calcaneus with

fluoroscopy offers the prospect of fewer complications and better outcome especially in tongue-type fracture

Keyword: Depressed intraarticular calcaneal fractures

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy xương gót là loại gãy xương hay gặp ở

độ tuổi lao động (khoảng 90% xảy ra ở độ tuổi

21-49)(1) So với các bệnh lý gãy xương khác, gãy

xương gót chiếm khoảng 2% trong tất cả các

bệnh lý gãy xương khác ở người trưởng thành,

và chiếm khoảng 26% trong gãy xương chi dưới,

nhưng chiếm 60% các gãy xương vùng cổ bàn

chân(7) Gãy xương gót phạm khớp chiếm 60 –

75%, trong đó khớp dưới sên là nơi chịu lực và

truyền lực chính của xương gót nếu không được

phục hồi giải phẫu tốt sẽ gây ra thoái hóa khớp

kèm các rối loạn tĩnh và động của toàn bộ bàn

chân, làm giảm khả năng chịu lực và đi đứng

hạn chế(6) Chính vì vậy, làm giảm nghiêm trọng

chất lượng cuộc sống và tăng gánh nặng kinh tế

cho gia đình và xã hội Baron(2) cảnh báo gãy

xương gót là một tổn thương nặng và tàn tật,

tiên lượng xấu

Hiện nay, có nhiều phương pháp phẫu thuật

điều trị gãy xương gót phạm khớp: nâng đồi gót

theo phương pháp Essex-Lopresti bằng đinh

Steinman(3) dưới màn tăng sáng, kết hợp xương

(KHX) bên trong bằng đường mổ rộng bên ngoài

hay KHX bằng nẹp vít khóa ít xâm lấn(11), các

phương pháp phẫu thuật này khác nhau ở cách

tiếp cận xương gót, vật liệu sử dụng KHX ổ gãy, vật liệu cấy ghép.Tuy nhiên, tranh cải vẩn tồn tại liên quan đến việc phân loại, điều trị, quản lý sau mổ cũng như dụng cụ để KHX cho loại gãy này(9) Do đó, điều trị gãy xương gót vẫn là một thách thức đối với phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình

Năm 1952 Essex-Lopresti(3) đưa ra phương pháp nắn kín qua da bằng đinh Steinman dưới màn tăng sáng và tăng cường bột cẳng bàn chân

Ưu điểm của phương pháp này là kỹ thuật đơn giản, thời gian phẫu thuật nhanh, hạn chế được nhiễm trùng hoại tử mép da Tuy nhiên, nó chỉ thích hợp với các loại gãy phạm khớp dưới sên

có dạng gãy hình lưỡi

Gần dây phẫu thuật mở KHX bên trong cho những trường hợp gãy lún phạm khớp xương gót được thực hiện khá rộng rãi Với lợi thế kiểm soát tốt ổ gãy, thao tác nắn chỉnh mặt khớp dễ dàng và chính xác cùng với việc ghép thêm xương xốp đã cải thiện rõ rệt việc phục hồi lại giải phẫu cho xương gót Tuy nhiên, bên cạnh đó phương pháp này cũng để lại nhiều vấn đề đáng phải quan tâm Đó là tỷ lệ nhiễm trùng và hoại

tử mép da sau mổ khá cao 16-25%(5), do đặc điểm giải phẫu vùng này rất ít phần mềm che phủ xương Kỹ thuật mổ phức tạp đòi hỏi phẫu

thuật viên phải có kinh nghiệm, trang thiết bị hỗ

trợ phải đồng bộ, chi phí cho cuộc mổ cao,

không phải cơ sở y tế nào cũng thực hiện được

Từ những thực tế trên, đề tài “Đánh giá kết

quả điều trị gãy lún nhiều mảnh đồi gót bằng

nắn kín và xuyên đinh dưới màn tăng sáng”

được chúng tôi thực hiện dựa trên nguyên lý của

kỹ thuật Essex-Lopresti Với ưu điểm kỹ thuật

đơn giản, có thể nắn chỉnh tốt để phục hồi các

đường gãy phạm khớp dưới sên, cố định các

mảnh gãy bằng nhiều đinh nhỏ chống di lệch

thư phát sau nắn chỉnh và hạn chế được tỷ lệ

nhiễm trùng, hoại tử mép da do mổ mở gây ra

Mục tiêu nghiên cứu

Đánh giá kết quả lâm sàng và phục hồi giải

phẫu của xương gót trên phim x-quang

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Các bệnh nhân được chẩn đoán gãy lún

nhiều mảnh xương gót, dựa trên lâm sàng và

X-quang, CT Scan nếu có

Bệnh nhân không có chống chỉ định

phẫu thuật

Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, xương đã

trưởng thành không bệnh lý

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có bệnh lý về thần kinh: liệt chi

dưới, rỗng tủy, bệnh phong…

Bệnh gãy xương hở

Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

Nơi thực hiện

Khoa Cấp cứu và khoa Chi dưới bệnh viện

Chấn thương chỉnh hình – TP Hồ Chí Minh

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt

dọc trên 46 bệnh nhân gãy lún nhiều mảnh đồi

gót, với tổng số 51 xương gót được phẫu thuật

nắn kín và xuyên đinh dưới màn tăng sáng tại

bệnh viện chấn thương chỉnh hình từ 01/01/2017

đến 01/08/2018 Lập hồ sơ bệnh án theo dõi cho

từng bệnh nhân, đánh giá chức năng lâm sàng của bàn chân bằng thang điểm Rowe(11), đánh giá chức năng chung bằng bảng đánh giá của Hall

và Pennal(4), đo đạt chỉ số góc Boehler, góc Gissane trước và sau mổ đánh giá hình thái giải phẫu của xương gót Chụp X quang bàn chân tư thế nghiêng và Harris đánh giá sự lành xương

Số liệu được xử lý và phân tích với phần mềm SPSS 18.0

Kỹ thuật mổ

Dụng cụ cần có

Đinh kirschner từ 2.4 – 3.0, khoan pin, kiềm cắt đinh, màn tăng sang

Phương pháp vô cảm

Tê tủy sống

Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân được đặc nằm trên bàn mổ với tư thế nằm nghiêng 90o về bên chân lành hoặc nằm ngữa Đặc ga-rô gốc chi

Kiểm tra đánh giá các đường gãy bằng màn tăng sáng, đo đạc các góc Boehler, góc Gissane(8) Nắn ép hai bên xương gót để nắn chỉnh hình thái xương gót và thao tác được thực hiện liên tục trong suốt quá trình nâng đồi gót Xuyên 1 đinh vào xương gót ngay sau lồi củ gót hướng

về phía xương hộp nhưng không vướt qua đường gãy làm đòn bẩy, tiến hành nắn chỉnh các

di lệch Kiểm tra dưới màn tăng sáng với các bình diện nghiêng, tư thế chụp Harris và Broden(2,10) đến khi thấy góc Boehler đạt từ 20 –

40o, chiều cao và độ bè xương gót phục hồi càng nhiều càng tốt, tiến hành xuyên đinh vào xương hộp sau khi mặt khớp dưới sên được phục hồi Một đinh thứ 2 được xuyên vào ở vị trí thấp hơn đinh thứ nhất theo hướng song song trục xương gót vào xương hộp để hỗ trợ cố định ổ gãy Nếu cần thiết có thể xuyên thêm đinh thứ 3, thứ 4 để

cố định các mảnh gãy

Sau phẫu thuật, chân được bó bột cẳng bàn chân ngay tại phòng mổ, đợi bột khô tiến hành cắt sát chân đinh Chụp x-quang kiểm tra hai bình diện nghiêng và Harris Sau mổ bệnh nhân được tư vấn đi bằng 2 nạng không chạm chân

đau, tái khám sau 2 tuần sau mổ, 04 tuần ở lần

tiếp theo và sau mỗi 06 tuần Bỏ bột và rút đinh

sau 10 -12 tuần sau đó bắt đầu tập đi nạng chịu

lực chân đau tăng dần

KẾT QUẢ

Chúng tôi đã theo dõi và điều trị 46 bệnh

nhân (40 nam và 6 nữ) với tuổi trung bình là

41,59 tuổi, tập trung nhiều ở lứa tuổi 30 -49 tuổi

(65,2%) Nguyên nhân của tai nạn chủ yếu là do

té cao 41 ca (89,1% các trường hợp) và 5 ca

(10,9% các trường hợp) bị tai nạn lưu thông

13/46 ca (28,3%) gãy xương gót 2 bên và 7/46 ca

(15,2%) có các tổn thương phối hợp khác như

gãy cột sống, gãy xương chi dưới Trong 13 ca

bị gãy xương gót 2 bên có 5 ca phải phẫu thuật

cả hai chân nên tổng số xương gót phẫu thuật là

51 ca 100% các ca đều đạt lành xương sau 3 – 6

tháng, trung bình 3,75 tháng Góc Boehler trước

mổ tất cả các trường hợp đều có số đo ≤ 0o, sau

mổ góc Boehler trung bình 30,80 (Bảng 1)

Bảng 1 Sự hồi phục góc Boehler sau mổ

Góc Boehler Trước mổ Sau mổ

Trung bình 0 30,80 ± 6,81

Có 30 ca (58,8%) trong số 51 xương gót trong

lô nghiên cứu không đau khi đi bộ liên tục tại

thời điểm đánh giá lại lần cuối 14 ca (27,5%) đau

nhẹ khi chạy nhảy, 5 ca (9,8%) đau khi đi lại làm

việc nhẹ và 2 ca (3,9%) đau khi làm nặng 48 ca

(94,2%) có biên độ vận động khớp cổ chân bằng

với chân không lành 2 ca (3,92%) có dáng đi

khập khiểng 48/15 ca (94,12%) có hoạt động

bình thường và 5 ca (5,98%) bị hạn chế công việc

trong đó có 2 ca (3,92%) phải thay đổi công việc

Bảng 2: Đánh giá chức năng bàn chân theo Rowe (11)

Mức độ Số ca Tỷ lệ (%)

Tỷ lệ khá và xuất sắc là 90,2%, trung bình

5,9%, có 2 trường hợp (3,9%) kém bị nhân đau

khi đi lại và cần thay đổi công việc (Bảng 2)

Đánh giá kết quả chung theo tiêu chuẩn Hall

và Pennal(4) (Bảng 3), với số ca tốt và khá 89,1%,

trung bình và xấu 10,8%

Bảng 3: Kết quả chung theo tiêu chuẩn Hall và

Pennal (4)

Kết quả Số ca Tỷ lệ (%)

Các biến chứng

Trong số 51 trường họp được phẫu thuật Trong đó có 9 ca (17,6%) lành xương mà không

có bất kỳ biến chứng nào 42/51 ca (82,4%) có biểu hiệu của rối loạn dinh dưỡng da với da khô, nhăn nheo, bàn chân nhỏ hơn bên lành, tê nhẹ Đây cũng là biến chứng thường gặp nhất của việc bó bột Có 2/51 ca (3,9%) nhiễm trùng chân đinh được điều trị kháng sinh cắt lọc lành hẳn sau 2 tuần không để lại di chứng

Có 2 trường họp bị lún lại đồi gót sau khi theo dõi, 3 trường họp (6,5%) phải thay đổi nghề nghiệp sau điều trị

BÀN LUẬN

Hầu hết gãy xương gót là một chấn thương năng lượng cao đi kèm với các tổn thương đi kèm cũng như mức độ tổn thương mô mềm vùng gót chân khác nhau Thời gian gần đây phẫu thuật mở kết hợp xương bên trong đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị gãy lún đồi gót nhằm phục hồi cấu trúc giải phẫu xương gót, tuy nhiên phẫu thuật thường phải trì hoãn cho đến khi mô mềm bớt sưng nề (thường 7 - 14 ngày)(5) Các biến chứng liên quan đến mổ mở là các biến chứng liên quan đến vết thương, mặc dù có nhiều kỹ thuật phẫu thuật tiên tiến, thiết kế tiện lợi cùng với các tiến bộ của vật liệu cấy ghép xương, nhưng

tỷ lệ biến chứng vết mổ vẫn còn cao Theo Myerson tỉ lệ biến chứng vết thương dao động

từ 16-25%(8) Essex- Lopresti(3) giới thiệu kỹ

thuật nắn kín, xuyên đinh qua da dưới màn

tăng sáng vài thập kỷ trước, nhằm hạn chế các

biến chứng của việc mổ mở và đã đạt được

một số thành công nhất định Được chứng

minh bằng nhiều công trình nghiên cứu của

các tác giả trong và ngoài nước Tuy nhiên các

chỉ định của thủ thuật này chỉ giới hạn ở loại

gãy hình lưỡi, theo phân loại Sander(12) loại IIC

hoặc ở những bệnh nhân không có khả năng

phẫu thuật

Kỹ thuật điều trị gãy lún nhiều mảnh đồi gót

bằng nắn kín và cố định với đinh dưới màn tăng

sáng là một phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, được

cải biên từ kỹ thuật Essex- Lopresti đã được

nhiều tác giả trên thế giới sử dụng rộng rãi và

chứng minh về những lợi ích của kỹ thuật này

như giảm tỷ lệ biến chứng vết thương, phục hồi

hình thái giải phẫu xương gót, cải thiện chức

năng bàn chân

Góc Boehler sau mổ

Trong 51 xương gót được mổ nâng đồi gót

kín dưới màng tăng sáng trong luận văn các ca

đều có số đo góc Boehler ≤ 0o, góc Boehler sau

mổ được cải thiện từ 20o – 40o, có 3 trường hợp

góc Boehler <10o Trung bình góc Boehler sau mổ

là 30,8o

Phục hồi hình lại giải phẫu xương gót là cần

thiết cho chức năng của bàn chân sau và mắc cá

chân Sanders(11) báo cáo 82 bệnh nhân được theo

dõi (8-12 năm) sau phẫu thuật để so sánh với

phương pháp điều trị không phẫu thuật của gãy

xương gót phạm khớp, cho thấy có sự khác biệt

giữa nhóm phẫu thuật phục hồi giải phẫu xương

gót với nhóm không phẫu thuật về triệu chứng

đau, chức năng bàn chân và giảm tỷ lệ thoái hóa

khớp sau chấn thương Một khi hình thái giải

phẫu của xương gót phục hồi kém và thoái hóa

khớp sau chấn thương (thoái hóa khớp dưới sên)

tiến triển sẽ làm giảm chức năng bàn chân và cần

phải được điều trị thêm

Sự tương quan giữa góc Boehler và diễn biến

lâm sàng trong gãy xương gót phạm khớp đã

được chứng minh Hay nói cách khác, việc phục

hồi hình thái giải phẫu của bàn chân sau sẽ cho

kết quả lâm sàng tốt hơn

Sự lún trở lại đồi gót

Do xương gót là một xương xốp, khi bị gãy nhiều mảnh và lún đồi gót thì xương bị nát và mất xương nhiều vì vậy làm cho xương gót trở nên rỗng bên trong Việc nắn kín xuyên đinh qua phần vỏ xương cứng có thể nâng được mặt khớp, tuy nhiên rất dễ bị lún trở lại khi chân chịu lực quá sớm do bệnh nhân chống chân đau sớm hoặc do chưa đạt được độ lành xương vững chắc, hay do kết hợp xương chưa đủ vững chắc, một số trường hợp phẫu thuật viên xuyên đinh

cố định không qua khớp gót hộp, về nguyên tắc kết hợp xương như vậy không vững đây cũng có thể xem như 1 nguyên nhân lún lại đồi gót Trong lô nghiên cứu có 2/52 ca (3,92%) bệnh nhân bị lún trở lại đồi gót sau thời gian theo dõi

12 tháng Trong 2 trường hợp này 1 ca do xương gót gãy nát sau mổ nâng góc Boehler lên được

30o, sau đó bị lún lại Trường hợp còn lại bệnh nhân trẻ tuổi, bị gãy cả hai gót, sau mổ góc Boehler 2 bên 30o, bó bột cả 2 chân khi xuất viện

về bệnh nhân chống chân đi sớm, nên lún lại đồi gót bên P cả hai trường hợp lún lại đồi gót đều không có giới hạn về chức năng cổ chân

Qua đây cho thấy sự hợp tác của bệnh nhân cũng đóng vai trò rất quan trọng, ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhất là đối với phẫu thuật nắn kín nâng đồi gót dưới màn tăng sáng

Thời gian lành xương

Xương gót là một xương xốp, dễ lành xương

Tỷ lệ không lành xương ở xương gót rất thấp, theo Mann(6) tỷ lệ không lành xương ở xương gót không đáng kể do vùng này là xương xốp Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến khả năng lành xương: bệnh lý tiểu đường, hút thuốc lá, nhiễm trùng sau mổ Trong nghiên cứu này thời gian lành xương sớm nhất là 3 tháng, trễ nhất là 6 tháng Thời gian trung bình là 3,75 tháng tháng,

tỷ lệ lành xương đạt 100% Việc đánh giá sự lành xương chủ yếu dựa vào các yếu tố: triệu chứng lâm sàng và hình ảnh can xương trên phim X quang Một bệnh nhân được đánh giá lành xương khi trên lâm sàng bệnh nhân chống chân

đi không đau và trên phim X-quang can xương

xóa mờ các đường gãy

Vai trò của ghép xương trong điều trị gãy

xương gót

Với cấu tạo và giải phẫu của xương gót khi

bị gãy do chấn thương với lực dồn nén sẽ có mất

xương sau chấn thương Sự khuyết hổng xương

sẽ rõ ràng hơn khi tiến hành nâng mặt khớp bị

lún Việc lấp đầy khoảng trống xương sau khi

nâng mặt khớp góp phần hỗ trợ thêm về mặt cơ

học cũng như kích thích sự lành xương nhanh

hơn Mặc dù việc sử dụng kỹ thuật nâng đồi gót

kín và cố định bằng đinh dưới màn tăng sáng để

điều tri gãy xương gót có nguy cơ lành xương

không đầy đủ và đặc biệt là tái tạo mặt khớp

không tốt bằng mổ mở kết hợp xương bên trong

kèm ghép xốp, tuy nhiên chúng tôi cũng đã đạt

được giải phẫu của xương gót một cách tương

đối (góc Boehler trung bình sau mổ 300, lành

xương đạt 100%) mà không sử dụng bất kỳ một

loại mảnh ghép nào( xương tự thân hay chất

thay thế xương) Theo Menon(7) xương gót có

mạch máu nuôi phong phú và nhanh lành

xương với việc tái tạo hủy cốt bào trong vòng 4 –

8 tuần sau phẫu thuật Trên thực tế việc ghép

xương tự thân đã không được chứng minh là có

lợi hơn về mặt hình thái và chức năng

Tác giả Mann(6) mô tả kỹ thuật điều trị gãy

xương gót bằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu

kèm tăng cường chất thay thế xương hoặc xi

măng sinh học qua da và đã chứng minh kết

quả lâm sàng tốt Tuy nhiên, việc sử dụng các

chất thay thế xương sẽ làm tăng nguy cơ

nhiễm trùng

Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật trung bình 25 phút,

đây là thời gian phẫu thuật ít hơn đáng kể so

với mổ mở kết hợp xương bên trong của Lâm

Quốc Thanh(5) 68 phút, hay của Rowe(11) 155

phút Việc rút ngắn thời gian phẫu thuật sẽ

giảm thiểu nguy cơ phơi nhiễm vết mổ cũng

như hạn chế đáng kể những tai biến về gây mê

hồi sức

Nhiễm trùng chân đinh

Trong lô nghiên cứu có 2/51 trường hợp nhiễm trùng chân đinh (3,92%), có dịch mủ chảy

ra theo chân đinh và 1 ca làm lỏng đinh Cả hai trường hợp được phát hiện sớm và tiến hành rút dụng cụ sớm (6 tuần sau mổ), cắt lọc và dùng kháng sinh sau 02 tuần ổn định và được bó bột tăng cường

Theo một số công trình nghiên cứu trong và ngoài nước, có những sự khác biệt đáng kể về tỷ

lệ này như tác gả Essex- Lopresti(3) tỷ lệ này là 0%, Trần Đức Vinh(13) với 100 ca nghiên cứu có tỷ

lệ nhiễm trùng chân đinh là 2%

Có sự khác biệt như vậy có lẽ một phần do lỗi của phẫu thuật viên Vì phẫu thuật nâng đồi gót kín dưới màn tăng sáng là 1 phẫu thuật ít xâm lần, nguy cơ nhiễm trùng thấp, nên công tác

vô khuẩn trước, trong và sau cuộc mổ không được phẫu thuật viên quan tâm đúng mức Đây

là một quan điểm sai lầm dễ dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng chân đinh

Một nguyên nhân nữa cũng đáng quan tâm đólà ý thức giữ vệ sinh của bệnh nhân Nhiều bệnh nhân không hề vệ sinh vùng chân đinh hàng ngày, chống chân đi sớm làm gãy bột, thấm nước và bẩn Đây cũng là một nguyên nhân gây nhiễm trùng đáng phải lưu tâm Với các trường hợp nhiễm trùng chân đinh, cần phải được phát hiện kịp thời, điều trị tích cực, đặc biệt tốt nhất nên lấy mủ cấy khuẩn làm kháng sinh đồ để điều trị hiệu quả hơn

Vì vậy phẫu thuật khi làm phẫu thuật này cũng phải đảm bảo công tác vô trùng như bao cuộc mổ khác

Quay lại công việc cũ

Gãy xương gót là một tổn thương nghiêm trọng, để lại nhiều di chứng nặng nề, làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, tăng gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội nếu việc điều trị không đạt kết quả tốt

Trong luận văn có 46 ca thì có 3 trường hợp (chiếm 6,52%) phải thay đổi nghề nghiệp do đau

và không chịu được sức nặng, hay do lớn tuổi ở

nhà nội trợ so với các tác giả khác tỷ lệ này cũng

tương đối phù hợp

Qua bảng trên ta thấy tỷ lệ thay đổi công

việc trong gãy xương gót khá cao, có thể giải

thích tỷ lệ thay đổi công việc cao như vậy là vì

bệnh nhân đa phần là ở độ tuổi lao động làm

những công việc nặng nhọc như đi dứng nhiều,

leo trèo, mang vát nặng Trong 3 trường hợp

thay đổi công việc của luận văn, đều có tổn

thương nặng nề về giải phẫu của xương gót (gãy

lún nhiều mảnh độ 3), trong đó có 1 trường hợp

tổn thương gãy cột sống thắt lưng kèm theo, 1

trường hợp bệnh nhân nữ 60 tuổi sau khi điều trị

gãy xương gót thì nghĩ làm việc ở nhà nội trợ

Chính vì vậy, đứng trước 1 bệnh nhân gãy

xương gót nặng khi nắn kín phục hồi giải phẫu

chưa tốt, bệnh nhân trẻ tuổi cần cân nhắc mổ mở

để nắn chỉnh đồng thời ghép xương xốp?

Thoái hóa khớp dưới sên

Do thời gian nghiên cứu và theo dõi còn

ngắn, thời gian theo dõi dài nhất khoảng 16

tháng chưa đủ để kết luận là có hay không có

thoái hóa khớp dưới sên sau khi phẫu thuật

nâng đồi gót kín dưới màn tăng sáng cố định

bằng đinh Theo tác giả Essex- Lopresti để đánh

giá thoái hóa khớp dưới sên thì phải sau 6

năm(3), còn theo Hall(4) thì thời gian này là 10

năm Còn theo tác giả Trần Đức Vinh(13) ghi nhận

được 4/70 ca (5,7%) sau 3 năm điều trị gãy

xương gót bằng thủ thuật Essex – Lopresti

Đánh giá kết quả chung

Mục tiêu của việc điều trị gãy xương gót

bằng phương pháp nâng đồi gót kín và cố đinh

bằng đinh “K” dưới màn tăng sáng là phục hồi

lại giải phẫu, nâng mặt khớp lún, cố định vững

chắc Do đó kết quả đạt được tùy thuộc nhiều

vào việc phục hồi lại các tổn thương giải phẫu

của xương gót Việc đánh giá này chủ yếu dựa

trên theo dõi lâm sàng và hình ảnh học theo

từng giai đoạn bệnh

Sự hài lòng của bệnh nhân cũng là một tiêu

chí cần thiết để đánh giá điều trị thành công hay

thất bại của gãy xương gót Bảng đánh giá phân

loại chung theo Hall và Pennal(4) có 4 mức độ: Tốt, khá, trung bình và xấu Chủ yếu dựa vào mức độ hài lòng và chức năng của cổ chân Với thời gian theo dõi từ 12-18 tháng phương pháp điều trị của chúng tôi có kết quả tương đương với một số tác tác giả khác trong và ngoài nước

Trong kết quả luận văn, tỷ lệ tốt và khá 89,1% cũng tương đương với 1 số tác giả khác Essex – Lopresti 85%(3), King 82%, Trần Đức Vinh 81%(13)

Tỷ lệ trung bình – xấu là 10,8%, cũng không chênh lệch nhiều so với một số tác giả trong và ngoài nước

Trong số 10,8% (5/46 ca) xấu- trung bình thì

có 2 ca khi mổ nâng góc Boehler thất bại, gây đau khi đi lại và giảm chức năng cổ bàn chân, 3

ca còn lại có 2 ca do lún lại góc Boehler sau mổ, 1

ca góc Boehler sau mổ <100, cho thấy có mối liên quan giữa phục hồi góc Boehler với chức năng lâm sàng Những ca có góc Boehler > 250, thường

có dự hậu lâm sàng và phục hồi chức năng cổ chân tốt hơn Với p < 0,05 (paired sample test), có

ý nghĩa thống kê

KẾT LUẬN

Phương pháp điều trị gãy lún nhiều mảnh đồi gót bằng nắn kín và xuyên đinh dưới màn tăng sáng là một kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, thời gian phẫu thuật nhanh có thể phẫu thuật ngay sau chấn thương, rút ngắn được thời gian nội trú của bệnh nhân, làm giảm chi phí điều trị

Tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng không đáng kể, không ảnh hưởng đến kết quả điều trị Phương pháp này giúp phục hồi hình thái xương gót thông qua việc cải thiện góc Boehler và kết quả chức năng lâm sàng hồi phục tốt

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bajammal S, Tornetta IP, Sander D et al (2005) “Displaced

intra-articular calcaneal fractures” J Orthop trauma; 19: pp 360-4

2 Baron LR, Stragielski FC, Christman AR (2015) “Positioning

Techniques and Terminology” Foot And Ankle Radiology,

2E(4):pp.138-181

3 Essex-Loprest P (1952) “The mechanism, reduction technique,

and results in fractures of the os calcis” Br J Surg; 39:pp 395-419

4 Hall MC, and Pennal GF (1960) “Primary subtalar arthrodesis

in the treatment of severe fractures of the calcaneum”, J Bone

Joint Surg.42B: pp 336-343

5 Lâm Quốc Thanh (2016) “Đánh giá kết quả điều trị gãy lún

nhiều mảnh xương gót bằng phẫu thuật mở KHX nẹp ốc” Luận

văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch

6 Mann RA, Haskell A (2007) “Biomechanic of the Foot and

Ankle” Surgery of the Foot and Ankle, 1:pp 19-20

7 Menon KV, Suresh SS, (2013) “Clinical anatomy and injury

mechanics” Fracture of Calcaneus, Adobe Acrobat Reader DC, 2,

pp 6-13

8 Myerson M, Quill GE Jr (1993) Late complication of fracture of

the calcaneus, J Bone Joint Surg [Am], 75-A:pp 331-341

9 Jones C, Parekh GS (2012) “The basics of foot and ankle” Foot

and Ankle Surgery, 2:pp 10-12

10 Jone PC, Alastair SE (2007) “Imaging of the Foot and Ankle”

surgery of the Foot and Ankle,3:pp71-77

11 Rowe CR, Sakellarides H, Freeman P, et al (1963), Fractures of os calcis: a long term follow-up study of one hundred forty-six

patients JAMA; 184:920

12 Sanders R (2000) “Displaced intra-articular fractures of the

calcaneus" J Bone Joint Surg Am; 82A: pp 225-250

13 Trần Đức Vinh (2007) “Đánh giá kết quả điều trị gãy lún đồi gót

bằng thủ thuật Essex-Lopresti” Luận văn thạc sỹ Y Khoa, Đại học

Y Dược TP Hồ Chí Minh

Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019