Gãy lún đồi gót phạm khớp dưới sên di lệch là loại gãy xương hay gặp. Loại gãy này nếu không điều trị sẽ dẫn đến thoái hóa khớp dưới sên làm ảnh hưởng đến đời sống kinh tế người bệnh. Mổ mở kết hợp xương sử dụng đường mổ ngoài kinh điển thường gây tổn thương phần mềm nặng khó lành vết thương. Nghiên cứu này chúng tôi chọn phương pháp phẫu thuật nắn kín và cố định nhiều kim K Wire dưới C Arm.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY LÚN NHIỀU MẢNH ĐỒI GĨT BẰNG NẮN KÍN VÀ XUN ĐINH DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG Trương Trí Hữu*, Võ Phước Minh** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Gãy lún đồi gót phạm khớp sên di lệch loại gãy xương hay gặp Loại gãy khơng điều trị dẫn đến thối hóa khớp sên làm ảnh hưởng đến đời sống kinh tế người bệnh Mổ mở kết hợp xương sử dụng đường mổ kinh điển thường gây tổn thương phần mềm nặng khó lành vết thương Nghiên cứu chúng tơi chọn phương pháp phẫu thuật nắn kín cố định nhiều kim K Wire C Arm Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá kết lâm sàng nắn kín xuyên kim C Arm gãy phạm đồi gót Phương pháp nghiên cứu tiền cứu mơ tả cắt dọc 46 bệnh nhân gãy lún nhiều mảnh đồi gót, với tổng số 51 xương gót phẫu thuật nắn kín xuyên đinh tăng sáng bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP HCM từ 01/01/2017 đến 01/08/2018 Sau mổ bệnh nhân hướng dẫn tập luyện phòng Tập khớp cổ chân khớp bàn chân trước tập sau mổ tuần bệnh nhân đánh giá X quang xương gót để đo góc Böhler Gissane Tất bệnh nhân tái khám theo dõi, đánh giá chức lâm sàng bàn chân thang điểm Rowe, đánh giá chức chung bảng đánh giá Hall Pennal Số liệu xử lý phân tích với phần mềm SPSS 18.0 Kết quả: Từ ngày 01/01/2017 đến 01/08/2018 tiến hành theo dõi điều trị 46 bệnh nhân gãy lún nhiều mảnh đồi gót với tổng cộng 51 xương gót phẫu thuật Tuổi trung bình 42 (tuổi trung bình 42) Thời gian theo dõi trung bình 12 tháng Góc Boehler sau mổ trung bình 30º Góc Gissane trung bình sau mổ 120 º Chức lâm sàng bàn chân theo thang điểm Rowe 90 % đạt khá- xuất sắc, 5,9% trung bình 3,9% Tất 100% trường họp lành xương với thời gian lành trung bình 13 tuần Kết luận: nắn kín xuên kim cố định gãy lún đồi gót tăng sáng cho kết hồi phục tốt biến chứng tốt cho loại gãy lún hình lưỡi Từ khóa: Gãy lún đồi gót ABSTRACT EVALUATION OF RESULTS IN CLOSED REDUCTION AND PERCUTANEOUS K WIRE PINNING OF DEPRESSED CALCANEAL FRACTURES WITH FLUOROSCOPY Truong Tri Huu, Vo Phuoc Minh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 201-208 Background: Depressed intraarticular calcaneal fractures is the most frequently These fractures without treatment frequently result in subtalar osteoarthritis with potentially severe economic impact on the patient Open reduction for osteosynthesis using an extensile lateral approach has traditionally been used to treat displaced intra-articular calcaneal fractures, and the surgery is generally delayed until soft tissue swelling has subsided In this study, we choose the method of closed reduction and percutaneous K wire pinning of displaced calcaneal fractures with fluoroscopy Objectives: To investigate the clinical outcome of closed reduction and percutaneous K wire pinning of displaced intraarticular calcaneal fractures with fluoroscopy *BV Chấn Thương Chỉnh Hình **BV An Bình Tác giả liên lạc: TS Trương Trí Hữu ĐT 0918591576 Email: truongtrihuu08@gamail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa 201 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Methods: A prospective review of 46 patients with 51 calcaneal fractures who had percutaneous reduction and multiple pinning fixation for displaced intraarticular fracture of calcaneus with fluoroscopy was done This researsh was in HTO, HCM City from 01/01/2017 to 01/08/2018 During this post-op period, the patients were educated on how to perform bed exercises for joints above the surgical site, including muscle strengthening and body conditioning Active range of motion exercises for the ankle and forefoot began weeks postoperatively All patients were followed up regularly The patients were assessed with plain calcaneus radiography to measure Böhler’s angle and Gissane ’s angle of the calcaneus The results were assessed using Rowe score and Böhler’s angle of the calcaneus Functional assessment involved the use of Rowe scoring system and Hall Pennal foot scoring statistical analysis was SPSS 18.0 Version Results: we operated 46 cases incuding 51 displaced intraarticular calcaneal fractures from 01/01/2017 to 01/08/2018 The frequent age of the patients ranged from 30 to 49 years (mean: 42 years) The mean time of follow- up was 12 months The posoperative radiography to measure Böhler’s angle was 30º and Gissane ’s angle of the calcaneus was 120º The Rowe foot score was 90% of patients achieving fair to excellent 90.2 %, average 5.9% and fair 3.9% the rate of bone union was 100% and the time to union averaged 13 weeks Conclusion: Closed reduction and percutaneous fixation of intraarticular fracture of calcaneus with fluoroscopy offers the prospect of fewer complications and better outcome especially in tongue-type fracture Keyword: Depressed intraarticular calcaneal fractures tiếp cận xương gót, vật liệu sử dụng KHX ổ gãy, ĐẶT VẤN ĐỀ vật liệu cấy ghép.Tuy nhiên, tranh cải vẩn tồn Gãy xương gót loại gãy xương hay gặp liên quan đến việc phân loại, điều trị, quản lý độ tuổi lao động (khoảng 90% xảy độ tuổi sau mổ dụng cụ để KHX cho loại gãy 21-49)(1) So với bệnh lý gãy xương khác, gãy này(9) Do đó, điều trị gãy xương gót xương gót chiếm khoảng 2% tất thách thức phẫu thuật viên chấn thương bệnh lý gãy xương khác người trưởng thành, chỉnh hình chiếm khoảng 26% gãy xương chi dưới, chiếm 60% gãy xương vùng cổ bàn chân(7) Gãy xương gót phạm khớp chiếm 60 – 75%, khớp sên nơi chịu lực truyền lực xương gót khơng phục hồi giải phẫu tốt gây thối hóa khớp kèm rối loạn tĩnh động toàn bàn chân, làm giảm khả chịu lực đứng hạn chế(6) Chính vậy, làm giảm nghiêm trọng chất lượng sống tăng gánh nặng kinh tế cho gia đình xã hội Baron(2) cảnh báo gãy xương gót tổn thương nặng tàn tật, tiên lượng xấu Hiện nay, có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị gãy xương gót phạm khớp: nâng đồi gót theo phương pháp Essex-Lopresti đinh Steinman(3) tăng sáng, kết hợp xương (KHX) bên đường mổ rộng bên ngồi hay KHX nẹp vít khóa xâm lấn(11), phương pháp phẫu thuật khác cách 202 Năm 1952 Essex-Lopresti(3) đưa phương pháp nắn kín qua da đinh Steinman tăng sáng tăng cường bột cẳng bàn chân Ưu điểm phương pháp kỹ thuật đơn giản, thời gian phẫu thuật nhanh, hạn chế nhiễm trùng hoại tử mép da Tuy nhiên, thích hợp với loại gãy phạm khớp sên có dạng gãy hình lưỡi Gần dây phẫu thuật mở KHX bên cho trường hợp gãy lún phạm khớp xương gót thực rộng rãi Với lợi kiểm soát tốt ổ gãy, thao tác nắn chỉnh mặt khớp dễ dàng xác với việc ghép thêm xương xốp cải thiện rõ rệt việc phục hồi lại giải phẫu cho xương gót Tuy nhiên, bên cạnh phương pháp để lại nhiều vấn đề đáng phải quan tâm Đó tỷ lệ nhiễm trùng hoại tử mép da sau mổ cao 16-25%(5), đặc điểm giải phẫu vùng phần mềm che phủ xương Kỹ thuật mổ phức tạp đòi hỏi phẫu Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 thuật viên phải có kinh nghiệm, trang thiết bị hỗ trợ phải đồng bộ, chi phí cho mổ cao, khơng phải sở y tế thực Từ thực tế trên, đề tài “Đánh giá kết điều trị gãy lún nhiều mảnh đồi gót nắn kín xun đinh tăng sáng” thực dựa nguyên lý kỹ thuật Essex-Lopresti Với ưu điểm kỹ thuật đơn giản, nắn chỉnh tốt để phục hồi đường gãy phạm khớp sên, cố định mảnh gãy nhiều đinh nhỏ chống di lệch thư phát sau nắn chỉnh hạn chế tỷ lệ nhiễm trùng, hoại tử mép da mổ mở gây Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết lâm sàng phục hồi giải phẫu xương gót phim x-quang ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân chẩn đốn gãy lún nhiều mảnh xương gót, dựa lâm sàng Xquang, CT Scan có Bệnh nhân khơng có chống định phẫu thuật Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, xương trưởng thành không bệnh lý Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bệnh lý thần kinh: liệt chi dưới, rỗng tủy, bệnh phong… Bệnh gãy xương hở Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu Nơi thực Khoa Cấp cứu khoa Chi bệnh viện Chấn thương chỉnh hình – TP Hồ Chí Minh Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt dọc 46 bệnh nhân gãy lún nhiều mảnh đồi gót, với tổng số 51 xương gót phẫu thuật nắn kín xun đinh tăng sáng bệnh viện chấn thương chỉnh hình từ 01/01/2017 đến 01/08/2018 Lập hồ sơ bệnh án theo dõi cho Chuyên Đề Ngoại Khoa bệnh nhân, đánh giá chức lâm sàng bàn chân thang điểm Rowe(11), đánh giá chức chung bảng đánh giá Hall Pennal(4), đo đạt số góc Boehler, góc Gissane trước sau mổ đánh giá hình thái giải phẫu xương gót Chụp X quang bàn chân tư nghiêng Harris đánh giá lành xương Số liệu xử lý phân tích với phần mềm SPSS 18.0 Kỹ thuật mổ Dụng cụ cần có Đinh kirschner từ 2.4 – 3.0, khoan pin, kiềm cắt đinh, tăng sang Phương pháp vô cảm Tê tủy sống Tư bệnh nhân Bệnh nhân đặc nằm bàn mổ với tư nằm nghiêng 90o bên chân lành nằm ngữa Đặc ga-rô gốc chi Kiểm tra đánh giá đường gãy tăng sáng, đo đạc góc Boehler, góc Gissane(8) Nắn ép hai bên xương gót để nắn chỉnh hình thái xương gót thao tác thực liên tục suốt q trình nâng đồi gót Xun đinh vào xương gót sau lồi củ gót hướng phía xương hộp khơng vướt qua đường gãy làm đòn bẩy, tiến hành nắn chỉnh di lệch Kiểm tra tăng sáng với bình diện nghiêng, tư chụp Harris Broden(2,10) đến thấy góc Boehler đạt từ 20 – 40o, chiều cao độ bè xương gót phục hồi nhiều tốt, tiến hành xuyên đinh vào xương hộp sau mặt khớp sên phục hồi Một đinh thứ xuyên vào vị trí thấp đinh thứ theo hướng song song trục xương gót vào xương hộp để hỗ trợ cố định ổ gãy Nếu cần thiết xuyên thêm đinh thứ 3, thứ để cố định mảnh gãy Sau phẫu thuật, chân bó bột cẳng bàn chân phòng mổ, đợi bột khô tiến hành cắt sát chân đinh Chụp x-quang kiểm tra hai bình diện nghiêng Harris Sau mổ bệnh nhân tư vấn nạng khơng chạm chân 203 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 đau, tái khám sau tuần sau mổ, 04 tuần lần sau 06 tuần Bỏ bột rút đinh sau 10 -12 tuần sau bắt đầu tập nạng chịu lực chân đau tăng dần KẾT QUẢ Chúng theo dõi điều trị 46 bệnh nhân (40 nam nữ) với tuổi trung bình 41,59 tuổi, tập trung nhiều lứa tuổi 30 -49 tuổi (65,2%) Nguyên nhân tai nạn chủ yếu té cao 41 ca (89,1% trường hợp) ca (10,9% trường hợp) bị tai nạn lưu thông 13/46 ca (28,3%) gãy xương gót bên 7/46 ca (15,2%) có tổn thương phối hợp khác gãy cột sống, gãy xương chi Trong 13 ca bị gãy xương gót bên có ca phải phẫu thuật hai chân nên tổng số xương gót phẫu thuật 51 ca 100% ca đạt lành xương sau – tháng, trung bình 3,75 tháng Góc Boehler trước mổ tất trường hợp có số đo ≤ 0o, sau mổ góc Boehler trung bình 30,80 (Bảng 1) Bảng Sự hồi phục góc Boehler sau mổ Góc Boehler Số lượng Nhỏ Lớn Trung bình Trung vị Trước mổ 51