Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Khảo sát tình hình kê đơn kháng sinh điều trị ngoại trú và phân tích tính phù hợp giữa kháng sinh được chỉ định trong đơn thuốc điều trị ngoại trú với hướng dẫn sử dụng kháng sinh đang được áp dụng tại bệnh viện Chợ Rẫy nhằm cung cấp dữ liệu thực tế cho chương trình quản lý kháng sinh của bệnh viện.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Quốc Bình*, Châu Thị Ánh Minh* TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tình hình kê đơn kháng sinh điều trị ngoại trú phân tích tính phù hợp kháng sinh định đơn thuốc điều trị ngoại trú với hướng dẫn sử dụng kháng sinh áp dụng bệnh viện Chợ Rẫy nhằm cung cấp liệu thực tế cho chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang, hồi cứu 384 bệnh án bệnh nhân định sử dụng kháng sinh cho điều trị ngoại trú tháng 09/2016 bệnh viện Chợ Rẫy Các tiêu chí đánh giá bao gồm: chứng để định kháng sinh, loại kháng sinh định, liều dùng, thời gian sử dụng, kiểu phối hợp kháng sinh có phù hợp theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh áp dụng bệnh viện ghi nhận tương tác kháng sinh phối hợp đơn thuốc tương tác kháng sinh với thuốc khác kê đơn Kết quả: 248 trường hợp (64,6%) định sử dụng kháng sinh ngoại trú chưa hợp lý Trong số trường hợp kê đơn chưa hợp lý, có 09 trường hợp (2,3%) khơng có chứng lâm sàng cận lâm sàng để làm định kháng sinh Dạng định kháng sinh chưa hợp lý chiếm tỷ lệ cao sai thời gian sử dụng kháng sinh (32,6%), sai liều (18,5%), sai loại kháng sinh (11,4%) Tương tác thuốc gây ảnh hưởng đến hiệu điều trị ghi nhận 83 trường hợp (21,6%) Bốn trường hợp (1,0%) phối hợp kháng sinh chưa phù hợp theo hướng dẫn phác đồ chuẩn, dạng phối hợp không hợp lý chủ yếu doxycyclin + amoxicillin Kháng sinh kê đơn ngoại trú với tần suất thường gặp amoxicillin/acid clavulanic (dạng uống), ciprofloxacin (dạng uống) Kết luận: Kết khảo sát cho thấy việc kê đơn kháng sinh điều trị ngoại trú khơng tồn Để đảm bảo kháng sinh cho bệnh nhân điều trị ngoại trú sử dụng hiệu quả, an tồn, kinh tế đặc biệt khơng”tập dượt”cho vi khuẩn”rèn luyện”khả kháng thuốc cần thiết phải điều chỉnh tồn nêu, mục tiêu chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện mở rộng áp dụng phần kháng sinh kê đơn điều trị ngoại trú Từ khóa: Kê đơn ngoại trú, kháng sinh ngoại trú, phối hợp kháng sinh, tương tác thuốc ABSTRACT INVESTIGATION OF ANTIBIOTIC PRESCRIPTION IN OUTPATIENTS AT CHO RAY HOSPITAL Nguyen Quoc Binh, Chau Thị Anh Minh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 270 - 277 Objectives: To assess the antibiotic prescriptions in Outpatient Department and to answer the question of whether the antibiotics has been prescribed in accordance with the current guidelines Such results would help to determine necessary antimicrobial stewardship strategies for outpatient antibiotic prescription at Cho Ray Hospital (CRH) Methodology: A cross sectional retrospective study was performed on 384 prescriptions of antibiotics at CRH Outpatient Department in September 2016 The assessment criteria consisted of: appropriate basis for *Khoa Dược – Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.DS Nguyễn Quốc Bình 270 ĐT: 0903368881 Email: nguyenqbinh@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học antibiotic indication; compatibility of antibiotic regimens, dosage, duration and combination with current antibiotic guidelines Moreover, interactions between antibiotics and other medicines in each prescription were reported Results: 248 antibiotic prescriptions were deemed inappropriate (64.6%) The percentage of prescribing without evidence-based infection is 2.3%, wrong duration 32.6%, wrong dose 18.5%, irrational choice of antibiotic regimens (11.4%) 83 drug interactions (21.6%) were reported cases (1.0%) antibiotic combination were not suitable to guidelines with the main irrational patterns doxycycline + amoxicillin Oral amoxicillin/clavulanic acid and ciprofloxacin were the most frequently prescribed antibiotics for outpatients in this study Conclusion: Findings reveal that the pattern of antibiotic prescription at CRH Outpatient Department has not been fully complied with the standard recommendations In order to ensure that every patient is affordable to get appropriate antibiotic therapies and to prevent antibiotic resistance, it is important that AMS should be revised and expanded to manage the use of antibiotics in Outpatient Department to confront these major issues Keywords: prescription, outpatient, antibiotic for outpatient, antibiotic combination, drug-drug interaction tác giả Trần Nhân Thắng(19) tiến hành MỞ ĐẦU khảo sát tình hình kê đơn thuốc điều trị ngoại Sự đề kháng kháng sinh vi khuẩn trú, đặt trọng tâm vào việc khảo sát trở thành vấn đề nan giải toàn cầu từ tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh kê, tỷ năm đầu kỷ 21 Tuy vậy, nguyên nhân chủ trọng loại kháng sinh sử dụng, tỷ lệ đơn thuốc có yếu đưa đến đề kháng với kháng sinh kết hợp kháng sinh vi khuẩn lại từ hành vi người sử Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, bối cảnh đề dụng kháng sinh chất kháng sinh, kháng kháng sinh ghi nhận ngày gia cụ thể việc sử dụng kháng sinh không tăng giai đoạn 2005-2011, từ năm 2012 hợp lý bệnh viện cộng Bệnh viện khởi động triển khai chương trình đồng đưa đến tập dượt cho vi khuẩn khả tổng thể quản lý sử dụng kháng sinh Bắt đầu từ đề kháng với kháng sinh(17) việc tập hợp liệu vi sinh, liệu lâm sàng, Sự đề kháng kháng sinh vi khuẩn làm xây dựng ban hành cuốn”hướng dẫn sử dụng cho việc điều trị người bệnh nhiễm khuẩn trở lên kháng sinh”của Bệnh viện Từ năm 2014, chương khó khăn làm gia tăng cao chi trình quản lý kháng sinh Bệnh viện phí điều trị, chí đưa vào vận hành thực tế điều trị 06 nước có kinh tế phát triển khoa lâm sàng sau triển khai tồn ngoại lệ(7,18) Nhiều chuyên gia/hội nghị chuyên khoa có bệnh nhân điều trị nội trú Với đề đề cập đến tình khơng mong muốn việc báo cáo giám sát hàng tháng tổng kết vào khơng kháng sinh hiệu lực để chống cuối năm, sau 03 năm vận hành chương trình lại vi khuẩn đa kháng thuốc thu nhiều thành tựu tăng cường sử Tại Việt Nam, theo xu thế giới, dụng kháng sinh hợp lý điều trị nội trú từ thực tế phải đối mặt với đề kháng kháng sinh dự phòng phẫu thuật, tiết kiệm kháng sinh mà số sở điều trị tổ lượng lớn kinh phí lẽ cho chức khảo sát, mô tả đề xuất số biện pháp kháng sinh Từ cuối năm 2016, tốn nhằm mục đích hạn chế đề kháng kháng chương trình quản lý kháng sinh Bệnh viện sinh(11,8,9,112,15), đa phần tập trung vào đặt cần phải giám sát việc kê kháng sinh sử dụng điều trị nội trú, kháng sinh đơn, sử dụng kháng sinh cho đối tượng bệnh dự phòng Bên cạnh đó, Bệnh viện Bạch Mai nhân ngoại trú Nội dung giao cho Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 271 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Khoa Dược thực u cầu để chúng tơi thực nghiên cứu nhằm đánh giá thực trạng việc kê đơn sử dụng kháng sinh cho đối tượng bệnh nhân điều trị ngoại trú khoa khám bệnh bệnh viện Các liệu thu thập nghiên cứu sử dụng làm đầu vào để so sánh, lượng giá biện pháp can thiệp vào thực hành kê toa thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị ngoại trú từ chương trình quản lý kháng sinh Bệnh viện ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Mẫu nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu bệnh án bệnh nhân điều trị ngoại trú khám khoa Khám bệnh bệnh viện Chợ Rẫy, kê toa thuốc với 01 kháng sinh Đối tượng loại trừ: đơn thuốc có kháng sinh bệnh nhân tái khám để làm thủ thuật can thiệp ngày Bệnh viện Cỡ mẫu: thu thập mẫu nghiên cứu cách ngẫu nhiên thuận tiện (thu thập tất bệnh án thuộc đối tượng nghiên cứu 01 ngày số ngày liên tục tháng 09/2016) đủ số lượng mẫu theo yêu cầu Nghiên cứu cắt ngang, mô tả Chỉ tiêu khảo sát đánh giá tính hợp lý định kháng sinh điều trị bệnh án gồm: 1) Bằng chứng sử dụng kháng sinh; 2) Loại kháng sinh sử dụng; 3) Liều dùng; 4) Khoảng thời gian dùng thuốc; 5) Kiểu phối hợp kháng sinh; 6) Tương tác thuốc đơn Việc đánh giá tính hợp lý dựa vào hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện 2016(1), Antibiotics essentials 4th Edition 2015(1), The Sanford guide to antimicrobial therapy 44th Editon 2014(16), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh y tế 2015(5), Phác đồ điều trị nội khoa bệnh viện Chợ Rẫy 2013(3), Phác đồ điều trị ngoại khoa Bệnh viện Chợ Rẫy 2013(2) Tra cứu tương tác thuốc Medscape(6), phân thành 04 mức độ tương tác: tương tác chống định (contraindicated) > tương tác nghiêm trọng (serious) > tương tác cần giám sát (monitor) > có tương tác có ý nghĩa lâm sàng (minor) Trong nhiên cứu xem xét tương tác từ mức monitor trở lên KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết đánh giá định kháng sinh điều trị ngoại trú so với hướng dẫn sử dụng kháng sinh n: cỡ mẫu; z: hệ số tin cậy; p: tỷ lệ ước tính theo nghiên cứu trước nghiên cứu sơ bộ; d: khoảng sai lệch cho phép tỷ lệ thu từ mẫu quần thể Tại thời điểm khảo sát, dựa vào nghiên cứu E.Past(14) công bố tỷ lệ kê đơn kháng sinh không hợp lý nghiên cứu bệnh viện Áo 34,1% nên giá trị p ước tính 0,341; hệ số tin cậy z tương ứng với độ tin cậy 95% 1,96; sai số cho phép d 5% Tính tốn cụ thể cho n = 346 Kết hợp với cách thu thập mẫu thuận tiện trình bày, vòng 05 ngày từ 01 đến hết ngày 07 tháng 09 năm 2016 (không kể ngày nghỉ thứ bảy chủ nhật) thu thập đưa vào nghiên cứu 384 bệnh án 272 Phương pháp nghiên cứu Các tiêu đánh giá: có chứng (lâm sàng và/hoặc cận lâm sàng) để định kháng sinh; loại kháng sinh định; liều dùng; thời gian sử dụng; phối hợp kháng sinh tương tác thuốc Phương pháp tiến hành: đối chiếu liệu kê đơn, liệu chẩn đoán ghi nhận bệnh án với yêu cầu kháng sinh ghi nhận tài liệu hướng dẫn sử dụng kháng sinh Tương tác thuốc tra cứu kiểm tra theo Medscape Tổng cộng có 248 bệnh án, chiếm 64,6% tổng số bệnh án kháng sinh ngoại trú khảo sát, thể việc kê đơn kháng sinh chưa hợp lý Các thông số chi tiết điểm chưa hợp lý Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 kê đơn kháng sinh ngoại trú thể bảng Bảng 1: Phân bố tần suất điểm chưa hợp lý kê đơn kháng sinh ngoại trú STT Chỉ tiêu khảo sát 01 Chỉ định kháng sinh khơng có chứng Sai loại kháng sinh Sai liều kháng sinh Sai khoảng thời gian sử dụng kháng sinh Phối hợp kháng sinh không hợp lý Đơn thuốc kế kháng sinh có tương tác 02 03 04 05 06 Số trường Tần hợp (lần) suất (%) 09 2,3 44 71 125 11,5 18,5 32,6 04 1,0 83 21,6 Nghiên cứu Y học Kết cho thấy sai khoảng thời gian sử dụng kháng sinh sai sót thường gặp với tỷ lệ 32,6% Tỷ lệ đơn thuốc kháng sinh ngoại trú có tương tác thuốc phát tương đối cao với 21,6% mẫu khảo sát Sai sót liều kháng sinh loại kháng sinh sử dụng 18,5% 11,5% Đáng ý 09 trường hợp (2,3%) kê đơn kháng sinh khơng có ghi nhận chứng lâm sàng cận lâm sàng thể bệnh án Đánh giá kê đơn kháng sinh ngoại trú theo vị trí nhiễm khuẩn Biểu đồ Phân bố bệnh án kê đơn KS ngoại trú hợp lý khơng hợp lý theo vị trí nhiễm khuẩn Biểu đồ cho thấy vị trí nhiễm khuẩn vùng hàm, mặt, tai mũi họng có số trường hợp kê đơn kháng sinh ngoại trú không hợp lý cao (62 trường hợp), vị trí nhiễm khuẩn da mô mềm (56 trường hợp) niệu sinh dục 53 trường hợp Tần suất kháng sinh kê đơn ngoại trú Kháng sinh amoxicillin kết hợp với ức chế beta-lactamase loại kháng sinh kê đơn điều trị ngoại trú thường xuyên (17,0%); ciprofloxacin (14,1%), amoxicillin (13,2%), cephalosporin clindamycin (9,0%) hệ (12,6%), Nhóm kháng sinh penicillin, thực tế mẫu khảo sát có amoxicillin amoxicillin + clavulanic/sulbactam sử dụng, hoạt chất kháng sinh có tần suất sử dụng thường xuyên (30,3%) Nhóm quinolon có tần suất kê toa sử dụng đứng thứ hai với 22,4%, đa phần ciprofloxacin (14,4%), levofloxacin (6,5%), cuối moxifloxacin với 1,5% Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 273 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Bảng 3: Tần suất kháng sinh sử dụng kê đơn ngoại trú Tương tác thuốc-thuốc đơn thuốc kê kháng sinh điều trị ngoại trú STT Loại kháng sinh 01 Amoxicillin 02 Amoxicillin + clavulanic acid/sulbactam 03 Cephalosporin hệ 04 Cephalosporin hệ 05 Cephalosporin hệ 06 Ciprofloxacin 07 Levofloxacin 08 Moxifloxacin 09 Clarithromycin 10 Clindamycin 11 Doxyciclin 12 Linezolid 13 Metronidazol 14 Sulfamethoxazol + trimethoprim Tra cứu tương tác kháng sinh kê đơn đơn thuốc khảo sát với thuốc khác có đơn, ứng dụng phần mềm tra cứu tương tác thuốc Medscape, phát 83 đơn thuốc có tương tác (bằng 21,6% tổng số đơn thuốc khảo sát), với 96 cặp tương tác Trong 53,1% cặp tương tác (51 cặp) tương tác dược động học 45 cặp tương tác (46,9%) tương tác dược lực học Bốn đơn thuốc có tương tác kháng sinh với kháng sinh khác 79 đơn thuốc lại có tương tác thuốc kháng sinh kê thuốc dùng kèm Số lượt kê Tần suất (%) 69 13,2 89 17,0 66 11 75 34 58 47 7 17 30 0,8 12,6 2,1 14,4 6,5 1,5 11,1 9,0 1,3 1,3 3,3 5,7 Theo mức độ tương tác thuốc: 77 cặp tương tác (chiếm 80,2% tổng số cặp tương tác phát hiện) tương tác mức cần giám sát (monitor); 18 trường hợp (18,7%) tương tác nghiêm trọng (serious) Đặc biệt có 01 trường hợp tương tác clarithromycin + simvastalin thuộc phạm vi chống định người kê toa người cấp phát thuốc không phát Phối hợp kháng sinh đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú Trong mẫu khảo sát, có 96 bệnh án (chiếm 25%) có đơn thuốc phối hợp kháng sinh, phối hợp kháng sinh 83 trường hợp phối hợp 03 kháng sinh 13 trường hợp Tương tác dược động học chủ yếu ghi nhận giai đoạn hấp thu với 47,2% tổng số trường hợp, thường tương tác quinolone/tetracyclin với ion kim loại có thuốc dùng kèm Trong số 83 trường hợp phối hợp 02 kháng sinh kiểu phối hợp penicillin + macrolid (clarithromycin) chiếm 30,1% (25 trường hợp), kiểu phối hợp penicillin + quinolon 26,5% với 22 trường hợp, kiểu phối hợp penicillin + lincosamid (14,5%) với 12 trường hợp Ngoài kiểu phối hợp khác lincosamid + cephalosporin, quinolon + metronidazol, quinolon + linezolid có gặp với tỷ lệ thấp Các tương tác dược động học thuộc giai đoạn hấp thu (Bảng 4) đa phần điều chỉnh cách thay đổi thời điểm dùng thuốc thuốc có tương tác với kháng sinh, tránh dùng đồng thời thời điểm Ngược lại, tương tác thuộc chất dược lực dược động học giai đoạn thải trừ khó để điều chỉnh, biện pháp hữu hiệu tránh kê toa đồng thời thuốc có tương tác với kháng sinh Với kiểu phối hợp 03 kháng sinh chủ yếu kết hợp penicillin + macrolid + metronidazole với 10/13 trường hợp, kết hợp chuẩn để điều trị nhiễm H pylori Bảng 4: Phân loại tương tác khả can thiệp STT LOẠI TƯƠNG TÁC Tương tác DĐH - hấp thu Tương tác DĐH- chuyển hóa Tương tác DĐH - thải trừ Tương tác dược lực học 274 TỔNG HỢP n 41 45 % 42,7 6,3 4,2 46,9 CÓ THỂ ĐIỀU CHỈNH ĐƯỢC n % 40 88,9 8,9 0,0 2,2 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Đánh giá sử dụng kháng sinh bệnh nhân suy gan, suy thận Trong 384 bệnh án khảo sát, phát 08 bệnh nhân ghi nhận chẩn đoán xơ gan 23 bệnh nhân ghi nhận chẩn đoán suy thận (eGFR < 50 ml/phút) Thường trường hợp bệnh nhân suy gan nguyên tắc sử dụng kháng sinh chọn lựa kháng sinh thải trừ qua thận(1) Trong khảo sát này, định kháng sinh cho 08 trường hợp bệnh nhân suy gan tuân thủ hướng dẫn, bệnh nhân định số kháng sinh amoxicillin + clavunalic acid, ciprofloxacin, levofloxacin Cả ba kháng sinh kháng sinh thải trừ chủ yếu qua thận(1,16) Trong số bệnh nhân ghi nhận bệnh án có eGFR < 50 ml/phút, có 05 trường hợp suy thận với eGFR < 30 ml/phút, giới hạn yêu cầu mà đa phần kháng sinh cần điều chỉnh liều(4) Thực tế có 04 trường hợp tuân thủ hướng dẫn, điều chỉnh liều kháng sinh cho bệnh nhận, 01 trường hợp khơng điều chỉnh liều BÀN LUẬN Nghiên cứu, khảo sát khía cạnh việc kiểm sốt nhiễm khuẩn, quản lý, sử dụng kháng sinh Việt Nam tiến hành công bố từ năm kỷ 21 với tham gia chuyên gia nước Cho đến thời nghiên cứu vấn đề nhận nhiều quan tâm chuyên gia lâm sàng, chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn, từ nhà quản lý y tế Tuy nghiên cứu công bố đa phần tập trung vào việc kiểm soát nhiễm khuẩn, sử dụng kháng sinh vị trí phẫu thuật cụ thể(9,15), ICU(8), kháng sinh dự phòng phẫu thuật(12) kháng sinh ngoại khoa(11) Bên cạnh đó, số cơng bố khác khu vực phía bắc tập trung vào khảo sát sử dụng kháng sinh quy mơ tồn bệnh viện(10,13) rút số nhận xét nhóm kháng sinh Nghiên cứu Y học chủ yếu sử dụng, tỷ lệ phác đồ sử dụng kháng sinh đơn lẻ kháng sinh kết hợp, sơ tính tốn chi phí sử dụng kháng sinh cho 01 ngày điều trị bệnh nhân Tác giả Trần Nhân Thắng, công bố năm 2013 đề cập liệu sử dụng kháng sinh ngoại trú Bệnh viện Bạch Mai Số lượng đơn thuốc khảo sát nghiên cứu T.N.Thắng 80.000 đơn thuốc ngoại trú với 23.249 đơn thuốc có sử dụng kháng sinh, gấp 60,5 lần cỡ mẫu nghiên cứu Kết nghiên cứu với nghiên cứu BV Bạch Mai có thống nhóm kháng sinh định thường xuyên cho bệnh nhân ngoại trú penicillin Tuy nhiên, vị trí thứ thứ tần suất kê đơn có hốn đổi vị trí nhóm quinolon macrolid hai nghiên cứu Điều trị ngoại trú Bệnh viện Bạch Mai sử dụng macrolid thường xuyên quinolon, Bệnh viện Chợ Rẫy quinolon sử dụng nhiều Về tổng thể, nghiên cứu Bạch Mai dừng lại mức thống kê tỷ lệ kháng sinh điều trị ngoại trú tổng số kháng sinh sử dụng; tỷ lệ sử dụng nhóm kháng sinh; đường dùng kháng sinh; tỷ lệ đơn thuốc kết hợp 02, 03 ≥ kháng sinh, mà không sâu vào phân tích tính hợp lý đơn thuốc kháng sinh tương tác thuốc kháng sinh với thuốc khác đơn Cùng quan tâm đến việc kê đơn sử dụng bệnh viện, tác giả Past EM cs(14) nhận thấy có khoảng 34,1% số toa kê kháng sinh nội trú bệnh viện trường đại học Áo chưa hợp lý, thấp nhiều so với tỷ lệ đơn thuốc kháng sinh ngoại trú chưa hợp lý phát nghiên cứu (64,5%) Sự khác biệt lý giải bệnh viện Áo chương trình quản lý kháng sinh triển khai, giám sát việc kê đơn kháng sinh nội trú Một điều thú vị Áo việc kê đơn sai loại kháng sinh chiếm tỷ lệ cao với 45/208 trường hợp (21,6%), tiêu khảo sát 11,4% Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 275 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Mục tiêu tối thượng chương trình quản lý kháng sinh nhằm sử dụng kháng sinh cách hợp lý, hiệu quả, an toàn tránh tổn hại phụ cận; việc kiểm soát đề kháng vi khuẩn với kháng sinh quan trọng Có nhiều nguyên nhân làm cho vi khuẩn đề kháng với kháng sinh, nhiên từ khía cạnh sử dụng kháng sinh việc thuốc sử dụng với liều thấp liều diệt khuẩn sử dụng ngắn khoảng thời gian yêu cầu (làm cho tổng liều đợt điều trị không đủ) nguyên nhân trực tiếp dẫn đến việc vi khuẩn gây bệnh dần có đề kháng với kháng sinh Chính vậy, u cầu quan trọng kê đơn kháng sinh phải có chứng nhiễm khuẩn, kháng sinh, liều, khoảng thời gian dùng thuốc Nghiên cứu ghi nhận chưa tuân thủ kháng sinh, liều, khoảng thời gian dùng thuốc sở mức cao (từ 11,5% 32,6%) Đây có lẽ điểm cần can thiệp, cải thiện trước tiên triển khai áp dụng chương trình giám sát kháng sinh cho khu vực điều trị ngoại trú Để sử dụng kháng sinh hợp lý, kháng sinh sử dụng cần loại, liều, thời gian tránh tương tác ảnh hưởng đến tác dụng thuốc Trong dạng định sử dụng kháng sinh không phù hợp theo phác đồ, dạng định sai thời gian chiếm tỉ lệ cao với ưu ngắn phác đồ; dạng sử dụng sai liều với tỷ lệ 17,2% với hầu hết thấp liều khuyến cáo Đây nguy ảnh hưởng nhiều đến kết điều trị gây nên tính đề kháng với kháng sinh vi sinh vật điều trị Trong số kháng sinh định kê toa điều trị nội trú amoxicillin/amoxicillin + clavulanic/sulbactam sử dụng thường xuyên Điều phù hợp thuốc mà sinh khả dụng đường uống so với đường tiêm khơng có chênh lệch đáng kể, đường uống phù hợp cho người bệnh sử dụng nhà Tuy nhiên việc ciprofloxacin 276 uống chiếm vị trí thứ tần suất sử dụng cho bệnh nhân ngoại trú nên cần cân nhắc lại kháng sinh kiểm sốt P.aeruginosa(8) Theo vị trí nhiễm trùng, nhận thấy việc kê đơn ngoại trú kháng sinh bệnh nhiễm khuẩn niệu sinh dục, vùng hàm mặt, tai mũi họng, mắt, da mơ mền có tỷ lệ chưa tuân thủ cao Đây gợi ý trọng tâm để tiến hành can thiệp thời gian tới Để đảm bảo đơn thuốc nói chung hợp lý phải nhận diện có biện pháp can thiệp phù hợp để loại trừ/hạn chế tác hại tương tác Trong nghiên cứu T.N.Thắng E.Past vấn đề kê đơn kháng sinh không đề cập đến tương tác (có thể có) kháng sinh kê đơn với kháng sinh kết hợp thuốc dùng kèm Trong nghiên cứu này, phát thấy 21,6% số đơn thuốc khảo sát có tương tác từ mức độ monitor trở lên, số đa số tương tác có chất dược động học hấp thu can thiệp Đây nên xem số ưu tiên để kiểm soát áp dụng chương trình giám sát kháng sinh ngoại trú KẾT LUẬN Khảo sát cho thấy tỷ lệ chưa hợp lý kê đơn kháng sinh cho bệnh nhân ngoại trú mức cao; chủ yếu chưa tuân thủ định kháng sinh, sai liều dùng, sai khoảng thời gian dùng thuốc; chí tồn trường hợp định kháng sinh mà không ghi nhận chứng nhiễm khuẩn Tại thời điểm khảo sát vấn đề an toàn định thuốc kháng sinh đảm bảo tuân thủ lưu ý điều chỉnh liều/điều chỉnh kháng sinh bệnh nhân suy gan, suy thận; vấn đề tương tác thuốc-thuốc đơn thuốc kháng sinh ngoại trú chưa quan tâm mức Để đảm bảo kháng sinh cho bệnh nhân điều trị ngoại trú sử dụng hiệu quả, an toàn, kinh tế đặc biệt không”tập dượt”cho vi khuẩn”rèn luyện”khả kháng thuốc Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 cần thiết phải điều chỉnh tồn nêu 13 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Antibiotics essentials, 4th Edition, 2015 Bệnh viện Chợ Rẫy (2013) Phác đồ điều trị ngoại khoa NXB Y học 2013 Bệnh viện Chợ Rẫy (2013) Phác đồ điều trị nội khoa NXB Y học 2013 Bệnh viện Chợ Rẫy (2016) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (antibiotic usage guidelines) NXB Y học 2016 Bộ Y tế (2015) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh NXB Y học 2015 http://reference.medscape.com/drug-internationchecker http://www.cdc.gov/drugresistance Johansson M, Phuong DM, Walther SM and Hanberger H (2011) Need for improved antimicrobial and infection control stewardship in Vietnamese intensive care units Tropical Medicine and International Health, 16:737-743 Jones SL, Nguyen VK, Nguyen TM and Athan E (2006) Prevalence of multiresistant gram-negative organisms in a surgical hospital in Ho Chi Minh City, Vietnam Tropical Medicine and International Health, 11:1725-1730 Kiều Chí Thành, Đỗ Bá Quyết (2013) Nghiên cứu thực trạng sử dụng kháng sinh bệnh viện năm 2012 Y học thực hành, 870:116-118 Lê Thị Anh Thư (2011) Tình hình sử dụng kháng sinh ngoại khoa bệnh viện tỉnh trung ương Y học thực hành, 764: 99-104 Lê Thị Anh Thư, Nguyễn Văn Khôi (2010) Đánh giá hiệu việc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu 14 15 16 17 18 19 Nghiên cứu Y học thuật sạnh nhiễm Bệnh viện Chợ Rẫy Y học thực hành,723: 04-07 Nguyễn Văn Yên cs (2011) Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh Bệnh viện đa khoa Thanh Trì Y học thực hành, 767: 84-87 Past EM, Porche U, Kern JM, Stalzer P, Rolke J, Brunauer A, Hell M and Lechner AM (2016) Identification of key areas for antimicrobial stewardship strategies in a large university teaching hospital: a point prevalence study Poster CP-058, Presented at the EAHP congress Vienna Sohn AH, Parvez FM, Vu T et al (2002) Prevalance of surgical-site infections and patterns of antimicrobial use in a large tertiarycare hospital in Ho Chi Minh City, Vietnam Infection Control and Hospital Epidemiology, 23:382-387 The Sanford guide to antimicrobial therapy 2014, 44th Edition Title “Summary of the latest data on antibiotic comsumtion in EU: 2011” www.ecdc.europa.eu Title “The cost of antibiotic resistance to U.S families and the health care system”, septembre 2010 www.apua.org Trần Nhân Thắng (2013) Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị ngoại trú bệnh viện Bạch Mai Y học thực hành, 878: 84-88 Ngày nhận báo: 17/02/2017 Ngày phản biện đánh giá báo: 27/02/2017 Ngày báo đăng: 05/04/2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 277 ... loại kháng sinh sử dụng, tỷ lệ đơn thuốc có yếu đưa đến đề kháng với kháng sinh kết hợp kháng sinh vi khuẩn lại từ hành vi người sử Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, bối cảnh đề dụng kháng sinh chất kháng sinh, ... kháng sinh sử dụng điều trị nội trú, kháng sinh đơn, sử dụng kháng sinh cho đối tượng bệnh dự phòng Bên cạnh đó, Bệnh viện Bạch Mai nhân ngoại trú Nội dung giao cho Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh. .. Bệnh viện Chợ Rẫy (2013) Phác đồ điều trị ngoại khoa NXB Y học 2013 Bệnh viện Chợ Rẫy (2013) Phác đồ điều trị nội khoa NXB Y học 2013 Bệnh viện Chợ Rẫy (2016) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (antibiotic