PHÂN TÍCH HÌNH ẢNH MONITOR bất THƯỜNG TRONG CHẨN đoán SUY THAI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG từ 2014 2016

Tần số tim thai cơ bản Độ dao động của nhịp tim thai Các loại nhịp chậm liên quan hoặc không liên quan với cơn co tử cung.Dip Nghi ngờ suy thai khi: -Nhịp phẳng -Nhịp nhanh liên tục, hoặ

NGUYỄN THU TRANG

PHÂN TÍCH HÌNH ẢNH MONITOR BẤT THƯỜNG TRONG CHẨN ĐOÁN SUY THAI TẠI BỆNH VIỆN

PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TỪ 2014 - 2016

Chuyên ngành : Sản phụ khoa

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lê Thị Thanh Vân

HÀ NỘI - 2016

BVPSTƯ Bệnh viện Phụ sản trung ương

BVPSTƯ Bệnh viện Phụ sản trung ương

GNKD Giảm nhịp kéo dài

NST Non Stress Test (thử nghiệm không đả kích)

NTTCB Nhịp tim thai cơ bản

NTTLT Nhịp tim thai liên tục

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 SUY THAI 3

1.1.1 Khái niệm về suy thai 3

1.1.2 Giải phẫu và sinh lý tuần hoàn tử cung -rau 3

1.1.3 Nguyên nhân gây suy thai 4

1.1.4 Các đáp ứng của thai với tình trạng thiếu oxy 6

1.1.5 Một số thăm dò đánh giá tình trạng thai trước khi sinh 7

1.1.6 Một số phương pháp đánh giá tình trạng thai sau sinh 9

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỂ MONITOR SẢN KHOA 10

1.2.1 Lịch sử phát triển của Monitor sản khoa 10

1.2.2 Cấu tạo của máy monitor sản khoa 11

1.2.3 Các chỉ định theo dõi nhịp tim thai liên tục 12

1.2.3 Phân tích nhịp tim thai 13

1.2.4 Các phương pháp theo dõi liên tục nhịp tim thai 31

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân: 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 34

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 35

2.2.2 Thiết kế mẫu nghiên cứu 35

2.2.3 Cách tiến hành 36

2.2.4 Các tiêu chuẩn phân loại, đánh giá số liệu thu thập 36

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 39

2.3.1 Tính giá trị trung bình 39

2.3.2 Sử dụng thuật toán 39

2.3.3 Tính OR đa biến 39

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 TÌNH TRẠNG THAI SAU SINH 41

3.2 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA SẢN PHỤ 41

3.3 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA THAI 42

3.4 BIỂU HIỆN CÁC BẤT THƯỜNG TRÊN BIẾU ĐỒ THEO DÕI NHỊP TIM THAI LIÊN TỤC 43

3.4.1 Tỉ lệ các dạng biểu đồ bất thuờng 43

3.4.2 Các bất thường về nhịp tim thai cơ bản 44

3.4.3 Các bất thường về độ dao động của nhịp tim thai 45

3.5 LIÊN QUAN GIỮA DÂY RAU, NƯỚC ỐI VÀ CÁC DẠNG BIỂU ĐỒ NHỊP TT LIÊN TỤC BẤT THƯỜNG VỚI TÌNH TRẠNG SUY THAI 49

3.5.1 Yếu tố dây rau 49

3.5.2 Yếu tố nước ối 51

Chương 4: BÀN LUẬN 52

KẾT LUẬN 52

KIẾN NGHỊ 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 .Đặc điểm thai liên quan đến tình trạng suy thai

42Bảng 3.3 Tỉ lệ số thai có Apgar < 7 điểm của các dạng biểu đồ nhịp tim thai

liên tục bất thường 43Bảng 3.4 .Tỉ lệ các dạng biểu dồ nhịp tim thai liên tục bất thường gặp trong

chuyển dạ và chưa chuyển dạ 44Bảng 3.5 .Phán tích đa biến về mối tương quan giữa nhịp tim thai cơ bản bất

thường và độ dao động với số trẻ có chỉ số Apgar < 7 điểm 45Bảng 3.6 .Phân bố tỉ lệ trẻ có chỉ số Apgar < 7 điểm theo độ dao động

45Bảng 3.7 Phân tích đa biến về mối liên quan giữa độ dao động loại 0 và loại 1

kết hợp với các loại giảm nhịp tim thai 46Bảng 3.8 .Biên độ (độ sâu) của nhịp tim thai chậm biến đổi và tình trạng

Apgar của trẻ sau sinh 47Bảng 3.9 Biên độ (độ sâu) của nhịp tim thai chậm muộn và tình trạng Apgar

của trẻ sau sinh 47Bảng 3.10 Biên độ (độ sâu) của nhịp tim thai chậm sớm và tình trạng Apgar

của trẻ sau sinh 47Bảng 3.11 .Biên độ (độ sâu) của nhịp tim thai chậm kéo dài và tình trạng

Apgar của trẻ sau sinh 48Bảng 3.12 Thời gian kéo dài của nhịp tim thai chậm sớm và tình trạng Apgar

của trẻ sau sinh 48Bảng 3.13 Thời gian kéo dài của nhịp tim thai chậm biến đổi và tình trạng

Apgar của trẻ sau sinh 48Bảng 3.14 .Thời gian kéo dài của nhịp tim thai chậm kéo dài và tình trạng

Apgar của trẻ sau sinh 49Bảng 3.15 .Thời gian kéo dài của nhịp tim thai chậm muộn và tình trạng

Apgar của trẻ sau sinh 49Bảng 3.16 .Tỉ lệ dây rau bất thường ở các loại giảm nhịp tim thai

49Bảng 3.17 Liên quan giữa suy thai và tình trạng dây rau trong nhóm nhịp tim

thai chậm biến đổi 50

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ tình trạng thai sau sinh 41

Biểu đồ 3.2 .Tỉ lệ tuổi sản phụ phân theo nhóm .41

Biểu đồ 3.3 .Tỉ lệ chung của các dạng biều đồ nhịp tim thai liên tục bất thường 43

Biểu đồ 3.4 .Tỉ lệ trẻ có chỉ số Apgar < 7 điểm ở nhóm nhịp tim thai cơ bản .44

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ suy thai của các loại nhịp tim thai chậm kết hợp với màu sắc nước ổi 51

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Nhịp tim thai bình thường 13

Hình 1.2 Nhịp tim thai cơ bản nhanh 15

Hình 1.3 Nhịp phẳng 18

Hình 1.4 Nhịp TT chậm muộn 22

Hình 1.5 Giảm nhịp kéo dài 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thai là một tình trạng đe dọa sinh mạng thai, sức khỏe thai và tươnglai phát triển tinh thần, vận động của đứa trẻ sau này [1] Vì thế phát hiện sớmnhững trường hợp suy thai là một nhiệm vụ quan trọng của người thầy thuốcsản khoa để cho ra đời một đứa trẻ khỏe mạnh

Có hai loại suy thai: suy thai trường diễn và suy thai cấp trong chuyển

dạ Suy thai trường diễn là tình trạng thiếu oxy, dinh dưỡng cho thai từ khicòn là bào thai gặp trong những thai nghén có nguy cơ cao Tử vong do suythai trường diễn thường gặp khi chuyển dạ, xuất hiện một tình trạng suy thaicấp trên nền một suy thai trường diễn [2] Suy thai cấp là hậu quả của sự rốiloạn trao đổi khí giữa mẹ và con trong lúc chuyển dạ làm cho thai bị thiếuoxy Suy thai cấp trong chuyển dạ là nguyên nhân của 1/3 số trường hợp tửvong chu sinh Theo nghiên cứu của Hyattsvill tại Hoa kỳ năm 1994, tỷ lệ suythai cấp là 42,9/1000 trẻ Tỷ lệ tử vong vì suy thai cấp tính là 17,3/100.000 trẻ

đẻ ra sống Nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Mai năm 1998 tại BV PSTW, tỷ

lệ trẻ đẻ ra ngạt là 1%

Từ thập kỷ 50, máy Monitor sản khoa đã được áp dụng để theo dõi sựthay đổi của nhịp tim thai trong thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ để pháthiện những trường hợp suy thai Trong thực tế, nhiều trường hợp có biểu hiệnbất thường trên biểu đồ theo dõi nhịp tim thai liên tục và được chẩn đoán làsuy thai cấp nhưng khi trẻ đẻ ra lại có chỉ số Apgar bình thường TheoSalling, quá trình suy thai có 2 giai đoạn bù trừ và không bù trừ Yêu cầu lâmsàng là phải chẩn đoán và can thiệp cho thai ra sớm ở giai đoạn bù trừ để khitrẻ đẻ ra có chỉ số Apgar > 7 Nếu trẻ đẻ ra có chỉ số Apgar < 7 là can thiệp ởgiai đoạn muộn

Trước đây người ta có thể phân chia 2 giai đoạn suy thai dựa vào phươngpháp đo pH máu da đầu thai (phương pháp Salling) nhưng phương pháp nàyhiện không còn được áp dụng rộng rãi nữa vì nguy cơ nhiễm trùng cho trẻcao Gần đây nhiều tác giả nước ngoài như Sameshima (2004), William(2003), Freeman (2003)… không sử dugj phương pháp Salling mà đi sâu vàophân tích các dạng biểu đồ nhịp tim thai để xác định chuẩn đoán suy thai [51][64] Tại Việt Nam chưa thấy có những nghiên cứu đầy đủ về vấn đề này Vìvậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích sau.

Mục tiêu của đề tài

Phân tích hình ảnh monitor bất thường trong chẩn đoán suy thai tại BVPSTW từ 2014 đến 2016

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 SUY THAI

1.1.1 Khái niệm về suy thai

Suy thai là suy giảm hoạt động của thai về chức phận và khả năng tồn tạithường do thiếu oxy, biểu hiện bằng nhịp TT quá nhanh, quá chậm, khôngđều, nước ối có phân su, pH máu của thai thấp [8]

Suy thai trong chuyển dạ chiếm tỉ lệ không cao nhưng là nguyên nhânquan trọng dẫn đến tử vong chu sinh Suy thai còn dẫn đến bại não và chậmphát triển trí tuệ ở trẻ em, 8-15% trường hợp bại não ở trẻ em do suy thaitrong chuyển dạ gây nên [44] Ngoài ra, suy thai còn làm tăng tỉ lệ mắc bệnh

ở trẻ sơ sinh, đòi hỏi những chăm sóc hồi sức tốn kém về sức lực và kinh tế

1.1.2 Giải phẫu và sinh lý tuần hoàn tử cung -rau [5],[15],[24].

 Tuần hoàn hồ huyết (phía mẹ)

Máu của mẹ theo động mạch xoắn và nhánh tận của nó đổ vào hồ huyết.Các động mạch xoắn hoạt động độc lập với nhau, hoạt động không đồng thờicùng một lúc Những động mạch xoắn phải đi qua lớp cơ tử cung dày mới tớiđược các nhung mao Áp lực trung bình của máu đến hồ huyết là 25 mmHg,trong khi ở động mạch xoắn là 70 - 80mmHg Áp lực máu giữa các gai rau là10mmHg Áp lực trong tĩnh mạch dẫn máu ra khỏi hồ huyết là 3 - 8 mmHg.Đây là một hệ thống huyết động có áp lực thấp nhưng cũng đủ sức làm lưuthông và trộn lẫn các dòng máu trong hồ huyết Sức cản của mạch máu ở bánh

rau là thấp Thể tích cuả hồ huyết là 150ml đến 250ml Khi thai nghén ở quý

3, lưu lượng máu mẹ đi vào hồ huyết là 135+- 47ml/phút/100g rau

 Tuần hoàn gai rau (phía thai)

Dòng máu thai đi qua bánh rau ước tính là 500ml/ phút Lưu lượng máu ởdây rốn là vào khoảng 180ml - 200ml/ phút/ kg thân trọng thai Lưu lượng máuqua dây rốn chiếm khoảng 40% cung lượng tim thai ở cuối thời kỳ thai nghén.Hầu hết các tác giả đều nhất trí rằng xấp xỉ 85% lượng máu tới TC dùng

để cung cấp cho tuần hoàn rau thai và khoảng 15% cung cấp cho cơ TC phíangoài bánh rau Trong lâm sàng, tuần hoàn rau thai có thể đạt tối đa khi người

mẹ nghỉ ngơi ở tư thế nằm nghiêng

1.1.3 Nguyên nhân gây suy thai

 Giảm tỷ lệ oxy tới bánh rau

- Thiếu oxy của người mẹ do dùng thuốc hoặc do bệnh lý ( bệnh tim,

bệnh phổi)

- Thiếu oxy do tư thế: Những thay đổi tư thế của mẹ có thể làm giảmdòng máu tới TC ít nhất bởi hai cơ chế: Khi nằm ngửa, cơn co TC sửa lại tưthế quay phải của TC, có thể làm cho TC chèn ép lên động mạch chủ và độngmạch chậu gốc làm cho lưu lượng hồ huyết giảm đi (hiệu ứng Poseiro), ngoài

ra nó còn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm cho dòng máu về tim giảm đi Hiệntượng này có thể giảm lưu lượng tim, giảm HA của mẹ và làm giảm dòngmáu tới TC [24] Abitbol và cộng sự đã cho thấy rằng ở những thai phụ ở tưthế nằm ngửa, tỉ lệ nhịp TT chậm muộn trong chuyển dạ tăng lên và có liênquan đến giảm áp lực động mạch đùi và giảm pH máu da đầu thai Tất cả thayđổi này trở về bình thường khi bệnh nhân trở về tư thế nằm nghiêng [9]

- Giảm tuần hoàn tử cung rau trong thai nghén nguy cơ cao

 Giảm lưu lượng máu giữa dây rau và thai

- Các nguyên nhân do chuyển dạ: cơn co tử cung bất thường, chuyển dạ

kéo dài: Những động mạch xoắn đi qua cơ TC bị chèn ép khi có cơn co TC vàkhi áp lực trong cơ TC vượt quá áp lực của động mạch xoắn Nếu dự trữ TC -rau bình thường, những cơn co này không làm ảnh hưởng một cách có ý nghĩađến tổng dòng máu trong khoảng cách giữa các gai rau Tuy vậy, lượng dự trữnày sẽ không đủ trong trường hợp cơn co TC cường tính nguyên phát hoặcgây ra do oxytocin Những bệnh nhân RBN có thể có tăng trương lực TC vàgiảm dòng máu đến rau thai gây ra thiếu oxy cho thai [20] [21]

- Giảm diện tích trao đổi của bánh rau: rau bong non, rau tiền đạo, bánhrau thoái hóa: Bất cứ yếu tố nào làm giảm diện tích trao đổi của bánh raucũng làm tăng nguy cơ thiếu oxy cho thai, trong đó một ví dụ điển hình làRBN Thai của những bệnh nhân có nhiều ổ nhồi huyết ở bánh rau có thể gặptrong rối loạn tăng huyết áp hoặc thai già tháng, thường có suy tuần hoàn TC -rau [15]

- Thay đổi huyết áp của mẹ:

Hội chứng tăng huyết áp của mẹ có thể dẫn đến giảm dòng máu đến cácgai rau, do vừa co mạch cấp tính vừa do xơ mạch mãn tính dẫn đến nhữngthay đổi cung cấp máu của động mạch TC [38]

Tụt HA: Mức độ giảm lưu lượng máu ở hồ huyết không tỷ lệ với mức độtụt HA Nếu tụt HA vừa phải chỉ làm giảm nhẹ lưu lượng hồ huyết Tới mộtngưỡng nào đó của HA, lưu lượng hồ huyết tụt đột ngột vì tăng sức cản mạchmáu ngoại vi Ngưỡng này ở động vật là 40mmHg, ở phụ nữ thì chưa biết

- Bất thường về dây rốn: dây rốn thắt nút,sa dây rốn, u dây rốn, dây rốn

bị chèn giữa phần thai và tử cung

- Chảy máu ở mẹ: người ta chưa có tài liệu cụ thể ở người Trên động vật

thí nghiệm người ta thấy: Chảy nhanh 15% thể tích máu sẽ làm giảm áp lực

động mạch 10% và làm giảm 20% lưu lượng hồ huyết Chảy 30% thế tíchmáu làm giảm 65 % lưu lượng ở hồ huyết

- Mẹ làm việc, hoạt động thể lực quá sức: làm giảm lưu lượng máu ở các

tạng và hồ huyết vì đã tăng cường một phần thể tích máu đến cơ , da

- Thiếu oxy của người mẹ do dùng thuốc hoặc do bệnh lý dẫn đến co thắt

động mạch tử cung làm giảm máu đến hồ huyết

- Do thai: Thiếu máu do chảy máu tĩnh mạch Benkiser, do thai non

tháng, thai già tháng, thai chậm phát triển…

1.1.4 Các đáp ứng của thai với tình trạng thiếu oxy.

Khi thiếu oxy ở giai đoạn đầu, thai có thể phản ứng bằng cách:

- Giảm tiêu thụ oxy Mức tiêu thụ oxy của thai có thể giảm 50% và cóthể duy trì trong thời hạn khoảng 45 phút Nếu tình trạng thiếu oxy chấm dứtthai có thể trở lại hoàn toàn bình thường

- Điều chỉnh sự phân phối oxy, ưu tiên phân phối oxy cho cơ quan quan

trọng như tim, não, gan và giảm nồng độ oxy ở da và ruột

- Thiếu oxy làm tăng nhu động ruột, bài tiết phân su và gây bong da.

Tổng lưu lượng tim sẽ đượ duy trì tương đối ổn định nếu thiếu oxy ởmức độ trung bình Nhưng nếu thiếu oxy ở mức độ nặng hơn, lưu lượng tim

sẽ giảm [1] [5]

Thiếu oxy ở giai đoạn cuối:

- Sự giảm lưu lượng tim dẫn đến giảm HA và cuối cùng làm giảm dòngmáu lên não Sự kháng trở của mạch não có thể giảm ít nhất 50% cho phépvới lượng cung cấp oxy giảm tối đa Nếu thiếu oxy còn tổn hại đến giảm HAđộng mạch, sự giảm kháng trở của mạch không thể duy trì được dẫn đến giảmđáng kể dòng máu đến não và có thể dẫn đến hoại tử trong não thai

- Ngoài ra còn có những đáp ứng rất quan trọng để bảo về sự toàn vẹncủa hệ thống thần kinh trong tình trạng thiếu oxy Đó là:

+ Thai tiêu thụ những chất có năng lượng cao trong quá trình thiếu oxycục bộ thấp hơn so với trẻ đủ tháng và người lớn

+ Não thai có khả năng sử dụng nhóm lactate và keton để sản sinh nănglượng

+ Sự chống cự tương đối của cơ tim thai đối với tình trạng thiếu oxycục bộ

+ Vai trò bảo vệ tiềm tàng của hemoglobin thai

Qua những đáp ứng trên với tình trạng thiếu oxy, thai được bảo vệ đáng

kể để tránh khỏi những thương tổn thần kinh, thậm chí với tình trạng thiếuoxv nặng, hầu hết những thai này đều sống sót mà không có hoặc có rất ítnhững tổn thương thần kinh [15]

1.1.5 Một số thăm dò đánh giá tình trạng thai trước khi sinh

1.1.5.1 Vi định lượng máu thai:

Xác định trị số có liên quan đến cân bằng kiềm toan của thai: Độ pH, ápsuất từng phần oxy, C02, dự trữ kiềm, là phương pháp thăm dò thai có độ tincậy cao nhất

Phương pháp Astrup của Saling: Lấy một giọt máu ở da đầu

Bình thường: pH > 7,25 pCO2 <60 mmHg.pO2 > 15mmHg BE > 8 mEq

pH : 7,20-7,25 là giới hạn của bình thường

pH < 7,20 bệnh lý: suy thai chắc chắn

Đo pH là chỉ tiêu duy nhất cho phép chẩn đoán chính xác suy thai cấp,nhất là trong chuyển dạ

Lấy máu tĩnh mạch rốn hoặc máu da đầu thai để xét nghiệm pH thườngkhó khăn, hay có biến chứng nhiễm trùng và dễ chảy máu Phương pháp nàykhông dùng để thăm dò với thai chưa vỡ ối Hiện nay nhiều cơ sở sản khoakhông còn sử dụng phương pháp này vì nguy cơ lây truyền HIV và virus viêmgan B.

1.1.5.2 Dựa vào màu sắc nước ối:

Dựa vào nguyên lý nếu có suy thai thì thai sẽ thải phân su vào trongbuồng ối làm thay đổi màu sắc nước ối , nếu nước ối xanh có nghĩa là có suythai Người ta thường đánh giá nước ối vào giai đoạn đầu của chuyển dạ quasoi ối hoặc vào lúc ối vỡ Mầu sắc nước ối cần phải đánh giá trong suốt quátrình chuyển dạ

Nước ối đặc phân su là một dấu hiệu của suy thai mới xảy ra và trên thực

tế thường liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng chỉ số Apgar<7 điểm.Theo Thoulon [72], nguy cơ suy thai cấp tăng lên khi nước ối lẫn phân

su và sự thay đổi của NTT khi nước ối có phân su có giá trị tien lượng hơn sovới nước ối trong

Ngược lại, nhiều nghiên cứu đã cho thấy không có sự phụ thuộc đáng kểgiữa màu sắc nước ối với tình trang suy thai Theo Katz, một thai có NTTbình thường có nước ối xanh cũng có sự tiến triển cũng giống như thai cónước ối trong Ngược lại, những thai có nước ối lẫn phân su kèm theo nhữngdấu hiệu suy thai trên monitoring cũng giống như những thai có NTT bấtthường mà nước ối trong [31]

Tóm lại, chỉ với triệu chứng nước ối lẫn phân su không đủ để chẩn đoánsuy thai

Sự nguy hiểm của nước ối lẫn phân su là thai hít phải nước ối bẩn khi cấttiếng khóc đầu tiên dẫn đến tình trạng suy hô hấp hoặc nhiễm trùng ở trẻ sơsinh [31]

1.1.5.4 Doppler động mạch rốn, động mạch TC

Doppler là một phương pháp thăm dò hệ thống tuần hoàn mẹ-con

Dùng Doppler để theo dõi tình trạng thai, không có giá trị chẩn đoán suythai

Đánh giá hiện tượng trung tâm hoá tuần hoàn của thai

Đánh giá mức độ bão hoà Oxy của thai

Doppler Đm rốn: đánh giá tuần hoàn trong bánh rau

Doppler ĐM não và sử dụng chỉ số Não/rốn: đánh giá phân phối tuầnhoàn (bình thường>1)

Doppler ống Arrantius: đánh giá mức độ bão hoà oxy của thai

1.5.5.5 Theo dõi tim thai bằng monitoring sản khoa.

Các dấu hiệu trên monitoring

Tần số tim thai cơ bản

Độ dao động của nhịp tim thai

Các loại nhịp chậm liên quan hoặc không liên quan với cơn co tử cung.(Dip)

Nghi ngờ suy thai khi:

-Nhịp phẳng

-Nhịp nhanh liên tục, hoặc nhịp chậm liên tục

-Xuất hiện Dip II (hoặc các loại Dip khác liên tục)

1.1.6 Một số phương pháp đánh giá tình trạng thai sau sinh

1.1.6.1 Đo pH máu động mạch rốn và khí máu ngay sau sinh.

Lấy máu động mạch rốn của trẻ ngay sau sinh và đo pH động mạch vàpCO2 Nếu pH máu động mạch rốn dưới 7,1 thì được coi là có biểu hiện suythai [24].

1.1.6.2 Chỉ số Apgar.

Chỉ số Apgar đã được bác sĩ Virginia Apgar đưa ra vào năm 1952 nhằm

để đánh giá tình trạng trẻ ngay sau đẻ vào phút đầu tiên Sau đó hệ thống điểmcủa bà đã được chấp nhận và sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới [26] [52].Trong một báo cáo gần đây của Casey [16], trong 13.399 trẻ đẻ ra từ 26-

36 tuần, tỉ lệ chết sơ sinh là 315/1000 ở nhóm trẻ có chỉ số Apgar phút thứ 5 từ0-3 điểm so với nhóm có chỉ số Apgar phút thứ 5 từ 7 điểm trở lên là 5/1000.Trong 132.228 trẻ có tuổi thai trên hoặc bằng 37 tuần, tỉ lệ chết sơ sinh là244/1000 ớ nhóm Apgar phút thứ 5 từ 0-3 điểm và ở nhóm Apgar phút thứ 5 từ

7 điểm trở lên, tỉ lệ là 0,2/1000 Nguy cơ chết sơ sinh ở trẻ đủ tháng có chỉ sốApgar phút thứ 5 từ 0-3 điểm cao gấp 8 lần nguy cơ của trẻ có pH máu độngmạch rốn từ 7 điểm trở xuống Tác giả đã kết luận chỉ số Apgar vẫn rất có giátrị trong chẩn đoán tình trạng sống còn của thai như 50 năm trước đây

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỂ MONITOR SẢN KHOA

1.2.1 Lịch sử phát triển của Monitor sản khoa.

Monitor sản khoa nói đến sự ghi lại đồng thời hoạt động của TT và cơn

co TC Đường biểu diễn thu được gọi là cardiotocogram (CTG)

Năm 1958, Edward Hon (Mỹ), được gọi là cha đẻ của EFM đã báo cáo

về cách ghi nhịp tim thai liên tục bằng máy theo dõi điện tâm đồ thai quathành bụng của mẹ, bắt đầu giải thích nguyên nhân của nhịp chậm và xác định

nó là biểu hiện của suy thai [27]

Năm 1959, Hon đã xác định nhịp TT chậm biến đổi có liên quan đến chèn

ép dây rau và đề xuất cơ chế thiếu oxy TC rau gây ra nhịp chậm biến đổi [28].Năm 1963, Caldeyro-Bacia và cộng sự đã báo cáo sự quan sát của họ vềgiá trị tiên lượng của các loại nhịp chậm mà họ gọi là nhịp TT chậm muộn vànhịp TT chậm biến đổi Ngoài ra độ dao động của nhịp TT lần đầu tiên cũng

đã được xác minh

Có rất nhiều nghiên cứu thăm dò NTT trên thế giới đã cho kết quả quansát tương tự và những thuật ngữ về NTT trở nên rất lẫn lộn Hon,Caldreyro-Bacia và rất nhiều cộng sự của họ đã gặp nhau trong một hội nghị quốc tế vàtheo dõi NTT vào tháng 12.1972 ở New Jersey và vào tháng 3.1972 ởAmsterdam để bàn về những thuật ngữ và đề ra những tiêu chuẩn cho theo dõinhịp tim thai liên tục [24] Các thuật ngữ này cũng được định nghĩa lại theoACOG 2009

Máy Mornitor thực hành thương mại đầu tiên được dùng trong lâm sàng

đã dược sản xuất bởi Hewlett-Packard năm 1968 với đầu dò đo cơn co TC ởbên ngoài và phép ghi tiếng tim

Ngày nay, máy Monitor sản khoa được sử dụng rộng rãi, là một phươngtiện đầu tiên được sử dụng để thăm dò thai trong TC, trong chuyển dạ, để thựchiện mà không ảnh hưởng đến tình trạng của sản phụ và thai

1.2.2 Cấu tạo của máy monitor sản khoa

Bao gồm 2 phần: Thân máy và thiết bị ngoại vi: đầu dò TT, đầu dò CCTCĐôi khi monitor còn trang bị thêm bộ phận đánh dấu cử động thai và mộtđầu ghi TT thứ 2

Thân máy: bộ phận tiếp nhận và xử lý các tín hiệu từ các đầu ghi Máy inhay màn hình

Đầu dò CCTC : một màng cảm biến thu nhận sự thay đổi về áp lực

Đầu dò TT: nguồn phát và thu sóng siêu âm, sử dụng hiệu ứng Doppler

Nguyên tắc vận hành: Khi lá van tim hay dòng hồng cầu di chuyển, tần

số hồi âm từ chúng sẽ thay đổi Mỗi chu chuyển tim sẽ gây ra một chu kỳ thayđổi tần số hồi âm

Số chu kỳ thay đổi tần số hồi âm/ phút tương ứng với nhịp TT/ phút.Khoảng cách giữa 2 chu chuyển tim được dùng để tính giá trị tức thời củaNTT Mỗi giá trị tức thời được biểu hiện bằng một điểm trên băng ghi

Có 2 hình thức ghi CTG : ghi trong ( chính xác hơn) và ghi ngoài ( dễthực hiện hơn)

1.2.3 Các chỉ định theo dõi nhịp tim thai liên tục

- Các tình trạng của mẹ trước sinh: Bệnh lý mẹ ( TSG, THA, cường giáp,bệnh tim, bệnh thận, đái đường, bệnh mạch máu dễ tạo huyết khối), các tìnhtrạng nhiễm trùng của mẹ, chấn thương, mất máu, thiếu máu

- Các tình trạng của thai trước sinh: Đẻ non, thai SDD, thiểu ối, Thai giàtháng, đa thai, dòng chảy ĐM rốn bất thường, đột ngột mất cử động thai

- Các tình trạng trong chuyển dạ: chuyển dạ kéo dài, mất máu, nước ốilẫn phân su, khởi phát chuyển dạ hoặc tăng cơn co trong chuyển dạ, ngôimông, nhiễm trùng, nhịp TT bất thường khi bắt đầu chuyển dạ

- Cho tất cả các sản phụ trong chuyển dạ nếu có đủ cơ sở vật chất, trangthiết bị

Tại Mỹ, nhiều tác giả đã thống kê và thấy tỉ lệ sản phụ được áp dụngphương pháp theo dõi nhịp tim thai liên tục trong chuyển dạ ngày càng tănglên Năm 1980, tỉ lệ này được báo Cáo là 44,6%, năm 1988 là 62,2% [10] vànăm 1991 là 75,5% [29] Tại Pháp tỷ 1ệ này cũng rất cao, theo thống kê củaBreart năm 1989 là 99% [69]

Hiện nay nhiều nước đã áp dụng máy theo dõi nhịp tim thai liên tục phátnhận tín hiệu từ xa để theo dõi cho những sản phụ thai nghén có nguy cơ cao

ở nhà mà không cần phải nhập viện

1.2.3 Phân tích nhịp tim thai

1.2.3.1 Nhịp tim thai cơ bản

* Nhịp tim thai cơ bản bình thường:

Là một đường thẳng tưởng tượng mà NTT dao động quanh nó

Là kết quả của sự cân bằng giữa hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm

Sự cân bằng này thay đổi trong thai kỳ Thai càng phát triển, trương lực phógiao cảm càng trở nên vượt trội làm NTT cơ bản giảm xuống

Vào quý III của thai kỳ, NTT cơ bản bình thường 120 - 160l/phút

Trị số NTT cơ bản bình thường theo một số tác giả:

Hình 1.1 Nhịp tim thai bình thường

Trên thai bình thường nhịp tim thai cơ bản không vượt qua giới hạn nóitrên, kể cả trường hợp có cơn co TC tác động Nhiều tác giả đã kết luận rằngmonitoring cực kỳ chính xác trong chẩn đoán những thai khỏe khi dạng NTTbình thường Theo Schiffrin, nếu nhịp tim thai cơ bản và độ dao động bìnhthường thì 99% số trẻ đẻ ra không suy thai [54] Theo Bracero thì tỉ lệ này là98% [12] và của Trần Danh Cường là 93,2% [4].

Nhịp tim thai cơ bản nhanh

Khi đường nhịp TT nằm trên giới hạn > 160 nhịp/phút thì được gọi lànhịp tim thai cơ bản nhanh Nhịp tim thai cơ bản nhanh được chia làm 2 loại:[5],[15],[24],[35]

- Nhịp tim thai cơ bản nhanh vừa: 161 - 180 nhịp/phút

- Nhịp tim thai cơ bản rất nhanh: > 180 nhịp/phút

Các nguyên nhân gây ra nhịp tim thai cơ bản nhanh gồm có: Thai thiếuoxy mãn, mẹ sốt, các thuốc tác dụng lên hệ phó giao cảm (Atropin .), mẹ bịcường giáp, thai thiếu máu, thai bị nhiễm trùng, suy thai, loạn nhịp 'ITnhanh

Các tác giả đều cho rằng nhịp tim thai cơ bản nhanh vừa, nhất là khi độdao động tim thai vẫn bình thường thì không có liên quan với tình trạng suythai [15] [24] [64]

Nhịp tim thai cơ bản rất nhanh cũng do những nguyên nhân tương tự nhưtrên nhưng thường ở mức độ nặng hơn Trong trường hợp mẹ bị sốt mà cónhịp tim thai cơ bản rất nhanh, luôn phải kiểm tra xem có tình trạng nhiễmkhuẩn ối và nhiễm trùng sơ sinh hay không [64]

Nhịp tim thai cơ bản rất nhanh thường kết hợp với độ dao động giảmthậm chí ở những thai bình thường do hoạt động của hệ giao cảm tăng tươngđối so với hệ phó giao cảm Đặc điểm này gây khó khăn trong việc chẩn đoán

nhịp tim thai cơ bản nhanh do suy thai hay do nguyên nhân khác [15] Tuyvậy, theo tác giả Gaziano, nhịp TT quá nhanh kết hợp với giảm độ dao độngthường tăng nguy cơ trẻ có điểm Apgar thấp hoặc toan máu thai [17].

Hình 1.2 Nhịp tim thai cơ bản nhanh

Theo Hon, nếu nhịp phẳng kết hợp với nhịp tim thai cơ bản nhanh từ 180

-199 nhịp/phút thì tương ứng với Apgar trừ 4 điểm, còn nếu kết hợp với nhịp timthai cơ bản rất nhanh > 200 nhịp/phút thì tương ứng với Apgar trừ 5 điểm [27].Trong những trường hợp nhịp tim thai cơ bản > 200 nhịp/phút cần loạitrừ nguyên nhân do suy thai hay do rối loạn nhịp TT bẩm sinh Nhịp tim thai

cơ bản nhanh thường xuất phát từ mức nhịp tim thai cơ bản thấp hơn và tăngdần, trong khi rối lọan NTT bẩm sinh thì nhịp tim thai cơ bản lúc nào cũngtăng như vậy Ghi điện tâm đồ tim thai có thể giúp ích cho chẩn đoán phânbiệt hai loại này [15]

 Nhịp tim thai cơ bản chậm.

Có 2 loại nhịp tim thai cơ bản chậm :

- Nhịp TT chậm vừa từ 100 đến 119 nhịp/ phút.

- Nhịp TT chậm nặng dưới 100 nhịp/ phút có giá trị tiên1ượng thai suy.Nhịp tim thai cơ bản chậm vừa thường gặp trong giai đoạn 2 của cuộcchuyển dạ và có 2% trường hợp có nhịp tim thai cơ bản chậm vừa kéo dàitrung bình khoảng 50 phút Cơ chế gây ra nhịp tim thai cơ bản chậm vừa ởgiai đoạn này do đáp ứng của hệ phó giao cảm đối với sự chèn ép liên tục củađầu thai nhi [50] Trong giai đoạn này, nếu nhịp tim thai cơ bản chậm khôngdưới 80-90 nhịp/phút và độ dao động vẫn bình thường thì không có giá trị tiênlượng suy thai [15]

30% trường hợp có nhịp tim thai cơ bản chậm 90-119 nhịp/phút cónhiễm toan (pH động mạch rốn < 7,20) Nếu nhịp chậm dưới 100 nhịp/ phútthì nguy cơ nhiễm toan tăng lên, 40% nếu NTT dưới 90 nhịp/phút [32]

Nhịp tim thai cơ bản thấp hơn, trong khoảng 50-80 nhịp/phút, đặc biệtkhi kết hợp với độ dao động loại 0, có thể là hậu quả của ngạt nặng do thaikhông còn khả năng để duy trì nhịp tim thai cơ bản ổn định và thường xảy rasau một số dạng NTT bất thường trước đó (nhịp chậm muộn và độ dao độngloại 0) [52] Ngoài ra, nhịp tim thai cơ bản quả thấp còn có thể là biểu hiệncủa rối loạn nhịp tim, thường là do block tim bẩm sinh [20]

Một số nguyên nhân hiếm gặp của nhịp tim thai cơ bản chậm là giảmnhiệt độ của mẹ, thuốc chẹn beta, suy toàn bộ tuyến yên của thai [24]

Cần phân biệt: TT chậm sau giảm đau quanh CTC bằng xylocain hoặcBupivacaine Với mạch mẹ và do máy hỏng

1.2.3.2 Độ dao động của nhịp tim thai.

Dao động của NTT là sự thay đổi của NTT qua từng giây phản ánh sựđáp ứng, điều hoà của hệ thống thần kinh tim và hệ thống thần kinh thực vậtcủa thai đối với sự thay đổi của môi trường [46]

Có hai loại dao động NTT: Dao động nhỏ và dao động lớn

- Dao động nhỏ: dao động nhịp to nhịp: là sự biến đổi trị số TT tức thời

từ chu chuyển tim này sang chu chuyển tim khác

- Dao động lớn: dao động hình sóng cho TT cơ bản, bình thường 3 - 5chu kỳ/ phút hay 5 - 25 nhịp/ phút

Trên lâm sàng thường phân tích dao động lớn

Có sự khác nhau trong phân loại độ dao động NTT giữa các tác giả.Theo Phan Trường Duyệt [5], Rozenberg [70], độ dao động TT được chialàm 4 loại:

- Độ dao động loại 0: khi độ dao động < 5 nhịp /phút (nhịp phẳng)

- Độ dao động loại 1: dao động > 5 nhịp và < 10 nhịp/ phút.

- Độ dao động loại 2: dao động >10 nhịp và < 25 nhịp/ phút.

- Độ dao động loại 3: dao động > 25 nhịp / phút (nhịp nhảy)

Dao động loại 2 là loại dao động gặp trong các thai bình thường Hailoại dao động 1 và 0 có giá trị tiên lượng thai suy Dao động loại 3 thườngliên quan đến các kích thích và vận động của thai

Các tác giả Mỹ thì lại coi độ dao động 0 (mất độ dao động) trongkhoảng < 2 nhịp/phút và độ dao động loại 1 (giảm độ dao động) là <5nhịp/phút Dao động bình thường từ 5-25 nhịp /phút [35]

Độ dao động bình thường rất có giá trị trong việc đánh giá thai khỏe.Giá trị tiên đoán âm tính của độ dao động rất cao, từ 95-99% [14] TheoParer, nếu độ dao động binh thường kể cả có sự hiện diện của nhịp TT chậm

muộn hoặc giảm nhịp kéo dài cũng không có giá trị cao trong chẩn đoán suythai [48] William trong một nghiên cứu đã kết luận rằng nếu độ dao độngbình thường thì 97% trường hợp có pH máu động mạch rốn > 7 , kể cả khi cóxuất hiện nhịp TT chậm muộn hoặc giảm nhịp kéo dài [66].

Bất cứ nguyên nhân nào gây ức chế hoạt động của hệ thần kinh trungương đều có thể gây giảm hoặc mất độ dao động NTT [24]: Thai thiếu oxy,các thuốc ức chế thần kinh trung ương (Morphin, Barbiturale, Diazepam ),thai ngủ, thai quá non tháng, dị dạng bẩm sinh, bất thường hệ thống thần kinhsẵn có từ trước

Theo Cohen WR dây thần kinh phế vị có ảnh hưởng đầu tiên lên daođộng tim thai Tình trạng thiếu oxy có thể ảnh hưởng trực tiếp lên trung tâmthần kinh, nơi điều khiển những hoạt động của dây thần kinh phế vị Nhịpphẳng là một dấu hiệu gợi ý của tổn thương hệ thần kinh trung ương [20]

Hình 1.3 Nhịp phẳng.

Tuy vậy, giảm hoặc mất độ dao động NTT không hoàn toàn chắc chắn

phản ánh tình trạng suy giảm thần kinh trung ương do thiếu oxy hoặc nhiễmtoan trừ khi có kết hợp với các dạng DIP hoặc trước đó có xuất hiện DIP

chứng tỏ tình trạng thiếu oxy đang tiến triển Theo Zanini B, giảm độ dao

động TT không kết hợp với các DIP thì không có hoặc có rất ít nguy cơ thai

bị nhiễm toan [68]

Trần Danh Cường đã nghiên cứu trên 64 sản phụ nhiễm độc thai nghénthì thấy nhịp phẳng có giá trị tiên đoán suy thai là 30% [4], trong một nghiêncứu tương tự của ĐàoThị Hoa thì thấy giá trị tiên đoán của dạng NTT này là39,5% [6]

1.2.3.3 Những thay đổi NTT tức thì

Tăng NTT tức thì: Nhịp tăng từ 15 - 25 nhịp trong thời gian 10 - 30 giây.Tần số xuất hiện từ 2 - 6 lần còn gọi là NTT đáp ứng, gặp trong thai nghénbình thường, thường gặp khi có cử động thai hoặc khi thăm khám chạm vàongôi thai Một thai nhi khỏe mạnh luôn luôn thể hiện các nhịp tăng từng hồiliên quan đến các hoạt động lớn của cơ thể Không thấy xuất hiện nhịp tăngtrong > 45 phút mà không có bất kỳ lý do nào để giải thích ( mẹ dùng thuốc,

dị tật tim….) cần nghi ngờ thai suy

Giảm NTT tức thì không liên quan đến CCTC: còn gọi là gai Giảm NTTrải rác không liên quan đến CCTC, dao động không qua 30 nhịp/ phút, kéodài không quá 30 giây, không có ý nghĩa bệnh lý (Dip 0 )

Giảm NTT tức thì liên quan đến CCTC (Dip): NTT chậm trên 15 nhịp, kéodài từ 10 - 30 giây Tùy theo sự liên quan đến CCTC có các loại Dip khác nhau

□ Nhịp TT chậm sớm (DIP I):

Hay còn gọi là DIP Caldeyro Barcia, TT chậm Sureau, TT chậm đồng bộ [5]

Là nhịp giảm: Ngắn hạn

Tuần tiến, cân xứngHằng định với CCTCCực tiểu đồng thời với đỉnh cơn coTrong đa số các trường hợp, khởi điểm, cực tiểu và phục hồi của nhịpgiảm tuần tự trùng với khởi điểm, đỉnh và kết thúc của cơn co

Nguyên nhân: Chèn ép đầu thai nhi, thay đổi dòng máu não làm nhịp timgiảm xuống thông qua phản xạ của dây X Khi CCTC kết thúc, máu trở vềnão bình thường, nhịp giảm mất

giai đoạn tích cực của chuyển dạ, khi CTC mở được 4-7 cm [15] (12 - 30%trường hợp chuyển dạ có Dip I, thường sau khi vỡ ối).

Theo các tác giả, nhịp TT chậm sớm không có giá trị trong việc chẩnđoán suy thai [5] [15] [24] [70]

Tuy nhiên theo Rozenberg, nếu nhịp TT chậm sớm có biên độ >60 hoặcsâu xuống dưới 80 nhịp/phút hoặc kéo dài > 1h thì là dấu hiệu xấu có giá trịtrong tiên lượng suy thai [70]

□ Nhịp TT chậm muộn (DIP II):

Là nhịp giảm:Ngắn hạn

Tuần tiếnHằng định so với CCTCĐến trễ, với cực tiểu xảy ra sau đỉnh cơn coTrong đa số các trường hợp, khởi điểm, cực tiểu và phục hồi của nhịpgiảm tuần tự trùng đến sau khởi điểm, đỉnh và kết thúc của cơn co

Nguyên nhân: do thiếu oxy không hồi phục sau CCTC Đây là biểu hiệnchắc chắn của suy thai

Cơ chê hình thành nhịp TT chậm muộn

co là bao nhiêu mà lại quan trọng về thời gian từ khi bắt đầu xuất hiện DIPđến đỉnh DIP phải > 30 giây Freeman [24] cũng cho rằng điều quan trọngnhất để xác định nhịp TT chậm muộn là thời gian giảm nhịp từ từ của nó.Nhịp TT chậm muộn hiếm gặp nhưng nặng vì nó thường biểu lộ một tìnhtrạng thiếu oxy tuy rằng tình trạng nhiễm toan không phải luôn luôn xuấthiện Trong giai đoạn này chưa có tổn thương não nhưng nếu hiện tượng nàyvẫn tồn tại hoặc tăng lên thì những tổn thương thần kinh trung ương có thểxuất hiện [70] Nhịp TT chậm muộn không liên quan đến sự chèn ép trongbuồng ối, trái với nhịp TT chậm sớm, nó có thể xuất hiện trong thời kỳ thainghén và trong chuyển dạ với màng ối còn nguyên vẹn [70].

Hình 1.4 Nhịp TT chậm muộn

Trong trường hợp rau bình thường (với tuần hoàn TC - rau bình thường

và vận chuyển oxy bình thường), nhịp TT chậm muộn thường xuất hiện docơn co TC cường tính, RBN, chảy máu thai dẫn đến tình trạng giảm lưu lượngrau cấp tính Trong trường hợp suy rau thai trong thời kỳ thai nghén (với sựgiảm lưu lượng truyền máu TC - rau gây thiếu oxy, thai chậm phát triển trongTC ) mỗi cơn co TC là một sự đả kích gây ra giảm lưu lượng rau cấp tính[14] [24] Theo Cibils LA, tần suất nhịp TT chậm muộn tăng lên trong nhiềutrường hợp có suy tuần hoàn TC - rau như NĐTN, bệnh cao HA mạn, đái tháođường, thai chậm phát triển trong TC, thai già tháng [17]

Nhiều tác giả nhấn mạnh tầm quan trọng của độ dao động 0 khi kết hợpvới nhịp TT chậm muộn Theo Paul, nếu có sự hiện diện của nhịp phẳng trongnhịp TT chậm muộn thì tỉ lệ thai bị nhiễm toan và có chỉ số Apgar thấp sẽtăng lên [49] Williams cũng cho rằng dạng nhịp TT có giá trị nhất trong chẩnđoán suy thai là độ dao động 0 kết hợp với nhịp TT chậm muộn, tỷ lệ suy thaicủa nhịp TT chậm muộn có độ dao động bình thường trong nghiên cứu củatác giả là 13%, khi kết hợp với độ dao động giảm thì tì lệ này là 44% [66]

Có sự liên quan quan giữa tình trạng thiếu oxy và nhiễm toan với mức độnặng của nhịp chậm muộn được đánh giá dựa trên: biên độ, thời gian, tần sốxuất hiện so với cơn co TC, diện tích tồn dư và độ chênh lệch của nhịp TTchậm muộn so với đỉnh cơn co TC [5] [70] [72]

Tần số xuất hiện nhịp TT chậm muộn so với cơn co TC được đánh giábằng tỉ lệ số nhịp chậm muộn trên số cơn co TC trên cùng một biểu đồ nhịptim thai liên tục Nhịp TT chậm muộn được gọi là liên tục khi tỉ lệ này trên50% [42] Theo các tác giả, tỉ lệ này càng lớn thì nguy cơ thai thiếu oxy càngtăng [70] [72] Bracero cho rằng tỉ lệ nhịp chậm muộn trên số cơn co dưới20% thì không có nguy cơ thai bị nhiễm toan hoặc chỉ số Apgar phút thứ nhấtthấp [12]

Thời gian của nhịp TT chậm muộn càng lớn thì nguy cơ suy thai càngtăng lên Thời gian của nhịp TT chậm muộn được xác định kể từ khi bắt đầugiảm nhịp đến khi nó trở về nhịp tim thai cơ bản [5] [52] Theo Thoulon, nếuthời gian của nhịp TT chậm muộn quá 1 phút 30 giây thì nguy cơ suy thai sẽtăng lên [72].

Biên độ là sự giảm nhịp lớn nhất của nhịp TT chậm muộn so với đườngnhịp tim thai cơ bản [5] Nhận xét về mối liên quan giữa biên độ nhịp TTchậm muộn và tình trạng suy thai rất khác nhau giữa các tác giả Theo PhanTrường Duyệt [5], Thoulon [72], biên độ của nhịp TT chậm muộn càng lớnthì suy thai càng nặng Ngược lại, Cohen lại cho rằng giá trị của biên độ nhịp

chậm muộn trong chẩn đoán suy thai là rất hạn chế [20], Cacbaniss cũng nhận

xét là trong nhịp TT chậm muộn, biên độ ít có giá trị lâm sàng so với độ daođộng trong chẩn đoán suy thai [15] Trong thực tế nghiên cứu, nhiều tác giả

đã đưa ra thuật ngữ nhịp TT chậm muộn nông (Shallow late dcceleration), cónghĩa trong quá tình theo dõi biểu đồ nhịp tim thai liên tục, biên độ của nhịp

TT chậm muộn ngày càng trở nên nông dần đi và trở thành giống như nhịpphẳng Cơ chế gây ra dạng biểu đồ này là do khi thiếu oxy ở giai đoạn cuối,

cơ tim của thai bị suy và không còn khả năng đáp ứng với các kích thích nữa [

15] [24] [36] Người ta đã chỉ ra rằng mức độ nhiễm toan có liên quan trực

tiếp đến tổng diện tích tồn dư Diện tích tổn dư được định nghĩa là phần diệntích nhịp 11 chậm muộn còn tồn tại sau khi dã hết cơn co TC TheoRozcnberg, diện tích tồn dư càng lớn thì mức độ suy thai càng nặng [70].Thoulon cũng có nhận xét tương tự [72] Tuy nhiên các tác giả này đều không

đề cập đến diện tích tồn dư là bao nhiêu thì có giá trị chẩn đoán suy thai

□ Nhịp TT chậm biến đổi (DIP biến đổi)

Là dạng nhịp chậm: Ngắn hạn

Xuất hiện đột ngột không liên quan đến CCTCHình dạng không hằng định

Thường có nhịp tăng trước và sau nhịp giảm (dấu hiệu gù vai)

Khi nhịp chậm biến đổi xuất hiện kèm theo cơn co tử cung, khởi đầu, độsâu, độ dài thường thay đổi theo các cơn co kế tiếp nhau

Cơ chế xuất hiện nhịp TT chậm biến đổi là do sự chèn ép dây rau do cácnguyên nhân cơ học khác nhau [80]| Tuy nhiên một số tác giả khác lại thấynhịp TT chậm biến đổi xuất hiện trong nhiều trường hợp thai suy dinh dưỡngtrong TC [70]

Cách đọc nhịp TT chậm biến đổi cũng khác nhau giữa các tác giả.NICHD qui định chỉ gọi là nhịp TT chậm biến đổi khi nó giảm nhịp một cáchđột ngột, nghĩa là thời gian từ khi bắt đầu DIP đến khi NTT giảm xuống tối đaphải dưới 30 giây, biên độ DIP ≥15 nhịp, thời gian DIP < 2 phút [35] TheoFreeman thì điểm quan trọng nhất của nhịp TT chậm biến đổi là hình dạng vàbiên độ của các DIP phải khác nhau [24]

Nhịp TT chậm biến đổi là dạng biểu đổ nhịp tim thai liên tục bất thườnghay gặp nhất Theo Rozenberg, nó chiếm tới 90% các dạng biểu đồ nhịp timthai liên tục bất thường [70]

Sự chèn ép dây rau là nguyên nhân chính dẫn đến sự xuất hiện nhịp TTchậm biến đổi [12] [70] Sự chèn ép này có thể gây ra do sa dây rau, dây rauquấn cổ, dây rau thắt nút, thiếu ối Tỉ lệ dây rau bất thường trong nhịp TTchậm biến đổi theo Thoulon là 52% [72]

Nhịp TT chậm biến đổi có thể gặp trong thử nghiệm kích thích númvú.Vintizileos cho rằng có liên quan giữa sự xuất hiện của nhịp TT chậm biếnđổi trong thời kỳ có thai với thiếu ối và suy thai trong chuyển dạ [63]

Kubli và cộng sự còn phân chia nhịp TT chậm biến đổi làm 3 loại dựavào biên độ hoặc thời gian của DIP [12]:

- Loại nhẹ: thời gian < 30 giây hoặc giảm nhịp không dưới 80 nhịp/phút

- Loại trung bình: Thời gian 30 - 60 giây và giảm nhịp dưới 80nhịp/phút

- Loại nặng: giảm nhịp dưới 70 nhịp/phút và >60 giây

Phân loại theo O’Gureck 1974:

o Nhịp chậm biến đổi typ I - II: do sự chèn ép trương lực của dây rốn(căng) gặp trong dây rốn ngắn, dây rốn quấn cổ:

Biến đổi, liên quan đến cử động thai hay cơn co

Hình tam giác

Giảm nhanh

Thường kèm theo nhịp tăng

o Nhịp chậm biến đổi typ III: do sự chèn ép về áp lực của dây rốn gặptrong thiểu ối, dây rốn thắt nút, sa dây rốn

Biến đổi, có liên quan hay không liên quan đến cơn co