Nghiên cứu tình hình phẫu thuật và biến chứng của u buồng trứng trên phụ nữ có thai tại bệnh viện phụ sản trung ương từ năm 2017 đến năm 2019

Vì buồng trứng luôn có những thay đổi rất rõ rệt vềmặt hình thái cũng như chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ, nhữngthay đổi đó có thể dẫn tới những rối loạn không phục hồi, phát

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khối u buồng trứng là một loại khối u của cơ quan sinh dục nữ, có tầnxuất gặp khá lớn và có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hay gặp nhất trong độ tuổihoạt động sinh sản Bệnh thường không điển hình về mặt triệu chứng, nhiều khitiến triển rất âm thầm, lặng lẽ trong thời gian dài Bệnh nhân có thể tự sờ thấykhối u hoặc được phát hiện khi đi khám sức khỏe định kỳ, khám phụ khoa,khám thai…thậm chí khi có biến chứng: xoắn nang, vỡ nang, chảy máu,chèn ép, vô sinh…thì mới phát hiện ra Khối u đa dạng về tổ chức học vàkhó xác định về tiên lượng Khối u có thể là cơ năng hay thực thể, lành tínhhoặc ác tính

Chẩn đoán khối u buồng trứng thường không khó nhưng đòi hỏi phảichẩn đoán đúng và có thái độ xử trí kịp thời, đặc biệt là đối với những khối u

ác tính, và đặc biệt hơn nữa là ở phụ nữ mang thai, nhằm tránh gây ra nhữngbiến cố nghiêm trọng cho mẹ và cho thai

Tất cả các thể của khối u buồng trứng đều có thể gặp trong thời kỳ thainghén, nhưng hay gặp nhất là u nang bì chiếm khoảng 43% Tỷ lệ khối ubuồng trứng thời kỳ mang thai như tại Hoa Kỳ là 1/160 – 1/130 phụ nữ theoWilliam.H.Parller , tại Australia là 1/653 phụ nữ theo Duboi.A , nói chung tỷ

lệ này ở các nước khác dao động từ 2% - 5%, tại Việt Nam là 4,33% theoĐinh Thế Mỹ , dao động từ 4,33% - 6,59%

Mối liên quan giữa khối u và thai nghén rất chặt chẽ và tác động lẫnnhau Khối u buồng trứng thường gây sẩy thai, đẻ non, khối u tiền đạo…mặtkhác trong quá trình thai nghén khối u có thể gây tai biến như: xoắn u, vỡ u,chảy máu hay chèn ép, nhiễm trùng…

Khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai là một vấn đề quan tâm rất lớn,ngoài việc xử trí khối u còn phải chú trọng đến việc ảnh hưởng đối với thainhư thế nào? Vấn đề phẫu thuật khối UBT trong thai kỳ vẫn là một thách thức

đối với các phẫu thuật viên Nhiều tài liệu đã ghi nhận những nguy cơ đối với

mẹ như: chảy máu, nhiễm khuẩn, tổn thương tử cung, tổn thương các cơ quantrong ổ bụng, rối loạn huyết động, giảm tưới máu tử cung…Các nguy cơ đốivới con như: toan máu, giảm oxy máu, rối loạn huyết động…dẫn tới tăng tỷ lệthai chết lưu, tăng tỷ lệ trẻ sinh non Trong thời gian qua, có rất nhiều nghiêncứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm đến đề tài về khối ubuồng trứng và thai nghén; các tác giả cũng tập trung vào nghiên cứu: đặcđiểm dịch tễ học, hướng xử trí khối u…và cũng đưa ra được nguyên tắc xử trí

cơ bản nhất Tuy nhiên, cho đến nay vẫn tồn tại hai trường phái về hướng xửtrí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai Một là nên mổ vào tuần 16 - 20 củathai kỳ (tránh nang cơ năng và giảm được tỷ lệ xẩy thai và đẻ non) Một sốtác giả khác lại cho rằng chỉ nên can thiệp khối u khi có các biến chứng xẩy

ra, nhằm tránh gây những ảnh hưởng xấu tới sức khỏe của người mẹ và thainhi Đến nay, sự phát triển của các kỹ thuật can thiệp hiện đại (đặc biệt làphẫu thuật nội soi) cũng như trình độ chuyên môn được nâng cao thì việc xửtrí khối u buồng trứng bằng phẫu thuật ngày càng gia tăng Tuy nhiên chưa cónhiều nghiên cứu về các biến chứng của u buồng trứng trên phụ nữ có thai

Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình phẫu thuật và biến chứng của u buồng trứng trên phụ nữ có thai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2017 đến năm 2019” với hai mục tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm của khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai đến lúc sinh được điều trị bằng phẫu thuật tại BVPSTƯ từ ngày 01/01/2017 đến 31/12/ 2019.

2. Mô tả các biến chứng của u buồng trứng trên phụ nữ có thai, biến chứng sau phẫu thuật u buồng trứng trên phụ nữ có thai tại BVPSTƯ

từ 01/01/2017 đến hết 31/12/2019.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Giải phẫu và chức năng của buồng trứng

1.1.1 Giải phẫu buồng trứng

Buồng trứng là tuyến sinh dục của nữ nằm trên thành chậu hông bé, haibên tử cung, dính vào lá sau dây chằng rộng, phía sau vòi tử cung, dưới eochậu trên 10mm, đối chiếu lên thành bụng, điểm buồng trứng là điểm giữađường nối gai chậu trước trên với khớp mu

Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt màu hồng nhạt, dài khoảng 3cm, rộng1,5cm và dày 1cm Vị trí thay đổi tuỳ thuộc vào số lần đẻ nhiều hay ít củangười phụ nữ Buồng trứng có hai mặt: mặt trong và mặt ngoài, hai bờ: bờ tự

do và bờ mạc treo, hai đầu: đầu vòi và đầu tử cung

Hình 1.1 Buồng trứng và các cấu trúc liên quan

- Liên quan của buồng trứng.

+ Mặt ngoài, buồng trứng nằm trên phúc mạc thành bên chậu hông bé,trong một hố lõm gọi là hố buồng trứng ở giữa chỗ phân chia các mạch chậu + Mặt trong tiếp xúc với các tua của phễu vòi tử cung và liên quan vớicác quai ruột

+ Bờ tự do lồi, quay ra sau, liên quan với các quai ruột

+ Bờ mạc treo hướng ra trước, có mạc treo dính vào

+ Đầu vòi tròn, hướng lên trên, là nơi bám của dây chằng treo buồngtrứng Trong dây chằng có mạch và thần kinh buồng trứng Đầu vòi còn cótua vòi úp vào

+ Đầu tử cung hướng về phía tử cung và là nơi bám của dây chằng riêngbuồng trứng

- Phương tiện giữ buồng trứng

Buồng trứng được giữ trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng: + Mạc treo buồng trứng là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào lá sau dâychằng rộng Buồng trứng không được phúc mạc bao phủ hoàn toàn như cáctạng khác Phúc mạc chỉ dính vào buồng trứng theo một đường dọc theo bờmạc treo

+ Dây chằng treo buồng trứng bám vào đầu vòi của buồng trứng, từ đóchạy lên trên dưới phúc mạc thành bắt chéo bó mạch chậu ngoài để tận hết ởthành lưng phía sau manh tràng hay đại tràng lên Dây chằng chủ yếu đượccấu tạo bởi mạch và thần kinh buồng trứng

+ Dây chằng riêng buồng trứng là một dải mô liên kết nằm giữa hai ládây chằng rộng, đi từ đầu tử cung của buồng trứng tới góc bên của tử cungngay phía sau và dưới vòi tử cung

+ Dây chằng vòi buồng trứng là một dây chằng ngắn đi từ đầu vòi củabuồng trứng tới mặt ngoài của phễu vòi tử cung

- Mạch và thần kinh của buồng trứng

Động mạch tử cung tách ra từ động mạch chậu trong, cho nhánh nối vớinhánh của động mạch buồng trứng

Từ đám rối buồng trứng đi theo động mạch buồng trứng vào buồng trứng

1.1.2 Chức năng của buồng trứng , ,

Buồng trứng là một tuyến kép vừa có chức năng nội tiết vừa có chứcnăng ngoại tiết, hai chức năng này liên quan mật thiết với nhau, trong đó chứcnăng nội tiết đóng vai trò quan trọng quyết định chức năng ngoại tiết:

Chức năng ngoại tiết: buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng nangnoãn này giảm rất nhanh theo thời gian, vào tuổi dậy thì số lượng nang noãn

chỉ còn khoảng 20.000 - 30.000 Trong mỗi vòng kinh, dưới tác dụng củaFSH thường chỉ có một nang noãn phát triển và trưởng thành được gọi lànang chín hay là nang De-Graff Dưới tác dụng của LH, nang noãn chín rồi

vỡ giải phóng noãn ra ngoài đó là hiện tượng phóng noãn Buồng trứng không

có khả năng sản sinh những nang noãn mới

Chức năng nội tiết: chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hoàbởi trục dưới đồi tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH Buồngtrứng tạo ra hormon sinh dục chính là Estrogen, Progesteron và Androgen.Các hormon này có nhân steroid nên còn được gọi là steroid sinh dục

Các tế bào hạt của vỏ nang trong chế tiết Estrogen

Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết Progesteron

Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết Androgen

Các hormon của nang noãn và của hoàng thể đủ để làm thay đổi niêmmạc tử cung giúp cho trứng làm tổ và nếu người phụ nữ không thụ thai thìcũng đủ để gây được kinh nguyệt

1.2 Nguyên nhân hình thành và phân loại khối u buồng trứng , ,

Buồng trứng vừa là cơ quan sinh sản, vừa là tuyến nội tiết có một quátrình hình thành phức tạp Vì buồng trứng luôn có những thay đổi rất rõ rệt vềmặt hình thái cũng như chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ, nhữngthay đổi đó có thể dẫn tới những rối loạn không phục hồi, phát triển thànhbệnh lý, đặc biệt là sự hình thành các khối u

1.2.1 Các u nang cơ năng

U nang cơ năng sinh ra do rối loạn chức phận của buồng trứng Uthường lớn nhanh nhưng mất sớm không cần điều trị gì, chỉ tồn tại vài chu kỳkinh U thường có vỏ mỏng, kích thước thường không vượt quá 5 - 6 cm Cóthể gây rối loạn kinh nguyệt Có ba loại u nang cơ năng, đó là u nang bọcnoãn, u nang hoàng tuyến và u nang hoàng thể

1.2.1.1 U nang bọc noãn

Là nang noãn đã trưởng thành nhưng không phóng noãn do nang De- Graff

vỡ muộn, tiếp tục tiết Estrogen, hoàng thể không được thành lập Dịch trongnang thường có màu vàng chanh và chứa nhiều Estrogen Người ta có thể thấynang bọc noãn trong trường hợp quá sản tuyến nội mạc tử cung

1.2.1.2 U nang hoàng tuyến

Lớn hơn nang bọc noãn, nhiều thùy, gặp ở một hoặc hai bên buồngtrứng, kích thước to, nhiều múi, vỏ dầy Trong lòng nang chứa nhiều lutein Unang hoàng tuyến hay gặp ở người chửa trứng hoặc ung thư nguyên bào nuôi,

là hậu quả của β-HCG quá cao

1.2.1.3 U nang hoàng thể

Sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén nhất là trongtrường hợp chửa nhiều thai hoặc nhiễm độc thai nghén do hoàng thể khôngteo đi mà lại phát triển quá mức Thành nang thường dầy hơn nang bọc noãn.Nang chế tiết nhiều Estrogen và Progesteron

1.2.2 Các u nang thực thể

Nang có kích thước thay đổi từ vài cm tới vài chục cm, trọng lượng từvài trăm gam đến chục kg, thường là lành tính nhưng vẫn có khả năng trởthành ác tính U nang thực thể được phân thành 5 loại sau đây:

1.2.2.1 U từ tế bào biểu mô buồng trứng:

Trong quá trình hình thành, liên bào bề mặt buồng trứng có thể bị vùivào trong nhu mô và về sau phát triển thành các loại u nang hay khối u tổchức vỏ buồng trứng (chiếm 80% số trường hợp) U từ tế bào biểu mô buồngtrứng có những loại u nang sau:

- U nang tuyến nước: dịch u thường trong

- U nang tuyến nhầy

- U nang bì

- U nang dạng niêm mạc tử cung lành tính chứa dịch nâu đen

- U Brenner (u tế bào chuyển tiếp)

- U tế bào sáng (Clear cell)

Đối với tất cả các u loại biểu mô, khi thấy vỏ u mất tính nhẫn bóng, mặttrong vách u có những nhú sùi, có các vùng nát đỏ thẫm như thịt tươi haynhững sùi li ti như trứng ếch, hạt kê thì có nhiều khả năng ác tính

1.2.2.2 Các u từ tế bào mầm: Các tế bào mầm buồng trứng cũng có thể phát

triển thành những khối u buồng trứng U các tế bào mầm buồng trứng chiếm10% các khối u buồng trứng

1.2.2.3 Các u từ tế bào đệm của dây sinh dục:

Ngoài tế bào mầm còn có tế bào đệm của dây sinh dục cũng phát triểnthành u chiếm tỷ lệ 6% các khối u buồng trứng

Những u này thường gây rối loạn nội tiết làm rối loạn sự phát triển giớitính hay kinh nguyệt Đối với các loại u này chỉ có thể đánh giá được tính chấtlành hay ác tuỳ theo mô bệnh học

1.2.2.4 Các u của tổ chức liên kết ở buồng trứng

Hiếm gặp U xơ lành tính hoặc Sarcoma ác tính

1.2.2.5 Các u di căn đến buồng trứng

U Krukenberg di căn từ những khối u tiêu hoá, thường gặp nhất là ungthư dạ dày U này có thể ở một hoặc hai bên buồng trứng, thể đặc và có mặtcắt mềm, ánh vàng, có hốc nhỏ chứa nhầy ,

1.3 Khối u buồng trứng và thai nghén

Khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là những khối u thuộc về

tổ chức buồng trứng được phát hiện trước khi có thai và tồn tại đến khi cóthai hoặc chỉ được phát hiện trong khi đi khám thai, trong chuyển dạ hoặcngay sau đẻ Khối u buồng trứng hiếm gặp trong thời kỳ có thai Tỷ lệ khối

u buồng trứng ở PNCT theo các tác giả dao động từ 2,4% tới 6,59% tạiViệt Nam ,

1.3.1 Chẩn đoán khối u buồng trứng

Như đã đề cập ở phần đặt vấn đề, các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân

có khối u buồng trứng ở PNCT thường không điển hình nên việc phát hiện rakhối u nhiều khi chỉ là tình cờ Khối u có thể được phát hiện từ trước khi cóthai (qua khám sức khỏe định kỳ hoặc khối u to lên bệnh nhân tự sờ thấy)hoặc chỉ được phát hiện một cách tình cờ (khám thai) trong khi có thai

Triệu chứng lâm sàng: Có dấu hiệu thai nghén: chậm kinh, nôn,

nghén Bụng to lên không tương xứng với tuổi thai, cảm giác tức bụng, nặngvùng tiểu khung, Đái khó, đái nhiều, táo bón

Đau nhẹ vùng hố chậu hoặc đau nhiều từng cơn trong trường hợp xoắn nang.Bệnh nhân có thể sờ thấy khối u bên cạnh tử cung trong 3 tháng đầu,sau 3 tháng giữa thai kỳ nếu còn u nằm trong tiểu khung thì khó xác địnhđược, chỉ sờ thấy nếu u đã lên ổ bụng

Khám: hình dạng bụng không cân đối vì có hai khối: một bên ngheđược tim thai, thấy được thai máy, thay đổi mật độ khi nắn; một bên căng,phẳng, gồ ghề không đều đặn khi nắn

1.3.1.1 Dấu hiệu cận lâm sàng

* Siêu âm , , : Là dấu hiệu chẩn đoán quan trọng, giúp chẩn đoán

nhanh, chính xác, phân biệt u nang cơ năng với u nang thực thể và dựđoán tính chất lành tính hay ác tính của khối u buồng trứng Việc phânbiệt này cũng giúp cho hướng xử trí đối với bệnh nhân UBT trong thời

kỳ mang thai

Hình 1.2 Phân loại u buồng trứng theo IOTA

+ Nang cơ năng: Kích thước thường nhỏ (nhỏ hơn hoặc bằng 5cm),

thành mỏng, dịch trong nang không có âm vang, hoặc thưa âm vang, theo dõithấy nang thường mất đi sau 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén

+ U nang buồng trứng thực thể: thường có kích thước lớn hơn hoặc

bằng 6cm, bờ có thể rõ hoặc không, thành mỏng hay dầy, mật độ và cấu trúcbên trong phụ thuộc vào bản chất của khối u

Trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén chẩn đoán khối u buồng trứngdựa vào siêu âm là chính xác nhất Bên cạnh tử cung có thai phát hiện đượckhối u buồng trứng Tuỳ thuộc tính chất của khối u buồng trứng mà kết quảsiêu âm cho ra những hình ảnh khác nhau

- U bì: thành dày, âm vang không đồng nhất, có vùng tăng âm vang vàcác điểm canxi hoá trong lòng nang

- U nang nước: thành mỏng, bờ rõ, dịch thuần nhất, âm vang thưa, có thể

có vách U thường có một thuỳ

- U nang nhầy: thành dày, kích thước thường to, nhiều vách ngăn trongnang, có dịch thuần nhất

- Nang nội mạc tử cung: có vỏ mỏng, âm vang dày không đồng nhất

- U ác tính thường là u đặc hoặc là hỗn hợp (trong nang thường có phầnđặc, có thể có nhú)

Siêu âm có thể đánh giá một số tính chất quan trọng như: số lượng, kíchthước, vị trí, bản chất của khối u Ngoài ra siêu âm còn có thể phân biệt cáckhối u khác nằm trong tiểu khung như: u xơ tử cung, thận lạc chỗ, chửa ngoài

tử cung Siêu âm còn giúp cho theo dõi diễn biến, tiến triển khối u trong quátrình mang thai vì có tới 37% u nang buồng trứng ở phụ nữ mang thai không

có triệu chứng gì

1.3.1.2 Các phương pháp Xquang

Bao gồm các phương pháp như chụp bụng không chuẩn bị, chụp tửcung - vòi trứng, chụp cắt lớp vi tính, Tuy nhiên không áp dụng cácphương pháp này trong trường hợp phụ nữ đang mang thai

- Chụp cộng hưởng từ (MRI) đánh giá mức độ xâm lấn và di căn của ung thubuồng trứng vào trong ổ bụng: phúc mạc dày, di căn phúc mạc > 2cm, độ dày mạctreo ruột non > 2cm, hạch cạnh động mạch chủ trên thận > 1cm ,

1.3.1.3 Xét nghiệm chất chỉ điểm u

CA – 125 (Cancer antigen): Là kháng nguyên có nguồn gốc từ biểu

mô trong cơ thể (màng ngoài tim, màng phổi, màng rụng) và biểu mô ốngMuller, ống dẫn trứng, nội mạc tử cung, kênh cổ tử cung CA – 125 tăngtrong khoảng 80 – 90% ung thư buồng trứng ở giai đoạn xa và liên quan đếnkhối lượng u và giai đoạn bệnh Tuy nhiên nó chỉ tăng 50% – 60% ung thưbuồng trứng giai đoạn sớm Hiếm khi tăng ở ung thư buồng trứng dạng dịchnhầy, tế bào sáng, không biệt hóa, dạng sarcoma CA – 125 có độ nhạy 83%

và độ đặc hiệu 59%

CA – 125 có thể tăng trong một số trường hợp không liên quan đến ungthư buồng trứng như: Lạc nội mạc tử cung, mang thai, nang buồng trứng xuấthuyết … và cả nhưng ung thư biểu mô ở các cơ quan khác: đại tràng, phổi…

Do đó CA – 125 có giá trị theo dõi hơn là chẩn đoán Giá trị bình thường của

CA – 125 nhỏ hơn 35 UI/l

AFP (alpha fetoprotein): là một glycoprotein bình thường được sản

xuất trong khi có thai, trong túi noãn hoàng và gan của bào thai, chỉ mộtlượng không đáng kể AFP vẫn còn lại trong dòng tuần hoàn sau sinh AFPcũng được coi như chất chỉ điểm u đối với một số loại ung thư (nhất là ungthư gan nguyên phát) Chất này cùng tìm được ở một số bệnh nhân ung thưtinh hoàn và buồng trứng do các tế bào ung thư không biệt hóa, vẫn mang trên

các chất chỉ điểm u trên bề mặt tương tự chất chỉ điểm được tìm thấy ở bàothai Nồng độ AFP càng cao thì ung thư càng lớn, thường được dùng để theodõi khối u có nguồn gốc tế bào mầm

HCG (Human Chorionic Gonadotropin): Thường được dùng để đánh

giá hiệu quả của việc điều trị bệnh lý u nguyên bào nuôi và một vài loại ungthư tế bào mầm khác của buồng trứng tiết ra

HE4 (Human epididymal 4): Sản sinh nhiều trong ung thư buồng

trứng tế bào biểu mô, đặc biệt trong ung thư dạng thanh dịch, dạng niêm mạc

tử cung, dạng tế bào sáng Ung thư tế bào mầm hay mô đệm sinh dục – dâysinh dục hiếm khi sản sinh HE4 Các nghiên cứu trên thể giới chỉ ra rằng HE4tăng trong giai đoạn sớm và muộn của ung thư buồng trứng Ngoài ra HE4còn được sử dụng để phát hiện ung thư buồng trứng tái phát sau điều trị phẫuthuật Độ nhạy của HE4 là 78%, độ đặc hiệu 95% ,

Roma (Risk of ovarian malignancy algorithm - chỉ số nguy cơ ác tính

của u buồng trứng): là một thuật toán hồi quy kết hợp CA 125 và HE4 có

hiệu quả cao trong chẩn đoán ung thư buồng trứng và đã được áp dụng tạinhiều nước trên thế giới, với độ nhạy > 90% ,

1.3.1.3 Tế bào học dịch cổ trướng: Tìm tế bào ung thư trong dịch cổ trướng

giúp thầy thuốc biết về tiến triển và tiên lượng

1.3.1.5 Phẫu thuật thăm dò: Giúp đánh giá tổn thương, giai đoạn bệnh, đồng

thời sinh thiết bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học

1.3.1.6 Chẩn đoán sinh thiết tức thì

Sinh thiết tức thì hay sinh thiết cắt lạnh là một phương pháp chẩn đoán

mô bệnh học trong lúc mổ trên các tiêu bản được cắt từ máy cắt lạnh Phươngpháp này đã giúp các nhà phẫu thuật có một thái độ xử trí đúng đắn, làm giảm

số lần phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, góp phần quan trọng trong điều

trị khối u và ung thư nói chung Sinh thiết tức thì là phương pháp chẩn đoánnhanh sau 10 – 15 phút Độ chính xác, độ đặc hiệu của xét nghiệm chung chocác loại u là 96,03% và 97,9% với u buồng trứng thì độ chính xác và độ đặchiệu là 98,2% và 100%

1.3.1.7 Chẩn đoán mô bệnh học

+ Chẩn đoán giải phẫu bệnh có vai trò rất quan trọng cho biết bản chấtkhối u, lành hay ác tính, phân loại u buồng trứng theo mô bệnh học Kết quảgiải phẫu bệnh là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán u buồng trứng nói chung

và ung thư buồng trứng nói riêng, qua đó góp phần vào thái độ xử trí với ubuồng trứng

+ Phân loại khối u buồng trứng theo mô bệnh học được khởi xướng từnăm 1870 bởi Heinrich Waldeyer Năm 2003 WHO đã công bố bảng phânloại mô học khối u buồng trứng

Phân loại mô học các u buồng trứng của WHO 2003:

 U biểu mô buồng trứng

 U biểu mô thanh dịch: Lành tính, giáp biên, ác tính

 U nhầy: Lành tính, giáp biên, ác tính

 U dạng nội mạc tử cung: Lành tính, giáp biên, ác tính

 U tế bào sáng: Lành tính, giáp biên, ác tính

 U tế bào chuyển tiếp (U Brenner)

 Ung thư biểu mô không biệt hóa

 U dây sinh dục – mô đệm buồng trứng

 U tế bào hạt

 U tế bào vỏ

 U tế bào Leydig – Sertoli

1.3.2 Chẩn đoán khối u buồng trứng theo từng thời kỳ thai nghén

1.3.2.1 Trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén

Giai đoạn này thường chẩn đoán dễ dàng và phần lớn các khối u buồngtrứng được phát hiện trong thời kỳ này và ở giai đoạn này cũng thường gặp u

cơ năng, loại u này có thể tự mất vào tuần thứ 14 của thời kỳ thai nghén

Dấu hiệu lâm sàng bao gồm khám thấy cạnh tử cung có thai, có mộtkhối tròn, ranh giới di động biệt lập với tử cung Kết hợp siêu âm sẽ thấy thaitrong tử cung ở cạnh tiểu khung có một khối to nhỏ tuỳ theo, âm vang phụ thuộctính chất khối u Có trường hợp chẩn đoán khó khăn, dễ nhầm với u xơ tử cung

có cuống, chửa ngoài tử cung, ứ nước vòi trứng, thận lạc chỗ Cần phân biệt vớibàng quang bị ứ nước tiểu, dịch trong ổ bụng, khối u ở sau phúc mạc

Trong giai đoạn này, bệnh nhân thường đến khám với lý do đau bụng

do xoắn u, ra máu âm đạo do biến chứng gây sảy thai hoặc vô tình đi siêu âmkiểm tra thai mới phát hiện thấy khối u buồng trứng

1.3.2.2 Trong ba tháng giữa của thời kỳ thai nghén

Các nang cơ năng thường mất đi ở thời kỳ này Tuy nhiên cần phân biệtvới u xơ tử cung từ eo tử cung, u trong dây chằng rộng, thận lạc chỗ

Bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u ở mạng sườn, cảm giác bụng nặng

nề to hơn so tuổi thai

1.3.2.3 Trong ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén

Khối u buồng trứng có thể được bệnh nhân tự sờ thấy ở vùng mạngsườn, rất dễ nhầm với u xơ tử cung hay thận ứ nước Khi thai gần đủ thángviệc phát hiện khối u ngày càng trở nên khó khăn vì khối u bị đẩy lên caotrong ổ bụng cùng với sự phát triển của tử cung nên không xác định được quakhám âm đạo

Những khối u còn nằm kẹt trong tiểu khung là hiếm gặp, thường cuống

u dài, có thể phát hiện tình cờ khi khám thai Biểu hiện lâm sàng: ngôi caohoặc chếch khi thai gần đủ tháng Siêu âm có thể thấy một khối u nằm trongtiểu khung nhưng rất khó phát hiện

1.3.2.4 Trong chuyển dạ

Có những khối u trong suốt quá trình thai nghén không có triệu chứng gì.Theo John 37% những khối u không được phát hiện ở quý I và II thường bị bỏqua và chỉ được phát hiện khi khám lúc chuyển dạ hoặc gây ra các biến chứngnhư chuyển dạ kéo dài, ngôi bất thường: ngang, ngược, đầu cao, chếch… hoặcbiến chứng xoắn nang

Nếu khối u nằm trong ổ bụng thì ít ảnh hưởng tiến triển cuộc chuyển

dạ, thường gây chèn ép tử cung làm rối loạn cơn co Khối u nằm trong tiểukhung có thể tạo thành khối u tiền đạo, cản trở quá trình lọt, xuống của thailàm tiến triển cuộc đẻ kéo dài

1.3.2.5 Thời kỳ hậu sản

Thường gặp biến chứng xoắn sau đẻ nếu u có cuống dài Nếu khối unằm trong ổ bụng sau đẻ bụng vẫn to, thường khi kiểm soát tử cung mới thấy.Cần phân biệt với u xơ tử cung có cuống

1.3.3 Khối u buồng trứng và thai nghén

1.3.3.1 Ảnh hưởng của thai nghén với khối u buồng trứng

Hầu như sự phát triển của thai nghén ít làm ảnh hưởng đến khối ubuồng trứng Thường thì u bị thay đổi vị trí theo sự phát triển của tử cung, bịchèn ép lên các cơ quan gây khó thở, bán tắc ruột, tiểu khó, tiểu nhiều lần, táobón và biến chứng nguy hiểm là xoắn nang và vỡ nang Ở thời kỳ hậu sản,

ngay sau đẻ tử cung co lại kéo theo cả khối u, ổ bụng rộng lỏng lẻo thườnggây xoắn u nang U trở nên to ra, giảm di động, có phản ứng thành bụng

1.3.3.2 Ảnh hưởng của khối u với thai nghén

Theo một số tác giả, khối u có thể tồn tại song song cùng quá trình pháttriển thai nghén và không có triệu chứng gì, chỉ đến khi mổ mới phát hiệnthấy Nhưng nhìn chung, những khối u buồng trứng thường gây ảnh hưởngtới thai nghén như sau:

- Gây sẩy thai, sinh non

- Ngôi bất thường

- Thai kém phát triển

- Trở thành u tiền đạo khi chuyển dạ gây đẻ khó, với u to nằm trong ổbụng có thể chèn ép gây rối loạn cơn co tử cung

- Gây băng huyết sau khi sinh

Tỷ lệ sảy thai và đẻ non tuỳ thuộc từng loại u, thường gặp khoảng

* Chảy máu trong u

Chảy máu thường gặp sau xoắn Biểu hiện lâm sàng là: đau hạ vị, sốc,đôi khi thiếu máu cấp, phản ứng thành bụng và đau khi khám qua âm đạo

Xử trí bằng cách: mổ cấp cứu

* Vỡ khối u

Thường xảy ra khi u bị xoắn nhiều vòng, hoặc sau sang chấn mạnh.Biểu hiện của bệnh là đau bụng dữ dội, đột ngột, choáng, thành bụng co cứngcần phải mổ cấp cứu

Cần chẩn đoán phân biệt với vỡ nang hoàng thể Xử trí bằng cách: cặpcắt bỏ u và lau sạch ổ bụng

* Chèn ép vùng tiểu khung: xuất hiện khi khối u có kích thước lớn,khối u chèn ép bàng quang gây đái rắt, chèn ép trực tràng gây táo bón, có khichèn ép tĩnh mạch chủ dưới gây tuần hoàn bàng hệ và phù hai chân

* U tiền đạo

Khi chuyển dạ, khối u buồng trứng nằm trong tiểu khung hay trở thànhkhối u tiền đạo, ngăn cản làm cho ngôi thai không thể tiến vào lòng tiểukhung được, cản trở sự tiến triển cuộc chuyển dạ Xử trí bằng cách: mổ lấythai và cắt bỏ u

* Nhiễm khuẩn

Hiếm gặp trong khi có thai Thường xảy ra sau khi u nang bị xoắn.Nhiễm khuẩn làm u nang to lên dính vào các tạng xung quanh Bệnh cảnh cấptính, dễ nhầm ứ mủ vòi trứng Biểu hiện lâm sàng: sốt, rét run, khám thấy ởcạnh hay sau tử cung có một khối rất đau khi khám, xét nghiệm bạch cầu đanhân tăng Nếu không điều trị kịp thời khối u tiếp tục phát triển vỡ vào bụnggây viêm phúc mạc

* Ung thư hóa: có thể gặp ở nang nước, có các nhú trong vỏ nang

1.4 Xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai

1.4.1 Nguyên tắc xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai

Như phần trên đã đề cập tới, khối u buồng trứng có thể được phát hiệntrước khi có thai nhưng phần lớn các trường hợp chỉ được phát hiện khi đikhám thai, siêu âm hay do biến chứng của khối u gây nên

1.4.1.1 Ba tháng đầu

Nếu trong 3 tháng đầu phát hiện có u nang buồng trứng, hình ảnh siêu

âm là nang thanh dịch mà không có dấu hiệu biến chứng như đã nêu trên thìnên theo dõi tiếp chờ đến 3 tháng giữa của thai nghén mới can thiệp Việc nàycũng loại trừ được các nang cơ năng

Nếu xác định chắc chắn là u thực thể thì cũng có thể can thiệp phẫuthuật trước 14 tuần Tuy nhiên theo một số nghiên cứu nhận thấy rằng phẫuthuật vào thời điểm này thì tỷ lệ xẩy thai cao hơn là sau 14 tuần ,

1.4.1.4 Trong chuyển dạ

Khối UBT nằm trong tiểu khung hay trở thanh u tiền đạo làm rối loạncơn co gây cản trở quá trình lọt xuống của ngôi cần chỉ định mổ lấy thai vàcắt bỏ khối u

1.4.1.5 Ngay sau đẻ

Theo dõi sát và sẽ mổ sau thời kỳ hậu sản, mổ cấp cứu khi có biến chứng

1.4.2 Các phương pháp xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai

Đối với khối u buồng trứng trong thai kỳ phải có sự lựa chọn thời điểmphẫu thuật chủ động, trừ những khối u gây biến chứng phải mổ cấp cứu ngay.Thái độ xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai theo chuẩn hoá y văn tạicác bệnh viện ở Mỹ

Sơ đồ 1.1 Hướng xử trí khối u buồng trứng ở PNCT 3 tháng đầu

Khèi u buång trøng ë PNCT 3 th¸ng ®Çu

Mæ th¨m dß Néi soi/ Më bông

Nang hoµng thÓ hoÆc nang hoµng tuyÕn

Lµnh tÝnh

Kh«ng

xö trÝ

Bãc u C¾t BT Nguyªn ph¸t Do di c¨n

C¾t TC hoµn toµn

vµ 2 phÇn phô C¾t m¹c nèi lín

XN tÕ bµo dÞch æ bông

Sinh thiÕt phóc m¹c thµnh bông

C¾t TC hoµn toµn vµ

2 phÇn phô

Sơ đồ 1.2 Hướng xử trí khối u buồng trứng trong thai kỳ từ 16 tuần đến đủ tháng

1.4.2.1 Phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng ở phụ nữ có thai ngày nay đượcđánh giá là một phương pháp có tính hiệu quả và an toàn cao.

- Ưu điểm của phẫu thuật nội soi:

+ Quan sát rõ ràng hơn

+ Động tác có độ chính xác hơn

+ Giảm nguy cơ dính sau mổ

+ Thời gian can thiệp thủ thuật ngắn

+ Giảm đau thành bụng đáng kể, nhu động ruột trở lại nhanh và trở

về hoạt động bình thường nhanh sau phẫu thuật

+ Ngày nằm viện ngắn

+ Có ưu thế về thẩm mỹ

- Nguyên tắc chung của phẫu thuật nội soi:

+ Chọn lựa bệnh nhân kỹ lưỡng và tư vấn cho bệnh nhân trước khiphẫu thuật

+ Gây mê toàn thân đặt nội khí quản

+ Dẫn lưu nước tiểu bằng sonde Foley

+ Có khả năng thực hiện mở bụng ngay nếu cần thiết

+ Phẫu thuật viên có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi

+ Điểm khác của phẫu thuật nội soi trên phụ nữ có thai là khôngđược đặt cần nâng tử cung

- Chống chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật nội soi:

+ Các trường hợp shock

+ Các bệnh lý tim mạch: suy tim, rối loạn dẫn truyền nhịp tim, mới

bị nhồi máu cơ tim

+ Các bệnh lý hô hấp: suy hô hấp, bệnh tắc nghẽn đường hô hấpnặng (hen phế quản, viêm phế quản)

+ Các bệnh lý tiêu hoá: tắc ruột cơ năng hoặc thực thể, biểu hiệnviêm phúc mạc toàn thể, thoát vị ngoài không co nhỏ lại được.+ Chảy máu cấp trong ổ bụng.

+ Tại chỗ: khối u buồng trứng quá to

- Chống chỉ định tương đối của phẫu thuật nội soi:

+ Tai biến do gây mê hồi sức

+ Tai biến do phẫu thuật: tràn khí dưới da, tắc mạch khí, tổn thươngmạch máu lớn, tổn thương đường tieu hóa, tổn thương đường tiết niệu

+ Chọc trocart vào tử cung đang mang thai

+ Biến chứng sau mổ: viêm phúc mạc,, nhiễm trùng vết mổ, chảy máu…

- phẫu thuật viên mổ u buồng trứng trong thai kỳ cần đòi hỏi sự đào tạo

về chiều sâu lẫn chiều rộng

- Về kỹ thuật mổ nội soi u buồng trứng khi có thai bao gồm : chọcnang, bóc u, cắt buồng trứng, cắt phần phụ

- Việc phẫu thuật u buồng trứng trong khi có thai được khuyến cáo như sau+ Tất cả các nang cần được xem xét là có tiềm năng ác tính

+ Nên lấy dịch ổ bụng làm tế bào một cách có hệ thống khi bắt đầuphẫu thuật

+ Trong trường hợp nang lành tính, cần được điều trị bảo tồn nếu cóthể, bằng kỹ thuật bóc nang trong ổ bụng sau khi chọc nang hoặc lấy nang cònnguyên vẹn

+ Lấy bệnh phẩm ra ngoài nên cho vào trong túi khi đưa qua lỗ thành bụng.+ Xét nghiệm GPBL bằng cắt lạnh ngay lập tức trong trường hợp nghingờ ác tính.

+ Khi phẫu thuật bóc tách nang bảo tồn tổ chức lành của buồng trứng,nếu đốt quá sâu để cầm máu sẽ làm bỏng phần tổ chức lành

+ Nên tránh phẫu thuật nội soi trong trường hợp ung thư buồng trứng,nhiều nguy cơ phân tán tế bào ung thư vào ổ phúc mạc, qua lỗ chọc trocart.Khi phát hiện ung thư buồng trứng, mổ mở theo đường giữa ức mu và cắt lọc

lỗ trocart Có khoảng 10% ung thư buồng trứng được phát hiện khi mổ nội soithăm dò u buồng trứng

1.4.2.2 Phẫu thuật mở bụng

Phẫu thuật mở bụng là phương pháp điều trị cơ bản, cổ điển Khi mởbụng có thể quan sát được các tổn thương của buồng trứng và các tạng lâncận, hơn nữa, trong trường hợp ác tính ta có thể mở rộng để thăm dò buồngtrứng bên kia, mạc nối lớn, các tạng trong ổ bụng, hạch quanh động mạchchủ Trong trường hợp hai buồng trứng đều bị ung thư, tiến hành phẫu thuậtnhư trường hợp không có thai, nghĩa là phải cắt tử cung hoàn toàn, hai phầnphụ và mạc nối lớn, sinh thiết phúc mạc thành bụng Trong trường hợp ubuồng trứng giáp biên một bên được khẳng định bằng cắt lạnh thì có thể điềutrị bảo tồn cắt buồng trứng giữ lại tử cung cho thai tiếp tục phát triển Đườngngang bụng đối với u buồng trứng khi thai < 16 tuần có thể tiến hành được,nếu thai to quá, phẫu thuật theo đường này sẽ gây khó khăn cho phẫu thuậtviên, dụng chạm nhiều vào tử cung gây sẩy thai

Đối với đường dọc giữa cần mổ cao hơn so với phụ nữ không có thai vàphải đóng các lớp thành bụng cho chắc đề phòng thoát vị thành bụng

Tóm lại, với u nang buồng trứng cần loại trừ u nang cơ năng Phần lớn

u cơ năng mất sau tuần 14 Vì vậy, nên phẫu thuật sau tuần 14 của thời kỳ thai

nghén là tốt nhất vì điều này là giảm tỷ lệ sẩy thai trong 3 tháng đầu và giảm

tỷ lệ mổ nhầm nang cơ năng Nhiều nghiên cứu cho thấy thời điểm mổ chủđộng an toàn nhất là từ 16 - 20 tuần, có sự so sánh giữa mổ cấp cứu và chủđộng, đồng thời cũng nêu được những ưu điểm của mổ chủ động, tuy nhiênnghiên cứu chưa đi sâu vào từng giai đoạn cụ thể và đặc điểm của các phươngpháp phẫu thuật , , , ,

1.5 Một số nghiên cứu trước đây về khối u buồng trứng và thai nghén trên thế giới và Việt Nam

1.5.1 Nghiên cứu về tỷ lệ khối u buồng trứng và thai nghén

Nhìn chung các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ người phụ nữkhông có thai nguy cơ bị khối u buồng trứng 20% trong khi đó ở phụ nữ cóthai tỷ lệ này là 2% - 5% Tuy nhiên theo một số tác giả (John L Powell

1993, Du Bois A 1993, Katz VL 1993) thì tỷ lệ khối u buồng trứng ở PNCTrất thấp, dao động từ 1-10/25.000 trường hợp có thai , , Số trường hợp khối ugây nguy hiểm cho thai phụ (do kích thước lớn) chiếm 1/328 trường hợpmang thai

Một số nghiên cứu trong nước cho thấy tỷ lệ mắc khối UBT ở PNCT từnăm 1996 đến 2002 đã tăng từ 4,33% lên 6,59% , Theo Đinh Thế Mỹ nghiêncứu trên 555 khối UBT tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh, từ tháng 12/1996– 1/1999, tỷ lệ khối UBT ở PNCT là 4,33% Nghiên cứu của các tác giả kháccho thấy khối UBT thường có kích thước < 10 cm, chiếm tỷ lệ từ 50% –65% , Tỷ lệ gặp UBT ác tính thường là thấp 0,99% - 2,8% , ,

1.5.2 Nghiên cứu về thời điểm phát hiện khối u ở phụ nữ có thai

Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy thời điểm phát hiệnkhối UBT khác nhau tuỳ thuộc vào : thời gian nghiên cứu, phương phápnghiên cứu khác nhau, cách thức khám thai, đặc biệt lần khám thai đầu tiên

của thai phụ vào giai đoạn nào của thai kỳ.Càng ở giai đoạn sau từ năm 1990trở đi thì thời điểm phát hiện khối UBT càng sớm

Tỷ lệ khối u buồng trứng được phát hiện ở 3 tháng cuối của thai kỳ daođộng từ 10 - 51% , Nghiên cứu của John có 37% những khối u không đượcphát hiện ở quý I và II thường bị bỏ qua và chỉ được phát hiện khi khám lúcchuyển dạ hoặc gây ra các biến chứng như chuyển dạ kéo dài, ngôi bất thường:ngang, ngược, đầu cao, chếch… hoặc biến chứng xoắn nang Theo John (1993)

và Hopkins M.P (1986), 3 tháng đầu thường gặp u cơ năng,loại u này 90% tựmất vào tuần thứ 14 của thời kỳ thai nghén ,

Nghiên cứu của EL.Yahia.AR năm 1991 có 23,9% khối u buồng trứngđược phát hiện khi mổ lấy thai

Ở Nhật Bản, Usui.R và cộng sự đã theo dõi 69 phụ nữ có thai từ 1980

-1997 được chẩn đoán và mổ ở quí I và II của thời kỳ thai nghén

Nghiên cứu của Wang- PH và cộng sự năm 1998 (từ 1982 – 1993) có

121 bệnh nhân được mổ khối u buồng trứng trong thời kỳ có thai hoặc ngaysau đẻ thì 54,5% được phát hiện ở quí II, trong đó 79,3% không có triệuchứng gì

Guariglia - L và cộng sự năm 1999 có 31% khối u buồng trứng trongquý I và II của thai kỳ

Nghiên cứu về tiến triển của khối u và thai nghén, các tác giả đều có nhận định u nang bì thường chịu ảnh hưởng của thai nghén Tỷ lệ u nang bì

chiếm 10 - 15% khối u buồng trứng nhưng ở phụ nữ có thai tỷ lệ này có thể lêntới 50% Nhiều nghiên cứu khác cho rằng khối u buồng trứng ác tính hiếm gặptrong thời kỳ có thai Nếu tỷ lệ u ác tính ở phụ nữ không có thai là 20% thì ởngười có thai tỷ lệ này thấp hơn nhiều, chỉ khoảng 2 - 5% , , ,

Nghiên cứu về ảnh hưởng qua lại giữa khối U và thai nghén:

Nghiên cứu của Hahn U và cộng sự (năm 1996) cho thấy khối UBT ởPNCT làm tăng tỷ lệ tai biến của khối u buồng trứng, đặc biệt là xoắn u Tỷ

lệ biến chứng u trong thai nghén là 20%, trong đó 25,4% có dấu hiệu cấpcứu ,

Nghiên cứu của Hopkins MD tỷ lệ biến chứng chiếm 1% ở phụ nữ có thai,chỉ đứng sau viêm ruột thừa, trong đó có 50 - 60% xoắn u, 2% là vỡ u [38]

Tuy nhiên theo một số nghiên cứu khác thì có tới 37% PNCT cókhối UBT là không có biến chứng gì

Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các biến chứng chủ yếu của khối u đốivới thai là gây sảy thai, đẻ non hoặc gây ngôi thai bất thường Tỷ lệ sảy thaithường dao động từ 1 - 14% trong đó khối u ác tính gây sảy thai cao hơn(30% theo nghiên cứu của John) Đặc biệt tỷ lệ sảy thai này còn phụ thuộc rất

nhiều vào loại phẫu thuật cấp cứu hay chủ động Nghiên cứu của Wang.PH và

cộng sự, năm 1998 tỷ lệ sảy thai sau khi mổ cấp cứu là 14% và mổ chủ động

là 1% Bên cạnh đó, khối u có thể gây đẻ non với tỷ lệ khoảng 12% Ngoài

ra, khối UBT trong tiểu khung có thể gây cản trở trong quá trình bình chỉnhngôi thai, gây nên ngôi thai bất thường: ngôi ngang, mông và ngôi đầu caochiếm 17% Theo các nghiên cứu trong nước tỷ lệ sẩy thai ở PNCT có khốiUBT từ 3,0% đến 6,9% Tỷ lệ đẻ non dao động từ 0% đến 6,93% , ,

Nghiên cứu về biến chứng khối u, các nghiên cứu cũng cho kết quả

tương đồng, có 3 loại biến chứng thường gặp hơn cả là biến chứng xoắn u,chảy máu do xoắn, vỡ khối u còn biến chứng u tiền đạo ít gặp hơn cả

Kết quả nghiên cứu của Hopkin MD có 50 - 60% là biến chứng xoắn,xoắn UBT bên phải nhiều hơn bên trái, gặp chủ yếu trong ba tháng đầu và haygặp u bì

Kết quả nghiên cứu của Suita và cộng sự, năm 1994, có 4 trường hợpxoắn u trên 24 sản phụ chiếm 16,66%, chảy máu do xoắn là 33,41%

Một số nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ vỡ u thực thể dao động từ 2% - 9% , Bên cạnh đó các tác giả cũng nhấn mạnh u tiền đạo ít gặp hơn (17%) nhưng nếu

có sẽ gây cản trở quá trình lọt, xuống của ngôi thai dẫn tới đẻ khó

Nghiên cứu của Phạm Đình Dũng tỷ lệ xoắn u là 11,88%, vỡ u là

0,99%, U tiền đạo là 1,98%

Nghiên cứu về phương pháp phẫu thuật:

Nghiên cứu của Morice và cộng sự (năm 1977), trong 3 tháng đầu của

thai nghén điều trị u nang buồng trứng có thể mổ nội soi, khối u có kích thướclớn, nghi ngờ sau 16 - 20 tuần có thể mổ

Nghiên cứu của Ueda (năm 1996) nghiên cứu 106 trường hợp cắt khối ubuồng trứng có 29% u cơ năng, 66% u lành tính, 4,7% u ác tính Trong 70 calành tính có 44 ca (62,9%) được mổ trước 15 tuần tuổi thai

Nghiên cứu của Hoàng Thị Hiền (2006) phẫu thuật chủ yếu là 3 thángđầu (30,9%), phẫu thuật cấp cứu là 60,3%, phẫu thuật nội soi chỉ bằng 1/2phẫu thuật mở bụng, tỷ lệ sẩy thai và đẻ non liên quan đến phẫu thuật là3,06% và 1,02% Kết quả nghiên cứu của Đoàn Lan Hương (2008) phẫuthuật chủ động tăng cao 74%, thời điểm can thiệp phẫu thuật chủ động chủyếu ở tuổi thai 13-27 tuần (58,2%), tỷ lệ sẩy thai và đẻ non liên quan đếnphẫu thuật là 1,9% và 1,9%

Nhìn chung các nghiên cứu trên thế giới và trong nước đã cho bứctranh khá rõ nét về đặc điểm dịch tễ học của khối u buồng trứng ở PNCT,biến chứng của khối u, thời điểm phát hiện, tiến triển của khối u, ảnh hưởngcủa khối u và thai nghén Tuy nhiên các nghiên cứu này được triển khai đã lâu(> 5 năm) và còn ít nghiên cứu về ảnh hưởng của các phương pháp phẫu thuậtcũng như hướng xử trí của khối UBT ở PNCT

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những trường hợp đã được phẫu thuật khối u buồng trứng ở phụ nữ cóthai đến khi sinh tại BVPSTƯ từ tháng 01 năm 2017 đến tháng 12 năm 2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Những trường hợp thai phụ có thai sống

- Được chẩn đoán có khối UBT và được phẫu thuật

- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin cần cho nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những trường hợp thai phụ không đủ tiêu chuẩn lựa chọn trên

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin cần cho nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu là mẫu không xác suất, thu thập tất cả các bệnh án cóbệnh nhân được phẫu thuật u nang buồng trứng trong quá trình mang thai tạiBVPSTƯ từ tháng 01/2017 đến tháng 31/12/2019 theo tiêu chuẩn lựa chọn ởmục 2.1.1

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu

Thu thập thông tin theo mẫu phiếu thiết kế có sẵn

Sau khi thiết kế mẫu thu thập số liệu, thông tin được thu thập từ bệnh

án theo các yếu tố nghiên cứu có đủ tiêu chuẩn tại Bệnh viện Phụ sản TƯ

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

- Thời gian: Các năm 2017; 2018; 2019

- Tuổi: < 20; 20-35; ≥ 35

- Nghề nghiệp: HS, SV, CBVC, công nhân, nội trợ, nghề khác.

- Tiền sử sản khoa: Số lần có thai: 1;2 - 3;>3

Điều trị vô sinh

- Thời điểm phát hiện khối u (trước khi có thai, trong khi có thai)

- Số lượng khối u: 1 bên; 2 bên.

- Kích thước khối u (cm): < 6 cm; 6-10 cm; > 10 cm

- Đặc điểm khối u trên siêu âm

- Kết quả GPBL khối u (nang bì, nang nước, nang nhầy, nang NMTC,nang hoàng thể, nang khác, nang ác tính)

- Nồng độ CA-125 huyết thanh: > 35UI/ml; < 35 UI/ml

- Thời điểm phẫu thuật khối u (tuần): <12; 13-18; 18-22; sau 22

- Chỉ định phẫu thuật: cấp cứu, chủ động

- Phương pháp phẫu thuật khối u: Phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mở bụng

- Cách xử trí khối u: Chọc nang; bóc tách; cắt buồng trứng có khối u;giữ nguyên

- Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật: thuốc nội tiết, giảm co, kháng sinh

- Thời gian nằm viện (ngày): <3; 3-5; 5-7, > 7.

- Biến chứng trong và sau mổ (chảy máu, sốt, nhiễm khuẩn vết mổ,ung thư, khác)

- Tình trạng thai sau phẫu thuật: sảy thai, đẻ non, nạo hút chủ động,

ổn định