TỶ lệ và BIẾN CHỨNG cắt KHÂU TẦNG SINH môn tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG năm 2016

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tầng sinh môn thành phần đóng vai trò quan trọng sinh nở người phụ nữ Trong trình chuyển đẻ, tầng sinh môn chịu áp lực từ ngơi thai giúp thai bình chỉnh sổ an tồn Khi có nguy gây căng giãn mức âm hộ tầng sinh mơn bị rách, rách mức độ rộng đứt vòng hậu mơn gây biến chứng đại tiện khơng tự chủ, sa sinh dục Để tránh thương tổn , bác sĩ sản khoa chủ động rạch (cắt) âm hộ tầng sinh môn trước để làm rộng đường âm đạo sổ thai , sau khâu lại vết cắt thẳng dự hậu đẻ tốt tránh nguy rách phức tạp , thai sổ dễ dàng hơn, đỡ sang chấn cho đầu thai nhi (đặc biệt thai nhi nhẹ cân, sinh non) bên cạnh người ta cho thủ thuật giúp rút ngắn thời gian giai đoạn rặn đẻ Đặc biệt có dấu hiệu suy thai , thai sổ nhanh giảm tỷ lệ biến chứng ngạt sơ sinh Trước tác dụng nên xu hướng cắt khâu tầng sinh môn trở thành phổ biến đẻ qua đường âm đạo ( số quốc gia ghi nhận tỷ lệ lên tới xấp xỉ 100% ) Cùng với tác dụng , thủ thuật ghi nhận điểm bất lợi , tác dụng phụ sản phụ Ví dụ : đau vết khâu kéo dài sau thời kì hậu sản , nhiễm trùng vết khâu , lượng máu sản phụ thực thủ thuật tăng , biến chứng khác cắt khâu không thời gian kĩ thuật Ngồi yếu tố thẩm mỹ khó khăn quan hệ tình dục sản phụ đáng quan tâm Trên số nghiên cứu ghi nhận tiên lượng đẻ sản phụ có khơng cắt khâu tầng sinh mơn tương đương , có chênh lệch Tại Việt Nam , việc cắt khâu tầng sinh môn gần coi thủ thuật sản qua thường quy bệnh viện sở y tế , nhiên nước ta chưa có nhiều đề tài nghiên cứu tỷ lệ cắt tầng sinh môn định hay biến chứng cắt khâu tầng sinh môn Bệnh viện Phụ Sản trung ương bệnh viện sản phụ khoa hàng đầu miền Bắc Hàng năm bệnh viện khám , đỡ đẻ chăm sóc cho hàng ngàn sản phụ Hà Nội vùng lân cận Vì chúng tơi thực nghiên cứu đề tài: “Biến chứng cắt khâu tầng sinh môn bệnh viện phụ sản trung ương năm 2015” với mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ cắt khâu tầng sinh môn bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2015 Ghi nhận biến chứng thường gặp cắt khâu tầng sinh môn Đánh giá số yếu tố ảnh hưởng đến kết cắt khâu tầng sinh môn CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu đáy chậu (tầng sinh môn) [1],[2],[3],[4]: Đáy chậu thành ổ bụng , gồm tất phần mềm (cân, cơ, mạc, dây chằng) đáy chậu hơng nhỏ phía hồnh chậu Đáy chậu hình thoi giới hạn lỗ chậu dưới: - Ở phía trước cung mu dây chằng mu - Phía sau đỉnh xương cụt - Hai bên ụ ngồi , ngành ngồi mu dây chằng cùng- ụ Để tiện mô tả người ta chia đáy chậu thành hai phần có hình tam giác , đường ngang qua phía trước hai ụ ngồi - Phần trước gọi đáy chậu trước , tam giác niệu dục hay vùng niệu sinh dục có tạng niệu sinh dục ( niệu đạo , âm đạo ) nữ chọc qua - Phần sau gọi đáy chậu sau , tam giác hậu môn hay vùng hậu mơn có ống hậu mơn qua Đáy chậu trước cấu tạo phức tạp nhiều lớp cơ, mạc quan sinh dục , khác nam nữ Đáy chậu sau giống hai giới , có ống hậu mơn hố ngồi hậu môn Trong sản khoa thực tế người ta quan niệm ‘’ đáy chậu ‘’ chủ yếu đáy chậu trước , hay có tên tầng sinh mơn Hình 1.1 Đáy chậu nữ (Nguồn: Williams Obstetrics 24th –tr24) 1.1.1 Đáy chậu trước nữ giới: 1.1.1.1 Khoang đáy chậu nông: Trong khoang nữ có tạng cương ba : ngang đáy chậu nông , ngồi hang hành xốp Những tạng cương nhỏ nam giới Hành xốp hành xốp bị âm đạo chọc qua nên tách làm hai phần - Cơ ngang đáy chậu nông nhỏ , phát triển nam giới - Cơ hành xốp vòng qua lỗ âm đạo ,phủ lên phần bên hành tiền đình , phía sau hành xốp bám vào trung tâm gân đáy chậu hòa hợp với có thắt ngồi hậu mơn Từ thớ chạy trước hai bên âm đạo , bám tận vật hang âm vật , có sợi bó vòng qua thân âm vật có tác dụng ép tĩnh mạch mu sâu Như hành xốp co vừa có tác dụng làm cương âm vật vừa có tác dụng làm khít âm đạo - Cơ ngồi hang nhỏ nam giói, che phủ trụ âm vật Cơ ngồi hang từ mặt ụ ngồi phía sau trụ âm vật ngành xương mu Cơ tận hết cân bám vào mặt bên mặt trụ âm vật (Hình) Khi co ép vào trụ âm vật làm cương âm vật Hình 1.2 Các đáy chậu nữ (Nguồn: Williams Obstetrics 24th - tr21) 1.1.1.2 Khoang đáy chậu sâu: Hình 1.3 Khoang đáy chậu sâu nữ giới (Nguồn: Williams Obstetrics 24th- tr23 ) - Màng đáy chậu nữ yếu nam giới Ngoài niệu đạo mạch thần kinh tương tự nam giới , màng đáy chậu nữ bị âm đạo chọc qua lớp áo ngồi âm đạo hòa lẫn vào màng đáy chậu - Cơ ngang đáy chậu sâu từ ngành xương ngồi , chạy vào phía sâu âm đạo Các sợi trước tận hết thành âm đạo - Cơ thắt niệu đạo gồm sợi nông sợi sâu Cac sợi nông từ dây chằng ngang , chạy sau mặt bên niệu đạo , số sợi từ hai bên đan xen với niệu đạo âm đạo , số sợi khác tận hết thành âm đạo Các sợi sâu vòng quanh lỗ niệu đạo 1.1.2 Đáy chậu sau nữ giới Đáy chậu sau hay vùng hậu môn vùng nằm phía sau vùng niệu sinh dục, hai dây chằng cùng-ụ phía sau bên hoành chậu Đáy chậu sau bao phủ lớp da chung quanh hậu mô Da quanh lỗ hậu mơn có nhiều tuyến bã, tuyến mồ , thường có mầu sẫm chứa nhiều sắc tố tạo thành nếp tỏa hình tia vách sợi đàn hồi nằm da co kéo tạo nên Dưới da khơng có lớp mạc nơng 1.1.2.1 Cơ thắt ngồi hậu mơn Là vân mà thớ chạy vòng ơm quanh tồn ống hậu môn Cơ chia thành ba phần : - Phần da dải dọc rộng khoảng 15 mm bao quanh phần thấp ống hậu môn, bờ thắt hậu mơn, da quanh lỗ hậu mơn Ở phía trước, số sợi phần da tận hết vùng trung tâm đáy chậu Ở phía sau, sợi bám vào dây chằng hậu môn- cụt - Phần nơng nằm phần da Ở phía sau bám vào đỉnh xương cụt , đường đan hậu mơn- cụt Ở phía trước sau bao quanh ống hậu môn phần thắt hậu môn , sợi phần nông bám tận vào trung tâm gân đáy chậu - Phần sâu dải sợi vòng dày bao quanh phần thắt hậu môn Các thớ sâu phần sâu thắt ngồi hậu mơn hòa lẫn với thớ mu-trực tràng Ở phía trước ống hậu môn , thớ phần sâu bắt chéo liên tiếp với thớ ngang đáy chậu nơng Ở phía sau , số sợi bám vào dây chằng hậu mơn-cụt Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang qua chậu hông bé nữ giới (Nguồn : Williams Obstetrics 24th-tr23) 1.1.3 Trung tâm gân đáy chậu Là nút sợi nằm đường , phía trước hậu mơn 1,25 cm Tất ngang đáy chậu nông sâu , hành xốp , thắt ngồi hậu mơn thớ trước nâng hậu môn bám vào nút Ngồi có sợi dọc ( trơn ) từ bóng trực tràng ống hậu môn tận hết Các mạc đáy chậu nông , màng đáy chậu bám vào trung tâm gân đáy chậu Trung tâm gân đáy chậu đặc biệt quan trọng phụ nữ xé rách đẻ Do , để tránh tổn thương , đẻ người ta làm thủ thuật cắt tầng sinh môn Trong số phẫu thuật vào quan sinh dục hay hậu mơn, trực tràng đường đáy chậu trung tâm gân đáy chậu quan trọng phải cắt trung tâm gân Vì trung tâm gân đáy chậu coi chìa khóa mở tồn vùng đáy chậu 1.2 Phân loại độ rách tầng sinh môn [4],[7]: Độ rách tầng sinh môn phân loại dựa vào mức độ rách phần tầng sinh môn Người ta phân làm độ: - Độ I: Rách da niêm mạc âm đạo Hình 1.5 Rách tầng sinh môn độ I (Nguồn: Williams Obstetrics 24th-tr549) - Độ II: Rách da, niêm mạc âm đạo phần tầng sinh môn, thường hành hang Hình 1.6 Rách tầng sinh mơn độ II (Nguồn: Williams Obstetrics 24th-tr549) - Độ III: Rách tầng sinh mơn tới tận nút thở trung tâm Hình 1.7 Rách tầng sinh môn độ III (Nguồn : Williams Obstetrics 24th-T549) 10 - Độ IV: Rách qua nút thứ trung tâm phên trực tràng âm đạo, làm âm đạo thơng với trực tràng Hình 1.8 Rách tầng sinh môn độ IV (Nguồn : Williams Obstetrics 24th-tr549) 1.3 Kỹ thuật, định cắt khâu tầng sinh môn [5],[6] 1.3.1 Khái niệm cắt khâu tầng sinh môn Cắt khâu tầng sinh môn thủ thuật ngoại khoa thường gặp sẳn phụ đẻ đường âm đạo Cắt khâu tầng sinh môn thực giai đoạn chuyển đẻ mà đầu thai nhi thập thò âm hộ Đường cắt vị trí hoặc đường âm đạo hậu môn, đường cắt hay thực đường chếch bên âm đạo hâu môn Cắt khâu tầng sinh môn làm cho âm môn rộng hơn, chuyển kết thúc nhanh Tránh tổn thương rách rộng tầng sinh môn 14 - Người khâu rửa tay, mặc áo vô khuẩn, găng vô khuẩn - Gây tê chỗ Lidocain 2% chỗ dùng thuốc giảm đau 1.3.5.2 Cách khâu tầng sinh môn: - Nguyễn tắc khâu: khâu đỉnh vết cắt hay vết rách 0,5 cm, khâu hết lớp, tránh khâu hai mép chồng lên - Đặt củ ấu to có dây để chặn bớt máu từ tử cung chảy xuongs làm cản trở q trình khâu tầng sinh mơn, củ ấu có buộc dây đầu ngồi âm hộ để lấy ấu sau khâu xong - Khâu lớp niêm mạc âm đạo: khâu từ khâu mũi liền có khóa khâu Vicryl số tự tiêu Mũi khâu phải láy hết bề dày thành âm đạo, lớp niêm mạc âm đạo mà lớp tổ chức xung quanh bị rách sâu (như bề dày từ 5-7mm) Khâu cho hai mép vết cắt trùng khít với tới mép ngồi lấy di tích màng trinh đường ranh giới niêm mạc âm đạo da tầng sinh môn làm chuẩn kết thúc khâu niêm mạc âm đạo - Thì khâu cơ: khâu mũi liền khơng khóa chỉ, khâu tiếp tục sợi từ Lưu ý khơng để lại khoảng trống đáy vết khâu lớp da nên khâu sâu gần tới da - Thì khâu da: khâu tiếp tục sau khâu lớp sợi chỉ, khâu luồn da, kết thúc buộc phía nếp gấp màng trinh Cuối rút củ ấu, kiểm tra xem có chảy máu hay khơng, sát khuẩn lau khơ đóng băng vệ sinh vơ khuẩn, hướng dẫn sản phụ chăm sóc vết khâu dấu hiệu nguy hiểm 15 Hình 1.10 Thì khâu niêm mạc âm đạo (Nguồn: Williams Obstetrics 24th-tr551) Hình 1.11 Thì khâu khâu da (Nguồn: Williams Obstetrics 24th-tr552) 16 1.3.6 Theo dõi xử lý tai biến 1.3.6.1 Theo dõi - Quá trình theo dõi phải cẩn thận, chu đáo - Nếu giữ vết khâu khơ vết khâu liền tốt Vì vậy, phải cho sản phụ đóng khố vơ khuẩn, thay khổ thường xuyên, lau thấm khô vùng âm hộ, tầng sinh môn, sau lần đại tiểu tiện - Không nên dùng loại thuốc nước thuốc mỡ vào vùng cắt khâu - Nếu dùng không tiêu, cắt vào ngày thứ 05 - Nếu khơng liền khâu lại vết khâu sạch, khơng có mủ Nếu vết khâu bị tốc nhiễm khuẩn, không nên khâu lại ngay, để thời gian, điều trị nhiễm khuẩn khâu lại 1.3.6.2 Xử lý : - Chảy máu có khoảng trống lớp khâu : Khâu lại cho lớp liền ép vào – Nhiễm khuẩn: Cắt tầng sinh môn cách quãng Rửa Kháng sinh 1.4 Trọng lượng thai nhi Ở Việt Nam thai nhi có cân nặng trung bình từ 3000-3200g, thai to cân nặng 3500g, thai có trọng lượng 2500g thai nhẹ cân suy dinh dưỡng [7] 1.5 Tuổi thai Thời gian thai nghén bình thường trung bình tháng 10 ngày hay 285 ngày (tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối cùng) Hay tuổi thai đủ tháng từ 3840 tuần [7] Thai nghén gọi ngày sinh thai tử cung 287 ngày (hết tuần lễ thứ 41) tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối, có khoảng 3-12% thai nghén vượt tuần 42, phần lớn nhớ khơng xác ngày kinh cuối 17 Đẻ non chuyển đẻ xảy trước tuần lễ 37, tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối cùng, tỷ lệ chiếm 5-15% [7], [8] 1.6 Đánh giá lượng máu chuyển để đường âm đạo Trong y văn, chảy máu sau đẻ đường âm đạo tổng số máu 300ml, tỷ lệ 18-26% máu 300ml, chảy máu nặng 1000ml chiếm 3-4,5% sau đẻ [10] Chảy máu sau đẻ trường hợp chảy máu sau sổ rau lượng máu 300ml, choáng máu ảnh hưởng xấu đến toàn trạng sản phụ xảy sau đẻ 24 đầu sau đẻ [10], [9] Tuy nhiên việc đánh giá số lượng máu bất thường sau đẻ tùy vào tác giả, địa điểm nghiên cứu tùy vào địa sản phụ Có trường hợp số lượng máu ảnh hưởng đến toàn trạng chung sản phụ, đặc biệt sản phụ bệnh lý nội khoa từ trước sốt, thiếu máu, bệnh máu, bệnh tim, phổi… 1.7 Chỉ số APGAR [11] Chỉ số Apgar phương pháp đơn giản thực lặp lại để đánh giá nhanh chóng tình trạng sức khỏe sơ sinh phút sau sinh Chỉ số Apgar đánh giá thông qua tiêu chuẩn cho điểm từ 0-2 cho tiêu chuẩn Tổng điểm tiêu chuẩn 10, điểm tổng cao tình trạng sức khỏe trẻ sơ sinh tốt Thang điểm thường đánh giá vào phút thứ phút thứ Nếu điểm phút đánh giá lặp lại phút 20 phút Từ 0-4 điểm cháu ngạt nặng, 4-6 điểm ngạt nặng, 7-10 điểm bình thường Năm tiêu chuẩn số APGAR: Điểm 18 Màu sắc da Trắng tím Tím phần Nhịp tim Hơ hấp tốn thân Khơng khóc Phản xạ thơng khí Khơng đáp ứng Nhăn mặt Đáp ứng tốt, có phản Trương lực với kích thích Mềm nhẽo xạ nắm mút Cử động linh hoạt