TỶ lệ NHIỄM HPV và mối LIÊN QUAN GIỮA HPV với các tổn THƯƠNG cổ tử CUNG tại KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN k

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN K TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Tên đề tài: TỶ LỆ NHIỄM HPV VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA HPV VỚI CÁC TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG TẠI KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN K Chủ nhiệm đề tài : Trần Thị Thanh Thúy Thành viên : Lê Thị Vân HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CTC Cổ tử cung AGC Atypical Grandular Cells Tế bào tuyến khơng điển hình ASC- H Atypical Squamous Cells, cannot exclude HSIL Tế bào gai khơng điển hình khơng loại trừ HSIL ASC-US Atypical Squamous Cells of Undertermined Significance Tế bào gai khơng điển hình có ý nghĩa khơng xác định AGUS Atypical Glandular Cells of Undertermined Significance Tế bào tuyến khơng điển hình có ý nghĩa khơng xác định CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia Tân sinh biểu mô cổ tử cung CIS Carcinoma In Situ Ung thư chỗ CTC Cổ tử cung HSIL High- grade Squamous Intraepithelial Lesion Tổn thương biểu mô mức độ cao LSIL Low- grade Squamous Intraepithelial Lesion Tổn thương biểu mô mức độ thấp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Giải phẫu- sinh lý cổ tử cung 1.2 Human papilloma virus 1.3 Các tổn thương cổ tử cung .7 1.3.1 Các tổn thương lành tính Bệnh lý lành tính CTC 1.3.2 Các tổn thương tiền ung thư ung thư cổ tử cung 1.4 Tế bào cổ tử cung .9 1.5 Tình hình nghiên cứu human papilloma virus, điều trị tổn thương cổ tử cung nước 11 1.5.1 Tình hình nghiên cứu Human Papilloma virus nước Tại Việt Nam.11 1.5.2 Tình hình nghiên cứu Human Papilloma virus nước 12 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 2.1 Đối tượng nghiên cứu .14 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 14 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 14 2.2 Phương pháp nghiên cứu 14 2.3 Qui trình nghiên cứu .15 2.3.1 Dụng cụ, hóa chất sử dụng nghiên cứu 15 2.3.2 Dụng cụ, hóa chất sử dụng để làm tế bào cổ tử cung 15 2.3.3 Dụng cụ, hóa chất sử dụng để làm xét nghiệm HPV: Tăm vô trùng cytobrush, 15 2.3.4 Dụng cụ, hóa chất để sinh thiết cổ tử cung 15 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 16 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .19 KẾT LUẬN 20 DỰ KIẾN TIẾN ĐỘ CỦA ĐỀ TÀI 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Kết xét nghiệm tế bào CTC 16 Bảng 3.2: Kết xét nghiệm HPV DNA 16 Bảng 3.3: Tỷ lệ nhiễm HPV phụ nữ có CTC bất thường qua khám lâm sàng .16 Bảng 3.4: Tỷ lệ nhiễm HPV phụ nữ có tế bào CTC bất thường 17 Bảng 3.5: Tỷ lệ typ HPV xác định từ phụ nữ có HPV-DNA 17 Bảng 3.6: Liên quan tình trạng nhiễm HPV tới nhóm tuổi .17 Bảng 3.7: Liên quan tình trạng nhiễm HPV tới nơi cư trú 18 Bảng 3.8: Liên quan tình trạng nhiễm HPV với số bạn tình .18 Bảng 3.9: Liên quan tình trạng nhiễm HPV với tuổi quan hệ tình dục 18 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo số liệu từ Tổ chức Y tế Thế giới, ung thư cổ tử cung bệnh ác tính thường gặp thứ tư phụ nữ tồn giới với ước tính 530.000 ca mắc 270.000 ca tử vong vào năm 2012 Tại châu Âu, ước tính 58.400 ca mắc ung thư cổ tử cung vào năm 2012 Ung thư cổ tử cung (CTC) nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho phụ nữ, chiếm 12% ung thư nữ giới 85% trường hợp xảy nước phát triển Năm 2012, có 528.000 ung thư chẩn đoán 266.000 phụ nữ tử vong [24],[27] Cùng năm này, Việt Nam có 5.664 phụ nữ mắc bệnh tỷ lệ mắc 13,6/ 100.000 dân[2] Nguyên nhân gây ung thư CTC nhiễm HPV sinh dục nguy cao mạn tính Nghiên cứu cộng đồng tỷ lệ nhiễm HPV khoảng 10% kết khác tùy theo vùng, quốc gia tỷ lệ Châu Phi 22,12%, Châu Mỹ chiếm 12,95%; Châu Âu Châu Á khoảng 8%[20],[21] Việt Nam, tỷ lệ nhiễm HPV dao động từ 2% đến 19,57% Tại Hà Nội tỷ lệ nhiễm từ 2% đến 9,73% [3],[4], Thành phố Hồ Chí Minh từ 10,82% đến 12%,[6],[7] Có 100 týp HPV phát hiện, đó, týp16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 58 týp nguy cao thường gặp CTC [20], [21] HPV xâm nhập vào biểu mô CTC tạo nên biến đổi tế bào q trình biến đổi kéo dài từ 10 đến 20 năm Từ tế bào biểu mơ CTC bình thường biến đổi thành tổn thương tân sinh biểu mơ CTC, thành ung thư chỗ, ung thư xâm lấn Do đó, việc phát sớm ung thư CTC tế bào học, xét nghiệm HPV giúp tăng khả dự phòng, điều trị sớm tổn thương CTC nhằm giảm tỷ lệ tử vong bệnh Bệnh viện K bệnh viện chuyên khoa đầu ngành phòng chống ung thư Hàng ngày bệnh viện tiếp đón khám chữa bệnh cho hàng ngàn bệnh nhân, phát điều trị nhiều trường hợp mắc ung thư cổ tử cung Tuy nhiên tình hình nhiễm HPV bệnh nhận có tổn thương cổ tử cung bệnh viện K chưa có nhiều nghiên cứu nên chúng tơi thực đề tài: Tỷ lệ nhiễm HPV mối liên quan HPV với tổn thương cổ tử cung với mục tiêu: Xác định tỷ lệ nhiễm Human Papilloma virus bệnh nhân có tổn thương cổ tử cung đến khám bệnh viện K Mối liên quan HPV, số yếu tố liên quan với tổn thương cổ tử cung CHƯƠNG TỔNG QUAN - Ung thư cổ tử cung loại ung thư phổ biến nhất, ảnh hưởng đến quan sinh sản người phụ nữ Nhiễm nhiều type Human Papillomavirus (HPV) nguy cao đã khẳng định nguyên nhân tiên phát Ung thư cổ tử cung, tác nhân lây truyền qua đường tình dục đóng vai trò việc gây ung thư cổ tử cung 1.1 Giải phẫu- sinh lý cổ tử cung Cổ ngồi: Phủ biểu mơ lát tầng, từ 15-20 lớp, gồm: Tế bào đáy, tế bào cận đáy, tế bào trung gian, lớp sừng hoá nội Dierks, lớp bề mặt Cổ trong: Phủ lớp tế bào tuyến gồm lớp tế bào hình trụ có nhân to nằm cực tế bào, đỉnh chứa nhiều tuyến nhầy Bên lớp tế bào trụ có tế bào nhỏ, dẹt, bào tương [14], [16] Vùng chuyển tiếp: có nhiều tế bào khác nhau, thường biểu mô lát nhiều biểu mô trụ tuyến Các tổn thương tiền ung thư ung thư: Để phát tổn thương CTC cần dựa vào phương pháp sàng lọc chẩn đoán qua tế bào CTC, VIA, soi CTC, sinh thiết Nguy nhiễm HPV lần đời người phụ nữ khoảng 80%, với tỷ lệ nhiễm cao xảy độ tuổi 20-30, lên đến 20-25% quần thể Sau lần nhiễm HPV đầu tiên, khoảng 5-10% trường hợp hình thành biến đổi cổ tử cung HPV Đại đa số trường hợp nhiễm HPV tự khỏi Nếu người phụ nữ nhiễm HPV nguy cao dai dẳng phối hợp với yếu tố nguy khác, tổn thương ban đầu tồn tiến triển khoảng 10 - 20 năm qua giai đoạn tân sản nội biểu mơ để hình thành ung thư cổ tử cung chỗ xâm lấn [14],[16] CIN: Cervical Intraepithelial Neoplasia ~ Tân sinh biểu mô cổ tử cung ~ Tổn thương tiền ung thư cổ tử cung 1.2 Human papilloma virus * Cấu tạo virus HPV: HPV nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung (99,7%) Trong HPV 16 18 gây nên 70% trường hợp ung thư cổ tử cung (1) HPV virus thuộc họ Papillomavirus, gồm virus lây lan qua đường tiếp xúc trực tiếp, đặc biệt qua quan hệ tình dục Papillomavirus có vật chủ khác chim (Avianpapillomavirus-APV), bò (Bovinpapillomavirus-BPV) Human papilloma virus (HPV) loại Papilloma virus gây tổn thương biểu mô da niêm mạc đường sinh dục, hậu môn – trực tràng, hầu họng…của người Cũng Papilloma virus khác, HPV có cấu trúc chuỗi xoắn kép ADN, dài khoảng 8000bp, có vỏ capsid đối xứng xoắn, khơng có vỏ bao ngồi Hạt virion có đường kính 52-55nm, vỏ capsid gồm 72 đơn vị capsomer Mỗi capsomer pentamer cấu tạo protein, proteinchính L1 protein phụ L2, mã hóa gen muộn L1, L2 Protein L1 chiếm 80%, L2 chiếm 20% tổng protein HPV Protein L1 có vai trò gắn kết capsid với capsomer, tương tác với liên kết màng tế bào chủ giúp virus dễ dàng xâm nhập, đồng thời chúng đóng vai trò kháng nguyên virus [1], [16];[18] Chuỗi xoắn kép ADN có 10 khung đọc mở ORF, chép, phiên mã xảy mạch theo chiều Bộ gen phân làm vùng: + Vùng điều khiển dài LCR (Long Control Region) hay gọi vùng điều hòa thượng nguồn URR (Upstream Regulatory Region), chiếm khoảng 10% chiều dài gene, khơng có gene mã hóa, có chức điều hòa chép nhân lên virus Vùng có chứa promoter p97, tiểu phần khởi động tiểu phần kích hoạt số vùng gene câm Đây vùng biến động gene HPV + Vùng gene sớm: gồm gene, ký hiệu E1, E2, E4, E5, E6, E7, mã hóa cho protein thúc đẩy nhân lên virus Gene E1 mã hóa protein nhận diện vùng bắt đầu nhân lên, protein E2 liên quan trình mã gene E6, E7 virus Protein E4 liên quan đến giai đoạn cuối, E5 có lien quan đến giai đoạn sớm muộn chu kỳ tế bào E6 E7 can thiệp vào chu trình chết tế bào [18] + Vùng gene muộn gồm gene, ký hiệu L1, L2 mã hóa cho protein L1, L2 vỏ capsid * Phân loại HPV: Virus HPV không phát triển điều kiện nuôi cấy phòng thí nghiệm nên việc nghiên cứu dựa nghiên cứu in vivo người hay động vật bị nhiễm Đến đã có gần 120 type biết đến, Trên sở tổn thương lành hay ác tính, HPV chia thành nhóm, nhóm nguy cao nhóm nguy thấp HPV nhóm nguy thấp chủ yếu gây mụn cóc, u nhầy, u nhú da niêm mạc HPV nhóm nguy cao gây tổn thương da niêm mạc ác tính ung thư CTC, âm hộ, âm đạo, dương vật, hậu môn, hầu họng Theo dịch tễ học HPV lại chia thành nhóm sau: Nhóm type HPV: - Nhóm nguy cao: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,56, 58, 59, 68, 73, 82 - Có khả gây ung thư: 26, 53, 66 - Nguy thấp: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81[22],[23] Biểu lâm sàng nhiễm HPV: HPV virus lây truyền qua đường tình dục, viêm nhiễm HPV khơng có triệu chứng lâm sàng rõ, diễn tiến âm thầm Ở nữ, quan sinh dục thường bị nhiễm HPV cổ tử cung Các trường hợp ung thư cổ tử cung (99,7%) có liên quan trực tiếp đến nhiễm nhiều typ Trong số 50 typ HPV gây viêm đường sinh dục khác khoảng 15 typ có liên quan đến ung thư cổ tử cung, thường gặp typ HPV 16, 18,31,33, 35, 45, 52, 58 Cơ chế gây bệnh virus HPV: Quá trình xâm nhập nhân lên virus mô tả sau: protein L1 tương tác với liên kết màng tế bào chủ, giúp sợi ADN virus dễ dàng xâm nhập Các gen sớm E biểu sau virus xâm nhập vào tế bào đáy da niêm mạc tế bào chủ Đoạn gen E6, E7 tích hợp vào nhiễm sắc thể thể bổ sung, khỏi điều hòa gen E2, chúng mã, tổng hợp protein E6, E7 Thoạt tiên, protein E6 E7 biểu hiện, tế bào phân chia mạnh mẽ mang theo ADN virus Sau đó, protein E1 E2 đóng vai trò trì ADN virus thể bổ sung (episome), tạo thuận lợi cho phân chia hệ gene suốt trình phân bào Protein E1, E2, E6, E7 biểu sớm trình virus nhân lên để đảm bảo trì thể bổ sung với số copy gen Khi tế bào mang virus phát triển đến lớp thượng bì, protein L1 biểu với L2 hình thành capsid virus thời điểm đó, tế bào biểu mơ bong mang theo virus bắt đầu trình lây nhiễm Hơn nữa, chế phân tử gene gây ung thư HPV 16 Cửa tuyến đảo tuyến: Là tuyến sót lại vùng biểu mô lát tiếp tục chế tiết chất nhầy Nhiều cửa tuyến kết hợp lại với số tuyến sót lại vùng biểu mô lát phục hồi tạo thành đảo tuyến Nang Naboth biểu mô lát che phủ cửa tuyến, chưa diệt tuyến nên tuyến tiếp tục chế tiết chất nhầy tạo thành nang Các di chứng lành tính [14], [17] Các tổn thương khác: Đây tổn thương gặp cần điều trị polype CTC, u xơ CTC, lạc nội mạc tử cung, sùi mào gà 1.3.2 Các tổn thương tiền ung thư ung thư cổ tử cung * Các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung: Tổn thương tiền ung thư CTC bất thường biểu mô vùng chuyển tiếp, rối loạn trình tái tạo CTC – Tế bào học cổ tử cung: Theo Bethesda năm 2001 chia thành ASC-US ASC-H, AGUS, LSIL, HSIL - Soi cổ tử cung: Kết ghi nhận biểu mô trắng với acid acetic: Bạch sản, lát đá, chấm đáy, dạng khảm, dày sừng, cửa tuyến bị đóng, condylome phẳng, condyloma lồi, mảng trắng, mạch máu tân sinh bất thường, lộ tuyến Mơ bệnh học: Có biểu - CIN I: Tế bào bất thường chiếm 1/3 bề dày biểu mô lát - CIN II: Tế bào bất thường chiếm 2/3 bề dày biểu mô lát - CIN III: Tế bào bất thường, loạn sản nặng, đảo lộn cấu trúc tồn biểu mơ bao gồm carcinoma in situ (CIS): Tồn bề dày biểu mơ lát có hình ảnh tổn thương ung thư bất điển hình cấu trúc, hình thái CTC chưa có phá vỡ màng đáy để xâm lấn vào lớp đệm CTC [14],[16],[17] 1.4 Tế bào cổ tử cung (Pap’s) Tế bào CTC phương pháp sàng lọc CTC áp dụng từ năm 1941 Papanicolaou Nguyên lý phương pháp dựa vào thay đổi niêm mạc âm đạo, CTC bong liên tục, khối u ác tính Các trường hợp tân sinh 10 biểu mơ CTC ung thư CTC có biến đổi tế bào khơng điển hình liên quan đến việc tính trưởng thành biểu mơ, theo hướng sinh khối u để phát triển thành ung thư Khi thực Pap’s, bệnh nhân không thụt rửa âm đạo, khơng đặt thuốc giao hợp vòng 24 hành kinh hay có viêm nhiễm âm đạo, viêm CTC nặng Ngồi ra, bệnh nhân khơng khám âm đạo trước đặt mỏ vịt, mỏ vịt, không bôi trơn âm đạo [14], [17], [16] Đây kỹ thuật quan trọng để có chẩn đốn xác vấn đề CTC Bệnh phẩm được lấy que Ayre tựa vào CTC quay 360 độ để phết mặt que với chiều dọc lam, cần lấy lổ CTC, đặc biệt vùng chuyển tiếp, sau đó, lam cố định cồn 95 độ Đọc kết Pap’s theo danh pháp Bethesda (2001) để đọc kết tế bào CTC [16] Hệ thống Bethesda gồm mức sau - Tế bào biểu mơ bình thường: Khơng có tổn thương biểu mơ ác tính - Tế bào biểu mô biến đổi viêm nhiễm + Tác nhân viêm nhiễm: Trichomanas vaginalis; Bacterial vaginosis, nấm, vi khuẩn phù hợp hình thái chủng Actinomyces, biến đổi tế bào kết hợp với nhiễm Herpes simplex virus + Các kết tân sinh khác Các biến đổi tế bào dạng phản ứng kết hợp với viêm, tia xạ, dụng cụ tử cung, diện tế bào tuyến sau cắt tử cung thiểu dưỡng, tế bào nội mạc - Các bất thường tế bào biểu mô + Tế bào lát Tế bào biểu mơ lát khơng điển hình: Có ý nghĩa khơng xác định (ASC-US) Chưa loại trừ HSIL (ASC-H) Tổn thương biểu mô lát mức độ thấp (LSIL) bao gồm HPV, loạn sản nhẹ, CIN I Tổn thương biểu mô lát mức độ cao (HSIL) gồm CIN II, CIN III, CIS Ung thư biểu mô lát + Tế bào tuyến 11 Tế bào tuyến khơng điển hình (AGUS): Ống tuyến CTC, nội mạc tử cung, mô tuyến Tế bào tuyến khơng điển hình: Ống CTC mơ tuyến có khả tân sinh Ung thư biểu mô tuyến ống CTC chỗ (AIS): Ung thư biểu mô tuyến, ống CTC, nội mạc tử cung, nguồn gốc tử cung - Các khối u tân sinh ác tính khác Độ nhạy tế bào CTC thay đổi từ 3087% độ đặc hiệu khoảng 86% có tổn thương CTC từ LSIL trở lên nên để phát tổn thương CTC cần thực tế bào CTC nhiều lần nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh tử vong ung thư gây nên [14] * Ung thư cổ tử cung Ung thư CTC thường gặp độ tuổi từ 40 đến 60 tuổi, biểu lâm sàng không rõ ràng, thường máu âm đạo bất thường khí hư lẫn máu, lẫn mủ có mùi Khi đặt mỏ vịt, CTC thấy dạng sùi, bở, dễ chảy máu vùng chuyển tiếp, có 90- 95% ung thư biểu mô lát 510% trường hợp ung thư biểu mơ tuyến 1.5 Tình hình nghiên cứu human papilloma virus, điều trị tổn thương cổ tử cung ngồi nước 1.5.1 Tình hình nghiên cứu Human Papilloma virus nước Tại Việt Nam Tỷ lệ nhiễm HPV dao động từ 0,9% đến 19,97% phụ nữ tuổi sinh đẻ, tỷ lệ thay đổi khác tùy thuộc địa phương, vùng nước, phụ thuộc vào đối tượng nghiên cứu, nơi thực đề tài bệnh viện hay cộng đồng dân cư Hà Nội: Năm 2005, tỷ lệ nhiễm HPV 5,7% Nghiên cứu cộng đồng nhiễm HPV Bùi Diệu 6,4%, nhiễm týp HPV18 chiếm 22,33%, HPV16 17,48%; 15,53% nhiễm HPV58 [3] Kết nhiễm HPV Lê Thị Thanh Hà 6,13% týp HPV phổ biến HPV16, 18, 58 [10] Theo nghiên cứu Lê Trọng Thọ, Trần Văn Hợp tỷ lệ nhiễm HPV phụ nữ Hà Nội 5,13%, đó, nhiễm týp 72,72% với týp nguy cao 68,95% (tỷ lệ giảm dần theo thứ tự týp 18, 16 58); tuổi nhiễm HPV cao 20- 39; phụ nữ có nghề tự do, 12 buôn bán nhiễm cao so với làm ruộng; tỷ lệ nhiễm HPV tăng gấp 10 lần phụ nữ có QHTD với nhiều người so với có người Đối với kết Bệnh viện, tỷ lệ nhiễm HPV Bệnh viện Da Liễu Hà Nội 2,7% [6] Thành phố Hồ Chí Minh: Tỷ lệ nhiễm HPV Vũ Thị Nhung 12% [7]; kết Nguyễn Thị Tuyết Vân 7,6% Kết nghiên cứu Trần Thị Lợi, Hồ Vân Phúc tỷ lệ nhiễm HPV là10,84%, đó, týp nguy cao 9,1% 1,74% nhiễm týp nguy thấp; nhiễm đơn týp 69,64%; týp 26,19%; Về týp HPV có týp 16 chiếm 55,95%, týp 18 38,1%, 11,13% týp 58; týp 11 có tỷ lệ cao 4,76% [7] Ngoài ra, khảo sát yếu tố liên quan đến HPV, Trần Thị Lợi ghi nhận phụ nữ có hút thuốc có chồng hút thuốc có nguy nhiễm HPV cao gấp lần so phụ nữ không hút thuốc Những cặp vợ chồng có sử dụng bao cao su thuờng xuyên có khả bảo vệ khỏi phơi nhiễm lần so với phụ nữ không sử dụng sử dụng không thường xuyên chưa ghi nhận mối liên quan số bạn tình tuổi giao hợp lần đầu 18 tuổi với nhiễm HPV [6] Tại Hà Nội: Theo Cao Thị Kim Chúc phụ nữ viêm CTC có nguy nhiễm HPV gấp 4,67 lần so không viêm CTC tăng gấp lần nhóm tổn thương tiền ung thư CTC [5] Kết Nguyễn Đức Hinh ghi nhận phụ nữ ung thư CTC có nguy nhiễm HPV tăng 495 lần, tỷ lệ nhiễm HPV 91% [13] Tại Thành phố Hồ Chí Minh: Tỷ lệ nhiễm HPV bệnh nhân có CIN Lê Thị Kiều Dung 74,3% nhiễm HPV nguy bị CIN tăng gấp 47,83 lần so với không nhiễm HPV; tỷ lệ nhiễm HPV tăng dần theo mức độ CIN, tỷ lệ nhiễm HPV CIN I 50%- nguy tăng 16,5 lần; CIN II 71,43%- nguy tăng 41,3 lần CIN III 93,1%- nguy tăng 223 lần; đó, týp 16 chiếm 42,86%; týp 39, 45, 6, 11, 18 [6] 1.5.2 Tình hình nghiên cứu Human Papilloma virus nước ngồi Có nhiều chứng cho thấy có liên quan nhiễm HPV với ung thư CTC, HPV16 gặp khoảng 50% trường hợp, HPV18 10- 12% 13 [144] Các nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ nhiễm HPV cộng đồng khơng có triệu chứng thay đổi từ đến 44% phụ nữ có tế bào bình thường Theo Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu ung thư ghi nhận tỷ lệ nhiễm HPV 10,41% (95% khoảng tin cậy 10,2- 10,7%) týp HPV thay đổi tùy theo vùng miền giới Trên giới có khoảng 291 triệu phụ nữ bị nhiễm HPV 105 triệu người bị nhiễm HPV mà týp HPV thường gặp HPV 16, 18 Đây týp HPV có nguy gây ung thư CTC cao [20], [21] Một nghiên cứu khác IARC thực 1000 phụ nữ 22 quốc gia có mơ học ung thư CTC kiểm soát xét nghiệm sinh học phân tử; HPV-DNA diện 99,7% khối u Từ đó, HPV nguyên nhân gây ung thư CTC Dựa vào nghiên cứu IARC 3000 trường hợp tổng phân tích 10.000 trường hợp ung thư CTC giới, 90% trường hợp týp HPV gây với tần suất giảm dần HPV16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35 [20], [21] 14 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu Tất phụ nữ tuổi từ 18 đến 69 đã có quan hệ tình dục, có tổn thương ctc khám khoa khám bệnh bệnh viện K khoảng thời gian từ 1/4/2019 đến 30/9/2019 đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Những trường hợp chống định làm tế bào CTC có thụt rửa âm đạo, đặt thuốc, giao hợp vòng 24 giờ; hành kinh; viêm nhiễm âm đạo, viêm CTC nặng - Những trường hợp điều trị tổn thương CTC không theo dõi - Bệnh nhân đã cắt tử cung toàn phần phần phụ - Bệnh nhân có định cắt tử cung, cắt cụt cổ tử cung - Phụ nữ có bệnh cấp mạn tính - Đang mang bệnh lý tâm thần giao tiếp khơng bình thường 2.2 Phương pháp nghiên cứu - Loại hình nghiên cứu: Nghiên cứu mơ tả cắt ngang - Phương pháp chọn mẫu: thuận tiện, dự kiến khoảng 800-1000 bệnh nhân - Các biến số nghiên cứu: + ghi nhận kết khám lâm sàng : bệnh nhân khám lâm sàng xác định tổn thương cổ tử cung bao gồm tổn thương ác tính, tổn thương nghi ngờ ác tính, tổn thương lành tính: viêm, lộ tuyến ctc, lộn tuyến ctc, nang naboth ctc… + ghi nhận kết xét nghiệm HPV: kết HPV âm tính , kết HPV 16 +, HPV 18 +, 12 typ HPV nguy cao +… + Ghi nhận kết xét nghiệm tế bào cổ tử cung: bình thường, viêm, LSIL, HSIL, AGUS, ACUS, ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mơ vảy 15 2.3 Qui trình nghiên cứu Qui trình khám thực vấn khám lâm sànglấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm tế bào xét nghiệm hpv soi cổ tử cung sinh thiết CTC để đọc giải phẫu bệnh lý có bất thường 2.3.1 Dụng cụ, hóa chất sử dụng nghiên cứu - Hóa chất + Nước muối sinh lý 0,9% để thấm ướt lau dịch chất nhầy CTC + Acid acetic 3% + Dung dịch lugol 2% - Dụng cụ soi cổ tử cung + Bàn khám phụ khoa + Mỏ vịt van âm đạo + Banh dài dùng để kẹp bơng - Máy soi CTC có độ phóng đại 7,5 - 15 - 30 lần 2.3.2 Dụng cụ, hóa chất sử dụng để làm tế bào cổ tử cung - Tấm lam có dán nhãn tên, tuổi số mã hóa bệnh nhân - Dụng cụ, hóa chất làm Pap’s: Mỏ vịt, pince dài; que gỗ (Spatule d’Ayre), tăm bàn chải lông tế bào (dùng cho trường hợp mạn kinh) để lấy bệnh phẩm; dung dịch cồn 95 độ khí dung cố định tiêu bản; Nước muối sinh lý 0,9%; Kính hiển vi quang học Kết tế bào đọc theo danh pháp Bethesda 2001 2.3.3 Dụng cụ, hóa chất sử dụng để làm xét nghiệm HPV: Tăm vô trùng cytobrush, Bộ kit máy quay ly tâm 2.3.4 Dụng cụ, hóa chất để sinh thiết cổ tử cung - Lọ đựng bệnh phẩm (ghi họ tên bệnh nhân, tuổi, số bệnh phẩm) - Kẹp Pozzi - Kìm sinh thiết CTC - Thìa nạo kênh CTC - Dung dịch formol 10% - Oxy già - Gạc đặt âm đạo có tẩm betadine sau sinh thiết 16 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 3.1: Kết xét nghiệm tế bào CTC Kết tế bào CTC Bình thường Viêm lành tính ASCUS AGUS LSIL HSIL Ung thư biểu mô Tần Số Tỷ lệ Bảng 3.2: Kết xét nghiệm HPV DNA Kết xét nghiệm HPV Âm tính Hpv 16 + Hpv 18 + 12 typ HPV + Tần số Tỷ lệ Bảng 3.3: Tỷ lệ nhiễm HPV phụ nữ có CTC bất thường qua khám lâm sàng HPV( +) HPV (-) Tổng p Bình thường Lộ tuyến ctc Polyp ctc Viêm âm đạo Viêm ống CTC Nghi ngờ ung thư CTC Tổng Bảng 3.4: Tỷ lệ nhiễm HPV phụ nữ có tế bào CTC bất thường HPV (+) HPV (-) Tổng Tế bào bình thường Tế bào bất thường Tổng Bảng 3.5: Tỷ lệ typ HPV xác định từ phụ nữ có HPV-DNA (+) Typ HPV Số trường hợp Tỷ lệ (%) số Tỷ lệ % số 17 (n) typ HPV phụ nữ nghiên xác định cứu HPV16 HPV18 12 typ HPV nguy cao Tổng số Bảng 3.6: Liên quan tình trạng nhiễm HPV tới nhóm tuổi Tuổi =60 tuổi HPV(+) HPV(-) Tổng Bảng 3.7: Liên quan tình trạng nhiễm HPV tới nơi cư trú Nơi cư trú Nông thôn Thành thị Tổng HPV(+) HPV(-) Tổng Bảng 3.8: Liên quan tình trạng nhiễm HPV với số bạn tình Số bạn tình Khơng có Có bạn tình Có bạn tình Tổng HPV(+) HPV(-) Bảng 3.9: Liên quan tình trạng nhiễm HPV với tuổi quan hệ tình dục Tuổi QH tình dục lần đầu QH tình dục sớm(=18 tuổi) HPV(+) HPV(-) Tổng 18 Tổng CHƯƠNG BÀN LUẬN Bàn luận dựa theo kết nghiên cứu 19 KẾT LUẬN Khía cạnh đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu đồng ý cuả bệnh nhân, hội đồng đạo đức bệnh viện chấp thuận 20 DỰ KIẾN TIẾN ĐỘ CỦA ĐỀ TÀI - Thu thập số liệu từ tháng 4/2019-tháng 10/2019 - Nhập xử lý số liệu tháng 10/2019 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng việt Bộ môn Phụ Sản, Trường Đại học Y Dược Huế, (2007), "Nhiễm Human Papilloma virus tổn thương tiền ung thư ung thư cổ tử cung", Chuyên đề Sản Phụ khoa, Nhà Xuất Đại học Huế, tr 38- 51 Bộ Y tế, (2011), Tài liệu hướng dẫn sàng lọc, điều trị tổn thương tiền ung thư để dự phòng thứ cấp ung thư cổ tử cung, Ban hành theo Quyết định số 1476/QĐBYT ngày 16 tháng năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế Bùi Diệu, Vũ Thị Hồng Lan cộng sự, (2010), "Tình hình nhiễm HPV Hà Nội", Tạp chí Y học thực hành- Bộ Y tế, số 745- số 12/2010, tr 5- Nguyễn Trọng Hiếu, Nguyễn Thị Thùy, Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Bá Đức, Rolando Herrero cộng sự, (2004), "Tần suất nhiễm HPV phụ nữ Thành phố Hồ Chí Minh Hà Nội", Hội nghị Khoa học kỹ thuật Bệnh viện Hùng Vương năm 2004, tr 36- 44 Nguyễn Vũ Quốc Huy, Lê Minh Tâm, Ngô Viết Quỳnh Trâm, Trương Quang Vinh, Cao Ngọc Thành, (2012), "Nghiên cứu tình hình nhiễm Human Papilloma virus sinh dục phụ nữ Thừa Thiên Huế", Tạp chí Phụ Sản, tập 10, số 3, tr 192- 199 Trần Thị Lợi, Hồ Vân Phúc (2010), "Tỷ lệ nhiễm Human Papilloma Virus yếu tố liên quan phụ nữ từ 18 đến 49 tuổi Thành phố Hồ Chí Minh", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 14 (Phụ số 1), tr 311- 320 Vũ Thị Nhung, (2007), "Khảo sát tình hình nhiễm týp HPV phụ nữ Thành phố Hồ Chí Minh kỹ thuật sinh học phân tử", Tạp chí Phụ Sản, số đặc biệt 3- 4, tr 130- 135 Hồ Thị Phương Thảo, Lê Minh Toàn, Đinh Thị Phương Minh cộng sự, (2012) "Tình hình nhiễm HPV phụ nữ đến khám Bệnh viện Trung ương Huế", Tạp chí Phụ Sản, tập 10, số 3, tr 187- 191 Lê Trung Thọ, Trần Văn Hợp (2009), "Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HPV cộng đồng phụ nữ Hà Nội, tìm hiểu số yếu tố liên quan", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 13(số 1), tr 185- 18 10 Nguyễn Sào Trung (2007), "HPV tổn thương cổ tử cung", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 11(Phụ số 3- chuyên đề Giải phẫu bệnh- Tế bào bệnh học), tr 1- 11 Lê Quang Vinh, Lê Trung Thọ, (2012), "Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm Human Papilloma virus phụ nữ tỉnh Thái Nguyên, Huế Cần Thơ", Tạp chí Phụ Sản, tập 10, số 2, tr 130- 136 12 Lê Quang Vinh, Phạm Thị Thanh Yên, Nguyễn Khánh Dương, Lê Hoàng Linh, Đào Duy Quân cộng sự, (2015), “Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm Human Papilloma virus cán nữ Bệnh viện Phụ Sản Trung ương”, Tạp chí Phụ Sản, Tập 13,(2), tr 9- 11 13 Nguyễn Vượng (2007), "Virus sinh u nhú người (HPV): Mối liên quan vơi viêm, u, ung thư, đặc biệt ung thư cổ tử cung", Số đặc biệt: Virut sinh u nhú người (HPV) mối liên quan với u đường sinh dục, đặc biệt ung thư cổ tử cung, Tạp chí Y học Việt Nam, Tập 330, tr 1- 49 14 Vương Tiến Hòa, (2012), "Điều trị theo dõi tổn thương cổ tử cung", Một số vấn đề bệnh lý cổ tử cung, Nhà Xuất Y học, tr 115- 139 15 Cao Ngọc Thành, Runge HM (2004), "Giải phẫu sinh lý hệ sinh sản, Nội tiết sinh sản- Nam học ", Nhà Xuất Y học, Hà Nội, tr 2- 18 16 Châu Khắc Tú, Nguyễn Vũ Quốc Huy, (2011), Ung thư cổ tử cung từ dự phòng đến can thiệp sớm, Nhà Xuất Đại học Huế, Đại học Huế 17 Trần Thị Phương Mai (2007), "Các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung; phương pháp điều trị tổn thương cổ tử cung; ung thư cổ tử cung", Soi cổ tử cung phát sớm ung thư cổ tử cung, tr 19- 28 18 Vũ Thị Nhung (2010), "Cập nhật kiến thức HPV", Sản phụ khoa từ chứng đến thực hành, Nhà Xuất Y học, chi nhánh TPHCM, tr 41- 49 19 Nguyễn Sào Trung (2007), "HPV tổn thương cổ tử cung", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 11(Phụ số 3- chuyên đề Giải phẫu bệnh- Tế bào bệnh học), tr 1- Tài liệu tiếng anh: 20 Bosch F.X, Burchell A.N, Schiffman M, Giuliano A.R, de Sanjose S., Bruni L, et al, (2008), “Epideminology and Natural History of Human Papilloma virus Infection and Týp-Specific Implications in Cervical Neoplasia”, Vaccine, 26S, pp K1- K16 21 Burchell A.N, Winer R.L, De Sanjos S, Franco Eduardo L, (2006), "Chapter 6: Epidemiology and transmission dymanics of genital HPV infection", Vaccine, 24S3, pp S3/52- S53/6 22 Clifford Gy.M, Franceschi S, Diaz M, Munoz N, Villa L.L, (2006), "Chapter 3: HPV týp- Distribution in Women with and without Cervical Neoplastic Diseases ", Vaccine, 24S3, pp S3/26- S23/3 23 Crosbie E J, Einstrein M H, Franceschi S, Kichener H.C, (2013), “Human Papilloma virus and cervical cancer”, Lancet, 382, pp 889- 899 24 Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Maxwell D, et al, (2015), “Cancer incidence and mortality worldwide: Sources, methods and mảo patterns in GLOBACAN 201”, Int J Cancer, 136, pp E359- E386 25 Schiffman M, Castle P.E, Rodriguez QA.C, Wacholder S, (2007), “Human Papilloma virus and Cervical cancer”, The Lancet,370, pp 890- 907 26 Schiffman M, Wentzensen N, Wacholder S, Kinney W, Gage J.C, Castle P.E, (2011), “Human Papilloma virus Testing in the Prevention of Cervical Cancer”, J Natle Cancer Inst, 103, pp 368- 383 27 World Health Organization/ICO Information Centre (HPV Information Centre), (2010), “Human Papilloma virus and Related Cancers in World”, Summary Report 2010, Data sccessed, WHO Press Genva, Switzerland ... tài: Tỷ lệ nhiễm HPV mối liên quan HPV với tổn thương cổ tử cung với mục tiêu: Xác định tỷ lệ nhiễm Human Papilloma virus bệnh nhân có tổn thương cổ tử cung đến khám bệnh viện K Mối liên quan HPV, ... lần, tỷ lệ nhiễm HPV 91% [13] Tại Thành phố Hồ Chí Minh: Tỷ lệ nhiễm HPV bệnh nhân có CIN Lê Thị Kiều Dung 74,3% nhiễm HPV nguy bị CIN tăng gấp 47,83 lần so với không nhiễm HPV; tỷ lệ nhiễm HPV. .. nghiệm HPV giúp tăng khả dự phòng, điều trị sớm tổn thương CTC nhằm giảm tỷ lệ tử vong bệnh Bệnh viện K bệnh viện chuyên khoa đầu ngành phòng chống ung thư Hàng ngày bệnh viện tiếp đón khám chữa bệnh