Sỏi cổ tử cung và một số tổn thương cổ tử cung

1.2 Cấu trúc mô học đặc điểm sinh lý cổ tử cung 1.2.1 Biểu mơ vảy Mặt ngồi cổ tử cung che phủ lớp tế bào biểu mơ vảy (lát) khơng sừng hóa Các lớp tế bào trung gian bề mặt cổ tử cung chứa glycogén Biểu mơ vảy cổ tử cung ngun thủy hình thành thời kỳ phơi, gọi biểu mơ vảy ngun thủy hình thành sau dạng biểu mơ vảy dị sản thời kỳ đầu độ tuổi sinh sản Với phụ nữ độ tuổi sinh sản, biểu mô vảy ngun thủy có màu hồng, biểu mơ vảy dị sản có màu hồng trắng quan sát Biểu mô vảy CTC gồm nhiều hàng tế bào không sừng hóa, có chiều dày khoảng mm Bình thường niêm mạc âm đạo mặt cổ tử cung biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa, thay đổi phụ thuộc vào nồng độ Estrogen theo lứa tuổi người phụ nữ Ở người phụ nữ hoạt động sinh dục bình thường, niêm mạc âm đạo cổ tử cung gồm lớp tế bào: • Lớp tế bào đáy (C1): Gồm hàng tế bào che phủ lớp đệm, nhân to ứa kiềm • Lớp tế bào đáy nông (C2): Gồm - hàng tế bào hình trụ hay tròn, nhân tương đối to, ưa kiềm • Lớp tế bào trung gian (C3): Gồm tế bào dẹt, nhân nhỏ, dài dẹt, tế bào nối với nhiều cầu nối • Lớp sừng hóa nội Dierks (C4): Gồm tế báo dẹt, nhân đông Thông thường lớp nông nén khó nhìn thấy tiêu • Lớp bề mặt (C5): Gồm tế bào to, dẹt, nhân đông Lớp thường thay đổi theo chu kỳ ảnh hưởng hormon buồng trứng Các lớp tế bào niêm mạc âm đạo cổ tử cung có đặc điểm: • Giới hạn từ lớp sang lớp khác từ từ • Càng lên phía bề mặt lớp tế bào dẹt lại, nguyên sinh chất lớn nhân tế bào nhỏ lại • Nhân tế bào lớp ưa kiềm, lên phía bề mặt ưa acid • Glycogen tăng dần từ lớp C3 đến lớp C5 Lớp trung gian lớp bề mặt giàu glycogen, bắt màu nâu đen bơi dung dịch lugol Sự tích lũy glycogen lớp trung gian bề mặt tượng trưởng thành bình thường biểu mơ vảy Sự trưởng thành bất thường đặc trưng thiếu hụt glycogen Sự trưởng thành biểu mô vảy cổ tử cung phụ thuộc vào nồng độ estrogen Nếu thiếu estrogen khơng trưởng thành hồn tồn khơng tích lũy glycogen Vì mãn kinh tế bào không trưởng thành qua lớp cận đáy Hậu biểu mô mỏng, thiểu dưỡng Khi quan sát biểu mô có màu nhạt, có xuất huyết biểu mơ dễ bị chấn thương Trong thực hành biểu mô vảy thường phân thành lớp chính: • Lớp đáy (C1 C2): Lớp phân cách biểu mô vảy lớp đệm • Lớp trung gian (C3) • Lớp bề mặt (C4 C5) Biểu mô tru cổ tử cứng Gồm hàng tế bào cao, tiết dịch nhầy có nhiều rãnh gồ ghề, phủ mặt ống cổ tử cung Giới hạn ống cổ tử cung, biểu mô trụ tiếp với biểu mô trụ thân tử cung Giới hạn dưới, biểu mô trụ tiếp giáp với biểu mơ vảy phủ mặt ngồi cổ tử cung, vùng gọi ranh giới biểu mô vảy biểu mô trụ (SJC - Squamous Jonction Columnar) Ranh giới biểu mô trụ biểu mơ vảy xa gần lỗ ngồi cổ tử cung, thay đổi theo tuổi, so hay rạ, tình trạng hormon người phụ nữ • Khi thăm khám, nhìn mắt thường, biểu mơ trụ thấy nụ đỏ sẫm màu có lớp tế bào, mỏng so với chiều dày biểu mơ vảy, dễ dàng nhìn thấy mạch máu dưới, tổ chức đệm cổ tử cung • Biểu mơ tuyến tạo nhung mao lòng Ống cổ tử cung Biểu mơ tuyến cổ tử cung tăng sinh, phát triển thành polyp tuyến, quan sát dễ dàng thăm khám soi cổ tử cung • Tế bào biểu mô tuyến không chứa glycogen nên không bắt màu lugol • Chất nhầy cổ tử cung chế tiết bỏi tuyến ống cổ tử cung Chất nhầy cổ tử cung loãng hay đặc phụ thuộc vào hormon buồng trứng (Estrogen Progesteron) Do đó, chất nhầy cổ tử cung thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, thời điểm phóng nỗn hay thời kỳ mang thai Chất nhầy cổ tử cung thay đổi góp phần vào thụ thai, bảo vệ thai chống lại xâm nhập vi khuẩn từ bên cổ tử cung mang thai 1.2.3 Ranh giới biểu mô vảy biểu mô tru (Squamo Junction Columnar - SJC) đặc điểm sinh lý Trong đời người phụ nữ, vị trí ranh giới vảy - trụ so với lỗ cổ tử cung thay đổi phụ thuộc vào tuổi, sơ lần đẻ, tình trạng nội tiết tố, việc sử dụng thuốc tránh thai tình trạng sinh lý mang thai Ranh giới vảy - trụ hình thành giai đoạn phôi thai, gọi ranh giới vảy - trụ nguyên thủy Ranh giới có giai đoạn thay đổi sinh lý quan sát thấy vị trí khác thời kỳ: thời niên thiếu, tuổi dậy thì, sau dậy độ tuổi sinh sản (Hình 1.5) cụ thể sau: • Thời kỳ niên thiếu trước dậy thì: Ranh giới vảy trụ nằm sát gần lỗ ngồi • Sau dậy đầu độ tuổi sinh sản: Dưới tác dụng estrogen, biểu mô tuyến phần ống cổ tử cung phát triển mặt cổ tử cung gọi lộ tuyến sinh lý Như ranh giới nguyên thủy thời kỳ nằm mặt ngoài, xa lỗ cổ tử cung • Biểu mơ trụ lộ tuyến bị kích thích độ pH âm đạo, phá hủy biểu mô trụ, thay biểu mơ dị sản vảy hình thành Dị sản tượng thay biểu mô biểu mơ khác (khác hình thái chức năng) • Tiến trình dị sản thường bắt đầu ranh giới vảy - trụ nguyên thủy tiến dần vào trung tâm khoảng thời gian đến khoảng 30 tuổi độ tuổi sinh sản, biểu mô tuyến phát triển chờm mặt cổ tử cung khoảng 3mm - 5mm Như hình thành ranh giới vảy - trụ biểu mơ dị sản hình thành biểu mơ trụ lộ tuyến lại mặt ngồi cổ tử cung Hình ảnh quan sát từ khoảng 30 tuổi hết độ tuổi sinh sản • Giai đoạn từ cuối thời kỳ sinh sản quanh thời kỳ mãn kinh (tiền mãn kinh), vị trí ranh giới vảy - trụ thay đổi, thu hẹp lại tiến gần đến lỗ cổ tử cung • Thời kỳ mãn kinh sau mãn kinh, cổ tử cung teo nhỏ thiếu estrogen, di chuyển ranh giới vảy - trụ đến lỗ vào ống cổ tử cung se nhanh Ở phụ nữ mãn kinh, thường không quan sát ranh giới vảy - trụ ranh giới tụt vào ống cổ tử cung Ranh giới vảy - trụ gọi đơn giản ranh giới vảy - trụ Ranh giới vảy - trụ ban đầu gọi ranh giới vảy - trụ nguyên thủy 2.2 Dụng cụ soi cổ tử cung 2.2.1 Máy soi cổ tử cung Chiều dài tiêu cự 200 mm: Phù hợp với vị trí mắt kính đặt ngồi âm đạo, vừa dễ điều chỉnh dễ thực thao tác kết hợp soi CTC Thị trường tối thiểu 25 mm để quan sát vùng quanh CTC Hình ảnh phóng đại 6, 10, 16, 25, 40, 50 lần tuỳ thiết kế máy Thường sử dụng độ phóng đại 10 - 16 Nếu chụp ảnh độ phóng đại cao Máy soi CTC mắt cải tiến thành hai mắt để quan sát tốt xác Máy gắn trục quay có giá đỡ chắn có phận để điều chỉnh Ngày nay, máy soi CTC đại có phận để gắn thêm máy kèm theo như: • Máy ghi hình màu đĩa CD • Máy chụp ảnh màu đen trắng • Có phận để người khác quan sát • Có máy ghi hình truyền hình ảnh lên ảnh Soi cổ tử cung dùng kính phóng đại ánh sáng mạnh để nhận cổ tử cung, giúp chẩn đoán tổn thương cổ tử cung 2.2.2 Một số dụng cụ khác - Bàn khám phụ khoa - Khăn trải bàn; Hộp đựng săng vô khuẩn; Khay đựng dụng cụ - Hộp đựng găng tay - Mỏ vịt mở âm đạo, mỏ vịt đặt ống cổ tử cung - Hộp đựng khô lau chất nhầy CTC, meches chèn CTC sau sinh thiết CTC - Kìm kẹp bơng, kìm sinh thiết CTC; Pozzi cặp cố định CTC trường hợp bấm sinh thiết khó; Tăm tre để lấy mảnh sinh thiết từ kìm sinh thiết; Thìa nạo ống CTC - Các dung dịch: Nước muối sinh lý 9‰, dung dịch acid acetic - 5%, lưgol 2%; Cốc inox có nắp đựng dung dịch acid acetic cốc đựng lugol; Lọ đựng betadin để sát khuẩn sau bấm sinh thiết - Lọ đựng bệnh phẩm để lấy tế bào theo phương pháp truyền thống chứa dung dịch cố định ete cồn 90 độ với tỷ lệ 1:1; Que gỗ bẹt đầu: Đầu nhỏ để lấy tế bào ốhg cổ tử cung; đầu tù để lấy tế bào mặt CTC, que bẹt đầu để lấy tế bào mặt bàn chải nhỏ để lấy tế bào ống cổ tử cung - Lam kính mài để ghi tên bệnh nhân; Bút chì ghi lam kính - Lọ dung dịch chổi để lấy bệnh phẩm theo phương pháp Thinprep pap test - Lọ đựng bệnh phẩm sinh thiết có dung dịch cố định mảnh sinh thiết bouin formon 10% Lọ có dán nhãn để ghi tên bệnh nhân 2.3 Chỉ định soi cổ tử cung - Soi CTC thường định có test sàng lọc dương tính: Kết tế bào âm đạo cổ tử cung bất thường - Có tổn thương GTC thăm khám - Test acid acetic dương tíríh (IVA) (lacide acetique lors de lexamen visuel), test lugol âm tính quan sát mắt thường - Xác định vùng ranh giới tổn thương để sinh thiết CTC vị trí cần chẩn đốn mơ bệnh học - Chỉ định soi CTC trường hợp theo dõi tiến triển tổn thương sau q trình điều trị Với phụ nữ kinh nguyệt, thời điểm soi cổ tử cung tốt ngày thứ đến ngày thứ 12 vòng kinh cổ tử cung mỏ lúc dễ dàng nhìn thấy vùng chuyển tiếp phần ơng cổ tử cung, thuận lợi cho việc nhận định tổn thương Không soi cổ tử cung ngày hành kinh máu nhiều Với người mãn kinh, vùng chuyển tiếp tụt vào ông cổ tử ciỊĩig Có thể chuẩn bị vài ngày estrogen đê cổ tử cung mỏ, nhìn vùng chuyến tiếp, tránh bỏ sót tổn thương soi cổ tử cung 2.6 Các bước tiến hành soi cổ tử cung 2.6.1 Chuẩn bị dụng cụ Các dụng cụ mô tả 2.6.2 Chuẩn bị bệnh nhân - Trước tiến hành soi CTC cần giải thích cho bệnh nhân quy trình soi CTC, thủ thuật cụ thể làm thêm sinh thiết cổ tử cung, nạo ống cổ tử cung để bệnh nhân yên tâm có phòĩ hợp tốt với thầy thuốc - Hỏi tiền sử dùng thuốc (phương pháp tránh thai dùng áp dụng, có dùng viên thc tránh thai kết hợp khơng, có hay khơng dùng liệu pháp hormon thay ) - Hỏi tiền sử sản, phụ khoa (kinh cuối quan trọng trường hợp bệnh nhân kinh để xác định kinh hay có thai, bệnh nhân kinh khơng có thai soi cổ tử cung tốt vào giai đoạn khoảng ngày thứ đến ngày thứ 10 vòng kinh, cổ tử cung tiết nhầy mở để nhìn dễ dàng vùng ranh giới, tránh bỏ sót tổn thương vùng - Hỏi bệnh nhân tiền sử viêm nhiễm, bệnh lây truyền qua đường tình dục, PARA, đọc ghi lại kết phiến đồ âm đạo - cổ tử cung (ÂĐ - CTC) trước - Tuân thủ nghiêm ngặt bước soi CTC để tránh sai lầm thường gặp soi CTC - Điều quan trọng nhận tồn chu vi vùng ranh giới biểu mơ vảy biểu mô trụ (SJC) Nêu không nhận thấy ranh giới vảy trụ coi “không đạt” - Trong trình soi CTC cần xác định vùng chuyển tiếp Ranh giới phía vùng chuyển tiếp xác định ranh giới vảy - trụ mới, ranh giới phía ngồi vùng chuyển tiếp xác định mốc từ vị trí ngồi cửa tuyến hay nang naboth môi cổ tử cung, vẽ đưòng tưởng tượng nốì liền mốc Diện tích vùng chuyển tiếp gần ranh giới (SJC) xa ranh giối biểu mơ vảy biểu mô trụ - Đối với phụ nữ có thai, người cán y tế cần có kỹ thực hành tốt soi CTC CTC dễ bị chảy máu va chạm lúc đặt mỏ vịt đặc biệt cần sinh thiết CTC (nên làm sau đẻ) 2.6.3 Các bước cụ thể - Bệnh nhân nằm theo tư phụ khoa, nằm thoải mái, dạng rộng hai chân, mông đặt sát bàn để thuận lợi cho việc đặt mỏ vịt - Quan sát âm hộ, tầng sinh mơn mắt thường sau dùng ánh sáng đèn có cường độ yếu để phát tổn thương viêm, loét hay có nhiễm khuẩn kèm theo - Để đèn soi cách âm hộ khoảng 20 cm - Đặt mỏ vịt: • Khơng bơi trơn mỏ vịt làm khó quan sát với ánh sáng đèn đồng thời cần làm phiến đồ có giọt dầu, khó đánh giá xác tổn thương mặt tế bào học • Mỏ mỏ vịt nhẹ nhàng, tránh chạm vào CTC gây chảy máu Bôc lơ hết hai mơi CTC nhìn đươc thành ÂĐ • Trường hợp khó bộc lộ hết CTC lần mở mỏ vịt, xoay mỏ vịt đè vào thành âm đạo để nhìn ỉiết phần CTC (môi trước, môi sau, phần thấp chiều dài ống cổ tử cung) cần nhìn hết đến đồ trước, đồ sau GTC âm đạỡ để nhận định tến thương khơng bỏ sót tổn thương • Lưu ý đặt mỏ vịt cần nhẹ nhàng, không làm tổn thương cổ tử cung gây chảy máu, nhìn mắt thường nhận định tổn thương có - Lấy bệnh phẩm làm phiến đồ âm đạo - cổ tử cung cần thiết - Có thể lấy bệnh phẩm xét nghiệm: • Tất bệnh phẩm cần lấy với mục đích chẩn đốn hay nghi ngờ lấy thời điểm • Bệnh phẩm cấy lậu cầu lấy ông cổ tử cung túi âm đạo • Bệnh phẩm chlammydia trachomatis, bệnh phẩm lây từ ống cổ tử cung sau lau chất nhầy: dùng tăm cho vào ống cổ tử cung, giữ que từ - 10 giây, sau xoay 360 độ • Nếu thấy có triệu chứng nghi ngờ cần lấy bệnh phẩm làm test HPV trước bôi acid acetic - Phân loại kỹ thuật soi: • Soi CTC không chuẩn bị: Lau CTC tăm thấm nước muối sinh lý 9‰; Đầu tiên dùng ánh sáng có cường độ thấp (ánh sáng vàng) để quan sát tổng thể màu sắc hình thể CTC, chỉnh tiêu cự cho hợp lý để nhìn rõ tổn thương • Soi CTC có chuẩn bị: *Chứng nghiệm Hinselmann (test acid acetic): Dùng tăm thấm acid acetic 3%- 5% bôi vào CTC, chờ 20 - 30 giây, acid acetic làm se, phồng tổ chức tuyến biểu mô vảy bất thường CTC, acid acetic gây đơng vón protein nhân keratin tế bào làm rõ tổn thương nên hình ảnh soi rõ nét Như vậy, hiệu acid acetic phụ thuộc vào protein nhân keratin (sừng hóa) tế bào diện biểu mô Tác dụng acid acetic kéo dài - phút, soi lâu bơi thêm hai lần nhận định tổn thương Khi test acid acetic cho thấy hình ảnh lộ tuyến, tái tạo lành tính lộ tuyến, tổn thương sừng hóa, tổn thương hủy hoại Vùng biểu mơ vảy bình thường, lớp tế bào đáy chứa nhiều protein nhân acid acetic không thâm nhập cách đầy đủ kết tủa không Bôi lugol (test Shiler): Biểu mơ vảy trưởng thành thục bình thường bắt màu lugol có màu nâu sẫm; biểu mơ vảy chưa trưởng thành không bắt màu lugol lugol nhạt màu 3.1.3 Biểu mô dị sản vảy Trong trình tái tạo biểu mơ vảy hình thành từ tế bào dự trữ vùng ranh giới vảy - trụ, người soi cổ tử cung thấy hình ảnh soi cổ tử cung khác nhau, điều khó khăn cho người soi cổ tử cung chưa có kinh nghiệm để phân biệt hình ảnh biểu mơ vảy bình thường tiến triển hay biểu mô vảy bất thường tổn thương CIN • Biểu mơ dị sản vảy sau chấm acid acetic Biểu mô vảy dị sản chưa trưởng thành bắt màu trắng nhạt sau chấm acid acetic làm cho người soi cổ tử cung chưa có kinh nghiệm nhầm lẫn Trường hợp nghi ngờ cần bấm sinh thiết, chẩn đốn mơ bệnh học Soi cổ tử cung nhận biết giai đoạn phát triển dị sản biểu mô vảy Biểu mơ dị sản vảy hình thành từ tăng sinh phát triển tế bào dự trữ ranh giới vảy - trụ Quá trình dị sản thành biểu mô vảy từ chưa trưởng thành đến trưởng thành Khi soi cổ tử cung thấy đám biểu mô dị sản vảy nhợt nhạt phân bố rải rác thành lớp hình lưõi hay ngón tay màu trắng hồng nhạt trong, hướng lỗ cổ tử cung có nhiều cửa tuyến, đảo tuyến nằm vùng biểu mô dị sản vảy Dần dần vùng dị sản hình lưỡi hay ngón tay hợp lại thành vùng biểu mô vảy liên tục màu trắng hồng nhạt trắng xám Cuối biểu mô dị sản vảy chưa trưởng thành trỏ thành biểu mô vảy trưởng thành tương tự biểu mô vảy nguyên thủy, khác với biểu mô vảy nguyên thủy vùng biểu mơ vảy dị sản có diện cửa tuyến nang naboth Sự diện mạch máu điển hình biểu mơ dị sản vảy bao gồm mạch máu dài phân nhánh đặn, giảm dần kính mạng mao mạch nhánh đặn Có thể thấy hình ảnh mạch máu bình thường mặt nang naboth Khi biểu mô dị sản vảy chưa trưởng thành che phủ polyp tuyến cổ tử cung, biểu mơ có màu trắng sau bơi acid acetic • Biểu mơ vảy sau chấm lugol: Biểu mô vảy âm đạo cổ tử cung bình thường (gồm biểu mơ vảy ngun thủy hay dị sản trưởng thành) phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ bắt màu nâu gụ hay màu nâu đen lớp bề mặt biểu mơ giàu glycogen Đặc điểm để phân biệt vùng biểu mô vảy bình thường khơng bình thường Biểu mơ dị sản vảy chưa trưởng thành thường không bắt màu iod phần vùng tế bào có chứa glycogen Những hình ảnh mạch máu, thường dễ nhìn chấm nước muối sinh lý, khó quan sát sau chấm lugol Các polyp cổ tử cung thường khơng bắt màu lugol biểu mơ trụ ống cổ tử cung lồi che phủ biểu mô dị sản vảy chưa trưởng thành biểu mô vảy trưởng thành không phủ bề mặt polyp bắt màu khác Ở phụ nữ mãn kinh, mặt cổ tử cung khơng bắt màu iod niêm mạc bị teo • Vùng chuyển tiếp bẩm sinh: Bắt màu trắng sau chấm acid acetic Biểu mô vảy hình thành thời kỳ thai nghén, nằm xa vùng chuyển tiếp hình thành sau sinh, thường xa lỗ cổ tử cung, số trường hợp lan vào âm đạo Khi chấm acid acetic, vùng chuyển tiếp bẩm sinh có màu trắng nhạt mạch máu có dạng khảm mịn Khi chấm lugol khơng bắt màu iod Khi soi CTC không chuẩn bị: Thấy nụ đỏ biểu mô vảy Chấm acid acetic: Các tuyến se lại hình chùm nho lơng tuyến hay dạng nhung mao Mỗi cấu trúc nhung mao hình trụ chứa mao mạch nhỏ mạch máu mô liên kết làm cho biểu mô trụ có màu đỏ Có thể phát polyp tuyến nhỏ ống cổ tử cung (Hình 1.18) Chấm lugol: Không bắt màu 3.1.5 Ranh giới vảy - tru Ranh giới vảy - trụ đường sắc nét có gờ, khác biệt chiều dày biểu mô vảy biểu mô trụ Trong đời người phụ nữ, vị trí ranh giới vảy - trụ so với lỗ cổ tử cung thay đổi phụ thuộc vào tuổi, số lần đẻ, tình trạng nội tiết tố, việc sử dụng thuốc tránh thai tình trạng sinh lý mang thai Ranh giới vảy - trụ hình thành giai đoạn phơi thai, gọi ranh giới vảy - trụ nguyên thủy Ranh giổi có giai đoạn thay đổi quan sát thấy ỏ vị trí khác thời kỳ: thời niên thiếu, tuổi dậy thì, sau dậy độ tuổi sinh sản Sự thay đổi sinh lý bình thường ranh giới vảy - trụ trình bày muc 1.2,3 3.1.6 Mạch máu cổ tử cung • Mạch máu biểu mơ vảy: Để nhìn rõ mạch máu soi CTC, sau chấm nước muối sinh lý, cần sử dụng ánh sáng xanh tăng độ phóng đại lên gấp 15 lần Tùy theo bề dày mờ đục biểu mô vảy phủ lớp đệm mà nhiều nhìn thấy mạch máu nhỏ Hình ảnh mạch máu bình thường quan sát biểu mô vảy bẩm sinh hay nguyên thủy là: • Mạch máu dạng lưới, hay mao mạch dạng đầu sợi tóc, hình ảnh mạch máu dạng lưới quan sát phụ nữ mãn kinh, biểu mơ vảy mỏng • Mạch máu dạng đầu sợi tóc lên theo hướng thẳng đứng, vòng sang bên xuống trở lại vào mơ đệm Những vòng thấy hình tận cùng, nên hình ảnh soi cổ tử cung chấm Viêm cổ tử cung thường làm cho mạch máu hình đầu sợi tốc trồ thành dạng sừng hươu hình ảnh vòng mạch rõ • Khi soi CTC nhìn thấy hình thái mạch máu tổ chức đệm ĩvùng biểu mô vảy chưa truông thành gần ranh giới vảy - trụ với ba hình thái quan sát đưdc: + Mạch máu phân nhánh hình cành cây, thường thấy mặt nang naboth + Mạch máu phân nhánh nhỏ đần kính cách tự nhiên + Dạng thứ ba thường thấy sau điều trị cắt cụt hay khoét chóp cổ tử cung, mạch máu dài, chạy song song với vùng biểu mơ vảy bình thường khơng có tổn thương gợi đến tổn thương CIN • Mạch máu biểu mơ trụ: Thật mạng mao mạch tận Một mạng mao mạch hạn chế mô đệm nhung mao hình chùm nho Trung tâm nhú tuyến có mao mạch chạy hưóng bề mặt biểu mơ với tận tròn dạng đầu kim, số trường hợp thấy mạch máu to phần nhánh sâu 3.2 Hình ảnh soi cổ tử cung bất thường - Vùng chuyển tiếp bất thường Gồm tế bào chuyển sản khơng điển hình, tạo thành vùng biểu mô chứa tế bào nhân to, rốì loạn biệt hố, ngun sinh chất chất giảm (tăng tỷ lệ nhân tế bào chất) có khơng có glycogen Kích thích hệ thơng mao mạch bên phát triển bất thường, phân nhánh không đến bề mặt biểu mơ, thấy qua soi cổ tử cung Soi vùng chuyển tiếp bất thưòng xem xét thay đổi cấu trúc biểu mơ mơ đệm Hình ảnh đặc thù vùng chuyển tiếp bất thường bao gồm tổn thương sừng hóa, biểu mô tráng sau acid acetic, chấm đáy, lát đá mạch máu bất thường Những dấu hiệu sớm ung thư cổ tử cung khơng rõ ràng Cần nhận diện xác tồn vùng chuyển tiếp hình ảnh gợi ý CIN hay ung thư xâm lấn soi cổ tử cung Hiểu biết phát triển bình thường vùng chuyển tiếp hiểu rõ có tổn thương CIN xâm lấn xảy vùng chuyển tiếp Đa số trường hợp CIN tiến triển qua nhiều giai đoạn khác cần thời gian dài trở thành ung thư xâm lấn Soi cổ tử cung: Cần nhận diện dấu hiệu sớm ung thư cổ tử cung Quan sát kỹ toàn vùng chuyển tiếp Tìm hình ảnh gợi ý CIN hay ung thư xâm lấn soi cổ tử cung Cần hiểu biết phát triển bình thường vùng chuyển tiếp Sự thiếu hụt nội tiết tố estrogen thai nghén, tạo vùng chuyển tiếp bất thường Sự phân biệt thay đổi sinh lý thai nghén, chuyển sản biểu mô lát với CIN vấn đề khó soi cổ tử cung Người soi cổ tử cung thiếu kinh nghiệm, lúng túng trước hình ảnh khơng rõ ràng, biểu mô trắng sau acid acetic dẫn đến việc sinh thiết khơng cần thiết Vì vậy, mục tiêu người soi cổ tử cung phải nhận bất thường vùng chuyển tiếp Hình ảnh soi CTC vùng chuyển tiếp bất thường: - Tổn thương sừng hóa - Biểu mô trắng sau acid acetic - Chấm đáy - Lát đá - Mạch máu bất thường 3.2.1 Tổn thương sừng hóa (bạch sản) Nhìn mắt thưòng thấy mảng trắng rõ Mô học: Trên bề mặt tế bào không nhân lớp keratin dày làm thay đổi bề dày lớp biểu mô phân biệt dễ dàng Trước acid acetic: Lỏp keratin tạo nên hình ảnh trắng đục nhơ lên bề mặt niêm mạc khảm xà cừ Niêm mạc xung quanh hồng láng Sau acid acetic: Acid acetic không làm thay đổi hình ảnh bạch sản Schiller test: Vùng tổn thương biểu mơ vảy khơng có glycogen khơng bắt màu lugol - Lát đá - Mạch máu bất thường Những sai sót bạch sản: - Lớp keratin che lấp tổn thương loạn dưỡng, loạn sản ung thư xâm lấn cần sinh thiết - Nếu mơ học khơng có bất thường tển thương không tiến triển hơn, không cần can thiệp điều trị 3.2.2 Biểu mô trắng sau acid acetic Có hai trường hợp: - Biểu mơ vảy giàu protein khơng có glycogen - Biểu mơ vảy giàu protein có glycogen Mơ học: Biểu mơ vảy khơng trưởng thành, gồm tế bào nơng khơng có glycogen giàu protein, khơng có keratin bề mặt - Trước acid acetic: Biểu mơ vảy giống bình thường, màu hồng sung huyết nhẹ, không che phủ mô liên kết Sau acid acetic: Những tế bào có nhiều protoin biểu mô vảy trở nên mờ đục, vùng trắng xuất che phủ mô liên kết Nếu biểu mô vảy dày giàu protein tổn thương trắng Schiller test: Vùng trắng khơng bắt màu có màu vàng rơm * Biểu mơ vảy giàu protein khơng có glycogen - Mơ học: Biểu mơ vảy vùng tổn thương có trưởng thành bào tương nhân Bào tương bình thường có glycogen Màng tế bào có nhiều protein dày lên, trưởng thành nhân bị rối loạn, thường teo đặc khơng đều, số tế bào có nhiều nhân Đây hình ảnh thường thấy CIN2 - Soi cổ tử cung: • Bơi acid acetic: Tổn thương trắng lên, đường viền không Không có tương phản rõ nét biểu mơ bệnh lý biểu mơ bình thường • Schiller test: Bắt màu không Thường người soi cổ tử cung bấm sinh thiết 3.2.3 Lát đá Mô học: - Gồm tế bào khơng trưởng thành, khơng có glycogen, giàu protein Nhưng bề mặt lớp đáy biểu mô không song song với - Mạch máu nhu mô đệm tăng sinh, dãn rộng, phân nhánh bất thường, nhô vào biểu mô không xuyên qua màng đáy Trước acid acetic: - Biểu mô vảy gồm tế bào không trưởng thành - Hiện tượng sung huyết thấy tăng sinh mạch máu nhú mô đệm tạo nên Sau acid acetic: - Biểu mô bệnh lý bị đông đặc acid acetic trở nên trắng đục che lấp hồn tồn mơ đệm, vị trí nhú - Biểu mô trắng sau acid acetic tạo nên vùng trắng đục bị chia cắt đường viền đỏ, tạo nên hình ảnh giống viên đá - Mỗi viên đá nhỏ tương ứng với vùng trắng dày nhú Biểu mô lát bệnh lý khơng bắt màu có màu vàng rơm Lát đá, sau bôi lugol 3.2.4 Chấm đáy Mô học: - Biểu mô lát gồm tế bào không trưởng thành, glycogen, giàu protein - Hiện tượng sung huyết thấy tăng sinh mạch máu nhu mô đệm - Hai bề mặt biểu mô lát bệnh lý song song với mặt sau bị biến dạng nhu mô đệm nhô vào biểu mô ngón tay bao tay Trước acid acetỉc: Biểu mơ lát sung huyết, thấy chấm đỏ bất thường sung huyết Sau acid acetic: - Biểu mơ lát bị trắng đục, vị trí dày nằm nhú che khuất hồn tồn mơ đệm - Biểu mơ nằm phía đỉnh nhu mơ đệm, mỏng mơ đệm nhận dạng chấm đỏ - Hình ảnh tạo nên chấm đỏ trắng đục cần phân biệt tổn thương với hình ảnh viêm âm đạo - cổ tử cung Schiller test: - Vùng chấm đáy đồng với vùng không bắt màu với Iodine Lát đá chấm đáy xuất riêng rẽ kết hợp vói (Hình 1.35) * Cửa tuyến viền: Tổn thương sừng hóa xâm nhập xuống sâu, bao quanh ốg tuyến Sau bôi acid acetic: Một đốm trắng nhỏ nhô lên bề mặt tổn thương, lõm xuống, có khe - Hình ảnh khuy áo đồi thấy vùng chuyển tiếp bình thường - Phản ánh xâm nhập biểu mô vảy vào ống tuyến - Hình ảnh thường gặp CIN, đặc biệt CIN 3, thấy loạn dưỡng 3.2.5 Mạch máu tăng sinh bất thường Mô học: - Nhu mô đệm nhiều, lớn dài, mạch máu dãn nở bất thường, tạo nên hình ảnh xoắn nút chai, nằm phía biểu mơ vảy có lớp tế bào bao phủ - Mô đệm phù nề sung huyết, mạch máu bị dãn nỏ, có nhiều lympho bào tương bào, khơng có bạch cầu đa nhân xâm nhiễm Trước acid acetic: - Tổn thương vùng sung huyết đỏ có hạt đỏ rải rác rộng, nhô lên bề mặt - Ở độ phóng đại 15 - 20 lần, mạch máu thấy rõ, kích thước khác nhau, xếp thành bó dạng xoắn đồ mỏ nút chai Sau acid acetic: Vùng biểu mô vảy dày sề trắng đục che lấp sung huyết mô đệm Trong vùng biểu mơ lát mỏng, sung huyết nhìn thấy Trắng đục sau bôi acid acetic Mức độ trắng đục nhiều hay tuỳ theo tổn thương nặng hay nhẹ biểu mô vảy 3.6 Theo dõi sau điểu trị tổn thương HPV cổ tử cung Phác đồ theo dõi (theo C.CLaVel- Spectra Biologie vol 19, Ni 13 otobre - Novembre 2000) Bệnh nhân xét nghiệm tế bào, HPV Có thể gặp ba tình (1,2,3): Tế bào bình thường, HPV âm tính hẹn bệnh nhân năm sau đến xét nghiệm lại tế bào làm test HPV Nếu tế bào bình thường, HPV (+) hẹn bệnh nhân sau sáu tháng đến xét nghiệm tế bào, làm test HPV Kết thu gặp tình hng (2.1, 2.2, 2.3) sau: 2.1 Tế bào bình thường, HPV (-) hẹn bệnh nhân năm sau đến xét nghiệm tế bào, làm test HPV 2.2 Tế bào bình thường, HPV (+) soi cổ tử cung o Nếu soi CTC khơng tôn thương thi hẹn bệnh nhân sau tháng đến xét nghiệm tế bào, test HPV o Nếu soi CTC có tổn thương txiì sinh thiết, điều trị theo kết mô bệnh học 2.3 Tế bào bất thường, HPV (+) HPV (-) soi CTC o Nếu soi CTC khơng có tổn thương hẹn tháng sau đến xét nghiệm tế bào, làm test HPV xử trí tình mục 2.2 o Nếu soi CTC có tổn thương sinh thiết CTC xử trì theo kết mơ bệnh học, Theo dõi condyloma cổ tử cung có bất thưòng tê bào học theo Brthesda tổn thương CIN Nếu tế bào bất thường ; HPV (+) HPV (-) soi CTC, có tình (3.1 3.2) 3.1 Soi cổ tử cung khơng thấy bất thường tiếp tục theo dõi mục 2.2 3.2 Soi CTC có hình ảnh bất thường làm sinh thiết 3.6.1 ASC - H Sơ đồ 2.4 Theo dõi Sĩ u điều trị tổn thương HPV cổ tử cung với ASC - H 3.6.2 LSIL Soi CTC, MBH, HPV, nạo ống cổ tử cung: - Nếu khơng có tổn thương CIN: Mỗi tháng làm xét nghiệm tê bào lần, soi CTC, làm xét nghiệm tế bào lần mà kết (-) làm xét nghiệm thường quy - Nếu có tổn thương CIN điều trị theo dõi theo phác đồ 3.6.3 HSIL Soi CTC, MBH, HPV, nạo ống cổ tử cung - Nếu khơng có tổn thương CIN kht chóp chẩn đốn Sau làm xét nghiệm tế bào, soi CTC tháng Nếu xét nghiệm tế bào lần âm tính tầm sốt thường quy - Nếu có tổn thương CIN xử lý theo phác đồ - Nếu ung thư xử lý theo phác đồ điều trị ung thư CTC 3.6.4 CIN 1, condyloma phẳng (trước đồ có tế bào ASCYS-LSIL) Sơ đồ 2.5 Theo dõi sau điều trị tổn thương HPV cổ tử cung vối CIN1, condyloma phẳng 3.6.5 HPV CTC có tổn thương CIN2, CIN3 - Khoét chóp, điều trị bổ sung - Sau tháng: Làm xét nghiệm tế bào, soi CTC, HPV + Nếu tế bào âm tính, HPV âm tính: Mỗi tháng làm xét nghiệm tế bào lần Nếu lần âm tính cầh tầm sốt thường quy + Nếu xét nghiệm tế bào, soi CTC, HPV tồn điều trị lại + Nếu xét nghiệm tế bào, soi CTC, HPV tiến triển điều trị theo phác đồ ... tuyến ngồi tử cung, ung thư khác SOI CỔ TỬ CUNG CHẨN ĐỐN 3.1 Hình ảnh soi cổ tử cung bình thường Khi soi cổ tử cung, để chẩn đoán hình ảnh cổ tử cung bình thường hay cổ tử cung có tổn thương bệnh... tụt vào ống cổ tử cung Muốn nhìn ranh giổi cần dùng mỏ vịt ông cổ tử cung để banh rộng ống cổ tử cung để khơng bỏ sót tổn thương vĩ đa số tổn thương CIN xảy vùng chuyển tiếp hầu hết tổn thương. .. chuyển tiếp tụt vào ông cổ tử ciỊĩig Có thể chuẩn bị vài ngày estrogen đê cổ tử cung mỏ, nhìn vùng chuyến tiếp, tránh bỏ sót tổn thương soi cổ tử cung 2.6 Các bước tiến hành soi cổ tử cung 2.6.1 Chuẩn