Nghiên cứu hội chứng rubella bẩm sinh và một số yếu tố liên quan của thai phụ nhiễm rubella trong thời kỳ mang thai tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rubella phát cách 150 năm Bệnh mô tả lần hai bác sĩ người Đức De Bergen vào năm 1752 Orlow năm 1758 Đến năm 1962, Parkman phân lập virus rubella nguyên nhân gây bệnh Đối tượng bị bệnh hầu hết trẻ em người trẻ tuổi Ở Hoa Kỳ, theo McElhaney cộng sự, tỷ lệ phụ nữ bị nhiễm 25% Rubella gây nhiều biến chứng, yếu tố liên quan đến sức khỏe cộng đồng đặt rubella gây thai dị tật bẩm sinh Với phụ nữ mang thai nhiễm rubella nguyên phát tuần đầu thai nghén virus rubella vào thai nhi gây hội chứng rubella bẩm sinh trẻ nhỏ Phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella sớm hậu đến thai nhi nặng nề, đặc biệt tháng đầu thai nghén Theo Miller cộng sự, tỷ lệ ảnh hưởng đến thai nhi 12 tuần 80%, từ 13- 14 tuần 54%, tháng tháng cuối 25%, tỷ lệ ảnh hưởng chung lên thai nhi 9% Ở Việt Nam, tác giả Lê Diễm Hương nghiên cứu tình trạng phụ nữ nhiễm rubella , báo cáo số trường hợp rubella bẩm sinh Hoàng Thị Thanh Thủy, nghiên cứu tình hình đình thai nghén nhiễm rubella Bệnh viện Phụ sản Trung ương tháng đầu năm 2011 Năm 2011, nước xảy đại dịch rubella Hàng nghìn phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella, 2000 phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella đến trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương tư vấn, 1000 phụ nữ mang thai nhiễm rubella bị đình thai nghén, gần 100 trẻ sơ sinh bị hội chứng rubella bẩm sinh Tuy nhiên, Việt Nam nói chung khu vực miền Bắc nói riêng, có nghiên cứu tình hình nhiễm rubella thời kỳ thai nghén ảnh hưởng đến thai nhi người mẹ bị nhiễm rubella thời kỳ mang thai Những người phụ nữ mang thai bị nhiễm rubella, khơng có định đình thai nghén tư vấn tiếp tục theo dõi thai kỳ họ mang nặng nỗi lo lắng sinh đứa trẻ không khỏe mạnh Xuất phát từ thực tiễn trên, nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu hội chứng rubella bẩm sinh số yếu tố liên quan thai phụ nhiễm rubella thời kỳ mang thai Bệnh viện Phụ sản Trung ương”, với hai mục tiêu: Mơ tả hình thái dị tật hội chứng rubella bẩm sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011 Tìm hiểu số yếu tố liên quan bà mẹ nhiễm rubella hội chứng rubella bẩm sinh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm virus rubella Virus rubella gây bệnh “Sởi Đức” Bệnh đặc trưng sốt, ban tổn thương hạch bạch huyết Bệnh ảnh hưởng chủ yếu đến trẻ em, thiếu niên người trẻ tuổi Phụ nữ mang thai tháng đầu bị nhiễm rubella, virus qua rau thai truyền sang thai nhi gây rubella bẩm sinh Bệnh thường nhẹ, tự khỏi Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, phòng bệnh vắc xin có hiệu ,, 1.1.1 Đặc điểm sinh vật học Virus rubella thành viên nhóm Rubivirus, thuộc họ Togaviridae Cho đến nay, có kiểu gen xác định Virius hình cầu, đường kính từ 40 đến 80 nm, chứa sợi ARN Phần nhân virus cấu trúc đậm đặc nhìn kính hiển vi điện tử, đường kính 30 đến 35 nm bao bọc lớp vỏ bao lipoprotein Bề mặt virus có yếu tố gây ngưng kết hồng cầu trơng giống hình gai nhọn Hạt virus chứa cấu trúc polypeptide: glycoprotein màng E1, E2 protein capsid (protein C) gắn với ARN khơng bị glycosyl hố Protein vỏ bao E1 có khả gây ngưng kết hồng cầu tạo kháng thể trung hồ hạt virus E2 có hai dạng E2a E2b Sự khác chủng virus rubella khác biệt mặt kháng nguyên E2 ,,,, Hình 1.1 Hình ảnh cấu trúc virus rubella 1.1.2 Phản ứng miễn dịch nhiễm rubella Nhiễm rubella tạo miễn dịch đặc hiệu Miễn dịch tồn suốt đời, kháng thể trung hoà kháng thể ức chế ngưng kết hồng cầu xuất sau có phát ban đạt mức cao sau đến tuần Các kháng thể có vai trò bảo vệ thể chống lại việc tái nhiễm rubella sau Nhìn chung, người nhiễm rubella tiêm vắc xin bị nhiễm lại có bị, biểu thường nhẹ Có thể nói rằng, nửa số trường hợp nhiễm rubella không biểu dấu hiệu lâm sàng mà phát xét nghiệm Do vậy, việc phân biệt ban đỏ bệnh nhân đơn dựa vào thăm khám lâm sàng khó khăn , Việc phân tích kết huyết học phát kháng thể đặc hiệu IgG, IgM tính IgG xét nghiệm dùng phổ biến cho phép định hướng nhiều trường hợp để phân biệt nhiễm tái nhiễm 1.2 Đặc điểm dịch tễ học nhiễm rubella 1.2.1 Nguồn truyền nhiễm Bệnh có nguồn truyền nhiễm người Cho tới chưa ghi nhận mầm bệnh tự nhiên động vật người lành mang virus Các trường hợp nhiễm virus thải qua chất nhầy mũi họng có khả lây truyền bệnh từ cuối thời kỳ ủ bệnh tương ứng với khoảng thời gian tuần trước sau xuất ban Các trường hợp nhiễm virus khơng có triệu chứng triệu chứng khơng rõ ràng trở thành nguồn truyền nhiễm 1.2.2 Đường truyền nhiễm Rubella lây truyền qua đường hơ hấp ,,: - Hít phải giọt dịch tiết đường mũi họng (nước bọt, nước mũi) có chứa virus người bệnh bắn tiếp xúc trực tiếp mặt đối mặt với người bệnh - Tiếp xúc với vật dụng, bề mặt (sàn nhà, bàn ghế, đồ chơi) có dính chất tiết mũi họng người bệnh - Thai nhi bị nhiễm virus rubella sau sinh tiếp tục thải virus qua phân 30 tháng tuổi 1.3 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm chẩn đoán nhiễm rubella 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng Sốt, phát ban hạch triệu chứng lâm sàng điển hình rubella Rubella thường có thời gian ủ bệnh từ 14 - 17 ngày đến 21 ngày, bệnh nhân hồn tồn bình thường Sau thời gian ủ bệnh, có triệu chứng sốt, phát ban hạch Thường xuất sốt nhẹ, có sốt cao Đồng thời với sốt, bệnh nhân thường có phát ban (khoảng 50% bệnh nhân có phát ban) nốt nhỏ, kèm theo nhức đầu sổ mũi, viêm kết mạc Sau phát ban sốt giảm Bệnh kéo dài từ - ngày Dấu hiệu rõ nét nhiễm rubella hạch bạch huyết sau tai, chẩm dãy hạch sau cổ Virus rubella đào thải thể người bệnh theo chất tiết mũi họng từ cuối thời kỳ ủ bệnh, khoảng tuần trước tuần sau xuất triệu chứng phát ban Những người có biểu triệu chứng nhiễm rubella chiếm tỷ lệ 50 - 70% Phát ban dấu hiệu làm người ta để ý tới Ban bắt đầu xuất đầu, mặt, mọc khắp tồn thân, thường khơng sởi Nốt ban có hình tròn hay bầu dục, đường kính khoảng - 2mm, nốt hợp thành mảng hay đứng riêng rẽ Trong vòng 24 ban mọc khắp người, sau 2-3 ngày bay hết Cần phân biệt với ban sởi: ban sởi sờ mịn, mọc thứ tự từ đầu, mặt xuống, sau bay để lại vảy phấn rơm, da có vân màu sẫm Nổi hạch vùng xương chẩm, khuỷu tay, bẹn, cổ, sờ đau Hạch thường trước phát ban, tồn vài ngày sau ban bay hết Đau khớp đau khắp mẩy, hay gặp phụ nữ Các khớp ngón tay, cổ tay, gối, cổ chân đau phát ban, sau khơng để lại di chứng 1.3.2 Xét nghiệm Trong giai đoạn cấp tính, xét nghiệm lấy dịch mũi, hầu họng để ni cấy phân lập virus, xét nghiệm PCR để chẩn đoán Tuy nhiên giai đoạn dễ bị bỏ qua người bệnh thường đến muộn Xét nghiệm miễn dịch hay áp dụng Chẩn đoán thường định lượng huyết IgG IgM Mẫu máu huyết xét nghiệm lúc nhiễm sau nhiễm tăng gấp lần cao Khi bị lây nhiễm cấp tính, người có huyết dương tính lần thử không ảnh hưởng đến thai nhi Kháng thể kháng rubella IgM tìm thấy lần đầu nhiễm rubella tái nhiễm rubella Tái nhiễm rubella thường khơng có triệu chứng lâm sàng Thường chẩn đoán xét nghiệm cận lâm sàng nguy lây nhiễm rubella đến thai nhi thời kỳ thai nghén Chẩn đoán thai nhi nhiễm rubella thường xác định IgM mẫu máu thai nhi, đạt tuần thứ 22 muộn Sự có mặt kháng thể IgM rubella máu thai nhi xác định nhiễm rubella thời kỳ thai nghén, IgM mẹ khơng qua hàng rào rau thai IgG: IgG sử dụng dấu hiệu nhận biết tiêm phòng rubella bị nhiễm bệnh Xét nghiệm thường kiểm tra máu mẹ thai nhi Hạn chế phương pháp không xác định nhiễm tái nhiễm rubella IgM: Kháng thể IgM phát cá thể vừa bị nhiễm rubella vừa tiêm phòng IgM thường xuất ngày sau người mẹ bị phát ban thường tồn từ đến tuần Tuy nhiên, số trường hợp kháng thể rubella IgM tồn vòng năm dài sau nhiễm lần đầu, tái nhiễm khơng triệu chứng tiêm phòng , Thường kiểm tra IgM bệnh nhân nhiễm rubella nghi ngờ bị nhiễm IgM dấu hiệu nhận biết nhiễm rubella lần đầu tái nhiễm Kết âm tính giả xảy phản ứng chéo yếu tố liên quan tới khớp, parvovirus mononucleosis Ái tính IgG: Với chẩn đốn xác thời gian nhiễm virus đặc biệt trường hợp không chắn , Trong thực tế, kháng thể IgG tính xuất tăng lên tháng đầu sau phát ban giảm dần tuần sau Đánh giá IgG tính quan trọng kiến nghị trường hợp chẩn đốn phân biệt nhiễm rubella cấp tính tình trạng khác như: nhiễm cũ, tái nhiễm sau tiêm phòng "IgM dương tính giả" IgM tồn kéo dài Sự trưởng thành dạng rubella đặc hiệu - IgG tính xảy nhanh, vòng tháng Bởi vậy, xét nghiệm sử dụng kết hợp với xét nghiệm khác có sẵn phòng nghiên cứu để xác định trạng thái nhiễm rubella ,,, Vì vậy, xét nghiệm IgG tính giúp phân biệt nhiễm tái nhiễm Nhiễm số tính thấp - 30%, tái nhiễm số tính cao > 60% Việc định lượng IgG, IgM RNA virus nước bọt thay máu sử dụng đề xuất để chẩn đoán rubella , , , Theo báo cáo Ramsay cộng sự, xét nghiệm nước bọt cho thấy độ nhạy 98% độ đặc hiệu 100% IgG, độ nhạy 81% độ đặc hiệu 99% IgM Xét nghiệm nước bọt phải thực - 42 ngày sau bệnh khởi phát vận chuyển nhanh chóng đến phòng thí nghiệm Để chẩn đoán rubella chắn, phân lập virus từ mũi, cổ họng, máu, nước tiểu dịch não tủy phải thực giai đoạn cấp tính nhiễm virus, phương pháp hạn chế thực tế khơng phải thường sử dụng khơng phải tất phòng thí nghiệm trang bị để làm điều 1.3.3 Chẩn đốn tình trạng nhiễm rubella phụ nữ mang thai Chẩn đốn nhiễm rubella dựa vào lâm sàng khó khăn, hầu hết chẩn đoán dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng Sốt, ban đỏ hạch triệu chứng điển hình bệnh rubella Tuy nhiên, người có biểu triệu chứng nhiễm rubella chiếm tỷ lệ 50 - 70% Chẩn đoán xác nhiễm rubella cấp tính thai phụ quan trọng đòi hỏi phải xét nghiệm huyết thanh, số trường hợp khơng có triệu chứng lâm sàng Vì vậy, xét nghiệm miễn dịch liên kết enzym để định lượng rubella IgG IgM tiện lợi, nhạy bén xác Sự diện trường hợp nhiễm rubella chẩn đoán ,: + Tỉ lệ kháng thể rubella IgG mẫu huyết cấp thời gian hồi phục tăng lên gấp lần + Kết dương tính sau xét nghiệm máu kháng thể rubella đặc hiệu IgM + Kết dương tính với rubella (sự phân lập virus rubella mẫu bệnh phẩm lấy từ bệnh nhân) 1.3.4 Chẩn đốn thai nhi bị nhiễm rubella Khơng phải tất trường hợp bà mẹ nhiễm rubella mang thai truyền virus cho thai nhi thai nhi bị nhiễm virus rubella phải ln có dị tật bẩm sinh hội chứng rubella bẩm sinh , Lý quan trọng để phân biệt trường hợp nhiễm virus có bà mẹ thai nhi bị nhiễm Một số kỹ thuật chẩn đoán áp dụng, kỹ thuật là: siêu âm không xâm lấn xâm lấn, chọc nước ối, chọc cuống rốn sinh thiết gai rau , Việc kiểm tra siêu âm thai nhi rõ ràng không xâm lấn khơng có độ nhạy 100%, nhiều thai nhi nhiễm rubella khơng có dấu hiệu siêu âm có số dẫn đặc trưng siêu âm thai chậm phát triển tử cung, thiểu ối, ruột tăng âm vang, phù thai Siêu âm giúp cho chẩn đoán thai chậm phát triển tử cung công cụ tốt cho chẩn đoán hội chứng rubella bẩm sinh gặp phải bất thường bẩm sinh Thông qua việc sử dụng kỹ thuật chẩn đoán trước sinh xâm lấn thai nhi sinh thiết gai rau, chọc nước ối lấy máu dây rốn thực sử dụng phương pháp sau đây: phân lập trực tiếp virus, nghiên cứu gen virus (bằng cách lai khuếch đại PCR) định lượng axit nucleic 10 virus gần phương pháp PCR, nghiên cứu đặc hiệu kháng thể IgM IgA máu thai nhi ,, Sinh thiết rau thai sau 11 tuần, chọc ối thực sau 15 tuần tuổi thai lấy mẫu máu thai nhi sau 18 - 20 tuần Tất kỹ thuật chẩn đoán xâm lấn có liên quan đến biến chứng, chủ yếu đến sẩy thai sinh non Các xét nghiệm chẩn đốn xâm lấn trước sinh có kết âm tính giả khơng tn thủ theo hướng dẫn xác Trong thực tế, ban đầu, lấy mẫu xét nghiệm thai nhi nên thực từ - tuần sau người mẹ bị nhiễm , điều quan trọng để nhấn mạnh IgM đặc hiệu máu thai nhi phát từ khoảng 22 tuần thai kỳ kháng thể khơng sản xuất trước với kết âm tính giả , Độ nhạy IgM khoảng 95% độ đặc hiệu 100% , Revello cộng phát gen nước ối 100% trường hợp , Tanemura cộng xác định có 37,5% 1.4 Hội chứng rubella bẩm sinh thay đổi bất thường thai nhi 1.4.1 Hội chứng rubella bẩm sinh Theo trung tâm kiểm soát phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ (1997), định nghĩa trường hợp hội chứng rubella bẩm sinh là: • Trường hợp hội chứng rubella bẩm sinh: trẻ sơ sinh biểu triệu chứng dấu hiệu lâm sàng sau đây: Đục thủy tinh thể, bệnh tăng nhãn áp bẩm sinh, bệnh tim bẩm sinh (thường ống động mạch hẹp động mạch phổi ngoại biên), khiếm thính, bệnh sắc tố võng mạc 3.3.1 Liên quan tuổi thai nhiễm rubella hội chứng rubella bẩm sinh 43 3.3.2 Liên quan tuổi mẹ lúc mang thai rubella bẩm sinh 45 3.3.3 Liên quan nghề nghiệp mẹ rubella bẩm sinh .45 BÀN LUẬN 46 Trong phạm vi nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu tơi chắn tồn nhiều hạn chế Nhiều thơng tin muốn nghiên cứu hồ sơ bệnh án khơng cung cấp đầy đủ, q trình khai thác thông tin liên quan tiền sử nhiễm rubella sản phụ sơ sài có nhiều kết nghiên cứu chưa đạt mục tiêu mong muốn 46 4.1 Đặc điểm sản phụ nhiễm rubella thời kỳ mang thai .47 4.1.1 Tuổi sản phụ 47 4.1.2 Nghề nghiệp sản phụ 48 4.1.3 Đặc điểm tiền sử sản khoa 49 4.2 Đặc điểm trẻ sơ sinh nhiễm rubella hội chứng rubella bẩm sinh 49 4.2.1 Tỷ lệ trẻ sơ sinh nhiễm rubella 49 4.2.2 Tỷ lệ trẻ mắc hội chứng rubella bẩm sinh .51 Trong năm 2011, bệnh viện Phụ Sản Trung ương có 25.700 trẻ đời chăm sóc khoa sơ sinh bệnh viện, có 64 trẻ chẩn đoán hội chứng rubella bẩm sinh, chiếm tỷ lệ gần 2,1/1000 trẻ sống 51 4.2.3 Đặc điểm nhóm tuổi sơ sinh mắc hội chứng rubella bẩm sinh.53 Trong nghiên cứu tơi khơng có trẻ sơ sinh 28 tuần tuổi, nhóm tuổi 28-34 tuần chiếm 6,5%, nhóm tuổi từ 35-37 tuần chiếm 21,6%, 70,5% trẻ sơ sinh tuổi thai đủ tháng, tuổi thai từ 42 tuần có trẻ (1,4%) Như đa phần trẻ sơ sinh sinh đủ tháng 53 Theo bảng 3.9, tỷ lệ trẻ mắc rubella bẩm sinh nhóm trẻ đủ tháng (41/98) 41,8% Nhóm trẻ từ 35-37 tuần tuổi có 16/30 trẻ chiếm 53,3%, có (5/9) 55,6% trẻ nhóm tuổi 28-34 tuần mắc rubella bẩm sinh, nhóm trẻ già tháng có 100% trẻ mắc rubella bẩm sinh Trong 64 trẻ mắc rubella bẩm sinh, có 41 trẻ sơ sinh đủ tháng chiếm tỷ lệ 64,1%, 21 trẻ từ 28-37 tuần chiếm 32,8%, 3,1% trẻ sơ sinh già tháng Như nghiên cứu số trẻ sơ sinh đủ tháng bị rubella bẩm sinh chiếm tỷ lệ cao (p