PT Viêm khớp dạng thấp 2019 đh dược Hà Nội

Pharmacotherapy SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP (Rheumatoid Arthritis) Mục tiêu học Trình bày cách phân loại giai đoạn bệnh, đánh giá mức độ bệnh ý nghĩa điều trị Trình bày biện pháp điều trị VKDT khơng dùng thuốc Lựa chọn phác đồ phù hợp dựa vào giai đoạn mức độ bệnh mục tiêu điều trị VKDT theo hướng dẫn ACR EULAR Trình bày lưu ý giám sát hiệu điều trị ADR thuốc Tài liệu học tập Slide giảng Tài liệu tham khảo Hướng dẫn ĐT VKDT 2015: Hội Thấp khớp học VN Pharmacotherapy- 10th Guideline ACR- update 2015 Guideline EULAR-update 2016 Các kiến thức cần có trước vào học pharmacotherapy Hỏi đáp bệnh viêm khớp dạng thấp Định nghĩa Nguyên nhân Cơ chế bệnh sinh Triệu chứng Chẩn đốn Các kiến thức cần có trước vào học pharmacotherapy Định nghĩa: bệnh lý khớp tự miễn dịch, diễn biến mạn tính tiến triển với biểu khớp, khớp toàn thân, nhiều mức độ khác Bệnh gây hậu nặng nề, cần điều trị tích cực từ đầu với mục đích kiểm sốt đợt tiến triển, tránh tàn phế Hội Thấp khớp học VN-2015 Cơ chế bệnh sinh Pharmacotherapy 10th, Các kiến thức cần có trước vào học pharmacotherapy Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Nhắc lại triệu chứng LS cận LS học Bệnh học? Bệnh có chữa khỏi khơng? Đợt đợt cấp ? Các khớp bị ảnh hưởng Các kiến thức cần có trước vào học pharmacotherapy Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT Hội thấp khớp học Hoa kỳ - 1987 Cứng khớp buổi sáng >1h (≥ tuần) Viêm (có phù nề mơ mềm) tối thiểu 3/14 khớp (≥ tuần) Viêm khớp bàn tay: sưng tối thiểu khớp số khớp cổ tay, ngón gần, bàn ngón (≥ tuần) Viêm khớp đối xứng (≥ tuần) Hạt da Yếu tố dạng thấp huyết dương tính (RF, Rheumatoid Factor) Có dấu hiệu X-quang điển hình VKDT Chẩn đoán xác định VKDT: ≥ tiêu chuẩn Hội Thấp khớp học VN8 Các kiến thức cần có trước vào học pharmacotherapy Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT Hội thấp khớp học Hoa kỳ - 1987 - Đây tiêu chuẩn kinh điển nhiều nước sử dụng - Dễ xác định, phụ thuộc vào số cận lâm sàng - Nhạy đặc hiệu cao giai đoạn tiến triển (91-94%), giai đoạn khởi phát độ nhạy đặc hiệu thấp (40-90%) - Hiện theo tiêu chuẩn xem muộn để phát bệnh, điều trị khó khăn Hội Thấp khớp học VN, SIGN 2011, ACR/EULAR 2010 Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm VKDT (2010) Phối hợp ACR EULAR (Liên đoàn chống Thấp khớp Châu âu) Áp dụng BN có chẩn đốn xác định viêm màng hoạt dịch khớp mà giải thích tốt bệnh lý khác: Triệu chứng LS/CLS Điểm A Biểu khớp 01 khớp lớn (vai, khuỷu, hông, đầu gối, mắt cá) 02-10 khớp lớn 01-03 khớp nhỏ (khớp bàn ngón tay, ngón tay, bàn ngón chân, ngón chân, cổ tay) có khơng có biểu khớp lớn 04-10 khớp nhỏ, có khơng có biểu khớp lớn > 10 khớp (ít phải có 01 khớp nhỏ) Hội Thấp khớp học VN, ACR/EULAR 2010 10 LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ DMARD THAY THẾ LẦN Phác đồ “DMARD- Kinh điển” phối hợp, TNFi +/-MTX, Non-TNF +/- MTX Tofacitinib +/- MTX (với bệnh nhân gđ xác định) Thất bại ĐT Thất bại với TNFi đơn độc Thất bại với Non-TNF Thất bại ĐT ACR 2015, Pharmacotherapy-10th 70 LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ DMARD THAY THẾ LẦN EULAR 2016 71 GIÁM SÁT TÁC DỤNG BẤT LỢI CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Đồng thời với đánh giá hiệu điều trị cần giám sát tác dụng bất lợi thuốc điều trị Thất bại điều trị phác đồ khơng có hiệu gặp tác dụng bất lợi dẫn tới tiếp tục 72 Giám sát tác dụng bất lợi Giám sát tác dụng bất lợi nhóm thuốc điều trị triệu chứng Giám sát tác dụng bất lợi nhóm thuốc chống thấp khớp làm giảm tiến triển bệnh (disease modifying antirheumatic drug- DMARD): - DMARD- Kinh điển (non-biologic) - DMARD- Sinh học (biologic) 73 Giám sát tác dụng bất lợi Hỏi đáp tác dụng bất lợi biện pháp hạn chế thuốc điều trị triệu chứng Paracetamol / Paracetamol + Codein/Tramadol Nhóm thuốc chống viêm khơng steroid (NSAID) Các tác dụng bất lợi gặp, lưu ý tác dụng nào? Nhóm đối tượng nguy cao? Biện pháp hạn chế? 74 Giám sát tác dụng bất lợi Hỏi đáp tác dụng bất lợi biện pháp hạn chế thuốc điều trị triệu chứng Glucocorticoids Các tác dụng bất lợi gặp, lưu ý tác dụng nào? Biện pháp hạn chế? 75 Giám sát tác dụng bất lợi DMARD- Kinh điển (non-biologic) Lưu ý trước điều trị - Tôn trọng chống định - Lưu ý đối tượng đặc biệt VD phụ nữ có thai - Lưu ý bệnh lý mắc kèm Trong trình điều trị - Theo dõi thường xuyên theo hướng dẫn thuốc 76 Giám sát tác dụng bất lợi DMARD- Kinh điển Khuyến cáo làm đặn XN: Cơng thức máu tồn phần, XN chức gan (AST, ALT), điện Creatinin HT ACR 2015 77 Giám sát tác dụng bất lợi- DMARD- Kinh điển Methotrexate - Gây độc tính trên: Tiêu hóa (tiêu chảy, buồn nôn, nôn) Phổi (viêm phổi, xơ phổi), Gan (xơ gan), Tủy xương (ức chế tủy xương) - Trước điều trị: XN chức gan (AST, ALT, phospatase kiềm, albumin, bilirubin TP), điện giải, kiểm tra viêm gan B, C, Công thức máu, Creatinin HT, X quang phổi (nếu nghi ngờ bệnh phổi) -Trong điều trị: + XN công thức máu, creatinin, ure, điện giải, chức gan: tuần/lần, liều giám sát methotrexat ổn định sau tuần Sau làm tháng/lần năm Tiếp theo giảm mức thường xuyên tùy BN + Sinh thiết gan có nghi ngờ tổn thương gan,ngừng MTX men gan cao gấp lần bình thường Clinical pharmacy and Therapeutics 5th 78 Giám sát tác dụng bất lợi- DMARD- Kinh điển Methotrexate -Trong điều trị: + Do đối kháng acid folic nên cần bổ sung acid folic thời gian dùng MTX (liều 5mg/ngày đến 5mg/tuần) + Bệnh nhân cần thông báo dấu hiệu cảnh báo sau cho CBYT: - Viêm họng dai dẳng, có vết bầm tím người, lt miệng - Đau bụng, nước tiểu sậm màu - Thở nhanh, ho kéo dài Clinical pharmacy and Therapeutics 5th 79 Giám sát tác dụng bất lợi- DMARD- Kinh điển Cloroquin Hydroxycloroquin - Gây độc tính ngắn hạn Tiêu hóa (tiêu chảy, buồn nơn, nơn) - Độc tính dài hạn mắt: Đọng hạt giác mạc lành tính (có hồi phục), nhìn mờ, có điểm tối thị trường, khơng nhìn thấy vào buổi tối, bệnh lý võng mạc dẫn tới mù lòa Bệnh lý võng mạc khơng hồi phục, phụ thuộc liều Bệnh lý võng mạc tiến triển chậm, kể sau ngừng thuốc Cloroquine gây độc tính mắt nhiều Hydroxycloroquine 80 Martindal, Clinical pharmacy and Therapeutics 5th Giám sát tác dụng bất lợi- DMARD- Kinh điển Cloroquin Hydroxycloroquin Do cloroquin khơng có HD điều trị nên hướng dẫn giám sát ADR cho Hydrocloroquin Trước điều trị: khám tổng thể mắt, kiểm tra thị lực XN chức thận, gan Trong điều trị: - Không dùng liều cho phép - Uống thuốc bữa ăn, vào buổi tối - Kiểm tra mắt 3-6 tháng/lần Có biểu bất thường mắt phải thông báo cho BS 81 Martindal, Clinical pharmacy and Therapeutics 5th Giám sát tác dụng bất lợi DMARD- sinh học (biologic) - Tác dụng bất lợi thường gặp: phản ứng chỗ tiêm, bội nhiễm thuốc ức chế MD - Biện pháp giám sát + Sàng lọc kỹ loại BN LAO trước dùng thuốc + Theo dõi dấu hiệu bội nhiễm dùng thuốc + Không tiêm vaccin sống dùng thuốc 82 Giám sát tác dụng bất lợi- DMARD- sinh học Sàng lọc loại BN LAO trước dùng thuốc Đọc thêm chi tiết ACR-2015 Một số vaccin khuyên dùng trước điều trị DMARD (kinh điển sinh học) Đọc thêm chi tiết ACR-2015 83 Chân thành cảm ơn ! Câu hỏi ? 84 ... mô mềm) tối thiểu 3/14 khớp (≥ tuần) Viêm khớp bàn tay: sưng tối thiểu khớp số khớp cổ tay, ngón gần, bàn ngón (≥ tuần) Viêm khớp đối xứng (≥ tuần) Hạt da Yếu tố dạng thấp huyết dương tính (RF,... 02-10 khớp lớn 01-03 khớp nhỏ (khớp bàn ngón tay, ngón tay, bàn ngón chân, ngón chân, cổ tay) có khơng có biểu khớp lớn 04-10 khớp nhỏ, có khơng có biểu khớp lớn > 10 khớp (ít phải có 01 khớp. .. đau khớp - Duy trì chức hoạt động hàng ngày cơng việc - Làm chậm trình phá hủy khớp dẫn tới tàn tật Pharmacotherapy-10th Clinical pharmacy and Therapeutics 5th 24 ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP