2 THUỐC SUY TIM phat SV đh dược Hà Nội

THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM MỤC TIÊU HỌC TẬP Phân loại thuốc điều trị suy tim Trình bày đặc điểm DĐH, tác dụng, chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, định, chống định digoxin, khác tác dụng, chế tác dụng, định digoxin thuốc làm tăng AMPv Phân tích định tác dụng không mong muốn digoxin từ tác dụng chế Phân tích vai trò thuốc: lợi tiểu, ức chế enzym chuyển, đối kháng thụ thể AT1, chẹn beta adrenergic giãn mạch điều trị suy tim Nhắc lại cấu trúc chức tim Tâm nhĩ phải Tâm nhĩ trái TM chủ ĐM chủ ĐM phổi TM phổi Tâm thất trái 10.Tâm thất phải 11.TM chủ 12 Van 13 Van ĐM phổi ĐẠI CƯƠNG 1.1 Định nghĩa suy tim? Cung lượng tim   Cung cấp oxy < nhu cu oxy Các loại suy tim Theo cung lng - Cung lượng thÊp - Cung lượng cao Theo vÞ trí - Suy tim trái - Suy tim phải - Suy tim toµn bé - Theo -ST tâm thu - ST tâm trương ĐẠI CƯƠNG • Hậu quả? –  cung cấp oxy cho thể  mệt mỏi, tím – ứ đọng máu tiểu tuần hồn  khó thở, ho – ứ đọng máu đại tuần hoàn  gan to, phù – ứ đọng máu tim  tim to Phân độ suy tim theo tiến triển Có nguy suy tim Suy tim GIAI ĐOẠN A GIAI ĐOẠN B GIAI ĐOẠN C Nguy cao suy tim khơng có bệnh tim thực thể triệu chứng suy tim Có bệnh tim thực thể khơng có triệu chứng suy tim Có bệnh tim thực thể trước đây/hiện có triệu chứng suy tim Tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, béo phì, tiểu đường, RLCH… Tiền sử NMCT, tái cấu trúc thất trái, bệnh van tim khơng triệu chứng Có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt mỏi, giảm gắng sức GIAI ĐOẠN D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt TC nặng lúc nghỉ, nhập viện nhiều lần, xuất viện với BPHT đặc biệt… Phân độ suy tim theo NYHA Độ I Không hạn chế – Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hồi hộp Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe Độ II nghỉ ngơi Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở đau ngực Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân Độ III khỏe nghỉ ngơi, vận động nhẹ có triệu chứng Khơng vận động thể lực mà khơng gây khó chịu Triệu chứng suy tim xẩy nghỉ Độ IV ngơi Chỉ vận động thể lực, triệu chứng gia tăng Phân độ suy tim 1.2 Cung lượng tim yếu tố ảnh hưởng Cung lượng tim gì? Cung lượng tim = tần số tim × thể tích tâm thu Các yếu tố ảnh hưởng n CLT? Máu TM tim Sức co bóp tim Tiền gánh Cung lợng tim gión tõm tht Tần số tim Hậu gánh Sức cản M 1.3 Hoạt động bù trừ thể CLT giảm?  cung lượng tim  áp lực xoang cảnh  dòng máu đến thận Hoạt động bù trừ thể  hoạt động giao cảm sức co bóp tim  nhịp tim  cung lượng tim  giải phóng renin Hoạt hố hệ RAA  tiền gánh  hu gỏnh Trên thận: + Tng cung lợng tim máu qua thận, sức lọc cầu thận + (-) Na+- K+ ATPase Tăng thải Na+, nớc Li niu • Tác dụng chế tác dụng Tim? DIGITALIS - Đập mạnh, chậm, Cơ trơn? Na+ Co bóp Ca++ TKTW? gây nơn Thận? Lợi niệu Ca++ actin myosin Glycosid tim làm  triệu chứng không làm  tử vong suy tim K+ máu , Ca++ máu    gắn thuốc vào tế bào tim   độc tính Chỉ định : • Suy tim mạn (suy tim tâm thu, bệnh nhân nhịp xoang) • Loạn nhịp nhĩ: rung nhĩ, cuồng động nhĩ Tác dụng KMM : • Loạn nhịp thất, block nhĩ thất độ II, III • RL tiêu hóa • RL TKTW Chống định : • Block nhĩ thất độ II, III • Loạn nhịp thất giảm K máu • Viêm tim cấp bạch hầu, thương hàn Liều dùng Digoxin Nồng độ có hiệu lực huyết tương 0,5 – 1,0ng/mL Nồng độ độc huyết tương > 2ng/mL Liều công, sau 24-36h chuyển sang liều trì 0,25- 0,5mg/ngày Liều hàng ngày (duy trì) 0,05 – 0,25mg Phạm vi điều trị an tồn hẹp nên dùng từ liều thấp có tác dụng 2.2 CÁC THUỐC LÀM TĂNG AMP VÒNG 2.2.1 Cơ chế tác dụng Dobutamin Dopamin ATP Proteinkinase  Ca++ Adenylcyclase (+) Cường - adrenergic* (AC) AMPv (3’-5’-AMP) Phosphodiesterase (-) Xanthin Amrinon (PDE) Milrinon 5’-AMP  Co bóp tim Điều trị suy tim sốc, cấp Giãn mạch  nhịp tim Không cải thiện suy tim mạn 2.2.2 So sánh glycosid tim thuốc làm tăng AMPv Glycosid tim Cơ chế  ức chế Na+ - K+ - ATPase •  co bóp tim •  nhịp tim Tác dụng  cải thiện tình trạng suy tim Chỉ định Suy tim cấp mạn Thuốc làm tăng AMPv • ức chế PDE • hoạt hóa AC •  co bóp tim •  nhịp tim   cầu  khơng cải thiện tình trạng suy tim lâu dài Suy tim cấp 2.2.3 Một số thuốc làm tăng AMPv a) Isoproterenol (Isoprenalin): ISUPREL, ALEUDRIN Cường 1, 2, 3  tác dụng? b) Dobutamin (+) chọn lọc 1 c) Dopamin: Tác dụng phụ thuộc vào liều Liều thấp (1-3g/kg/min): (+) D  giãn mạch thận Liều TB (3-5 g/kg/min): (+) 1  nhịp tim Liều cao (5-10 g/kg/min): (+) 1  co mạch 2.3 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM KHÁC • Thuốc lợi niệu: Furosemid, hydrochlorothiazid, spironolacton • Thuốc ức chế hệ RAA: Catopril, perindopril, enalapril, Lorsartan, telmisartan, candesartan, valsartan • Chẹn - adrenergic: Carvedilol, metoprolol, bisoprolol • Thuốc giãn mạch: Hydralazin, isosorbid dinitrate, nitroglycerin 2.3.1 THUỐC LỢI NIỆU • Vai trò điều trị suy tim?: Giảm ứ Na+ nước Giảm tiền gánh hậu gánh Là thuốc điều trị suy tim • Lựa chọn thuốc lợi niệu: quai? thiazid? • Kháng aldosteron: spironolacton eplerenon Thường kết hợp với lợi niệu quai thiazid Giảm tiến triển tỉ lệ tử vong suy tim 2.3.1 THUỐC LỢI NIỆU Spironolacton 25mg Nghiên cứu RALES: n= 1663 N Engl J Med 1999;341:709-17 2.3 THUỐC CHẸN  - ADRENERGIC (Carvedilol, bisoprolol, metoprolol) Vai trò suy tim? - Tim: giảm nhịp tim, kéo dài thời kỳ tâm trương, tăng tưới máu cho tim - Mạch: Làm giảm sức cản mạch ngoại vi giảm phì đại thành mạch - Làm tăng thụ thể beta, giảm nồng độ noradrenalin huyết tương giảm tác hại với tế bào tim 2.3.4 THUỐC CHẸN  - ADRENERGIC Vai trò suy tim? NHẬN XÉT ĐƠN THUỐC Bệnh nhân nữ, 71 tuổi, vào viện với lý khó thở TTBA: Bệnh nhân có tiền sử bệnh suy tim, nhiều lần điều trị khoa tim mạch viện BM, lần gần điều trị tháng, viện ngày, nhà điều trị theo đơn Ở nhà thấy khó thở thì, mệt mỏi, khơng ho, khơng sốt  vào cấp cứu Khám: Mơi tím, da niêm mạc bình thường, khơng phù Tim T1, T2 không rõ, HA 90/60mmHg, mạch 93 l/phút Bụng mềm, gan ko to, phản hồi gan-tĩnh mạch cửa (-) Chẩn đoán: Suy tim ĐƠN THUỐC Bệnh nhân suy tim Digoxin 0,25mg Digoxin Furosemid 20mg KCl 0,5g Furosemid Bổ sung K+ Renitec 5mg Enalapril Verospiron 25mg Spironolacton Nitromint 2,6mg Nitroglycerin Panangin Bổ sung Ca++, Mg++, K+,… Aprovel 150mg Ibersartan ½ ống (cách ngày dùng lần) ống (TM) viên ½ viên viên viên viên ½ viên CÂU HỎI Cho biết tác dụng thuốc đơn Giải thích dùng thuốc đó? Nhận xét nội dung đơn: số lượng thuốc dùng? Liều dùng? Tương tác? ... ứ đọng máu tim  tim to Phân độ suy tim theo tiến triển Có nguy suy tim Suy tim GIAI ĐOẠN A GIAI ĐOẠN B GIAI ĐOẠN C Nguy cao suy tim bệnh tim thực thể triệu chứng suy tim Có bệnh tim thực thể... bóp tim Điều trị suy tim sốc, cấp Giãn mạch  nhịp tim Không cải thiện suy tim mạn 2. 2 .2 So sánh glycosid tim thuốc làm tăng AMPv Glycosid tim Cơ chế  ức chế Na+ - K+ - ATPase •  co bóp tim. .. nhịp tim Tác dụng  cải thiện tình trạng suy tim Chỉ định Suy tim cấp mạn Thuốc làm tăng AMPv • ức chế PDE • hoạt hóa AC •  co bóp tim •  nhịp tim   cầu  khơng cải thiện tình trạng suy tim