thuoc chong huyet khoi 2018 đh dược Hà Nội

THUỐC CHỐNG ĐÔNG MÁU, TAN HUYẾT KHỐI VÀ CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU GV: Nguyễn Thùy Dương Bộ môn Dược lực Mục tiêu học tập Trình bày chế, tác dụng, định thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel Trình bày chế tác dụng, định tác dụng không mong muốn heparin Trình bày đặc điểm dược động học, chế tác dụng, định, TDKMM tương tác thuốc đại diện nhóm thuốc chống đông kháng vitamin K: warfarin So sánh heparin heparin phân tử lượng thấp (LMW) chế, tác dụng, định tác dụng không mong muốn ĐẠI CƯƠNG CÁC GIAI ĐOẠN HÌNH THÀNH CỤC MÁU ĐÔNG Co mạch Kết tập tiểu cầu Thuốc chống KTTC Đông máu Thuốc chống đông Tan cục máu đông Thuốc tiêu sợi huyết (1) + (2) + (3) = Thuốc chống huyết khối ĐẠI CƯƠNG Quá trình hình thành cục máu đơng Cục máu đơng ko mong muốn –huyết khối Cục máu đông mong muốn Huyết khối Huyết khối động mạch Huyết khối tĩnh mạch Thuyên tắc CÁC GIAI ĐOẠN HÌNH THÀNH CỤC MÁU ĐƠNG Giai đoạn thành mạch Giai đoạn tiểu cầu Giai đoạn đông máu Giai đoạn tan cục máu đôngHow Does Blood Clot.flv GIAI ĐOẠN TIỂU CẦU giai đoạn trình kết tập tiểu cầu: kết dính - hoạt hóa – kết tập GIAI ĐOẠN ĐÔNG MÁU GIAI ĐOẠN TAN CỤC MÁU ĐƠNG Cục máu đơng ly giải, di chuyển theo dòng máu, đến tắc nghẽn mạch máu nhỏ trở thành huyết khối bệnh lý Phân biệt khái niệm - Cầm máu (hemostasis): ngừng chảy máu từ mạch bị tổn thương (co mạch, bám dính kết tập tiểu cầu, tạo fibrin) - Huyết khối (thrombosis): hình thành cục máu đơng khơng có chảy máu Huyết khối động mạch tĩnh mạch Nguyên nhân - Thay đổi lưu lượng dòng: rung nhĩ - Tổn thương nội mạc: xơ vữa động mạch - Tăng đông máu mức: di truyền hay mắc phải - Thuyên tắc (embolus): vỡ cục máu đông, di chuyển, đọng lại lòng mạch Nguy hiểm đến tim, não, phổi Biến chứng huyết khối động mạch Đột quị Huyết khối động mạch suy tim, đau thắt ngực, nhồi máu tim AVK- Chỉ định • Khơng có chế độ liều cố định cho warfarin cần cá thể hóa liều dùng dựa INR • Hiệu chỉnh liều INR = 2,5 (2,0 – 3,0) 3,0 (với huyết khối TM tái phát thay van tim) INR (international normalized ratio): tỷ số bình thường hóa quốc tế, tỷ số thời gian prothrombin (PT) BN PT chứng (tiêu chuẩn WHO) INR = (PTBN/PTchung)ISI ISI (international sensitivity index): số nhạy cảm quốc tế AVK- TDKMM Thuốc có khoảng điều trị hẹp Chảy máu - Chảy máu nội sọ, xuất huyết tiêu hóa - Nguy INR > 4, người già, tương tác thuốc - Thông tin cho BN nguy cơ, dấu hiệu, thận trọng dùng thuốc phối hợp, chế độ dinh dưỡng, theo dõi định kỳ PT Độc tính với bào thai (chảy máu, sảy thai, thai lưu): tháng đầu, CCĐ, thay heparin Hoại tử da theo chế dị ứng: gặp AVK-TƯƠNG TÁC Tăng tác dụng chống đông máu DĐH Dược lực Amiodaron Cimetidin Metronidazol Miconazol Sulfinpyrazon INH Cotrimoxazol Phenylbutazon Acid valproic Aspirin (liều cao) Cephalosporin TH Heparin Bệnh gan Cường giáp Kháng sinh diệt vi khuẩn chí ruột Giảm tác dụng chống đông máu DĐH Cholestyramin Barbiturat Rifampicin Carbamazepin Dược lực Thuốc lợi tiểu Vit K Đề kháng di truyền Nhược giáp Hội chứng thận hư THUỐC CHỐNG ĐÔNG KINH ĐIỂN • Heparin ko phân đoạn – Dùng đường tiêm – Phải kiểm soát hiệu chỉnh liều – Nguy giảm tiểu cầu • Heparin PTL thấp – Dùng đường tiêm – Điều chỉnh liều theo cân nặng Kháng vitamin K - Dùng đường uống - Khoảng điều trị hẹp - Tương tác với thuốc thức ăn - Thường xuyên phải kiểm soát hiệu chỉnh liều Hirsh J et al Chest 2008;133;141S–159S; Ansell J et al Chest 2008;133;160S–198S CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG MỚI THUỐC ỨC CHẾ GIÁN TIẾP Xa VII TF VIIa Initiation IX X Propagation Inactive factor IXa Xa fondaparinux Active factor II AT Prothrombin Transformation Catalysis IIa Thrombin Hình thànhClot cụcformation máu đơng Fibrinogen Adapted from Spyropoulos AC Expert Opin Investig Drugs 2007;16:431–440 Fibrin THUỐC ỨC CHẾ TRỰC TIẾP IIa VII TF VIIa Initiation IX X Propagation IXa Xa Inactive factor Active factor Dabigatran II Prothrombin Transformation Catalysis IIa Thrombin Hình thành cục máu đông Fibrinogen Adapted from Spyropoulos AC Expert Opin Investig Drugs 2007;16:431–440 Fibrin THUỐC ỨC CHẾ TRỰC TIẾP Xa VII TF VIIa Initiation IX X Propagation IXa Xa Inactive factor Active factor Transformation Catalysis Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Betrixaban Darexaban Hình thành cục máu đông II Prothrombin IIa Thrombin Fibrinogen Adapted from Spyropoulos AC Expert Opin Investig Drugs 2007;16:431–440 Fibrin ĐẶC TÍNH CỦA MỘT SỐ THUỐC CHỐNG ĐƠNG Dùng Ít Khơng phải Khơng có Tác dụng tiên Liều cố tương kiểm soát thời nguy giảm tiêm đoán định tác gian đông máu tiểu cầu uống ü ü ü ü LMWH ü ü ü ü UFH ü Fondaparinux ü ü ü ü ü INR ü IDEAL Warfarin ü ü Rivaroxaban ü ü ü ü ü ü Dabigatran v ü ü ü ü ü Apixaban v ü ü ü ü ü Edoxaban v ü ü ü ü ü Thuốc tác dụng lên q trình đơng máu tiêu fibrin Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu Aspirin Dipyridamol Ticlodipin Clopidogrel Tirofiban Eftifibatid Thuốc chống đông Heparin heparin phân tử lượng thấp Warfarin coumarin Thuốc tiêu fibrin Streptokinase Alteplase -tPA) Thuốc điều trị chảy máu Vitamin K Aprotinin Acid aminocaproic Protamin sulfat Acid tranexamic CÁC THUỐC LÀM TAN HUYẾT KHỐI Plasminogen Streptokinase (+) Urokinase (+) (+) Anistreplase (+) rt- PA Plasmin (+) Fibrinogen Sản phẩm thối hóa fibrinogen Fibrin (+) Sản phẩm thối hóa fibrin Thuốc tác dụng lên q trình đơng máu tiêu fibrin Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu Aspirin Dipyridamol Ticlodipin Clopidogrel Tirofiban Eftifibatid Thuốc chống đông Heparin heparin phân tử lượng thấp Warfarin coumarin Thuốc tiêu fibrin Streptokinase Alteplase -tPA) Thuốc điều trị chảy máu Vitamin K Aprotinin Acid aminocaproic Protamin sulfat Acid tranexamic THUỐC ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU Thuốc làm tăng đông máu: Vitamin K • Nguồn gốc: – Vitamin K1: thực vật – Vitamin K2: vi khuẩn ruột Vitamin K1, K2 tan Lipid => hấp thu cần muối mật – Vitamin K3: tổng hợp ® tan nước, hấp thu khơng cần muối mật, tác dụng chậm • Vitamin K Cơ chế tác dụng? PIVKA (II, VII, IX, X) Vitamin K epoxyd (+) carboxyl II*, VII*, IX*, X* • Tác dụng? Làm đông máu in vivo Vitamin K reductase Vitamin K Chỉ định? - Chảy máu dùng thuốc chống đông đường uống: coumarin - Thiếu hụt vitamin K - BN có nguy chảy máu: chuẩn bị trước mổ ... Trên mạch máu - Liều thấp (£325 mg, dùng hàng ngày hay cách ngày) ức chế tổng hợp TXA2 mà không làm ảnh hưởng đến PGI2 (yếu tố chống ngưng kết nội mạc thành mạch) - - Liều cao (500 mg – 2000 mg),... trở thành huyết khối bệnh lý Phân biệt khái niệm - Cầm máu (hemostasis): ngừng chảy máu từ mạch bị tổn thương (co mạch, bám dính kết tập tiểu cầu, tạo fibrin) - Huyết khối (thrombosis): hình thành... Quá trình hình thành cục máu đơng Cục máu đơng ko mong muốn –huyết khối Cục máu đông mong muốn Huyết khối Huyết khối động mạch Huyết khối tĩnh mạch Thuyên tắc CÁC GIAI ĐOẠN HÌNH THÀNH CỤC MÁU ĐƠNG