Hội chứng vàng da

Hội chứng vàng da I Đại Cương Vàng da hội chứng hay gặp lõm sàng nồng độ bilirubin máu tăng cao >17 mol/l Tuy nhiên thực tế người ta phát dấu hiệu vàng da nồng độ bilirubin máu  25 mol/l Mức độ vàng mắt vàng da phụ thuộc vào nồng độ bilirubin mỏu Trong trường hợp vàng da nhẹ thể nơi cú trắng củng mạc mắt, niờm mạc lưỡi, lũng bàn tay bàn chõn Nếu vàng đậm thỡ chỗ da bỡnh thường nhõn thấy rừ Quá trình chuyển hoá bilirubin Bilirubin tự sản phẩm chuyển hoá cuối huyết cầu tố Nú chuyển tới gan chuyển hoá microsom tế bào gan thành bilirubin liên hợp Bài tiết theo ống dẫn mật vào ruột Tại ruột non 90% mật tỏi hấp thu hồi tràng theo tĩnh mạch gan Chỉ cũn khoảng 10% mật xuống đại tràng tiết dạng stercobilinogen phõn Sắc tố mật mỏu đào thải qua nước tiểu dạng urobilinogen Việc tăng bilỉubin mỏu gõy biểu vàng mắt, vàng da nguyờn nhõn chủ yộu sau - Do tăng phỏ huỷ hồng cầu làm bilirubin tự tăng cao mỏu - Do rối loạn chức liờn kết bilirubin tự với glucuronic tổn thương tờ bào gan - Do cản trở tiết mật II Lõm sàng cõn lõm sàng: Biểu lõm sàng: tuỳ bệnh lý cụ thể mà cú biểu lõm sàng khỏc bờn cạnh biểu tổn thương tế bào gan hay đường mật gõy cần hỏi thăm khỏm kỹ cỏc dấu hiệu lõm sàng khỏc nhăm giỳp cho chẩn đoỏn cung tiờn lượng Bờn cạnh đú cần hỏi kỹ tiền sử bệnh nội khoa, tiền sử phẫu thuõt bụng, tiền sử gia đỡnh, tiền sử dựng thuốc, truyền mỏu Thúi quen lối sống (ăn gỏi cỏ-tiờm chớch ma tuý- xăm mỡnh nghiện rượu ), nghề nghiệp - dịch tễ viờm gan, tiờm phũng cỏc bệnh viờm gan…… 1.1 Một số biểu hay gặp cỏc bệnh lý gan mật gõy - Vàng da: nhiều mức độ khỏc Từ vàng nhẹ củng mac mắt đến vàng da đậm, xạm da - Chỏn ăn, rối loạn tiờu hoỏ - Ngứa: tăng acid mật mỏu Cỏc thuốc chống ngứa thụng thường khụng cú tỏc dụng - Nước tiểu: vàng hay sẫm nước vối - Phõn: vàng hay nhạt màu-thậm phõn màu trắng (phụ thuộc vào lượng stercobilin phõn) Phõn trắng hay gặp tắc mõt giới - Xuất huyết: Chảy mỏu chõn răng, chảy mỏu cam xuất huyết nơi va đập Nặng cú thể xuất huyết nội tạng xuất huyết tiờu hoỏ, xuất huyết nóo - Đau: hạ sườn phải Đau điểm tỳi mật Cơn đau quặn gan - Gan to: Bờ tự, mật độ gan mềm -gặp tổn thương gan cấp Bờ sắc, mật độ chắc- gặp tổn thương gan Bề mặt nhẵn-xự xỡ hay sờ thấy khối u - Tỳi mật to: sờ thấy tỳi mật - Lỏch to: Hay gặp xơ gan tăng ỏp lực tĩnh mạch cửa - Cổ trướng - Tuần hoàn bàng hệ - Sao mạch, lũng bàn tay son…… 1.2 Cỏc biờu khỏc: - Sốt, thiếu mỏu, suy tim, phỏt ban, suy thận, đau cơ…… Cận lõm sàng: 2.1 Cỏc xột nghiệm sinh hoỏ huyết học - CTM - Bilirubin toàn phần- trực tiếp giỏn tiếp - SGOT-SGPT - Prothrombin - Prụtein (toàn phần, albumin, gamma Globulin) - Gamma GT - Photphastase kiềm - Cỏc Marker virut gõy viờm gan… - Xột nghiệm phõn, nước tiểu - Xột nghiệm độc chất 2.2 Chẩn đoỏn hỡnh ảnh - Siờu õm - Chụp bụng khụng chuẩn bị - Chụp khung tỏ tràng - C.T Scaner bụng-gan mật - Chụp đường mật - Chụp cộng hưởng từ (MRI) 2.3 Soi ổ bụng, sinh thiết gan, nội soi thức quản-dạ dày III Căn nguyờn gõy vàng da Do tắc mật giới - Sỏi mật: tam chứng Charcot: đau-sốt-vàng da Hay tỏi tỏi lại nhiều lõn Xột nghiệm cú bạch cầu đa nhõn trung tớnh tăng Siờu õm thấy sỏi hay gión đường mật - Giun chui ống mật: hay xuất trờn địa nhiều giun Cơn đau hạ sườn phải dội sau đú BN sốt-vàng mắt vàng da Siờu õm đụi cũn thấy hỡnh ảnh xỏc giun đường mật - Ung thư đường mật: hay gặp người cao tuổi BN cú thể đau hạ sườn phải, vàng mắt vàng da tăng dần Cơ thể suy kiệt Siờu õm thấy đường mật dầy Xỏc định chụp đường mật qua da hay CT Scaner gan mật - U đầu tuỵ: hay gặp người cao tuổi, thể suy kiệt Đau thượng vị Dấu hiờụ vàng mắt vàng da tăng dần Phõn bạc màu, ngứa Khỏm cú thể thấy khối u thượng vị, gan to, tỳi mật to Phỏt siờu õm, chụp CT Scaner hay chụp khung tỏ tràng - Hạch, u chốn ộp vào đường mật: hạch lao mạc treo, hạch di ung thư BN cú thể cú sốt, suy kiệt biểu bệnh nguyờn uỷ nơi khỏc BN cú vàng mắt vàng da tăng dần, phõn bạc màu hay khụng tuỳ vào mức độ tắc đường mật, ngứa Phỏt siờu õm, chụp CT Scaner ổ bụng - U búngVater, ung thư gan Bệnh nhõn suy kiệt, cú thể cú sốt, đau vựng gan Cú thể gặp vàng da tăng dần, phõn bạc màu, ngứa chẩn đoỏn siờu õm, chụp CTScaner, chụp đường mật, x/n Alpha FP Vàng da tan huyết 2.1 Bẩm sinh: hay tỏi tỏi lại Mắc từ cú thể di truyền bệnh hồng cầu hỡnh liềm, bệnh Thalasemie, bệnh Minkouski-Chauffar 2.2 Mắc phải: rắn độc căn, truyền nhầm nhúm mỏu, nhiễm đục, bệnh tự miễn Bệnh nhõn cú biểu hiờn lõm sàng bệnh riờng biờt Kốm theo vàng mắt, bờnh nhõn cú biểu thiếu mỏu (da xanh, niờm mạc nhợt)- cú thể cú sốt rột run, nước tiểu đen kiểu đỏi huyết cầu tố, suy thận Khỏm cú thể thấy lỏch to Vàng da nhiễm trựng - Do Vi khuẩn - Do ký sinh trựng - Do xoắn trựng - Do virut 3.1 Vàng da vi khuẩn - Nhiễm trựng huyết- đặc biệt vi khuẩn kỵ khớ Cl.Perfringens: BN thường cú tỡnh trạng nhiễm trựng-nhiễm độc nặng, hội chứng gan thận (vàng măt vàng da + suy thận) Hay tử vong suy thận vụ niệu - Thương Hàn: Bn cú vàng da + kốm theo cỏc triệu chứng bệnh thương hàn Cú thể đau điểm tỳi mõt viờm tỳi mật Cấy mỏu-cấy phõn tỡm vi khuẩn thương hàn - Viờm phổi ( viờm phổi diện rộng-viờm phổi khối): bệnh nhõn cú vàng da kốm theo cỏc biểu hụ hấp Cần chụp phổi cú nghi ngờ - Nhiễm trựng đường mật: hay gặp trờn bệnh nhõn cú yếu tố thuận lợi cho nhiờm trựng đường mật: sau giun chui ống mõt, sỏi đường mật, ứ mõt chốn ộp Sau đau quặn gan-BN xuất sốt- vàng măt vàng da- đau hạ sườn phải 3.2 Vàng da ký sinh trựng - Sốt rột: sốt, vàng da, thiếu mỏu cú thể cú lỏch to hay đỏi huyết cầu tố Soi tỡm ký sinh trựng sốt rột mỏu- làm phản ứng miễn dịch Cú yếu tố dịch tễ - Áp xe gan amip: đau, sốt, vàng mắt vàng da Gan to, đau, rung gan (+) Xột nghiệm mỏu cú thể cú tăng bạch cầu ỏi toan Siờu õm, chụp CT.Scaner xỏc định khối ỏp xe - Nang sỏn lỏ gan: đụi gõy vàng mắt vàng da thường đau tức hạ sườn phải Xột nghiệm mỏu thấy tăng bạch cầu ỏi toan Siờu õm, chụp CT.Scaner xỏc định nang Xột nghiệm sỏn phản ứng huyết 3.3 Vàng da xoắn trựng: hay gặp Leptospirose Bệnh thường biểu sốt cao, hội chứng gan thận, đau cơ- đặc biệt zep, vàng da đỏ( vàng da trờn da xung huyết) Xột nghiệm Leptospirose chẩn đoỏn huyết 3.4 Vàng da virut - Cỏc virut viờm gan: A, B, C, D, E, F, G Cú thể gặp giai đoạn tiền hoàng đản, thường hết sốt vàng măt vàng da xuất Việc chẩn đoỏn thường dựa vào xột nghiệm cỏc marker virut viờm gan việc loại trừ cỏc nguyờn gõy vàng da khỏc - Cỏc virut khỏc: Herpes, Arbovirut, Epstain barr, Retrovirut…cũng cú thể gõy vàng da Vàng da nhiễm độc: cú nhiều thuốc, hoỏ chất cú thể gõy độc cho tế bào gan - Hoỏ chất dựng điều trị ung thư - Thuốc chống lao - Thuốc điều trị tõm thần - Thuốc điều trị cỏc bệnh tuyến giỏp - Thuốc điều trị nội tiết - Paracetamol - Thuốc nam, thuốc bắc III Điều trị Điều trị nguyờn: xỏc định nguyờn điều trị theo nguyờn Điều trị triệu chứng: Tuỳ theo cỏc triệu chứng Chỳ ý khụng dựng cỏc thuốc lợi mật tắc mật giới Chăm súc dinh dưỡng: Lưu ý chế độ nghỉ ngơi quan trọng viờm gan virut -1.1 Vàng da trước gan Đa số tượng tan máu Bilirubin tăng cao chủ yếu bilirubin gián hoá Hemtăng từ nguồn tiếp, transaminase Dị phosphatase kiềm (PA) nhẹ hay không hemoglobin khác tăng Bilirubin nước tiểu thường âm tính Hiện tượng tăng bilirubin gián tiếp gặp bệnh nhân bị hội chứng Gilbert Crigler –Najjar 2.2 Vàng da gan Thường liên quan đến bệnh lý tế bào gan nên làm giảm ngăn cản việc vận chuyển bilirubin vào vòng tuần hồn thể Các tổ chức 2.2.1 Nguyên nhân: - Viêm gan virut A, B, C, D, E số virut gây viêm gan: HIV, herpes, cytomegalovirus - Viêm gan nhiễm độc thuốc - Do ký sinh trùng vi khuẩn 2.2.2 Đặc điểm vàng da: - Xuất nhanh - Bệnh nhân có cảm giác mệt mỏi nhiều Microsom gan - Nếu gan tổn thương nặng suy gan xuất hội chứng não gan - Bệnh nhân bị phù, cổ chướng xuất Bilirubin huyết giảm liênalbumin máu yếu tố đông máu hợp 2.2.3 Xét nghiệm: - Transaminase (AST, ALT) tăng cao tuỳ thuộc vào nguyên gây viêm gan (virut, thuốc) hay hoá chất gây độc cho gan - Các yếu tố đông máu giảm - Albumin máu giảm, tỷ lệ prothrombin giảm 2.3 Vàng da doBilirubin tắc mật gián UB: Tác động vi  Các nguyên nhân thường sỏi mật, giun (rấtkhuẩn hay gặp Việt Nam), u đường mật, chít hẹp đường mật tiếp  Đặc điểm vàng da - Bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi - Ln có cảm giác ngứa dấu hiệu thường gặp Trên da có nhiều vết gãi - Có nhiều vết sắc tố da - Hay mồ hôi dầu, giảm trọng lượng thể, rối loạn tiêu hoá, rối loạn hấp thu vitamin tan dầu: A, D, E, K canxi  Xét nghiệm: - Tăng bilirubin máu đặc biệt bilirubin trực tiếp - PA tăng cao - Tăng cholesterol toàn phần, axit mật tăng - GT ( glutamyltranpeptidase) tăng cao Chẩn đoán Hỏi kỹ tiền sử bệnh nhân, thăm khám lâm sàng cẩn thận, tiến hành xét nghiệm sinh hoá, huyết học hoặc/và thăm dò: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI), chụp đường mật, sinh thiết gan phương pháp quan trọng giúp cho chẩn đoán bệnh 3.1 Tiền sử bệnh: Đóng góp vai trò vơ quan trọng người thầy thuốc hướng đến chẩn đốn bệnh: - Nghề nghiệp: có liên quan định đến hội chứng vàng da Người tiếp xúc với hố chất dễ gây viêm gan nhiễm độc Người tiếp xúc với gia súc, súc vật mắc bệnh từ gia súc truyền sang Nhân viên y tế, kỹ thuật viên bị lây truyền virut viêm gan theo đường máu - Tiền sử du lịch: Đến nơi thường có dịch xảy virut viêm gan, vùng có sốt rét, sốt vàng (châu Phi) - Thói quen sinh hoạt:  Ăn gỏi cá mắc bệnh sán gan  Tiêm chích ma tuý: viêm gan C, HIV  Uống rượu: viêm gan rượu - Tiền sử gia đình - Tiền sử có tiếp xúc với bệnh nhân bị vàng da - Hỏi kỹ thuốc bệnh nhân dùng - Tiền sử: phẫu thuật, truyền máu hay xăm Bảng 1: Các nguyên nhân triệu chứng cần phân biệt bệnh nhân vàng da Sỏi mật đường mật Tiền sử Đau Ngứa Vàng da xuất Sút cân Thăm khám Cơ địa Mức độ vàng da Cổ chướng Gan Túi mật Đau vùng túi mật Lách to Nhiệt độ Số lượng bạch cầu Công thức bạch cầu Màu phân Phân có máu vi thể Urobilin nước tiểu Bilirubin máu (mol/l) PA (so với bình thưòng) Transaminase (so với bình thường) Siêu âm CT Rối loạn tiêu hố, có tiền sử vàng da Đau HSP, viêm đường mật ± Chậm Ung thư hay u bóng Valter Khơng Viêm gan virut Viêm gan thuốc Dùng thuốc + Chậm Có tiếp xúc người bệnh, truyền máu Hơi đau hay tức vùng HSP Nhẹ Nhanh Nhiều ít Hay gặp nữ, người béo Nhẹ > 40 tuổi Người trẻ Nữ người già Đậm Tuỳ trường hợp Tuỳ trường hợp Khơng Khơng To, đau + To, đau + (đơi khi) Khi bệnh nặng kéo dài To, đau tức 0 Cao Thỉnh thoảng sốt Tăng hay bình thường Tăng hay bình thường - 20% Thỉnh thoảng sốt nhẹ Giảm Tăng đa nhân Nhạt màu nhẹ Đau nhẹ Tăng lympho Không + Nhanh Hơi to 0 Bình thường Tăng bạch cầu axit Nhạt màu lúc đầu 0 Nhạt màu, màu vàng ± Hơi nhạt màu lúc đầu + - 50 – 170 250 – 500 (-) lúc đầu, (+) sau Tuỳ trường hợp Tuỳ trường hợp >3x >3x 3x < 5x < 5x > 10x > 5x Sỏi túi mật, đường mật giãn Đường mật giãn, có khối u Lách to Bình thường (-) lúc đầu Bảng 2: Các bước để chẩn đoán bệnh nhân vàng da Khám lâm sàng hỏi tiền sử bệnh Xét nghiệm phân, nước tiểu Xét nghiệm sinh học - Bilirubin - Transaminase - PA,  GT - Albumin Xét nghiệm máu - Hemoglobin - Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu - Tìm ký sinh trùng sốt ret, cấy máu - Tỷ lệ prothrombin trước sau tiêm vitamin K - X quang phổi 3.2 Thăm khám 3.2.1 Tuổi giới: Vàng da người trung niên, nữ béo sỏi - Tuổi trẻ thường virut viêm gan A - Virut viêm gan B, C thường không liên quan đến tuổi - Trường hợp ung thư gan, đường mật thường tăng theo tuổi - Viêm gan nhiễm độc gặp người trẻ tuổi mà thường hay gặp người cao tuổi 3.2.2 Khám toàn thân - Thiếu máu: thường tan máu, ung thư, xơ gan - Gầy sút nhiều: gặp bệnh nhân ung thu gan - Vàng da tăng dần người cao tuổi: tăng ung thư đầu tuỵ, u bóng Valter - Chú ý ung thư nơi khác di đến gan mà hay gặp nhất: ung thư vú, tuyến giáp, dày, ruột, phổi Khi thăm khám cần ý đến hạch to - Vàng da sau phẫu thuật đường mật: sỏi tái phát, chít hẹp đường mật hay viêm gan - Dấu hiệu khởi phát có ý nghĩa quan trọng hướng chẩn đốn vàng da: + Bệnh nhân có nơn buồn nôn, mệt nhiều, đau nhẹ hạ sườn phải sau xuất vàng da thường viêm gan virut viêm gan nhiễm độc + Vàng da xuất chậm ngứa thường tắc mật + Vàng da kèm theo đau nhiều vùng gan, có sốt: nhiễm trùng đường mật, chít hẹp đường mật 10 + Vàng da tan máu phân thường có màu bình thường 3.2.3 Tình trạng tinh thần: Khi bệnh nhân vàng da có biểu tinh thần kinh cần ý bệnh nhân bị mê gan hay hội chứng não gan sảng rượu tình trạng thiếu thuốc bệnh nhân tiêm chích ma tuý - Xuất huyết da, mạch, phát ban, cổ chướng: gặp bệnh nhân viêm gan mạn, xơ gan - Sắc tố da, niêm mạc nhợt: tan máu - Giãn tĩnh mạch cửa, nôn máu, ỉa phân đen: Xơ gan, ung thư - Gan to, chắc: xơ gan hay ung thư gan - Diện đục gan nhỏ: gặp bệnh nhân viêm gan nặng cấp hay xơ gan - Tắc mật gan thường to, mềm - Viêm gan rượu: gan thường có thối hố mỡ, gan to, tức - Gan to có tính chất đàn hồi: hay gặp bệnh nhân suy tim - Có tiếng thổi động mạch gan: Viêm gan cấp rượu hay xơ gan mật tiên phát - Viêm đường mật: gan to, đau Dấu hiệu Murphy (+) - Túi mật to hay gặp u đầu tuỵ 3.2.4 Nước tiểu phân: - Bilirubin nước tiểu: thường gặp bệnh nhân viêm gan virut vàng da nhiễm độc - Tắc ống mật chủ urobilinogen nước tiểu thường âm tính Urobilinogen dương tính bilirubin âm tính nước tiểu hay gặp bệnh nhân tan máu - Phân nhạt màu: thường chích hẹp đường mật Xét nghiệm có máu vi thể phân Thường hay gặp bệnh nhân ung thư bóng Valter, ung thư đường tiêu hố hay xơ gan gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa 3.3 Xét nghiệm sinh hoá - Bilirubin máu: xác định vàng da, mức độ vàng da theo dõi - PA: thường tăng gấp lần so với giới hạn bình thường hay gặp bệnh nhân bị tắc mật (nếu bệnh nhân có bệnh lý xương) PA  GT tăng gặp bệnh nhân xơ gan  GT tăng cao so với mức bình thường bệnh nhân viêm gan rượu - Albumin globulin thay đổi bệnh nhân bị vàng da thời gian ngắn 11 + Albumin giảm nhiều globulin tăng bệnh nhân bị vàng da tổn thương tế bào gan + Điện di protein máu: 2 -globulin tăng bệnh nhân vàng da tắc mật - Transaminase (AST, ALT) tăng cao bệnh nhân viêm gan virut, viêm gan nhiễm độc Tuy nhiên tăng nhẹ bệnh nhân tắc mật hay chít hẹp đường mật 3.4 Xét nghiệm huyết học - Bạch cầu thấp hay bình thường với tăng bạch cầu lympho hay gặp bệnh nhân viêm gan virut - Tăng bạch cầu đa nhân: viêm gan rượu hay viêm gan virut nặng - Tăng số lượng bạch cầu: hay gặp bệnh nhân viêm đường mật cấp - Tăng hồng cầu lưới: hay gặp bệnh nhân tan máu Cần làm thêm xét nghiệm: soi lam kính máu, test coombs trực tiếp hay gián tiếp sinh thiết tuỷ xương - Tỷ lệ prothrombin giảm nhiều trở lại bình thường sau – ngày dùng vitamin K gặp bệnh nhân tắc mật , vàng da tế bào gan thay đổi 3.5 Hướng chẩn đoán Sau đánh giá triệu chứng lâm sàng, thăm khám xét nghiệm ta hướng tới bệnh nhân vàng da thuộc loại nào, tổn thương tế bào gan, di căn, tắc đường mật gan hay ngồi gan để có hướng xử trí điều trị Sơ đồ sau giúp cho người thầy thuốc có hướng xử lý hợp lý Đánh giá lâm sàng Vàng da tế bào gan - Dấu ấn virut - Thuốc US: Siêu âm Do bệnh ác tính Có thể tắc đường mật - US hay CT - MRI - Sinh thiết gan CT: chụp cắt lớp vi tính ERCP: chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi - US, CT - ERCP ± hay sinh thiết MRI: cộng hưởng từ PTC: chụp mật qua da Sơ đồ 2: Sơ đồ chẩn đoán vàng da 12 Giống tắc đường mật ERCP hay PTC 13 ... nghiệm sỏn phản ứng huyết 3.3 Vàng da xoắn trựng: hay gặp Leptospirose Bệnh thường biểu sốt cao, hội chứng gan thận, đau cơ- đặc biệt zep, vàng da đỏ( vàng da trờn da xung huyết) Xột nghiệm Leptospirose... xuất vàng da thường viêm gan virut viêm gan nhiễm độc + Vàng da xuất chậm ngứa thường tắc mật + Vàng da kèm theo đau nhiều vùng gan, có sốt: nhiễm trùng đường mật, chít hẹp đường mật 10 + Vàng da. .. Do virut 3.1 Vàng da vi khuẩn - Nhiễm trựng huyết- đặc biệt vi khuẩn kỵ khớ Cl.Perfringens: BN thường cú tỡnh trạng nhiễm trựng-nhiễm độc nặng, hội chứng gan thận (vàng măt vàng da + suy thận)