NGHIÊN cứu CHẨN đoán tắc ĐỘNG MẠCH PHỔI ở BỆNH NHÂN đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUANG ĐỢI NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== NGUYỄN QUANG ĐỢI NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Chun ngành: Mã sơ: Nội Hô Hấp 62720144 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Hồng Thái PGS.TS Chu Thị Hạnh HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tơi Nguyễn Quang Đợi, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội hô hấp, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Hoàng Hồng Thái PGS.TS Chu Thị Hạnh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bô Việt Nam Các sô liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2018 Người viết cam đoan Nguyễn Quang Đợi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AUC CI COPD CTEPH CT-PA ELISA FEV1 FVC GOLD Area Under the Curve Confidence Interval Chronic Obstructive Pulmonary Disease Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension Computed Tomographic Pulmonary Angiography Quantitative Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay Forced Expiratory Volume in One Second Forced Vital Capacity Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention Of COPD HKTMS NPV Negative predictive value NT-proBNP N-terminal pro-Brain Natriuretic Peptide OR Odds Ratio PADUA PESI Pulmonary Embolism Severity Index PIOPED Prospective Investigation On Pulmonary Embolism Diagnosis PPV Positive Predictive Value ROC Receiver Operating Characteristic Se Sensitivity Sp Specificity TĐMP TTHKTM VC Vital Capacity Diện tích đường biểu diễn Khoảng tin cậy Bệnh phởi tắc nghẽn mạn tính Tăng áp động mạch phổi tắc mạch huyết khôi mạn tính Chụp cắt lớp vi tính động mạch phởi cản quang Định lượng miễn dịch hấp phụ gắn enzym Thể tích thở gắng sức giây đầu tiên Dung tích sơng gắng sức Chiến lược tồn cầu chẩn đốn, quản lý, phòng ngừa bệnh phởi tắc nghẽn mạn tính Huyết khơi tĩnh mạch sâu Trị sơ dự báo âm Peptide Natri Tỷ sô nguy Đại học Padua - Italia Chỉ sô nặng tắc động mạch phởi Nghiên cứu tiến cứu chẩn đốn tắc mạch phởi Trị sô dự báo dương Đường biểu diễn Độ nhạy Độ đặc hiệu Tắc động mạch phổi Thuyên tắc huyết khơi tĩnh mạch Dung tích sơng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐÊ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đợt cấp bệnh phởi tắc nghẽn mạn tính 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Gánh nặng đợt cấp COPD 1.1.3 Phân loại mức độ nặng đợt cấp COPD 1.1.4 Rôi loạn q trình đơng máu bệnh nhân đợt cấp COPD 1.1.5 Vai trò thc đến tình trạng đông máu biến cô huyết khôi bệnh nhân COPD .9 1.2 Tắc động mạch phổi đợt cấp bệnh phởi tắc nghẽn mạn tính .12 1.2.1.Mơi liên quan đợt cấp COPD TĐMP .12 1.2.2.Tỷ lệ TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD 13 1.2.3 Những vấn đề cần giải tiếp .16 1.3.Chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp .17 1.3.1 Định nghĩa 17 1.3.2 Dịch tễ học huyết khôi tĩnh mạch sâu tắc động mạch phổi 18 1.3.3 Sinh lý bệnh tắc động mạch phổi 19 1.3.4 Tiếp cận chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp .22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Đôi tượng nghiên cứu 39 2.2 Địa điểm nghiên cứu 39 2.2.1 Thời gian nghiên cứu 39 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 39 2.3 Tiêu chuẩn chọn đôi tượng nghiên cứu 40 2.3.1 Tiêu chuẩn chọn 40 2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD 40 2.3.3 Đánh giá triệu chứng bệnh nhân COPD 41 2.3.4 Đánh giá COPD theo nhóm ABCD: hướng dẫn GOLD 2015 41 2.3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD .42 2.3.6 Chẩn đoán đợt cấp COPD nhiễm trùng 42 2.3.7 Chẩn đốn đợt cấp COPD khơng nhiễm trùng .42 2.3.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ nặng đợt cấp 42 2.3.9 Tiêu ch̉n chẩn đốn tắc động mạch phởi 43 2.3.10 Phân tầng nguy bệnh nhân tắc động mạch phổi 43 2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 44 2.5 Phương pháp nghiên cứu 44 2.6 Phương pháp thu thập sô liệu nghiên cứu 44 2.6.1 Thu thập kiện lâm sàng 44 2.6.2 Thu thập kiện cận lâm sàng 45 2.7 Phương tiện nghiên cứu quy trình kỹ thuật 45 2.7.1 Xét nghiệm D- dimer 45 2.7.2 Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đầu dò động mạch phổi 47 2.7.3 Các thăm dò cận lâm sàng khác 54 2.8 Xử lý sô liệu .55 2.9 Quy trình nghiên cứu 55 2.10 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .56 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 Đặc điểm chung đôi tượng nghiên cứu 58 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tắc động mạch phổi bệnh nhân đợt cấp bệnh phởi tắc nghẽn mạn tính .67 3.2.1.Đặc điểm lâm sàng .67 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 75 3.3 Tỷ lệ yếu tô nguy TĐMP đợt cấp COPD 83 3.3.1 Tỷ lệ TĐMP đợt cấp COPD .83 3.3.2 Yếu tô nguy TĐMP đợt cấp COPD .83 3.4 Giá trị xét nghiệm D-dimer thang điểm Wells, Geneva cải tiến, Padua chẩn đoán TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD .85 3.4.1 Giá trị xét nghiệm D-dimer 85 3.4.2 Giá trị thang điểm Wells .86 3.4.3 Giá trị thang điểm Geneva cải tiến .90 3.4.4 So sánh thang điểm Wells Geneva cải tiến đánh giá nguy TĐMP 93 3.4.5 Giá trị thang điểm Padua 97 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 100 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tắc động mạch phổi bệnh nhân đợt cấp bệnh phởi tắc nghẽn mạn tính 100 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 100 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 109 4.2.Tỷ lệ yếu tô nguy TĐMP đợt cấp COPD .120 4.2.1.Tỷ lệ TĐMP đợt cấp COPD 120 4.2.2 Các yếu tô nguy TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD 124 4.3 Giá trị xét nghiệm D-dimer thang điểm Wells, Geneva cải tiến, Padua chẩn đoán TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD 127 4.3.1 Giá trị xét nghiệm D-dimer .127 4.3.2 Giá trị thang điểm Wells 132 4.3.3 Giá trị thang điểm Geneva cải tiến 134 4.3.4 So sánh mức độ phù hợp thang điểm Wells Geneva cải tiến đánh giá nguy lâm sàng TĐMP 136 4.3.5 Giá trị thang điểm Padua 139 KẾT LUẬN 141 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại mức độ nặng đợt cấp COPD theo Anthonisen et al 1987 Bảng 1.2 Phân loại mức độ nặng đợt cấp COPD theo Burge S, Wedzicha JA năm 2003 Bảng 3.1 Số đợt cấp/năm 60 Bảng 3.2 Đánh giá triệu chứng theo bảng điểm CAT mMRC .61 Bảng 3.3 Triệu chứng .62 Bảng 3.4 Triệu chứng thực thể .63 Bảng 3.5 Đặc điểm Xquang phổi 64 Bảng 3.6 Tổn thương phổi CT-PA .65 Bảng 3.7 Đặc điểm khí máu 66 Bảng 3.8 Đặc điểm siêu âm tim 67 Bảng 3.9 Liên quan tuổi TĐMP 67 Bảng 3.10 Liên quan gữa độ tuổi trung bình giới với TĐMP 68 Bảng 3.11 Liên quan tiền sử hút thuốc TĐMP .68 Bảng 3.12 Liên quan số đợt cấp/năm TĐMP 69 Bảng 3.13 Liên quan thời gian mắc bệnh TĐMP 69 Bảng 3.14 Liên quan mức độ tắc nghẽn TĐMP .70 Bảng 3.15 Liên quan điểm CAT tình trạng TĐMP 70 Bảng 3.16 Liên quan thang điểm mMRC TĐMP 71 Bảng 3.17 Liên quan phân nhóm COPD TĐMP 71 Bảng 3.18 Liên quan nguyên nhân đợt cấp TĐMP 72 Bảng 3.19 Liên quan bệnh đồng mắc TĐMP 72 Bảng 3.20 Liên quan triệu chứng TĐMP 73 Bảng 3.21 Liên quan triệu chứng thực thể TĐMP 74 Bảng 3.22 Các bảng điểm dự báo nguy lâm sàng 75 Bảng 3.23 Tổn thương x quang phổi .75 Bảng 3.24 Các tổn thương phổi CT-PA 76 Bảng 3.25 Vị trí huyết khối 77 Bảng 3.26 Liên quan kết quả siêu âm tim với TĐMP 79 Bảng 3.27 Kết quả công thức máu 79 Bảng 3.28 Kết quả sinh hóa 80 Bảng 3.29 Kết quả xét nghiệm miễn dịch 80 Bảng 3.30 Kết quả giá trị trung bình khí máu với TĐMP 81 Bảng 3.31 Phân loại kết quả khí máu với TĐMP 81 Bảng 3.32 Các rối loạn điện tim 82 Bảng 3.33 Phân tích hồi quy Logistic đơn biến 83 Bảng 3.34 Phân tích hồi quy Logistic đa biến .84 Bảng 3.35 Nồng độ D-dimer tại ngưỡng giá trị điểm cắt 2,1mg/l FEU 86 Bảng 3.36 Thang điểm Wells mức 86 Bảng 3.37 Thang điểm Wells mức với tình trạng TĐMP 87 Bảng 3.38 So sánh thang điểm Wells mức với ngưỡng điểm cắt nồng độ D-dimer = 2,1 mg/l FEU 87 Bảng 3.39 Thang điểm Wells mức với TĐMP 89 Bảng 3.40 Kết hợp xét nghiệm D-dimer với thang điểm Wells loại trừ TĐMP .89 Bảng 3.41 Thang điểm Geneva mức nhóm nghiên cứu 90 Bảng 3.42 Thang điểm Geneva mức với TĐMP 90 Bảng 3.43 So sánh thang điểm Geneva mức với ngưỡng điểm cắt nồng độ D-dimer = 2,1 mg/l FEU 91 Bảng 3.44 Thang điểm Geneva mức với TĐMP .92 Bảng 3.45 Kết hợp xét nghiệm D-dimer với thang điểm Geneva loại trừ TĐMP .93 139 Kết nghiên cứu bảng 3.52 cho thấy: thang điểm mức, phù hợp mức (k = 0,53), p < 0,001 Nhiều nghiên cứu cũng tiến hành so sánh giá trị thang điểm Wells Geneva cải tiến, nhiên kết khác Wong DD, Ramaseshan G, Mendelson RM (2011): nghiên cứu 98 bệnh nhân nghi ngờ TĐMP, tỷ lệ TĐMP theo khả lâm sàng thấp, trung bình, cao tương tự hai thang điểm Wells Geneva cải tiến So sánh với thang điểm Geneva cải tiến, thang điểm Wells có độ nhạy thấp (46.7% 80.0%, p = 0.06), độ đặc hiệu cao 67.5% 47.0%, p = 0.002), độ xác tương tự: Wells (0.62, 95% CI: 0.52–0.72) Geneva cải tiến (0.65, 95% CI: 0.55–0.75) Tuy nhiên, kết nghiên cứu Calisir C et al (2009) Penaloza A et al (2011) kết luận thang điểm Wells có giá trị cao thang điểm Geneva cải tiến , Calisir C et al (2009): nghiên cứu 197 bệnh nhân nghi ngờ TĐMP, 148 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Tỷ lệ TĐMP theo khả lâm sàng cao, trung bình, thấp theo thang điểm Wells: 89.6, 26.4, 7.8 Geneva cải tiến: 83.3, 25.6, 0% AUC Wells (0,823) lớn AUC Geneva cải tiến (0,732) (p = 0,004) Penaloza A et al (2011): nghiên cứu 339 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ TĐMP đôi với khả lâm sàng thấp, trung bình, cao theo thang điểm Wells: 2% (95% CI: 1-6), 4% (95% CI: 2-10), 28% (95% CI: 22-35) thang điểm Geneva cải tiến: 25% (95% CI: 20-32), 93% (95% CI: 70-99), 56% (95% CI: 27-81) AUC đôi với thang điểm Wells 0.85 (95% CI: 0.81-0.89) thang điểm Geneva cải tiến 0.76 (95% CI: 0.71-0.80) Các tác giả kết luận thang điểm Wells có độ xác thang điểm Geneva cải tiến Klok FA et al (2008), nghiên cứu 300 bệnh nhân nghi ngờ TĐMP, tỷ lệ TĐMP 16% ghi nhân hệ sô đồng thuận thang điểm mức kém (k = 0,16) So sánh AUC thang điểm Geneva cải tiến 0.73 (95% CI 0.65– 0.81) Wells 0.79 (95% CI 0.72–0.87), khơng có khác biệt, p = 0,1 140 4.3.5 Giá trị của thang điểm Padua Thang điểm Padua sử dụng để dự báo nguy xuất biến cô TTHKTM từ định biện pháp dự phòng kết điểm Padua ≥ Theo Barbar S et al (2010), nghiên cứu 1180 bệnh nhân nhập viện ghi nhận có 469 (39,7%) bệnh nhân nguy cao (Padua ≥ 4) xuất biến cô TTHKTM Trong thời gian theo dõi năm, 2,2% xuất biến TTHKTM nhóm nhận dự phòng thc chơng đơng 11% nhóm khơng nhận liệu pháp dự phòng, tỷ lệ TTHKTM nhóm nguy thấp (Padua < 4) 0,3% Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy điểm trung bình thang điểm Padua đánh giá nguy TĐMP (X ± SD): 3,7 ± 1,9 (1-9) Phân tích đường cong ROC, xác định AUC thang điểm Padua: 0,61 (95% CI: 0,5-0,72), p = 0,03 (hình 3.5) Với kết AUC này, chúng tơi nhận thấy thang điểm Padua có vai trò kém chẩn đoán TĐMP Kết nghiên cứu bảng 3.53 cho thấy: nhóm Padua ≥ 4, sô trường hợp TĐMP (+) cao TĐMP (-), OR (95% CI: 1,4 – 6,5), khác biệt có ý nghĩa thông kê với p = 0,004 Giá trị thang điểm Padua chẩn đoán TĐMP sau: Se 70,3%, PPV 25,5%, Sp 56,1%, NPV 89,8%, tỷ sô (+): 1,6, tỷ sô (-): 0,53 Chúng tơi nhận thấy Padua ≥ có giá trị dự báo nguy TĐMP Nendaz M et al (2014) tiến hành nghiên cứu ESTIMATE Thụy Sỹ 1478 bệnh nhân nhập viện, 637 (43%) bệnh nhân không nhận liệu pháp dự phòng huyết khôi So sánh vai trò thang điểm Geneva cải tiến thang điểm Padua dự báo xuất biến cô huyết khôi tử vong liên quan đến huyết khôi thời điểm 90 ngày Các tác giả nhận thấy đôi với thang điểm Geneva, tỷ suất tích lũy 3,2% (95% CI: 2,2 – 4,6%) 962 bệnh nhân nguy cao 0,6% (95% CI 0,2 – 1,9%) 516 bệnh nhân nguy thấp (p = 0,002) Ở bệnh nhân không dự phòng, tỷ lệ 3,5% 141 0,8% (p=0,029) theo thứ tự Đôi với thang điểm Padua, tỷ suất tích lũy 3,5% (95% CI 2,3 - 5,3%) 714 bệnh nhân nguy cao 1,1% (95% CI 0,6 – 2,3%) 764 bệnh nhân nguy thấp (p = 0,002) Trong sô bệnh nhân không dự phòng, tỷ lệ lần lượt 3.2% vs 1.5% (p=0.13) Các tác giả kết luận thang điểm Geneva dự báo xuất biến cô TTHKTM tử vong liên quan đến TTHKTM tôt thang điểm Padua, đặc biệt độ xác cao xác định nhóm nguy thấp khơng cần biện pháp dự phòng huyết khôi Chúng tiến hành đánh giá phù hợp thang điểm Padua với thang điểm Wells Geneva cải tiến thông qua hệ sơ kappa, kết cho thấy thang điểm Padua có mức độ phù hợp kém với thang điểm Geneva cải tiến, k = 0,12 (bảng 3.54) thang điểm Wells, k = 0,1 (bảng 3.55) Chính vậy, ACCP 2012 (American College of Chest Physicians) khuyến cáo sử dụng thang điểm Padua để dự báo nguy xuất biến cô huyết khôi bệnh nhân nhập viện, định sử dụng biện pháp dự phòng huyết khôi thang điểm Padua ≥ 142 KẾT LUẬN Nghiên cứu chẩn đoán TĐMP 210 bệnh nhân đợt cấp COPD, từ tháng năm 2015 đến tháng năm 2018, Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai, chúng rút kết luận sau Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TĐMP đợt cấp COPD 1.1 Đặc điểm lâm sàng: - Tuổi (X ± SD): (69,3± 9,6) Giới: Nam (86,5%), Nữ (13,5%) - Tiền sử hút thuôc (X ± SD) (bao-năm): (32,1±6,1) - Sô đợt cấp/năm (X ± SD): (2,1 ± 1,1) - Thời gian mắc bệnh (X ± SD) (năm): (7,32±3,7) - Chủ yếu gặp tắc nghẽn mức độ nặng GOLD nhóm D - Điểm CAT (X ± SD): (22,3 ± 8,5) Điểm mMRC (X ± SD): 1,22 ± 0,42 - Đợt cấp nhiễm trùng gặp nhóm TĐMP (-) - Bệnh đồng mắc phở biến: suy tim, tăng huyết áp, đái tháo đường - Triệu chứng lâm sàng phổ biến: đau ngực, khạc đờm trong, ho máu, bất động giường > ngày, tiền sử HKTMS 1.2 Đặc điểm cận lâm sàng: - X quang phởi: vòm hồnh cao bên, tim hình giọt nước, viêm phổi, giãn phế nang, giãn động mạch phổi trung tâm - CT-PA: huyết khôi phổi phải gặp nhiều phổi trái Chủ yếu gặp huyết khôi mức thùy phân thùy 97,3% có sơ tắc nghẽn < 40% - Điểm PESI (X ± SD): 47,8 ± 19,7 Chủ yếu nhóm (97,3%) - Siêu âm tim: giãn thất phải: OR 5,6 (95% CI: 2,3 - 14,3), p < 0,001 - Nồng độ CRP (mg/l) (X ± SD): 7,9 ± 13,2 - Khí máu: pH ≤ 7,45 (OR: 0,46; 95% CI: 0,2-0,9), p = 0,03 PCO2 < 35 mmHg: (OR: 3,9; 95% CI: 1,7-8,8), p = 0,001 - Điện tim: phở biến gặp sóng p phế, block nhánh phải, S1Q3T3 2.Tỷ lệ yếu tố nguy TĐMP đợt cấp COPD - Tỷ lệ TĐMP: 17,6% - Yếu tố nguy cơ: tiền sử HKTMS chi dưới, chẩn đốn COPD > năm, tởn thương dạng viêm phổi, giãn phế nang, tắc nghẽn mức độ nặng, đợt cấp COPD không nhiễm trùng, tăng huyết áp Giá trị xét nghiệm D-dimer, thang điểm Wells, thang điểm Geneva 143 cải tiến chẩn đoán TĐMP 3.1 Xét nghiệm D-dimer: - Nồng độ (X ±SD) (mg/l FEU): (5,17 ± 3,93) Điểm cắt: 2,1mg/l FEU - AUC: 0,744 (95% CI: 0,66- 0,83), p < 0,001 - Giá trị chẩn đoán: Se 73%, Sp 61,8%, PPV: 29%, NPV: 91,5%, tỷ sô (+): 1,91, tỷ sô (-): 0,43 - Phối hợp với thang điểm Wells loại trừ TĐMP: Se 87,9%, Sp 43,2%, PPV 87,9%, NPV 43,2% Tỷ sô (+): 1,55; tỷ sô (-): 0,28 - Phối hợp với thang điểm Geneva cải tiến loại trừ TĐMP: Se 98,3%, Sp 40,5%, PPV 88,5%, NPV 83,3% Tỷ sô (+): 2,43; tỷ sô (-): 0,042 3.2 Thang điểm Wells - AUC: 0,703 (95% CI: 0,59 – 0,82), p < 0,001 - Giá trị chẩn đoán: Se 29,7%, Sp 99,4%, PPV 91,7 %, NPV 86,9% Tỷ sô (+): 49,5; Tỷ sô (-): 0,71 3.3 Thang điểm Geneva cải tiến - AUC: 0,719 (95% CI : 61,8 – 82,1), p < 0,001 - Giá trị chẩn đoán: Se 40,5%, Sp 98,3%, PPV 83,3%, NPV 88,5% Tỷ sô (+): 23,82, tỷ sô (-): 0,61 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh nhân nam 71 tuổi, vào viện ngày 31/7/2018; ID: 1802-35189 Lý vào viện: khó thở, đau ngực, ho máu Tiền sử: hút thc 32 bao-năm, chẩn đốn điều trị COPD từ 2014, tắc nghẽn mức độ nặng, GOLD nhóm D, Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình Hiện điều trị trì Seretide dạng bột hít Bambec đường uông Bệnh sử: bệnh diễn biến khoảng tuần trước nhập viện, xuất khó thở, đau ngực, sôt, vào điều trị bệnh viện tỉnh Ninh Bình ngày, khó thở tăng, ho máu, mệt nhiều, bệnh nhân chuyển đến bệnh viện Bạch Mai Khám lúc vào Trung tâm Hô Hấp: tỉnh, tiếp xúc được, khó thở cò cứ, co rút hơ hấp, đau ngực, khạc đờm lẫn dây máu, tím tái, mạch 135 lần/phút, huyết áp 80/50mmHg, SpO2 88% (oxy kính lít/phút), khơng phù, nhiệt độ 370C Bệnh nhân chẩn đốn: Suy hơ hấp – Đợt cấp COPD – Viêm phổi – Theo dõi sôc nhiễm khuẩn Bệnh nhân điều trị kháng sinh phôi hợp, thở BiPAP, khí dung thc giãn phế quản Sau khoảng 2h điều trị, suy hô hấp nặng hơn, huyết áp tụt, bệnh nhân chuyển khoa Điều trị tích cực, đặt nội khí quản, thở máy Thang điểm Wells: 11,5 Thang điểm Geneva: 15 Thang điểm Padua: Xét nghiệm - Công thức máu: Bạch cầu 3,25G/l, ĐNTT 70,3%; Hồng cầu 5T/l, Hemoglobin 151g/l, Tiểu cầu 161 G/l - Đông máu: PT 75%, APTT 39,2 giây, Fibinogen 5,86g/l D-dimer: 6,77 mg/l FEU - Khí máu (đang thở BiPAp): pH 7,52; PCO2 26 mmHg, PO2 67 mmHg, HCO3- 15,8 mmol/l, SaO2 96% - Miễn dịch: Troponin T: ng/l; Pro-calcitonin: 66,9 ng/ml, Pro-BNP 238 pmol/l - Sinh hóa: 8,8mmol/l, Creatinin 71µmol/l, AST 33 U/l, ALT 43 U/l, Na + 143 mmol/l, K+ 3,3 mmol/l - X quang phổi: phổi phải sáng, phổi trái mờ, đông đặc thùy nhiều thùy trên, vòm hoành trái cao - Kết chụp cắt lớp vi tính động mạch phởi (1/8/2018): hình ảnh huyết khôi nhánh thùy thùy lingular phổi trái Huyết khôi nhánh thùy phổi phải Đông đặc phổi trái thùy phổi phải - Siêu âm tim: thất phải giãn, đường kính thất phải 25mm, áp lực động mạch phổi 70 mmHg Chỉ sô tắc nghẽn (thang điểm Qanadli): 48% Thang điểm PESI: nhóm X quang phởi Hình ảnh chụp CLVT phởi Huyết khơi thùy trái Huyết khôi thùy trái Huyết khôi thùy Lingular Huyết khơi thùy Lingular trái Hình ảnh điện tim: nhanh xoang, ngoại tâm thu nhĩ PHỤ LỤC BỘ CÂU HỎI CAT VÀ THANG ĐIỂM mMRC 1.1 Bộ câu hỏi CAT Đơi với mỡi mục có điểm sô từ - 5, xin vui lòng mô tả đúng tình trạng ơng/bà Ví dụ: tơi rất hạnh phúc: Tơi hồn tồn khơng ho Tơi khơng có chút đờm phởi Tơi khơng có cảm giác nặng ngực Tơi khơng khó thở lên dôc lên 5 5 tầng lầu Tôi không bị hạn chế hoạt động Trong phởi tơi có nhiều đờm Tơi có cảm giác nặng ngực Tơi khó thở lên dôc lên hoạt động nhà Tôi không yên tâm phổi Tôi ngủ ngon giấc Tôi cảm thấy khỏe Tổng điểm: 1.2 Thang điểm mMRC Mức đợ khó thở mMRC Tơi ho thường xuyên tầng lầu Tôi bị hạn chế nhà Tôi n tâm khỏi nhà dù tơi có bệnh tơi rất buồn Tơi khó thở gắng sức nhiều khỏi nhà dù tơi có bệnh phởi Tơi khơng ngủ ngon giấc có bệnh phởi Tơi cảm thấy khơng còn chút sức lực mMRC Tơi khó thở nhanh lên dôc mMRC Tôi chậm người tuổi khó thở tơi phải dừng lại để thở mặt đất mMRC Tôi phải dừng lại để thở khoảng 100m sau vài phút mMRC Tơi khó thở rời nhà tơi khó thở mặc cởi quần áo PHỤ LỤC PHÂN TẦNG NGUY CƠ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI 2.1 Bảng điểm PESI Tham số Tuổi (năm) Giới: Nữ Điểm số Phiên bản gốc Phiên bản đơn giản - (nếu > 80 tuổi) 10 - Ung thư 30 Suy tim mạn 10 Bệnh phởi mạn tính 10 Mạch > 110 lần/phút 20 Huyết áp tâm thu < 100mmHg 30 Nhịp thở > 30 lần/phút 20 - Nhiệt độ < 360C 20 - Thay đổi tri giác 60 - SaO2 < 90% 20 1 Phiên giải kết quả: (1) đối với phiên bản gốc: Nhóm I: ≤ 65 điểm, nguy tử vong 30 ngày rất thấp (0-1,6%) Nhóm II: 66-85 điểm, nguy tử vong thấp (1,7-3,5%) Nhóm III: 86-105 điểm, nguy tử vong trung bình (3,2-7,1%) Nhóm IV: 106-125 điểm, nguy tử vong cao (4,1-11,4%) Nhóm V: > 125 điểm, nguy tử vong rất cao (10-24,5%) (2) đối với phiên bản đơn giản: điểm: nguy tử vong 30 ngày 1% (95% CI; 0.0% 2.1%); ≥ điểm: nguy tử vong 30 ngày 10,9% (95% CI; 8.5% - 13.2%) 2.2 Phân tầng bệnh nhân dựa nguy tử vong sớm Tham số thang điểm Sốc/tụt HA Nguy tử vong Cao Trung bình Thấp PESI 3,4 Rối loạn Biomarker hoặc sPESI tim CNTP/ hình >1 ảnh + + + + Cao - + + Thấp - + ≤ (+) - - - PHỤ LỤC THANG ĐIỂM NGUY CƠ LÂM SÀNG Bảng Thang điểm Wells Đặc điểm lâm sàng Điểm dự báo Tiền sử TĐMP HKTMS từ trước 1.5 Nhịp tim > 100 lần/phút 1.5 Phẫu thuật bất động tuần vừa qua 1.5 Ho máu Ung thư tiến triển Dấu hiệu lâm sàng HKTMS Chẩn đốn khác khả so với TĐMP Khả lâm sàng Thang điểm mức Thấp 0–1 Trung bình 2–6 Cao ≥7 Thang điểm mức Ít khả TĐMP 0–4 Khả TĐMP ≥5 Bảng Thang điểm Geneva cải tiến Đặc điểm lâm sàng Tiền sử TĐMP HKTMS từ trước Điểm dự báo Nhịp tim 75 – 94 lần/phút ≥ 95 lần/phút Phẫu thuật gãy xương tháng qua Ho máu Ung thư tiến triển Đau chi bên Đau ấn tĩnh mạch sâu chi phù bên Tuổi > 65 Khả lâm sàng Thang điểm mức Thấp 0-3 Trung bình – 10 Cao ≥ 11 Thang điểm mức Ít khả TĐMP 0-5 Nhiều khả TĐMP >6 Bảng Thang điểm PADUA Đặc điểm Điểm Ung thư hoạt động Tiền sử TTHKTM (loại trừ huyết khôi tĩnh mạch nông Bất động (do hạn chế bệnh nhân định bác sĩ) Tình trạng bệnh lý tăng đông biết Mới bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ tháng) Tuổi cao (≥ 70 tuổi) Suy tim và/hoặc suy hô hấp NMCT cấp nhồi máu não cấp Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh xương khớp thấp Béo phì (BMI ≥ 30) Đang điều trị Hormone Nguy TTHKTM: cao (Padua ≥ 4), thấp (Padua < 4) ... sàng, cận lâm sàng tắc động mạch phổi bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Xác định tỷ lệ số yếu tố nguy tắc động mạch phổi bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Đánh giá giá... Geneva cải tiến chẩn đoán tắc động mạch phổi bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1.1 Định nghĩa Đợt cấp bệnh phổi tắc... TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== NGUYỄN QUANG ĐỢI NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Chun ngành: Mã sơ: Nội Hơ Hấp 62720144 LUẬN ÁN TIẾN