Tác giả
1.1. Sơ lược về lịch sử nghiên cứu phình mạch não
1.2. Giải phẫu hệ động mạch cảnh trong và thân nền [18],[10],[19],[3]
1.2.1. Động mạch cảnh trong
1.2.2. Động mạch thân nền
1.2.3. Đa giác Willis (Hình 1.3) [19]
1.3. Sơ lược về bệnh lý phình mạch não
1.4. Các phương pháp chẩn đoán ảnh ứng dụng cho chẩn đoán mạch não
Đây là một kỹ thuật mới được ứng dụng trong những năm gần đây, nó rất hiệu quả cho các chẩn đoán bệnh lý nội sọ (nhu mô cũng như mạch máu). Đặc biệt với các máy cộng hưởng từ lực lớn thì hình ảnh rất nhạy và rõ nét. Trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu, nó dựa vào xung TOF (Time of flight – thời gian bay) để bắt dòng chảy và với các cơ chế khác nhau để có thể dựng ảnh không gian ba chiều, rất thuận lợi cho chẩn đoán các dị dạng mạch máu não. Ngoài ra nó còn có khả năng tách biệt theo các hướng để phân biệt các vùng xoắn hay gấp khúc mạch. Đồng thời với các chuỗi xung khác nhau có thể xác định được có huyết khối bám thành hay không, từ đó đánh giá được kích thước thật của túi phình. Nhìn chung thì cộng hưởng từ không cho phép chẩn đoán vôi hoá thành túi phình [23],[24],[25],[26].
D: Hình gốc TOF – axial, lòng thật của phình ĐM thông sau tăng tín hiệu nhưng được bao bởi viên tín hiệu hỗn hợp, biểu hiện huyết khối trong thành. Hình huyết khối không được thấy trên chụp mạch số hoá xoá nền. Phình mạch có kích thước lớn hơn so với chụp mạch và những hình chụp mạch CHT khác.
Năm 1992, Aokv và cộng sự lần đầu tiên sử dụng CLVT xoắn ốc để phát hiện phình mạch não cho 18 bệnh nhân với các lớp cắt động mạch, độ dày lớp cắt 1.5 mm, bước nhảy 1.5 mm, 2 mm cản quang/1kg cân nặng, tốc độ bơm 1ml/giây, thời gian cắt khoảng 2-3 phút. Tuy nhiên do cỡ mẫu còn nhỏ để đưa ra độ nhạy trong phát hiện phình mạch. Vanderschelden và cộng sự báo cáo 20 ca phình mạch não sử dụng CLVT xoắn ốc tiêm thuốc đường vào là động mạch cảnh (bơm 15ml cản quang), tìm thấy 21/24 phình mạch não. Tuy nhiên kỹ thuật này được xem là xâm phạm nhiều hơn so với chụp đường tĩnh mạch và mang đến nhiều nguy cơ tai biến thần kinh nên không được áp dụng [3].
Tuy nhiên, trong đánh giá phình mạch não, chụp mạch CLVT có độ nhạy giới hạn trong phát hiện các túi phình <4mm. Gần đây Wintermark đã công bố độ nhạy, độ đặc hiện và độ chính xác nói chung tương ứng 94,8%, 95.2% và 94.9% nếu sử dụng CLVT đa dãy. Có sự tương quan chặt chẽ về kích thước của khối phình được phát hiện trên CLVT đa dãy và chụp mạch số hoá xoá nền. Tuy nhiên độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác tương ứng với từng loại kích thước khối phình thì cần được nghiên cứu đầy đủ hơn. Trong nghiên cứu này độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trong việc phát hiệu các túi phình < 4 mm là 0.84, 0.75 và 0.8. Ngoài yếu tố kích thước nhỏ, lý do chính của các túi phình này bị bỏ sót là do chúng nằm quá sát xương sọ hay mạch máu chồng chéo. Thậm chí túi phình < 2 mm độ nhạy chỉ còn 50%. Những túi phình > 4 mm có độ chính xác cao hơn. Người ta thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của các túi phình 4-10 mm là 0.97, 0.83, 0.94, cao hơn so với túi phình < 4 mm. Trong nghiên cứu này, tác giả thấy bỏ sót một túi phình 4 mm thuộc động mạch thông trước và một túi phình 4 mm khu trú ở vòng đuôi sau (posterior caudal loop) của động mạch tiểu não sau dưới. Lý do bỏ sót túi phình là do máu tụ nhiều ở khoang dưới nhện vùng hố sau làm che mất phần xa của ĐM tiểu não sau dưới. Đối với các túi phình >10 mm, độ chính xác là 100% với số lượng là 22 túi phình, độ nhạy 100%. Túi phình lớn nhất 40 mm nằm ở đầu gần của động mạch thân nền. Độ nhạy giữa nhóm mạch cảnh và sống nền là như nhau [27],[31].
Như đã nói, biến chứng hàng đầu của phình mạch não là vỡ túi phình gây chảy máu dưới nhện. Trên CLVT người ta có thể đánh giá được mức độ trầm trọng của chảy máu dưới nhện theo thang điểm của Fisher để có tiên lượng và hướng xử trí kịp thời [20]:
Trên phim CLVT trước tiêm thuốc, chẩn đoán gợi ý vị trí túi phình mạch não có thể dựa vào vị trí chảy máu ưu thế, các vị trí có khối máu tụ nhu mô hay trong não thất. Tuy nhiên đôi khi nó không tương xứng với vị trí túi phình, nhất là trong các trường hợp chụp quá muộn, một phần máu chảy đã tiêu và tái hấp thu lại tuần hoàn nhờ các hạt Pacchioni. Bảng dưới đây mô tả mối liên quan giữa vị trí túi phình và vị trí chảy máu lân cận [20]:
Chụp CLVT còn cho phép phát hiện một số biến chứng của vỡ phình mạch não như ứ nước não tuỷ, phù não, thiếu máu não phối hợp… Trong giai đoạn cấp thì ứ nước não tuỷ thường do huyết khối gây tắc cấp tính đường lưu thông dịch não tuỷ trong hệ thống não thất hoặc do khối máu tụ chèn ép trực tiếp mà hay gặp nhất là lỗ mổn và cống Sylvius. Tuy nhiên thông thường gặp trong giai đoạn muộn thứ phát do tổn thương các nhung mao màng mạch với giãn toàn bộ hệ thống não thất. Thiếu máu có thể do co thắt mạch máu có túi phình vỡ hoặc huyết khối trong túi phình bung ra gây tắc hạ lưu và đây là nguyên nhân chính gây tử vong ở các bệnh nhân này [20].
1.5. Điều trị phình mạch não
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là các bệnh nhân đến chụp cắt lớp bằng máy 128 dãy và chụp mạch DSA 3D tại khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai với chẩn đoán lâm sàng chảy máu dưới nhện hoặc nghi ngờ có phình mạch não (trong thời gian từ 8/2018 đến 8/2019).
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân nghi ngờ có phình mạch não có đầy đủ các xét nghiệm CLVT 128 dãy và chụp mạch DSA 3D trong thời gian nghiên cứu, trong đó CLVT 128 dãy được thức hiện và đọc kết quả trước.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
2.2. Phương tiện kỹ thuật tiến hành nghiên cứu
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.4. Xử lý số liệu
2.5. Sơ đồ nghiên cứu
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới
Nhận xét:
Trong nghiên cứu của chúng tôi độ tuổi hay gặp nhất 60 tuổi chiếm 43,9%. Tiếp đến là độ tuổi 40 – 49 tuổi chiếm 31,7% và ít gặp hơn ở độ tuổi dưới 39.
Nhận xét:
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nữ giới (63,4%) chiếm chủ yếu, nam giới chiếm tỉ lệ thấp hơn (36,6%)
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng
Đa phần các bệnh nhân này nhập viện với biểu hiện chảy máu dưới nhện. Do vậy đa số có biểu hiện của hội chứng màng não.
3.1.3. Đặc điểm hình ảnh chảy máu trên CLVT
3.2. Phát hiện phình mạch não trên CLVT
3.3. Đặc điểm phình mạch não trên CLVT và chụp mạch DSA 3D
3.3.1. Đặc điểm về kích thước túi phình
3.3.2. Tỷ lệ đáy/cổ (RSN)
Đây là một chỉ số rất quan trọng trong quyết định phương pháp điều trị túi phình.
3.3.3. Vị trí phình mạch não
Như đã nói, phình mạch não chủ yếu gặp ở vùng đa giác Willis, các mạch nhỏ hơn (động mạch viền thể trái, đoạn M2 động mạch não giữa, đoạn xa động mạch tiểu não sau dưới …) chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ.
3.3.4. Hình thái túi phình
3.3.5. Mạch mang túi phình và bất thường giải phẫu đa giác Willis
3.4. Đánh giá hiệu quả điều trị phình mạch não
3.4.1. Lựa chọn điều trị phình mạch não
Phương pháp nút mạch
N
Tỷ lệ
Nút trực tiếp bằng coils không dùng bóng hay stent
39
86,8
Đặt bóng bảo vệ rồi nút coils
1
2,2
Đặt stent rồi nút coils
1
2,2
Nút mạch mang và túi
2
4,4
Không điều trị
1
2,2
Không thực hiện được
1
2,2
Tổng
45
100
3.4.2. Hiệu qua điều trị phình mạch não bằng phương pháp can thiệp nội mạch
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.
4.2. Khả năng phát hiện Phình mạch não trên CLVT 128
4.3. Đặc điểm túi phình
4.3.1. Về vị trí phình mạch não
4.3.2. Hình dạng túi phình
4.3.3. Kích thước túi phình
4.3.4. Nhánh đi ra từ túi phình.
4.3.5. Thiểu sản hoặc bất sản nhánh đối diện với túi phình (A1 và P1)
4.3.6. Co thắt mạch mang túi phình
4.4. Điều trị nội mạch phình mạch não
4.5. Điều trị phẫu thuật Phình mạch não