NGHIÊN cứu CHẨN đoán TRƯỚC SINH TRONG dị tật TIM bẩm SINH THƯỜNG gặp

Các dị tật thường gặp là thông liên nhĩ, thông liênthất, thiểu sản tim trái, tứ chứng Fallot….Do vậy việc siêu âm kết hợp với cácxét nghiệm sàng lọc trước sinh là rất cần thiết để giúp p

BÙI HẢI NAM

NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH

TRONG DỊ TẬT TIM BẨM SINH

THƯỜNG GẶP

Chuyên ngành : Sản phụ khoa

Mã số : 62720131

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Danh Cường

HÀ NỘI – 2018

AFP: Alpha Feto Protein

BoBs: BACs – on - Beads

CĐTS: Chẩn đoán trước sinh

HCG Human chorionic gonadotropin

KSSG: Khoảng sáng sau gáy

NST: Nhiễm sắc thể

PCR Polymerace chain reaction

SÂ Siêu âm

I CẤU TẠO GIẢI PHẪU TIM VÀ BẤT THƯỜNG TIM THAI 3

1 Cấu tạo giải phẫu tim thai 3

2 Khái niệm bệnh tim bẩm sinh 4

II CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM BẨM SINH BẰNG SIÊU ÂM TRƯỚC SINH .7 2.1 Siêu âm trong chẩn đoán trước sinh 7

2.2.Nghiên cứu BTBS trên siêu âm 16

III ĐẶC ĐIỂM BỘ NHIỄM SẮC THỂ NGƯỜI 18

3.1 Bộ nhiễm sắc thể bình thường 18

3.2 Bất thường về nhiễm sắc thể 18

IV CÁC PHƯƠNG PHÁP SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH .19 4.1.Test sàng lọc trước sinh 19

4.2.Các phương pháp chẩn đoán xác định thai bất thường di truyền 23

4.2 Một số kỹ thuật di truyền đã được áp dụng trong chẩn đoán trước sinh 26

V ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN BTBS VỚI BẤT THƯỜNG NST 29

5.1 Một số bất thường nhiễm sắc thể mới gây ra bệnh tim bẩm sinh 31

5.2 Nghiên cứu trong nước 33

KẾT LUẬN 36

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1: KSSG bình thường .8

Hình 2: Tăng KSSG 8

Hình 3: Mặt cắt tim bốn buồng bình thường 11

Hình 4: Thông liên thất 13

Hình 5: Bệnh ống nhĩ thất 14

Hình 6: Thiểu sản thất trái 15

Hình 7: Tứ chứng Fallot 16

Hình 8: Phương pháp chọc hút dịch ối 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tim bẩm sinh (BTBS) là những bất thường trong cấu trúc tim vàcác mạch máu lớn xuất hiện trong khi mang thai ở tháng thứ 2 – 3 của thai kỳ

Có tỷ lệ 4 – 14/1000 trẻ đẻ sống BTBS là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu

ở trẻ sơ sinh Nhiều trường hợp BTBS có thể phẫu thuật được với kết quả tốt.Hầu hết trẻ sinh ra có BTBS thì không kèm các dị tật bảm sinh khác, nếuBTBS kết hợp với các dị tật khác thường xuất hiện trong các hội chứng bấtthường NST Do vậy các trường hợp thai BTBS có bất thường NST tiên lượngđiều trị sau sinh rất khó khăn Tỷ lệ thai bất thường NST lên đến 18 – 22% trongtất cả các trường hợp BTBS, hầu hết là trisomy 21,18 và hội chứng vi mất đoạn22q11.2 Ngoài ra khoảng 30% trẻ bất thường NST sẽ có BTBS Hartman(2011) nghiên cứu trong số 4430 trẻ sơ sinh mắc BTBS có 547 (12,3%) có bấtthường về NST, phổ biến nhất là trisomy 21 (52,8%), trisomy 18 (12,8%),trisomy 13 (5,7%) và hội chứng vi mất đoạn 22q11.2 (12,2%) [1] Theo Dykes(2016) có khoảng 12 – 18% trẻ BTBS có bất thường NST [2]

Theo thống kê của Ashleigh và cộng sự (2010) tỷ lệ BTBS đối với mỗiloại bất thường NST thường gặp là 80% ở trisomy 13, lên đến 100% ởtrisomy 18, 40 – 50% ở trisomy 21, 25 – 35% ở monosomy X, 50% ở hộichứng Klinefelter, 75% trong hội chứng DiGeorge và 50 – 85% trong hộichứng Williams – Beuren Các dị tật thường gặp là thông liên nhĩ, thông liênthất, thiểu sản tim trái, tứ chứng Fallot….Do vậy việc siêu âm kết hợp với cácxét nghiệm sàng lọc trước sinh là rất cần thiết để giúp phát hiện sớm các bấtthường NST có liên quan đến BTBS [3] Hiện nay ở Việt Nam áp dụng nhiềuphương pháp sàng lọc trước sinh (SLTS) để phát hiện những bất thường liênquan đến NST như test sàng lọc bộ ba (AFP, ßhCG, uE3), chọc hút dịch ối, sinhthiết tua rau làm nhiễm sắc thể đồ thai nhi, kỹ thuật FISH, PCR, từ đó gợi ý chochúng ta biết thai nhi có thể có BTBS Các phương pháp này có thể phát hiện

những bất thường về số lượng và cấu trúc NST Tuy nhiên chưa phát hiện ra một

số bất thường vi mất đoạn nhỏ ở NST trong đó liên quan đến BTBS

Kỹ thuật Bobs (BACs – on – beads) mới được sử dụng phát hiện cácthêm hoặc mất DAN trong các vùng NST liên quan 9 hội chứng vi mất đoạn

và các NST 13,18,21,X,Y Gần đây trên thế giới đã có những nghiên cứu về

giá trị của xét nghiệm BoBs để phát hiện các bất thường NST Theo Choy

KW (2014) có độ nhậy 96,7%, độ đặc hiệu 100% Phát hiện hơn kỹ thuậtPCR về các bất thường cấu trúc NST(53,3% với 13,3%) và phát hiện thểkhảm (26,3% với 0%), xét nghiệm BoBs phát hiện 6 hội chứng vi mất đoạn

mà Karyotyp, QF- PCR không phát hiện được [4]

Ở Việt Nam, tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương việc siêu âm chẩn đoánbệnh tim bẩm sinh đã được thực hiện từ lâu Từ khi trung tâm chẩn đoántrước sinh thành lập và đi vào hoạt động thì việc phát hiện các bệnh tim bẩmsinh và tư vấn xét nghiệm di truyền một cách thường xuyên và đạt đượcnhững kết quả nhất định Nhưng cho đến nay chưa có nghiên cứu nào nghiêncứu chẩn đoán trước sinh bệnh tim bẩm sinh kết hợp với làm xét nghiệm ditruyền và đưa ra hướng xử trí với những trường hợp thai nhi có tim bẩm sinh

Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán trước sinh

trong dị tật tim bẩm sinh thường gặp”

Mục tiêu nghiên cứu

1 Đánh giá kết quả chẩn đoán đi tật tim bẩm sinh thường gặp bằng siêu âm tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.

2 Đánh giá mối liên quan giữa dị tật tim bẩm sinh với bất thường nhiễm sắc thể.

I CẤU TẠO GIẢI PHẪU TIM VÀ BẤT THƯỜNG TIM THAI

1.Cấu tạo giải phẫu tim thai

Tim thai nhi cũng như tim trẻ sơ sinh sau đẻ gồm 4 buồng: hai tâm nhĩ,hai tâm thất, hai van nhĩ thất, các mạch máu lớn là động mạch chủ (ĐMC) vàđộng mạch phổi (ĐMP), tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch chủ Tim nằm ở nửa tráilồng ngực và đè nhẹ lên cơ hoành, đỉnh của các tâm thất quay ra trước và sangtrái Tim được bao quanh bởi phổi thai nhi ở tình trạng không có không khí Tim thai nhi gồm hai phần là các buồng tim và các mạch máu lớn ĐMP

và tâm thất phải nằm ở phía trước, bên phải ĐMC và tâm thất trái có hướng

ra sau và sang trái ĐMC và ĐMP thông với nhau bởi ống thông động mạch Hai tâm nhĩ phải và trái là phần sau nhất của đáy tim, kích thước gầnbằng nhau và thông nhau qua lỗ bầu dục Van Vieussen là một tổ chức dạngmàng mỏng, bám một đầu vào vách nguyên thủy đầu kia bám vào vách thứphát, van này luôn luôn di động trong nhĩ trái, nó có vai trò quan trọng là sẽđống lỗ bầu dục sau khi trẻ ra đời Tâm nhĩ trái nhận máu từ tĩnh mạch phổi

và tâm nhĩ phải nhận máu từ tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới

Hai tâm thất phải và trái có kích thước gần bằng nhau và được ngăn với nhaubởi vách liên thất Tâm thất phải ở phía sau, cơ của tâm thất phải dày và thành khôngnhẵn Tâm thất trái ở phía trước hơn và cơ thất trái mỏng và nhẵn hơn

Van nhĩ thất phải (van ba lá) tiếp nối giữa tâm nhĩ phải và tâm thất phải, vòngbám van ba lá ở gần ở phía mỏm tim hơn Van nhĩ thất trái (van hai lá) tiếp nói giữatâm nhĩ trái và tâm thất trái, vòng bám của van này cao hơn van ba lá

Tuần hoàn phôi thai: Sự tuần hoàn ở thai khác với sau khi trẻ ra đời chủ

yếu bởi máu được oxy hóa không phải ở phổi mà ở rau Thai nhận máu cóoxy từ rau qua tĩnh mạch rốn, tĩnh mạch rốn đẫn máu đến gan Một phần lớnmáu được đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới, một phần nhỏ đổ vào cácxoang gan và trộn lẫn với máu của tuần hoàn cửa Tĩnh mạch chủ dưới đẫnmáu đổ vào nhĩ phải Máu từ nhĩ phải, máu vào động mạch phổi, vì phổi chưahoạt động nên phần lớn máu ĐMP qua ống thông động mạch để vào ĐMC.

Từ ĐMC, một phần máu sẽ đến các tạng và một phần được dẫn theo độngmạch rốn đến rau

Tuần hoàn sau sinh: Khi trẻ ra đời, tuần hoàn máu có những biến đổiquan trọng và đột ngột do phổi đảm nhiệm chức năng hô hấp và tuần hoàn raumất đi Khi phổi bắt đầu hô hấp, các phế nang, lòng các mạch máu trong phổigiãn ra, sức cản của các ĐMP giảm xuống đột ngột nên áp lực máu trong tâmnhĩ phải và tâm thất phải giảm đi, ống động mạch bị bịt lại vì vậy lượng máuchảy qua các mạch phổi tăng lên nhanh chóng Kết quả là làm xuất hiện áplực ở nhĩ trái và làm áp lực ở nhĩ trái cao hơn ở nhĩ phải nên vách nguyên phát bịđẩy về phía vách thứ phát làm khép lối thông liên nhĩ do lỗ thứ phát và lỗ bầudục bị bịt lại Sự bịt của các động mạch rốn xảy ra vùi phút sau sinh Đoạn xacủa động mạch rốn sẽ trở thành dây chằng rốn bên và đoạn gần sẽ trở thành độngmạch bàng quang trên Sự bịt lại của các tĩnh mạch rốn và ống tĩnh mạch xuấthiện ngay sau khi động mạch rốn bít lại, sau khi bịt lại, tĩnh mạch rốn sẽ trởthành dây chằng tròn, ống tĩnh mạch sẽ thành dây chằng của tĩnh mạch gan, ốngđộng mạch bị bịt ngay sau sinh, sẽ thành dây chằng động mạch

2.Khái niệm bệnh tim bẩm sinh.

Bệnh tim bẩm sinh (BTBS) là các khuyết tật ở tim hoặc ở các mạch máulớn do sự ngừng hoặc kém phát triển các thành phần của phôi tim trong thời

kỳ bào thai

 Dị tật do ngăn tâm nhĩ.

Tật còn ống bầu dục: Khi trẻ ra đời, lúc tuần hoàn phổi bắt đầu, áp lựccủa nhĩ trái tăng lên và cao hơn nhĩ phải làm cho vách nguyên phát bị đẩy sátvách thứ phát và lỗ bầu dục bị bịt lại Có khoảng 20% trẻ ra đời, sự khép ấykhông hoàn toàn đẫn đến tật ngăn tâm nhĩ gọi là tật còn lỗ bầu dục.

Thông liên nhĩ do rối loại phát triển vách liên nhĩ: vách nguyên phát vàthứ phát đều có rối loạn phát triển

Vách nguyên phát: Có thể bi tiêu hủy quá mức hoặc trên vách đó lỗ thứphát có vị trí bất thường

Vách thứ phát: vách thứ phát phát triển không đủ

Thông liên nhĩ do bất sản hoàn toàn vách liên nhĩ Sự thiếu hoàn toàn váchliên nhĩ là dị tật nghiêm trọng nhưng hiếm Tật này còn gọi tật tim ba ngăn Khép lỗ bầu dục trước khi trẻ ra đời: tật này đẫn đến phì đại thất phải vàteo tim trái Trẻ sơ sinh sẽ chết ngay sau khi ra đời

 Dị tật do ngăn ống nhĩ thất:

Tật còng ống nhĩ thất chung: Do rối loạn phát triển của vách nhĩ thất Váchnhĩ thất không chỉ phân chia lỗ nhĩ thất thành lỗ phải và lỗ trái mà còn tham giahình thành phần màng của vách liên thất và đóng lỗ nguyên phát Sự không sátnhập của các thành phần này dẫn đến tật còn ống nhĩ thất kết hợp với dị tật váchtim làm buồng nhĩ và thất được ngăn cách bởi những lá van bất thường

Tật còn lỗ nguyên phát: Do rối loạn phát triển của vách nhĩ thất, vách liên thấtđược đóng kín nhưng vách nhĩ bị khiếm khuyết đẫn đến tật còn lỗ nguyên phát.Tịt van 3 lá Do lỗ nhĩ thất bị bịt kín trong giai đoạn phát triển sớm đẫn đếnthiếu các lá van của van 3 lá hoạc do các lá van sát nhập với nhau Tật này thườngkết hợp với thông liên nhĩ, thông liên thất, teo thất phải, phì đại thất trái

 Dị tật vách liên thất:

Bất sản toàn bộ các thành phần tạo ra vách liên thất: tật tim ba ngăn trong

đó chỉ có một thất

Bất sản đoạn màng vách liên thất: do rối loạn phát triển của vách xoánngăn thân – nón động mạch và vách ngăn ống nhĩ thất

Dị tật do thân nón động mạch: Do rối loạn phát triển vách ngăn thân –

nón động mạch hoặc do sự hình thành vách ngăn xảy ra ở những vị trí bấtthường hoặc do sự xoắn bất thường hoặc không xoắn của vách ngăn thân –nón động mạch

Tứ chứng fallot: là dị tật thường gặp nhất trong dị tật ngăn thân – nónđộng mạch Hội chứng này gồm 4 dị tật: hẹp động mạch phổi, động mạch chủ

mở vào cả 2 thất, thông liên thất, phì đại tâm thất phải

Tam chứng fallot: gồm 3 dị tật hẹp thân chung của các động mạch phổi,thông liên nhĩ, phì đại thất phải

Tật còn thân động mạch chung: do rối loạn phát triển của vách ngăn thân

- nón động mạch gây ra sự còn sót lại một lối thông giữa động mạch phổi vàđộng mạch chủ

Tật chuyển chỗ các mạch máu lớn: do vách ngăn thân nón đứng thẳnglàm thông tâm thất phải với động mạch chủ và tâm thất trái với động mạchphổi gây tật động mạch chủ và động mạch phổi đổi chỗ Tật này thường kếthợp với thông liên thất do bất sản đoạn màng và tật còn ống động mạch

Tật bất thường về vị trí thân – nón động mạch: trong quá trình pháttriển bình thường của tim, thân nón động mạch di chuyển vào giữa so vớitâm thất Thân – nón động mạch di cuyển quá mức sang trái hoặc sang phảidẫn đến tận thân nón động mạch lệch trái Động mạch phổi nằm trên váchliên thất và nhận máu của hai tâm thất hoặc lệch phải Động mạch chủ nhậnmáu của hai thất

Tật thân - nón động mạch lệch phải hay gây ra dị tật gọi là phức hợpEisenmenger gồm 3 khuyết tật: động mạch chủ lệch phải so với bình thường,thông liên thất, phì đại thất phải

 Những phát triển bất thường của van động mạch chủ, van động mạch

phổi.

Do rối loạn sự ngăn thân – nón động mạch hoặc khuyết tật của bản thâncác van: van không phát triển (bất sản van) hoặc phát triển không đầy đủ hoặc

do sự sát nhập van gây hẹp mạch hoặc tịt mạch

Tịt van ĐMP: do sự sát nhập hoàn toàn của các lá van ĐMP

Hẹp van ĐMC: những lá van ĐMC dày có thể sát nhập vào nhau

Tịt van ĐMC: Do sự sát nhập hoàn toàn của các là van ĐMC

 Dị tật về vị trí tim:

Tim lệch phải: dị tật này khá phổ biến, tim nằm trong trung thất phải.Nguyên nhân do rối loạn gấp khúc của tim nguyên thủy (ống tim nguyên thủygấp khúc theo hướng ngược với hướng gấp khúc bình thường)

Tim lạc chỗ: dị tật này hiếm Tim nằm trên bề mặt lồng ngực, do sự thiếuhụt trong quá trình khép mình của phôi ở đường giữa ( thành ngực khôngđóng kín)

II CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM BẨM SINH BẰNG SIÊU ÂM TRƯỚC

SINH

2.1 Siêu âm trong chẩn đoán trước sinh

Siêu âm (SÂ) sản khoa là một phương tiện quan trọng không thể thiếutrong chẩn đoán trước sinh và đây là phương tiện chẩn đoán không xâm lấn

và tương đối an toàn nên được xem như một phương pháp chủ yếu để pháthiện dị tật thai nhi

SÂ có thể thực hiện ở bất kỳ tuổi thai nào, cho đến nay người ta chưaphát hiện ra SÂ có ảnh hưởng xấu đến thai SÂ sàng lọc và chẩn đoán trướcsinh tốt nhất được thực hiện 3 thời điểm cố định trong thai kỳ, quan điểm nàyđược hầu hết các nhà siêu âm và các trung tâm chẩn đoán trước sinh trên thếgiới công nhận

2.1.1 Siêu âm lần 1

Được thực hiện ở tuổi thai 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày Lần SÂ này ngoàixác định tuổi thai mà còn có thể phát hiện một số dị tật bẩm sinh như thai vô

sọ, không phân chia não trước, thoát vị rốn, khe hở thành bụng Đặc biệt đây

là tuổi thai để đo khoảng sáng sau gáy (KSSG) giúp sàng lọc những bấtthường về hình thái liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể

KSSG bản chất là một lớp dịch nằm ở giữa tổ chức phần mền của cộtsống và da vùng gáy, nó có thể kéo dài từ vùng chẩm đến lưng thai nhi, xuấthiện trong quý đầu thai kỳ Đây là tổ chức có tính chất sinh lý được quan sátthấy ở tất cả các thai nhi trong qúy đầu cua thai nghén (11 tuần đến 13 tuần 6ngày) Nó sẽ biến mất một cách tự nhiên sau 14 tuần Nhiều nghiên cứu chothấy nó tăng lên trong một số các trường hợp thai nhi mang một số bất thườngNST ( HC Down, HC Edwards, HC Patau) hoặc một số bất thường hình tháicủa thai như dị tật tim, thoát vị hoành, bất thường về cử động thai Tại đạihọc King (London) tính nguy cơ bất thường và dùng ngưỡng 3mm để sànglọc, với độ nhậy để phát hiện HC Down > 80% với tỷ lệ dương tính giả 4,5%,KSSG ≥ 3mm có 90% gặp HC Edwards và HC Patau Nếu gáy lớn hoặc bảng3mm thì nguy cơ bất thường NST nói chung gấp 10 lần

+ KSSG 3mm: nguy cơ x 3 lần, KSSG 4mm: nguy cơ x 18 lần, KSSG5mm: nguy cơ x 28 lần

Hình 1: KSSG bình thường Hình 2: Tăng KSSG

2.1.2 Siêu âm lần 2:

Tất cả các cấu trúc của tim thai đều có thể quan sát được bằng SÂ ngay từkhi thai 15 - 16 tuần Nhưng để thăm khám một cách toàn diện, dễ dàng nhấtcác cấu trúc của tim sẽ được làm vào tuổi thai 21 đến 24 tuần [5].

+ Một số BTBS thai nhi nằm trong bệnh cảnh của một thai nhi có mang

bộ NST bất thường như: Bệnh ống nhĩ thất, tứ chứng Fallot hay gặp trong hộichứng Down (trisomy 21) Như vậy khi SÂ thấy BTBS loại này cần chọc ốilàm nhiễm sắc đồ thai nhi nếu có bất thường NST thì có chỉ định ĐCTN.+ Hoặc là một số bệnh tim cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu như: chuyểnchỗ các mạch máu lớn, hẹp eo động mạch chủ, những trường hợp này khiphát hiện được bằng SÂ CĐTS khi trẻ ra đời cần phẫu thuật kịp thời để cứusống trẻ

SÂ chẩn đoán BTBS thai nhi là kỹ năng khó vì vậy phải được làm sớm

và một cách hệ thống trong điều kiện có thể, đòi hỏi phải làm đi làm lại nhiềulần để khẳng định chẩn đoán

Việc tiên lượng mức độ nặng nhẹ của các BTBS thai nhi còn khó khănhơn nữa nếu chỉ dựa vào các thông tin cung cấp qua kết quả của một lần SÂ

mà phải dựa vào sự theo dõi tiến triển của bệnh ở lần SÂ sau

Tuy nhiên không phải tất cả các BTBS thai nhi đều có thể phát hiệnđược bằng SÂ CĐTS Các BTBS thai nhi bị bỏ qua không được chẩn đoán cóthể là do các nguyên sau:

+ Thành bụng ở một số bệnh nhân quá dày, âm vang SÂ không tốt do đókhó quan sát

+ SÂ ở tuổi thai quá lớn, tổ chức xương đã hoàn thiện có độ canxi hoálớn, nó cản âm mạnh tạo ra bóng tối không thể quan sát được một số cấu trúccủa tim thai

+ Có một số bệnh lý của tim mà cấu trúc giải phẫu của nó lại gần với cấutrúc giải phẫu tim bình thường, hoặc một số bệnh lý của tim mà SÂ khó cóthể phát hiện được như: sự trở về không bình thường của tĩnh mạch phổi [5]

2.1.2.1 Hình ảnh giải phẫu siêu âm tim bình thường.

 Mặt cắt tim bốn buồng.

Nhờ có siêu âm thường quy trong sản khoa, mặt cắt 4 buồng tim đượcxem như một xét nghiệm tầm soát BTBS Nó không đòi hỏi kỹ năng siêu âmđặc biệt vì hình ảnh dễ thực hiện ở mặt cắt ngang ngực Một vài bệnh tim cómặt cắt 4 buồng bình thường Đây cũng là hạn chế lớn nhất của việc sử dụngthường quy mặt cắt 4 buồng trong tầm soát BTBS

Các bất thường tim có mặt cắt 4 buồng bình thường.

Các bệnh tim có mặt cắt 4 buồng bất thường.

Không lỗ van động mạch chủ/ hai lá

Không lỗ van động mạch phổi/ ba lá

Bệnh Ebstein/ Loại sản van ba lá

Kết nối tĩnh mach bất thường toàn phần

Bệnh cơ tim/ U tim

Mặt cắt 4 buồng tim được xem là bình thường với các điều kiện :

Kích thước tim chiếm khoảng 1/3 lồng ngực và 2/3 tim nằm ở ngực trái.Trục của tim tạo một góc khoảng 45o với đường giữa

Hai tâm thất: có kích thước tương đương nhau về buồng thất và bề dày cơ.Thất phải thường nằm ở phía trước, ngay sau thành ngực trước Thất trái nằm giữathất phải và phổi trái.

Hai tâm nhĩ: Kích thước tương đương Cả hai nhĩ nối với hai thất tương ứngqua van nhĩ thất ỗ bầu dục nằm ở khoảng 1/3 giữa

Hình 3: Mặt cắt tim bốn buồng bình thườngCác van nhĩ thất: đóng mở đều đặn, van ba lá gắn hơi thấp hơn van hai lá.Vách liên thất: không gián đoạn, liên tục từ mỏm tim đến phần chân củavan nhĩ thất

Hình ảnh của vách nguyên thuỷ, vách liên thất và hai van nhĩ thất tạo rahình ảnh chữ thập của tim

Tâm nhĩ trái nằm ở sau và sát cột sống của thai, van Vieussen luôn luônnằm trong nhĩ trái

Tâm nhĩ phải nằm ở phía trước và xa cột sống của thai nhi

Tâm thất trái nằm hơi ra sau, thành nhẵn

Tâm thất phải nằm phía trước, gần thành ngực, thành dày [5], [6],

 Mặt cắt dọc buồng tim trái.

Từ mặt cắt này sẽ cho ta quan sát thấy

+ Động mạch chủ đi ra từ thất trái, hướng đi từ sau ra trước hơi sang phải.+ Thành của động mạch chủ liên tục với vách liên thất

+ Quan sát được van tổ chim và sự đóng mở của nó [7] [8]

 Mặt cắt dọc buồng tim phải.

Từ mặt cắt này sẽ thấy:

+ ĐMP xuất phát từ thất phải, nằm ở trước ĐMC, ĐMP ngắn và cóhướng đi từ trước ra sau, sang trái Vì vậy ĐMC và ĐMP bắt chéo nhau.Đây là một dấu hiệu quan trọng để loại trừ các bất thường về vị trí cácmạch máu lớn

+ Van ĐMP nằm ở phía trước trên so với van ĐMC [6], [5]

 Mặt cắt ngang qua đáy tim.

Trên mặt cắt này ta thấy:

+ Động mạch chủ cắt ngang, ở trung tâm

+ Phía sau động mạch chủ là hai tâm nhĩ

+ ĐMP nằm ở phía trước, bao quanh ĐMC bị cắt ngang, quan sát được

vị trí chia đôi của ĐMP thành động mạch phổi phải và động mạch phổi trái.+ Đây cũng là đường cắt điển hình để khẳng định sự tồn tại của hai mạchmáu lớn và vị trí của chúng là bình thường [7], [8]

2.1.2.2 Kích thước các buồng tim và các mạch máu lớn.

Kích thước các buồng tim của nửa phải cũng như nửa trái của tim gầnbằng nhau (tỷ lệ giữa hai buồng tim phải và trái bằng 1), không bao giờvượt quá 1,4 Vào cuối thời kỳ thai nghén kích thước nửa tim phải trội hơnnửa tim trái

+ Kích thước các buồng tim được đo ở mặt cắt tim bốn buồng, đo ở vị trícủa van nhĩ thất

+ Việc đo kích thước buồng tim rất có giá trị trong chẩn đoán một số bất

thường về kích thước các buồng tim và mạch máu lớn như: thiểu sản tâm thấttrái, tứ chứng Fallot

Bề dày vách liên thất: được đo trên đường cắt tim bốn buồng, ngay dướichỗ bám của van nhĩ thất, kích thước của vách liên thất không vượt quá 5mm.Nếu kích thước này vượt quá 5mm thì coi là bệnh lý, thường gặp trong bệnhđái tháo đường với thai nghén

Kích thước của động mạch chủ và động mạch phổi được đo ở chỗ bámcủa van tổ chim Bình thường kích thước của động mạch chủ và động mạchphổi là tương đương nhau

Chỉ số tim ngực: sử dụng để đánh giá sự giãn của tim

+ Chỉ số tim ngực được tính bằng thương số của đường kính ngang timchia cho đường kính ngang ngực, trong đó đường kính ngang tim được đo quachỗ bám của van nhĩ thất trên đường cắt tim bốn buồng

+ Chỉ số tim ngực bình thường luôn < 0,4

+ Chỉ số tim ngực từ 0,4 - 0,5 : tim giãn nhẹ

+ Chỉ số tim ngực > 0.5: tim giãn nặng [5]

2.1.2.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán một số BTBS ở thai nhi bằng phương pháp siêu âm.

 Thông liên thất.

Là BTBS hay gặp nhất, chiếm khoảng 60% trong số các dị tật tim

Các vị trí thông liên thất có thể gặp là:

+ Thông liên thất phần màng

+ Thông liên thất phần cơ

+ Thông liên thất ở vách phân chia của mạch máu

SÂ ở mặt cắt bốn buồng tim và mặt cắt dọc tim trái ở vị trí xuất phát củađộng mạch chủ sẽ thấy hình ảnh gián đoạn của vách liên thất

Qua Doppler màu có thể thấy luồng thông giữa hai tâm thất qua vị trí lỗ

hở Những lỗ thông có kích thước nhỏ hơn 1 - 2 mm không thấy được trên SÂ

 Thiểu sản tâm thất trái.

Trên đường cắt bốn buồng tim thấy: thất trái và động mạch chủ lên nhỏhơn bình thường, đôi khi thất trái nhỏ tới mức quan sát thấy như một khe nhỏ,

cơ tim tăng âm vang Thất phải giãn to kèm theo động mạch phổi cũng giãnto.Tỷ số giữa kích thước thất phải trên kích thước thất trái > 1,4 [8]

Hình 6: Thiểu sản thất trái

Hẹp van động mạch chủ.

Trường hợp nhẹ: không phát hiện được qua SÂ CĐTS

Trường hợp nặng SÂ thấy: van động mạch chủ dày, cử động bị giới hạn,phì đại thất trái, thường kèm theo hẹp hở van hai lá, Doppler màu sẽ thấydòng xoáy ở vị trí thắt hẹp [10]

 Đảo gốc động mạch

Ở mặt cắt dọc các buồng tim thấy: động mạch chủ và động mạch phổixuất phát song song từ hai buồng thất tạo hình ảnh nòng súng

Theo dấu mạch máu xuất phát từ thất trái sẽ thấy đoạn phân nhánh thànhđộng mạch phổi phải và động mạch phổi trái Mạch máu xuất phát từ tâm thấtphải sẽ có các nhánh lên đầu, mặt, cổ [10].

Hình 7: Tứ chứng Fallot

2.1.3 Siêu âm lần 3

Khi thai 30 – 32 tuần Đây là lần siêu âm đánh giá sự phát triển của thai.Phát hiện thai chậm phát triển tử cung, những dị tật xuất hiện muộn như bấtsản thể trai không hoàn toàn và một số bất thương tim như hẹp động mạchchủ, động mạch phổi

2.2.Nghiên cứu BTBS trên siêu âm

Isaksen và cộng sự (1999) nghiên cứu 408 trẻ sơ sinh và thai nhi có bấtthường về phát triển có 106 trường hợp BTBS (26%) trong đó có 63 trườnghợp(59%) gây sảy thai hoặc thai chết mà nguyên nhân là do BTBS Trong số

các loại BTBS thì thông liên thất cao nhất chiếm 28,6% Số thai bị BTBS đơnđộc chiếm 23%, thai có BTBS kèm thao dị tật cơ quan khác là 77% [10] Nghiên cứu Nguyễn Việt Hùng (2006) nghiên cứu về giá trị của một sốphương pháp phát hiện DTBS của thai nhi ở tuổi thai 13 – 26 tuần Trongnghiên cứu này tỷ lệ bất thường của hệ tim mạch ở thai nhi chiếm khoảng12,98% trong tổng số các DTBS Trong đó thông liên thất 3,24%, tứ chứngFallot 0,65%, thiểu sản thất trái là 2,6% Ở nghiên cứu này tác giả cũng xácđịnh về giá trị của SÂ trong phát hiện các bất thường của hệ tuần hoàn, kếtquả có 21 trường hợp bất thường hệ tuần hoàn thì phương pháp SÂ chẩn đoánđược 20 trường hợp và bỏ sót 1 trường hợp Giá trị của SÂ trong chẩn đoáncác bất thường có độ nhạy là 95,2%, độ đặc hiệu 100%, tỷ lệ âm tính giả0,75%, giá trị chẩn đoán dương tính 100%, giá trị của chẩn đoán âm tính99,25% [11].

Tác giả Lưu Thị Hồng (2008) nghiên cứu phát hiện dị dạng thai nhi bằng

SÂ và một số yếu tố liên quan đến dị dạng tại Bệnh viện Phụ Sản TrungƯơng Trong nghiên cứu này tỷ lệ các thai có BTS chiếm 70,25% trong số cácbất thường ở vùng ngực và chiếm 7,04% trong các DTBS Tỷ lệ thai bị thôngliên thất chiếm 23,5% trong số thai nhi bị DTBS Giá trị của Phương phápsiêu âm trong chẩn đoán BTBS của nghiên cứu là độ đặc hiệu và độ nhậy đạt100% [12]

Tác giả Phan Quang Anh (2009) nghiên cứu về dị tật tim bẩm sinh thainhi được chẩn đoán bằng siêu âm Trong tổng số 2549 thai phụ có thai bịDTBS ở tất cả cơ quan thì có 276 trai phụ có thai bị BTBS chiếm 10,8% Tỷ

lệ BTBS cao nhất là thông liên thất chiếm 32,2%, thiểu sản tâm thất 21,4%, tứchứng Fallot 11,9%, bệnh ống nhĩ thất 9,4% [13]

Yang và CS (2009) nghiên cứu tổng số 84062 trẻ mới sinh có 686 trẻ bịBTBS, tỷ lệ chung 8,2/1000 Trong số 686 trẻ bị BTBS có 151 trường hợp

được CĐTS và đã phát hiện thai bị BTBS, 128/151 trường hợp chấm dứt thai

kỳ, 2 trường hợp thai bị BTBS chết trước khi sinh [14]

Volgel và CS (2009), nghiên cứu 481 thai nhi bị BTBS kết quả 47% cótăng KSSG ở tuổi thai quí I hoặc đầu quí II của thai kỳ Vì vậy tác giả đưa rakiến nghị tất cả các trường hợp khi SÂ có tăng KSSG nên cho đi SÂ tim thainhi vào tuần thứ 18 của thai kỳ [15]

Tác giả Lê Kim Tuyến (2011) nghiên cứu Siêu âm tim thai trong chẩnđoán bệnh tim bẩm sinh Khảo sát tần suất bệnh tim bẩm sinh thai nhi từtháng 5/2017 đến tháng 5/2010 Trong tổng số 2634 đến siêu âm có 124trường hợp BTBS chiếm tỷ lệ 4,7% Thông liên thất 12,1%, thiểu sản thất trái7,3%, Tứ chứng Fallot 6,5%, bệnh ống nhĩ thất 8,9% Theo dõi thai thì có 64trường hợp không liên lạc được, đình chỉ thai 31 trường hợp, 8 trường hợp tửvong sau sinh còn 23 trường hợp BTBS sau sinh SÂ tim cho độ nhậy trôngchẩn đoán BTBS là 61%, nếu loại trừ các bệnh nhẹ thì sẽ 82%, độ đặc hiệu99% [16]

III ĐẶC ĐIỂM BỘ NHIỄM SẮC THỂ NGƯỜI

3.1 Bộ nhiễm sắc thể bình thường

Bình thường bộ nhiễm sắc thể (NST) ở người là 46 NST được chia làm 23đôi, trong đó có 22 cặp NST thường và 1 cặp NST giới tính được xếp vào 7 nhómtheo thứ tự A – G 1 cặp NST giới tính XX (đối với nữ), XY (đối với nam)

3.2 Bất thường về nhiễm sắc thể: được chia 3 loại gồm bất thường về số

lượng NST, bất thường về cấu trúc NST và loại khảm

thường mà ở dạng tồn tại 3 NST tương đồng trong một tế bào gọi là thể banhiễm (Trisomy) Cơ chế gây ra thể lệch bội là do không phân tách NST đây

là cơ chế hay gặp nhất, khi trong quá trình phân bào nguyên nhiễm hay trongquá trình phân bào giảm nhiễm, các NST không phân tách ra khỏi mặt phẳngcủa thoi vô sắc dẫn đến một tế bào có thừa 1 NST (gọi là trisomy) còn giao tửthiếu 1 NST (gọi là monosomy) Trên lâm sàng thường gặp Trisomy 21 (hộichứng Down, trisomy 18 (hội chứng Edward), trisomy 13 (hội chứng Patau),hội chứng Klinefelter (47,XXY; 48,XXXY), hội chứng 3 NST X (47,XXX),hội chứng Turner hay hội chứng 1 NST giới tính X (45,X)