GRAYS ANATOMY FOR STUDENT - chương 4 - Các mạch, thần kinh, bạch huyết ở bụng

Cơ chậuỞ phía dưới, cơ chậu lấp đầy hố chậu ở mỗi bên (Fig. 4. 131). Từ sự mở rộng ban đầu lấp đầy hố chậu, cơ này đi qua ở dưới, nhập vào với cơ thắt lưng to, gắn vào mấu chuyển lớn của xương đùi. Khi chúng đi vào đùi, các cơ kết hợp này được gọi là cơ đai lưng chậu.Tương tự cơ thắt lưng to, cơ chậu gấp đùi ở khớp đùi khi thân mình cố định và gấp thân để chống lại trọng lực khi cơ thể nằm ngửa. Nó được chi phối bởi các nhánh của thần kinh đùiCơ hoànhỞ phía trên, cơ hoành hình thành một ranh giới của vùng bụng sau. Vách gân cơ này cũng ngăn giữa ổ bụng và khoang lồng ngực.Về mặt cấu trúc, cơ hoành bao gồm một phần gân trung tâm với các sợi cơ sắp xếp theo một vòng tròn (Fig. 4. 132). Cơ hoành bám vào các đốt sống thắt lưng bởi các móc gân cơ, cùng với dây chằng dọc sau của cột sống:Trụ bám bên phải là dài nhất và rộng nhất của lớp cơ bám vào thân đốt sống L1 đến L3 và xen vào đĩa gian đốt sống (Fig. 4. 133).Tương tự, ở bên trái gắn với đốt sống L1 và L2 và liên kết với đĩa gian đốt sống.Các trụ kết nối với nhau băng qua đường giữa của cung gân (dây chằng cung giữa), đi qua phía trước của động mạch chủ (Fig. 4. 133)Bên ngoài các trụ bám, một cung gân thứ hai được hình thành bởi mạc bao của phần trên cơ thắt lưng lớn. Đây là dây chằng cung trong đi dọc ở giữa cạnh đốt sống L1 và L2 và bên ngoài mỏm ngang của đốt sống L1 (Fig. 4. 133)Cung gân thứ ba, dây chằng cung ngoài được tạo nên bởi một mạc dày bao phủ cơ thắt lưng vuông. Nó đi ngoài mỏm ngang đốt sống L1 và ngoài xương sườn XII (Fig. 4. 133).Dây chằng cung ngoài và cung trong là điểm nguyên ủy của vài cơ thành phần của cơ hoành.Cấu trúc đi qua và xung quanh cơ hoànhRất nhiều cấu trúc đi qua hoặc nằm xung quanh cơ hoành (Fig. 4. 131):Động mạch chủ phía sau cơ hoành và trước thân đốt sống ở dưới đốt sống T12; nó nằm giữa hai trụ của cơ hoành và trước dây chằng cung giữa, ngay bên trái đường giữa.Liên hệ với động mạch chủ qua lỗ động mạch chủ là ống ngực và thi thoảng là tĩnh mạch đơn to.Thực quản đi qua lớp cơ của trụ phải cơ hoành ở mức đốt sống T10, ngay ở bên trái lỗ động mạch chủ.Đi qua lỗ thực quản cùng với thực quản là dây thần kinh lang thang trước và sau, các nhánh thực quản của động mạch vị trái và tĩnh mạch, cùng với một vài mạch bạch huyết.Chỗ mở lớn thứ ba của cơ hoành là lỗ tĩnh mạch chủ, đi qua là tĩnh mạch chủ dưới đi từ ổ bụng tới khoang lồng ngực (Fig. 4. 132) khoảng gần đốt sống T13 ở trung tâm phần gân cơ hoành.Liên kết với tĩnh mạch chủ đi qua ống tĩnh mạch chủ là thần kinh cơ hoành phải.Thần kinh cơ hoành trái đi qua phần cơ của cơ hoành ngay trước gân trung tâm của mặt trái.Các cấu trúc khác đi qua các lỗ nhỏ hay hoặc ngay bên ngoài cơ hoành khi chúng đi từ lồng ngực đến ổ bụng (Fig. 4. 132):Thần kinh tạng lớn, bé và bé nhất đi qua trụ cơ hoành ở hai bên.Tĩnh mạch bán đơn đi qua trụ trái.Đi qua phía sau dây chằng cung giữa, ở hai bên là thân giao cảm.Đi qua phía trước cơ hoành, ngay sâu trong xương sườn là các mạch thượng vị trên.Các mạch và thần kinh khác (mạch

Giải phẫu định khu • Nội tạng (Bụng) Nguồn cấp động mạch Động mạch chủ bụng bắt nguồn từ lỗ động mạch chủ hồnh, phía trước bờ đốt sống T12 (Fig 4.110) Nó xuống xuyên qua bụng, phía trước thân đốt sống, vào lúc kết thúc đốt sống L4 trái so với đường Nhánh cuối động mạch chủ bụng hai động mạch chậu chung Các nhánh trước động mạch chủ bụng Động mạch chủ bụng có nhánh trước, bên sau băng qua ổ bụng Ba nhánh trước cung cấp tạng dày – ruột non: ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng ĐM mạc treo tràng (Fig 4.110) Ống ruột nguyên thủy bị chia thành đoạn ruột trước (cơ quan tiêu hóa nguyên thuỷ), đoạn ruột phôi đoạn ruột cuối phôi Ranh giới 343 Bụng vùng trực tiếp liên quan đến vùng phân bố ba nhánh trước động mạch chủ bụng (fig 4.111) ▪ Phần ruột trước vùng bụng thực quản kết thúc sau nhú tá lớn, dọc theo phần xuống tá tràng Nó bao gồm vùng bụng thực quản, dày, tá tràng (phía nhú tá lớn), gan, tuyến tụy túi mật Lách phát triển liên quan đến vùng ruột trước Nó cung cấp động mạch thân tạng ▪ Đoạn ruột phôi bắt đầu sau nhú tá lớn, phần xuống tá tràng, kết thúc đường nối 2/3 gần 1/3 xa kết tràng ngang Nó bao gồm tá tràng (sau nhú tá lớn), hỗng tràng, hồi tràng, manh tràng, ruột thừa, kết tràng lên 2/3 phải kết tràng ngang Đoạn ruột phôi cung cấp động mạch mạc treo tràng (Fig 4.111) ▪ Đoạn ruột cuối phôi bắt đầu trước góc tràng ngang (đường nối 2/3 gần 1/3 xa kết tràng ngang) kết thúc chừng qua ống hậu môn No bao gồm 1/3 trái kết tràng ngang, kết tràng xuống, kết tràng xích ma, trực tràng phần ống hậu môn Đoạn ruột cuối phôi cung cấp động mạch mạc treo tràng (Fig 4.111) Động mạch thân tạng Động mạch thân tạng nhánh trước động mạch chủ bụng cung cấp cho đoạn ruột trước Nó khởi nguồn từ động mạch chủ bụng lỗ động mạch chủ hồnh (Fig 4.112), phía trước phần đốt sống L1 Nó phân chia thành động mạch vị trái, động mạch lách, động mạch gan chung Động mạch vị trái Động mạch vị trái nhánh nhỏ động mạch tạng Nó lên đến điểm tiếp giáp thực quản tâm vị cho nhánh thực quản lên phần bụng thực quản (Fig 4.112) Môt vài nhanh tiếp tục xuyên qua lỗ thực quản hồnh thơng nối với động mạch chủ ngực Động mạch vị trái tự quay sang phải lên dọc theo bờ cong bé dày mạc nối bé Nó cung cấp cho tồn bề mặt dày vùng thông nối với động mạch vị phải Giải phẫu định khu • Nội tạng (Bụng) Fig 4.112 ĐM thân tạng A Sự phân chia ĐM thân tạng B Hình chụp X-quang kỹ thuật số ĐM thân tạng nhánh 345 Bụng Động mạch lách Động mạch lách, nhánh lớn động mạch thân tạng, đường quanh co dọc theo bờ tuyến tụy (Fig 4.112) Nó dây chằng thận – lách chia thành nhiều nhánh vào rốn lách Khi động mạch lách băng qua rìa tuyến tụy , cho nhiều nhánh nhỏ để cung cấp cho cổ, thân đuôi tụy Fig 113 Động mạch cấp máu cho tuyến tụy 346 Gần đến lách, động mạch lách tỏa thành động mạch vị ngắn, xuyên qua dây chằng vị lách để cấp máu cho đáy dày Nó cho nhánh động mạch vị mạc nối trái, chạy phía bên phải dọc theo bờ cơng lớn dày, thông nối với động mạch vị mạc nối phải Giải phẫu định khu • Nội tạng (Bụng) Động mạch gan chung Động mạch gan chung nhánh vừa động mạch thân tạng chạy bên phải chia thành hai nhánh tận nó: động mạch gan riêng động mạch vị - tá tràng (Figs 4.112 4.113) Động mạch gan riêng tiến phía gan bờ tự mạc nối nhỏ Nó chạy tới bên trái ống mật trước tĩnh mạch cửa, chia thành động mạch gan trái phải gần cửa gan (Fig 4.114) Khi động mạch gan phải gần gan, cho nhánh động mạch túi mật Động mạch vị - tá tràng cho nhánh động mạch tá tràng cho nhánh động mạch tá - tụy sau gần phần tá tràng Sau phân nhánh, động mạch vị tá tràng tiếp tục xuống phía sau so với phần Fig 4.114 Sự phân chia động mạch gan chung tá tràng Vươn tới bờ phần tá tràng, động mạch vị tá tràng chia thành nhánh tận nó, động mạch vị mác nối phải động mạch tá tụy trước Động mạch vị mạch nối phải bang qua bên trái, dọc theo bờ cong lớn dày, cuối thông nối với động mạch vị mạc nối trái từ động mạch lách Động mạch vị mạc nối phải cho nhánh đến toàn bề mặt dày ngồi cho nhánh xuống mạc nối lớn Động mạch tá tụy trước xuống với động mạch tá tụy sau, cung cấp cho đầu tụy tá tràng (Fig, 113) Các mạch cuối thông nối với nhánh trước sau động mạch tá tụy 347 Bụng Động mạch mạc treo tràng Động mạch mạc treo tràng nhánh trước động mạch chủ bụng cung cấp máu cho đoạn ruột phơi Nó khởi nguồn từ động mạch chủ bụng động mạch thân tạng (Fig 4.115), trước phần đốt sống L1 tràng có ba mạch - Động mạch kết tràng giữa, động mạch kết tràng phải động mạch hồi kết tràng – cung cấp máu cho đoạn cuối hồi tràng, manh tràng, kết tràng lên, 2/3 kết tràng ngang Động mạch mạc treo tràng bị băng qua phía trước tĩnh mạch lách cổ tuyến tụy Phía sau động mạch tĩnh mạch thận trái, mỏm móc tụy phần tá tràng Sau cho nhánh (động mạch tá tụy dưới), động mạch mạc treo tràng cho nhánh động mạch hỗng tràng hồi tràng bên phải (Fig 4.115) Nhánh từ bên phải thân động mạch treo Động mạch tá tụy nhánh động mạch mạc treo tràng Nó phân chia thành nhánh trước sau, lên bên tương ứng đầu tụy, Ở vị trí phía trên, động mạch thơng nối với động mạch tá tụy trước sau (xem Figs 4.114 4.115) Mạng lưới động mạch cung cấp cho đầu mà mỏm móc tụy tá tràng Động mạch tá tụy Fig 115 Khởi đầu phân nhánh mối liên hệ động mạch mạc treo tràng 348 Giải phẫu định khu • Nội tạng (Bụng) Động mạch hỗng tràng hồi tràng Ở xa động mạch tá tụy dưới, động mạch mạc treo tràng cho nhiều nhánh Phát sinh bên trái lượng lớn động mạch hỗng tràng hồi tràng cung cấp máu cho hỗng tràng hầu hết hồi tràng (Fig 116) Các nhánh rời khỏi thân động mạch, băng qua hai lớp mạc nối, nối thành hình vòm cung chúng để cung cấp máu cho ruột non Số lượng động mạch tăng dần dọc theo ruột Có thể có cung đơn sau cung kép khu vực hỗng tràng, với gia tăng liên tục số lượng Fig 115 ĐM mạc treo tràng A Sự phân chia ĐM treo tràng B Ảnh chụp kỹ thuật số ĐM treo tràng nhánh 349 Bụng cung đường di chuyển vào qua khu cực hồi tràng Kéo dài từ cung cuối động mạch thẳng, cho nguồn cung cấp máu trực tiếp cuối tới thành ruột non Các động mạch thẳng cấp máu hỗng tràng thường dài gần nhau, hình thành nên hẹp nhìn thấy mạc treo Các động mạch thẳng cấp máu cho hồi tràng thường ngắn cách xa nhau, tạo thành ô rộng Động mạch kết tràng Động mạch kết tràng nhánh ba nhánh bên phải thân động mạch mạc treo tràng (Fig 4.116) Phát sinh động mạch mạc treo tràng xuất từ bên tuyến tụy, động mạch kết tràng vào mạc treo kết tràng ngang chia thành nhánh phải trái Nhánh phải thông nối với động mạch kết tràng phải nhánh trái thông nối với động mạch kết tràng trái – nhánh động mạch mạc treo tràng Động mạch kết tràng phải Tiếp tục dọc theo thân động mạch mạc treo tràng trên, động mạch kết tràng phải nhánh thứ hai ba nhánh bên phải thân động mạch mạc treo tràng (Fig 115) Nó nhánh khơng tương xứng, băng qua bên phải vị trí sau phúc mạc để cung cấp cho kết tràng lên Gần kết tràng, chia tành nhánh xuống, thông nối với động mạch hồi kết tràng, nhánh lên thông nối với động mạch kết tràng Động mạch hồi kết tràng Nhánh cuối từ bên phải động mạch kết tràng động mạch hồi kết tràng (Fig 116) Nó xuống sang phải phía hố chậu nơi mà chia thành nhánh dưới: ▪ Nhánh lên dọc theo kết tràng lên để thông nối với động mạch kết tràng phải ▪ Nhánh tiếp tục hướng dọc theo đường nối hồi kết tràng, chia thành nhánh kết tràng, manh tràng, ruột thừa hồi tràng (Fig 116) Kiểu phân bố đặc trưng nguồn gốc nhánh bất định: 350 ▪ Các nhánh ruột thừa vào bờ tự cung cấp cho mạc treo ruột thừa ruột thừa ▪ Nhánh hồi tràng lên phía trái cấp máu cho phần cuối hồi tràng trước thông nối với động mạch mạc treo tràng Động mạch mạc treo tràng Động mạch mạc treo tràng nhánh trước động mạch chủ bụng mà cấp máu cho đoạn ruột cuối phơi Nó nhỏ ba nhánh trước động mạch chủ bụng từ tước thân đốt sống L3 Ban đầu, động mạch mạc treo tràng xuống trước động mạch chủ sau dần xuống bên trái (Fig 4.117) Nhánh bao gồm động mạch kết tràng trái, động mạch xích – ma, động mạch trực tràng Động mạch kết tràng trái Động mạch kết tràng trái nhánh động mạch mạc treo tràng (Fig 4.117) Nó lên sau phúc mạc, chia thành nhánh lên nhánh xuống: ▪ Nhánh lên qua phía trước bên trái thận, sau vào mạc kết tràng ngang, băng qua phía để cung cấp máu cho phần kết tràng xuống phần xa kết tràng ngang; thơng nối với nhánh động mạch kết tràng ▪ Nhánh xuống xuống dưới, cung cấp máu cho phần xuống kết tràng xuống, thông nối với động mạch xích – ma Động mạch xích – ma Động mạch xích – ma bao gồm hai đến bốn nhánh, xuống bên trái, vào mạc treo kết tràng xích – ma, cấp máu cho phần kết tràng xuống kết tràng xích – ma (Fig 117) Các nhánh thông nối với nhánh từ động mạch kết tràng trái với nhánh động mạch trực tràng Động mạch trực tràng Nhánh tận động mạch mạc treo tràng động mạch trực tràng (Fig 4.117) Mạch xuống khoang chậu mạc treo kết tràng xích – ma, giao với mạch chậu gốc Động mạch trực tràng phân chia đối diện đốt sống S3 Hai nhánh tận lên từ bên trực tràng, chia thành nhánh nhỏ thành trực tràng Các nhánh nhỏ tiếp tục xuống tới nhánh vòng hậu mơn, thơng nối dọc đường với nhánh động mạch trực tràng (từ động mạch chậu trong) động mạch trực tràng (từ động mạch thẹn trong) Giải phẫu định khu • Nội tạng (Bụng) Fig 117 ĐM mạc treo tràng A Sự phân chia ĐM mạc treo tràng B Ảnh chụp mạch máu ĐM mạc treo tràng nhánh Trong lâm sàng Mạch máu cung cấp cho hệ thống dày – ruột non Các phần bụng hệ thống dày – ruột non cung cấp động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng động mạch mạc treo tràng (Fig 118) ▪ Động mạch thân tạng cấp máu cho phần thực quản, dày, phần tá tràng, nửa gần phần xuống tá tràng ▪ Động mạch mạc treo tràng cấp máu cho phần lại tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng, kết tràng lên, 2/3 gần kết tràng ngang ▪ Động mạch mạc treo tràng cấp máu cho phần lại kết tràng ngang, kết tràng xuống kết tràng xích – ma, hầu hết trực tràng Dọc theo phần xuống tá tràng có vùng cấp máu giữa dòng máu đông mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng Hiếm khu vực bị thiếu máu cục bộ, vùng cấp động mạch thân tạng động mạch thân tạng dưới, góc lách, dễ bị thiếu máu cục Trong số tình trạng bệnh, khu vực góc lách kết tràng thiếu máu cục Khi điều xảy ra, niêm mạc bong ra, khiến bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng thủng ruột già, sau yêu cầu phẫu thuật khẩn cấp Xơ vừa động mạch xảy khắp động mạch chủ bụng chỗ mở đầu động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng động mạch mạc treo tràng (Còn nữa) Bụng Lâm sàng – Tiếp theo Fig 118 Động mạch cấp máu cho phần bụng hệ thống dày – ruột non cho lách Bụng Sau cổ tuyến tụy, tĩnh mạch mạc treo tràng trước nhập vào tĩnh mạch lách thành tĩnh mạch cửa Khi tĩnh mạch liên lạc theo nhánh tĩnh mạch mạc treo tràng trên, cho nhánh tới tĩnh mạch mạc treo tràng bao gồm tĩnh mạch hỗng tràng, hồi tràng, hồi kết tràng, kết tràng phải kết tràng Ngồi bao gồm nhánh: ▪ tĩnh mạch vị mạc nối phải, dọc theo bên phải ▪ bờ cong lớn dày, tĩnh mạch trước sau chạy dọc theo cạnh động mạch tên; tĩnh mạch tá tụy trước thường đổ vào tĩnh mạch vị mạc nối phải, tĩnh mạch tá tụy sau thương đổ trực tiếp vào tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch mạc treo tràng sau Tĩnh mạch mạc treo tràng sau dẫn máu từ trực tràng, kết tràng xích – ma, kết tràng xuống, góc lách (Fig 121) Nó bắt đầu tĩnh mạch trực tràng lên, nhận nhánh từ tĩnh mạch xích ma tĩnh mạch kết tràng trái Tất tĩnh mạch theo động mạch tên Tiếp tục lên phía trên, tĩnh mạch mạc treo tràng qua phía trước thân tuyến tụy thường nhập vào tĩnh mạch lách Đơi khi, kết thúc điểm giao tĩnh mạch lách tĩnh mạch treo tràng nhập vào tĩnh mạch treo tràng Lâm sàng Chai gan (liver cirrhosis) Chai rối loạn phức tạp gan, thường chẩn đốn mơ bệnh Khi nghi ngờ trường hợp này, việc sinh thiết gan cần thiết Chai gan có đặc tính phổ biến lan rộng xơ gan xen kẽ với khu vực tái hình thành u nhỏ cấu trúc thùy gan trước Sự xuất chai gan cho thấy tổn thương trước tổn thương kéo dài tế bào gan Nguyên chai gan phức tạp bao gồm độc tố (cồn), virut viêm, tắc nghẽn mật, tắc nghẽn đầu mạch máu, nguyên nhân dinh dưỡng, rối loạn giải phẫu chuyển hóa di truyền Khi chai gan tiến triển, hệ mạch gan bị biến dạng, từ dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa nhánh dẫn (tăng huyết áp kịch phát) Tăng huyết áp cực phát làm tăng áp lực tiểu tĩnh mạch, dẫn tới phình lách Ở điểm hệ thống thông nối (xem dưới), giãn nở tĩnh mạch (varices) phát triển Những tĩnh mạch dễ bị chảy máu gây máu, số trường hợp gây tử vong Gan có nhiệm vụ tổng hợp nhiều protein, bao gồm yếu tố đông máu Bất kì chuyển hóa gan (bao gồm nhiễm trùng chai) giảm bớt sản xuất protein ngăn đông máu cần thiết Bệnh nhân chai gan nghiêm trọng có nguy cao bị chảy máu nghiêm trọng, chí từ vết cắt nhỏ; ra, bị giãn tĩnh mạch, có nguy cạn kiệt máu đột ngột Khi gan dần hỏng, bệnh nhân bị ứ muối nước, gây phù nề Chất dịch tự (ascites) tích tụ khoang phúc mạc, chứa nhiều lít Các tế bào gan bị suy giảm chức phân hủy máu sản phẩm máu, dẫn tới gia tăng bilirubin huyết thanh, mà biểu tình trạng vàng da Với suy giảm chức chuyển hóa gan, sản phẩm chuyển hóa độc hại khơng chuyển hóa thành chất vơ hại Sự tích tụ hợp chất độc hại làm tệ nhiều portosystemic shunts (sự nối tắc cửa – toàn thể ), cho phép chất độc chuyển hóa bỏ qua gan Bệnh nhân biểu nghiêm trọng thần kinh, dẫn tới động kinh, sa sút trí tuệ, tổn thương thần kinh khơng hồi phục Tuần hồn bàng hệ cửa (portosystemic anastomosis) Hệ thống cửa gan nhận máu từ quan nội tạng bụng với gan Ở người bình thường, 100% lưu lượng máu tĩnh mạch cửa phục hồi lại nhờ tĩnh mạch gan, trái lại bệnh nhân có huyết áp tĩnh mạch cửa cao (vd chai gan), có lưu lượng máu đến gan đáng kể Phần lại dòng máu chảy vào kênh bên cạnh rót vào Giải phẫu định khu • Nội tạng (Bụng) Lâm sàng – hệ tuần hoàn điểm cụ thể (Fig 122) Thường xảy ở: ▪ điểm tiếp giáp dày thực quản xung quanh tâm vị - nơi mà tĩnh mạch vị trái nhánh hình thành nên hệ nối tĩnh mạch cửa – chủ với nhánh tĩnh mạch đơn thuộc tĩnh mạch chủ; ▪ tĩnh mạch hậu môn – trực tràng hệ cửa thông nối với tĩnh mạch trực tràng hệ thống tĩnh mạch; ▪ thành bụng trước bao quanh tĩnh mạch rốn tĩnh mạch cận rốn thông nối với tĩnh mạch thành bụng trước Khi huyết áp tĩnh mạch cửa tăng cao, giãn tĩnh mạch có xu hướng xảy xung quanh vị trí hệ hối tĩnh mạch bị giãn rộng thường gọi là: ▪ giãn tĩnh mạch điểm tiếp giáp hậu môn trực tràng, ▪ giãn tĩnh mạch thực quản điểm tiếp giáp dày thực quản, ▪ hình đầu sứa vùng rốn Giãn tĩnh mạch thực quản dễ bị tổn thương bị tổn thương gây chảy máu ạt, yêu cầu phẫu thuật can thiệp khẩn cấp Gan TM cửa TM lách Các TM cận rốn dây chằng tròn TM mạc treo tràng Các TM bề mặt thành bụng TM mạc treo tràng TM chủ TM trực tràng TM chậu chung TM chậu TM trực tràng Fig 122 Hệ thông nối tĩnh mạch cửa – tĩnh mạch chủ Trực tràng Bụng Hệ bạch huyết Dòng bạch huyết hệ tiêu hóa bụng, phần trực tràng, dày lách, tụy, túi mật gan, qua mạch hạch cuối tụ lại hạch trước động mạch chủ điểm bắt đầu ba nhánh trước động mạch chủ bụng, chi phối cho cấu trúc Những điểm gọi nhóm tạng, treo tràng treo tràng hạch trước động mạch chủ Bạch huyết từ nội tạng cung cấp ba nhánh: ▪ Nhánh tạng (thuộc đoạn ruột trước) đổ hạch trước tạng gần đầu động mạch thân tạng (Fig 123) – hạch tạng nhận bạch huyết từ nhóm mạc treo hạch trước động mạch chủ, bạch huyết từ hạch tạng nhập vào bể nhũ chấp ▪ Động mạch mạc treo tràng (thuộc đoạn ruột giữa) đổ vào hạch trước động mạch chủ gần đầu động mạch mạc treo tràng (Fig 123) – hạch mạc treo tràng nhận bạch huyết từ nhóm mạc treo tràng hạch trước động mạch chủ, bạch huyết từ hạch mạc treo tràng đổ vào hạch tạng ▪ Động mạch mạc treo tràng (thuộc đoạn ruột cuối) đổ vào hạch trước động mạch chủ gần điểm bắt đầu động mạch mạc treo tràng (Fig 123), bạch huyết từ hạch mạc treo tràng vào hạch mạc treo tràng Sự phân bổ thần kinh Nội tạng phân tố tất thành phần bên bên hệ thần kinh: ▪ Sự phân bổ thần kinh ngoại lai liên quan đến việc nhận xung động đi, truyền cảm giác đến thần kinh trung ương ▪ Sự phân bổ thần kinh nội liên quan đến hoạt động tiêu hóa nhờ mạng lưới thần kinh cảm giác vận động (hệ thống thần kinh ruột) Nội tạng ruột nhận phân bố thần kinh ngoại lai bao gồm đường tiêu hóa Lách, tụy, túi mật gan Những quan gửi thông tin cảm giác thần kinh trung ương nhờ sợi hướng tâm nhận xung động từ thần kinh trung ương nhờ sợi li tâm Fig 123 Hệ bạch huyết phần bụng hệ tiêu hóa Các sợi li tâm phần phần giao cảm đối giao cảm phận tự chủ hệ thần kinh ngoại biên Thành phần cấu trúc ống dẫn cho sợi li tâm hướng tâm bao gồm rễ trước sau tủy sống, tương ứng, dây thần kinh tủy sống, nhánh trước, nhánh thông xám trắng, thân giao cảm, thần kinh nội tạng mang sợi giao cảm (ngực, thắt lưng, cùng), sợi đối giao cảm (chậu hông), đám rối trước đốt sống hạch liên quan, thần kinh lang thang [X] Hệ thần kinh ruột bao gồm thần kinh vận động cảm giác hai đám rối nối liền với thành hệ tiêu hóa Những tế bào thần kinh điều khiển phối hợp co bóp thư giãn trơn ruột, điều hòa tiết dày lưu lượng máu Giải phẫu định khu • Nội tạng (Bụng) Trong phạm vi thân giao cảm, nhìn thấy vùng nhỏ Những quan tế bào thần kinh CNS (hệ thần kinh trung ương) hạch giao cảm bên cột sống Thường có: Thân giao cảm Thân giao cảm có hai dây thần kinh song song mở rộng hai bên cột sống từ sọ tới xương cụt (Fig 124) Khi qua cổ, chúng nằm đằng sau vỏ động mạch cảnh Ở ngực trên, chúng trước cổ sườn, ngực chúng cạnh thân đốt sống Ở vùng bụng, chúng trước thân đốt sống thắt lưng vào vùng chậu, chúng trước xương Hai thân giao cảm trước xương cụt để hình thành hạch cụt ‘ ▪ hạch thuộc vùng cổ, ▪ 11 12 hạch ngực, ‘ ▪ hạch thắt lưng, ▪ đến hạch xương cùng, ▪ Hạch đơn trước xương cụt (Fig 124) Các hạch thân kết nối với thành dây thần kinh cột sống liền kề nhánh thông trắng xám xuyên suốt chiều dài thân giao cảm nhờ nhánh thông trắng phần ngực thắt lưng (t1 tới L2) Các sợi thần kinh tìm thấy thân giao cảm bao gồm sợi trước hạch, sợi giao cảm sau hạch sợi nội tạng hướng tâm Dây thần kinh tạng Các dây thần kinh tạng thành phần quan trọng phần bổ thần kinh nội tạng bụng CHúng từ thân giao cảm hạch giao cảm liên khết với thân, tới đám rối trước đốt sống hạch trước động mạch chủ bụng Có hai loại dây thần kinh tạng khác nhau, phụ thuộc vào loại sợi tạng ly tâm mà chúng mang: ▪ Thần kinh tạng ngực, thắt lưng xương mang sợi giao cảm trước hạch từ thân giao cảm tới hạch đám rối trước đốt sống, sợi tạng hướng tâm ▪ Thần kinh tạng chậu (rễ đối giao cảm) mang sợi đối giao cảm tước hạch từ trước nhánh thần kinh gai đốt sống S2, S3 S4 tới phần mở rộng đám thần knh tước đốt sống chậy (đám rối hạ vị đám rối chậu) Thần kinh tạng ngực Ba dây thần kinh tạng ngực từ hạch giap cảm dọc theo thân giao cảm trực tới đám rối trước đốt sống hạch liên kết với động mạch chủ bụng (Fig 125): ▪ Dây thần kinh tang lớn từ hạch ngực thứ năm đến thứ chín (hoặc thứ mười) quanh hạch tân tạng bung (một hạch tước đốt sống liên kết với thân tạng) Bụng Fig 125 Thần kinh tạng Giải phẫu định khu • Nội tạng (Bụng) ▪ Thần kinh tạng bé từ hạch thứ chín mười (hoặc mười mười một) theo hạch chủ thận ▪ Thần kinh tạng bé nhất, xuất hiện, từ hạch ngực thứ 12 tới đám rối thần kinh thận Thần kinh tạng thắt lưng thần kinh tạng chậu hơng – đáy chậu Thường có đến dây thần kinh tạng thắt lưng , từ phần thắt lừng thân giao cảm hạch liên quan vào đám rối thần kinh trước đốt sống (Fig 125) Tương tự, thần kinh tạng từ phần thân giao cảm hay hạch liên quan vào đám rối hạ vị dưới, mở rộng đám rối thần kinh trước cột sống vào vùng chậu hông Thần kinh tạng chậu hông Thần kinh tạng chậu hông (rễ đối giao cảm) Chúng dây tạng mang sợi đối giao cảm Nói cách khác, chúng không bắt nguồn từ thân giao cảm Mà chúng bắt nguồn từ nhánh trước đốt sống S2 tới S4 Các sợi đối giao cảm trước hạch bắt đầu tủy sống từ dây thần kinh tủy sống S2 đến S4 tới đám rối hạ vị, phân phối với động mạch cấp máu cho đoạn ruột cuối Điều cung cấp đường để phân bố thần kinh 1/3 xa kết tràng ngang, kết tràng xuống kết tràng xích ma sợ đối giao cảm trước hạch Đám rối thần kinh bụng trước đốt sống hạch Đám rối thần kinh bụng trước đốt sống tập hợp sợ thần kinh xung quanh động mạch chủ bụng tiếp tục lên nhánh Rải rác dọc khắp chiều dài đám rối thần kinh bụng trước đốt sống thân tế bào sợ giao cảm trước hạch Một vài số thân tế bào tổ chức thành hạch riêng biệt, tế bào khác thường hay phân bố ngẫn nhiên Các hạch thường liên hệ với nhánh riêng động mạch chủ bụng gọi tên theo nhánh Ba nhánh đám rối thần kinh bụng trước đốt sống hạch liên quan đám rối tạng, động mạch chủ hạ vị (fig 126) Đám rối thân tạng nhóm lớn sợi thần kinh hạch liên hệ với rễ động mạch thân tạng động mạch treo treo tràng lỗ động mạch chủ hoành Các hạch liên hệ với đám rối thân tạng bao gồm hai hạch thân tạng, hạch mạc treo tràng đơn hai hạch chủ thận ▪ Đám rối động mạch chủ bao gồm sợi thần kinh hạch liên hệ với mặt trước bên động mạch chủ bụng mở rộng từ điểm bắt đầu động mạch mạc treo tràng tới điểm chia đôi động mạch chủ thành hai nhánh động mạch chậu chung Hạch đám rối hạch mạc treo tràng rễ động mạch mạc treo tràng ▪ Đám rối hạ vị gồm nhiều hạch nhỏ phần cuối đám rối thần kinh tạng bụng trước đốt sống trước đám rối trước đốt sống tiếp tục vào hố chậu Mỗi đám rối cho số đám rối thứ phát, gồm nhiều hạch nhỏ Những đám rối thường gọi tên theo hệ mạch mà chúng liên quan Ví dụ, đám rối thân tạng thường mơ tả nguồn gốc đám rối đám rối mạc treo tràng trên, đám rối khác mở rộng nhánh khác thân tạng Tương tự, đám rối động mạch chủ có đám rối thứ phát bao gồm đám rối mạc treo tràng dưới, đám rối tinh đám rối chậu Ở thấp hơn, đám rối hạ vị phaanh thành thần kinh hạ vị , xuống chậu hơng đóng góp vào hình thành đám rối hạ vị hay đám rối (Fig 126) Đám rối thần kinh tạng trước đốt sống nhận: ▪ sợi đối giao cảm trước hạch sợi tạng hướng tâm từ thần kinh lang thang, ▪ sợi giao cảm tước hạch sợi tạng hướng tâm từ thần kinh tạng ngực thắt lưng, ▪ sợi đối giao cảm từ thần kinh tạng chậu hông Sự phân bố thần kinh đối giao cảm Sự phân bố thần kinh đối giao cảm hệ tiêu hóa bụng, lách, tuyến tụy, túi mật gan từ hai nguồn – thần kinh lang thang thần kinh tạng chậu hông Bụng m e s e n t e Giải phẫu định khu • Nội tạng (Bụng) Thần kinh lang thang Thần kinh lang thang [X] vào bụng liên quan đến thực quản thực quản xuyên qua hoành (Fig 127) phân bố thần kinh đối giao cảm cho đoạn ruột trước ruột Sau vào khoang bụng với hai thân trước sau thân kinh lan thang, chúng cho nhánh đến đám rối thần kinh bụng trước đốt sống Các nhánh bao gồm sợi đối giao cảm trước hạch sợi tạng hướng tâm, phân phối với thành phần khác đám rối trước đốt sống dọc theo nhánh động mạch chủ trước Thần kinh tạng chậu hông Thần kinh tạng chậu hông mang sợi đối giao cảm trước hạch từ tủy sống S2 đến S4, vào đám rối hạ vị chậu hông Một vài sợi di chuyển lên phần mạc treo tràng đám rối trước đốt sống ổ bụng (Fig 127) Khi đó, sợi phân phối với nhánh động mạch mạc treo tràng Bụng phân bố sợi đối giao cảm tới đoạn ruột cuối Hệ thần kinh ruột (ENS) Hệ thống thần kinh ruột phần thuộc nội tạng hệ thống thần kinh mạch thần kinh cục thành ống tiêu hóa Nó bao gồm thần kinh vận động cảm giác tổ chức thành hai đám rối kết nối với (đám rối thần kinh ruột đám rối thần kinh niêm mạc ruột) lớp thành ống tiêu hóa, liên kết với sợi thần kinh qua đám rối từ đám rối đến mô lân cận (Fig 128) Hệ thống thần kinh ruột điều tiết phối hợp nhiều hoạt động ống tiêu hóa, bao gồm hoạt động dịch tiết dày, lưu lượng máu, chu kỳ co bóp giãn nở trơn (nhu động) Mặc dù hệ thống thần kinh ruột thông thường độc lập với hệ thần kinh trung ương, nhận liệu vào từ sau hạch thần kinh giao cảm trước hạch thần kinh đối giao cảm để điều phối hoạt động Phân bố thần kinh giao cảm dày Con đường phân bố thần kinh giao cảm dạy dày theo ý đây: ▪ Một sợi giao cảm trước hạch bắt đầu nấc T6 tủy sống vào rễ trước để rời khỏi ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Tại lỗ gian đốt sống, rễ trước (bao gồm sợi trước hạch) rễ sau nhập lại tạo thành thần kinh tủy sống Bên cột sống, sợi trước hạch rời khỏi nhánh trước thần kinh tủy sống xuyên qua nhánh thông trắng Các nhánh thông trắng, bao gồm sợi trước hạch, kết nối với thân giao cảm Nhập vào than giao cảm, sợi trước hạch không synap (sự tiếp hợp thần kinh) mà qua thân nhập vào thần kinh tạng lớn Thần kinh tạng lớn qua trụ hoành nhập hạch tạng Ở hạch tạng, sợi trước hạch khớp thần kinh với nơ ron sau hạch Sợi sau hạch nhập vào đám rối thần kinh xung quanh động mạch thân tạng tiếp tục dọc theo nhánh Sợi trước hạch qua đám rối thần kinh kèm nhánh động mạch thân tạng cung cấp cho dày cuối đến điểm phân phối Thơng tin vào từ hệ thống giao cảm điều tiết hoạt động hệ tiêu hóa nhờ hệ thống thần kinh ruột Giải phẫu định khu • Nội tạng (Bụng) Lâm sàng Phẫu thuật cho bệnh béo phì Phẫu thuật bệnh béo phì bến đến phẫu thuật giảm cân nặng Loại phẫu thuật trở nên phổ biến năm gần đây, giúp bệnh nhân giảm số cân đáng kể chế độ ăn uống hợp lí chương trình tập luyện Nó thường xem biện pháp cuối Quan trọng, cần phải chấp nhận tác động y tế ngày tăng mà bệnh nhân thừa cân gây Vì thừa cân, bệnh nhân thường dễ gặp phải vấn đề đái tháo đường, tim mạch, bị rối loạn sức khỏe nói chung Tất điều có tác động đáng kể đến ngân sách chăm sóc sức khỏe coi điều nghiêm trọng “sức khỏe quốc gia” Có nhiều lựa chọn phẫu thuật để điều trị béo phì Phẫu thuật cho bệnh nhân béo phì phân làm hai nhóm chính: thu nhỏ kích thước giảm hấp thu ngăn việc tái tăng cân làm giảm cân ngặng Có vài biến chứng, bao gồm thiếu máu, loãng xương, tiêu chảy Phương pháp thu nhỏ kích thước Phương thức thu nhỏ kích thước cách thắt cắt bỏ bên xung quanh dày để giảm kích thước Sự cắt giảm tạo cảm giác no sớm ngăn bệnh nhân ăn mức ngăn việc tái tăng cân làm giảm cân ngặng Có vài biến chứng, bao gồm thiếu máu, lỗng xương, tiêu chảy Phương pháp phối hợp Là phương pháp phổ biến Mỹ bệnh nhân thừa cân trải qua phẫu thuật đối mặt với rủi ro đáng kể tăng tỷ lệ mắc bệnh, với tỉ lệ tử vong từ 1% đến 5% Phương pháp giảm lượng chất hấp thụ Có hàng loạt cách tạo trạng thái hấp thu, 365 Bụng VÙNG BỤNG SAU Vùng bụng sau sau hệ tiêu hóa thuộc bụng, lách tuyến tụy (Fig 129) Vùng giới hạn xương dựng thành sau bụng, bao gồm nhiều cấu trúc không trực tiếp liên quan đến hoạt động vùng bụng mà sử dụng vùng đường dẫn thân Ví dụ bao gồm động mạch chủ bụng đám rối thần kinh liên kết nó, tĩnh mạch chủ dưới, thân giao cảm, hệ bạch huyết Cũng có cấu trúc khởi phát từ vùng quan trọng chức thông thường vùng khác thể (đám rối thần kinh thắt lưng), có quan liên kết với khu vực suốt trình phát triển người trưởng thành (tuyến thượng thận) Giải phẫu định khu • Nội tạng (Bụng) Thành bụng sau Xương Đốt sống thắt lưng đốt sống thắt lưng Dóng vào đường vùng bụng sau thân năm đốt sống (Fig 130) Gờ cấu trúc khu vực đường cong thứ cấp (lồi phía trước) phần thắt lưng cột sống Đốt sống thắt lưng phân biệt với đốt sống cổ ngực nhờ kích thước Chúng lớn đốt sống khác vùng Thân đốt sống lớn dần từ đốt sống L1 tới L5 Các cuống ngắn bè, mỏm ngang dài mảnh, gai đốt sống rộng dày Mỏm khớp rộng hướng bên ngoài, tăng gấp duỗi vùng cột sống Giữa đốt sống thắt lưng đĩa gian đốt sống, hình thành đường biên phần thành bụng sau Ranh giới thành bụng sau, trước đốt sống thắt lưng, bao gồm rìa xương (Fig 130) Xương tạo thành kết hợp đốt sống làm một, cấu trúc xương hình nêm rộng phía trước hẹp sau Bề trước lõm bề sau lồi bao gồm lỗ sau trước cho nhánh sau trước thần kinh gai đốt sống qua Các xương vùng chậu Xương chậu thành phần xương vùng chậu, gắn xương khớp chậu (fig 130) Phần cánh chậu mở rộng thành vùng mỏng giống cánh chim (hố chậu) Mặt vùng xương chậu, có liên quan, thành phần thành bụng sau Các xương sườn Ở phía trước, xương sườn XI XII hình thành nên khung xương thành bụng sau (Fig 130) Các xương sườn riêng biệt chỗ chúng không khớp với xương ức hay xương sườn khác, chúng có cạnh khớp đơn đầu, khơng có cổ gò mấu Xương sườn XI phía sau phần trước thận trái, xương sườn XII nằm sau phần trước hai thận Ngoài ra, xương sườn XII điểm bám cho nhiều dây chằng Bụng Các Các dựng thành đường ranh giới giữa, bên, vùng bụng lấp kín khung xương thành bụng (Bảng 4.2) Ở thắt lưng lớn bé, phía bên vng thắt lưng, phía chậu, phía hồnh (Figs 131 4.132) Cơ thắt lưng lớn bé Ở giữa, thắt lưng lớn bao phủ mặt trước bên thân đốt sống thắt lưng, lấp kín khoảng trống thân đốt sống mỏm ngang (Fig 131) Mỗi từ thân đốt sống E12 đốt sống, từ đĩa gian đốt sống đốt sống, từ mỏm ngang đốt sống Đi qua phía dọc theo vành chậu, tiếp tục vào đùi trước, dây chằng bẹn, để gắn vào mấu chuyển bé xương đùi Cơ thắt lưng lớn gấp đùi khớp chậu đùi thân cố định gấp lại để chống trọng lực thể nằm ngửa Nó phân bố nhánh tước thần kinh L1 đến L3 Liên quan đến thắt lưng bé thắt lưng bé , không tồn Nằm mặt thắt lưng lớn xuất hiện, mảnh từ đốt sống T11 L1 xen vào đĩa gian đốt sống; gân dài chèn vào mào lược vành chậu lồi chậu mu (Tham khảo bảng chức năng, nguyên ủy Atlas) Giải phẫu định khu • Nội tạng (Bụng) Cơ thắt lưng bé gấp yếu cột sống vùng thắt lưng chi phối nhánh trước thần kinh L1 Cơ vuông thắt lưng Ở phần bên, vng thắt lưng lấp kín khoảng trống xương sườn XII mào chậu tất mặt cột sống (Fig 131) Chúng gối lên thắt lưng lớn dọc theo bờ ngang bụng Mỗi thắt lưng vuông từ mỏm ngang đốt sống L5, dây chằng chậu – thắt lưng, phần tiếp giáp mào chậu Cơ gắn vào phía trước mỏm ngang bốn đốt sống thắt lưng rìa xương sườn 12 Cơ vng thắt lưng làm hạ cố định mười hai xương sườn góp phần uống cong thân Hoạt động nhau, mở rộng phần thắt lưng cột sống Chúng chi phối nhánh trước T12 dây thần kinh tủy sống từ L1 đến L4 Cơ chậu Ở phía dưới, chậu lấp đầy hố chậu bên (Fig 131) Từ mở rộng ban đầu lấp đầy hố chậu, qua dưới, nhập vào với thắt lưng to, gắn vào mấu chuyển lớn xương đùi Khi chúng vào đùi, kết hợp gọi đai lưng chậu Tương tự thắt lưng to, chậu gấp đùi khớp đùi thân cố định gấp thân để chống lại trọng lực thể nằm ngửa Nó chi phối nhánh thần kinh đùi Cơ hồnh Ở phía trên, hồnh hình thành ranh giới vùng bụng sau Vách gân ngăn ổ bụng khoang lồng ngực Về mặt cấu trúc, hoành bao gồm phần gân trung tâm với sợi xếp theo vòng tròn (Fig 132) Bụng Cơ hồnh bám vào đốt sống thắt lưng móc gân cơ, với dây chằng dọc sau cột sống: ▪ Trụ bám bên phải dài rộng lớp bám vào thân đốt sống L1 đến L3 xen vào đĩa gian đốt sống (Fig 133) ▪ Tương tự, bên trái gắn với đốt sống L1 L2 liên kết với đĩa gian đốt sống Các trụ kết nối với băng qua đường cung gân (dây chằng cung giữa), qua phía trước động mạch chủ (Fig 133) Bên trụ bám, cung gân thứ hai hình thành mạc bao phần thắt lưng lớn Đây dây chằng cung dọc cạnh đốt sống L1 L2 bên mỏm ngang đốt sống L1 (Fig 133) Cung gân thứ ba, dây chằng cung tạo nên mạc dày bao phủ thắt lưng vng Nó ngồi mỏm ngang đốt sống L1 xương sườn XII (Fig 133) Dây chằng cung cung điểm nguyên ủy vài thành phần hoành Cấu trúc qua xung quanh hoành Rất nhiều cấu trúc qua nằm xung quanh hoành (Fig 131): ▪ Động mạch chủ phía sau hồnh trước thân đốt sống đốt sống T12; nằm hai trụ hoành trước dây chằng cung giữa, bên trái đường ▪ Liên hệ với động mạch chủ qua lỗ động mạch chủ ống ngực tĩnh mạch đơn to ▪ Thực quản qua lớp trụ phải hoành mức đốt sống T10, bên trái lỗ động mạch chủ ▪ Đi qua lỗ thực quản với thực quản dây thần kinh lang thang trước sau, nhánh thực quản động mạch vị trái tĩnh mạch, với vài mạch bạch huyết ▪ Chỗ mở lớn thứ ba hoành lỗ tĩnh mạch chủ, qua tĩnh mạch chủ từ ổ bụng tới khoang lồng ngực (Fig 132) khoảng gần đốt sống T13 trung tâm phần gân hoành ▪ Liên kết với tĩnh mạch chủ qua ống tĩnh mạch chủ thần kinh hoành phải ▪ Thần kinh hoành trái qua phần hoành trước gân trung tâm mặt trái Các cấu trúc khác qua lỗ nhỏ hay bên hoành chúng từ lồng ngực đến ổ bụng (Fig 132): ▪ Thần kinh tạng lớn, bé bé qua trụ hoành hai bên ▪ Tĩnh mạch bán đơn qua trụ trái ▪ Đi qua phía sau dây chằng cung giữa, hai bên thân giao cảm ▪ Đi qua phía trước hồnh, sâu xương sườn mạch thượng vị ▪ Các mạch thần kinh khác (mạch hoành thần kinh gian sườn) qua hoành điểm khác 370 ... chằng Bụng Các Các dựng thành đường ranh giới giữa, bên, vùng bụng lấp kín khung xương thành bụng (Bảng 4. 2) Ở thắt lưng lớn bé, phía bên vng thắt lưng, phía chậu, phía hồnh (Figs 131 4. 132)... trực tràng Fig 122 Hệ thông nối tĩnh mạch cửa – tĩnh mạch chủ Trực tràng Bụng Hệ bạch huyết Dòng bạch huyết hệ tiêu hóa bụng, phần trực tràng, dày lách, tụy, túi mật gan, qua mạch hạch cuối tụ... quan gửi thông tin cảm giác thần kinh trung ương nhờ sợi hướng tâm nhận xung động từ thần kinh trung ương nhờ sợi li tâm Fig 123 Hệ bạch huyết phần bụng hệ tiêu hóa Các sợi li tâm phần phần giao