chương 5 bản tiếng việt Phần tiết niệu GRAYS ANATOMY FOR STUDENT Sách giải phẫu tiếng anh Xương chậu và đáy chậu là các vùng liên quan đến nhau liên quan đến xương chậu và các bộ phận cuối của cột sống. Xương chậu được chia thành hai vùng:Vùng trên liên quan đến phần trên của xương chậu và đốt sống thắt lưng dưới là chậu giả (chậu lớn) và thường được coi là một phần của bụng (Hình 5 .l).Chậu thật (chậu nhỏ) có liên quan đến các bộ phận phía dưới của xương chậu, xương cùng và xương cụt, và có một eo trên và một eo dưới.Khoang chậu hình bát được bao quanh bởi chậu thật, bao gồm đầu vào xương chậu, thành và sàn. Chứa và hỗ trợ bàng quang, trực tràng, ống hậu môn và đường sinh sản Ở cả hai giới, rễ của cơ quan sinh dục ngoài, âm vật và dương vật, được dính chắc chắn vào:bờ rìa của nửa trước của eo dưới, vàmàng đáy dày, dạng sợi bao quanh Các thành của chậu thật bao gồm chủ yếu là xương, cơ và dây chằng, với xương cùng, xương cụt và nửa dưới xương chậu tạo thành phần lớn của chúng.Hai dây chằng – dây chằng cùnggai ngồi và dây chằng cùngụ ngồi – là những yếu tố kiến trúc quan trọng của các thành vì chúng liên kết từng xương chậu với xương cùng và xương cụt (Hình 5.5A). Những dây chằng này cũng biến đổi hai khuyết trên xương chậu – khuyết ngồi lớn và khuyết ngồi bé – các lỗ trên thành chậu bên. Hoàn tất các thành là cơ bịt trong và cơ hình lê (Hình 5.5B), phát sinh trong khung xương chậu và thoát ra qua các lỗ ngồi để hoạt động trên khớp hông.Cơ mu cụt bắt nguồn từ thân xương mu chạy ra sau để bám dọc theo đường giữa khi ở xa xương mu. Phần này của cơ chia nhỏ ra xa hơn trên nền của các cấu trúc liên quan ở đường giữa vào cơ mu tiền liệt (cơ nâng tuyến tiền liệt), cơ mu âm đạo, và cơ mu hậu môn.Nhóm cơ chính thứ hai là phần cơ mu trực tràng của cơ nâng hậu môn, ở điểm bắt nguồn nó kết hợp với cơ mu cụt từ xương mu và đi qua dưới mỗi bên để tạo thành một dải treo quanh phần cuối của hệ tiêu hóa. Bó cơ này duy trì một góc hay nếp, được gọi là nếp gấp đáy chậu ở điểm nối hậu môn trực tràng. Góc này đóng một phần vai trò trong của cơ chế giữ phần cuối cùng của hệ tiêu hóa được đóng.Phần cuối của cơ nâng hậu môn là cơ chậu cụt. Phần này của cơ bắt nguồn từ mạc bao phủ cơ bịt trong. Nó nhập thành một cơ chung ở mỗi bên của đường giữa để hình thành nên một dây chằng hay vách mở rộng ra từ lỗ hậu môn đến xương cụt.Cơ nâng hậu môn hỗ trợ tạng chậu hông và duy trì sự đóng của trực tràng và âm đạo. Chúng được phân bố thần kinh bởi nhánh trước của S4 và bởi nhánh của thần kinh thẹn trong (S2 đến S4).Quá trình bài tiếtLúc bắt đầu của quá trình bài tiết, sự đóng của thanh quản cố định cơ hoành và tăng áp suất bên trong ổ bụng lên nhờ sự co của các cơ thành bụng. Tiếp đó, cơ mu trực tràng bao quanh góc hậu môn trực tràng giãn ra, thẳng góc hậu môn trực tràng. Tất cả các cơ thắt hậu môn trong và ngoài cùng giãn để cho phân di chuyển tới ống hậu môn. Thông thường, dải cơ mu trực tràng duy trì một góc khoảng 90o giữa trực tràng và ống hậu môn và hoạt động như một “van kẹp” để ngăn sự bài tiết. Khi cơ mu trực tràng giãn, góc hậu môn trực tràng tăng lên khoảng 130o đến 140o.Mô mỡ của hố ụ ngồi hậu môn cho phép sự thay đổi của vị trí và kích thước ống hậu môn và hậu môn trong suốt quá trình bài tiết. Trong quá trình này, góc hậu môn trực tràng di chuyển xuống và trở về và nền chậu thường hạ nhẹ xuống dưới. Trong quá trình bài tiết, các cơ tròn của thành trực tràng giãn ra như một đường sóng để đẩy phân đi dọc theo hậu môn. Khi phân trồi ra từ hậu môn, các cơ dọc của trực tràng và cơ nâng hậu môn kéo ống hậu môn trở lại, phân được trục xuất, hậu môn và trực tràng trở lại vị trí nguyên bản của nó.Màng đáy chậu và khoang đáy chậu sâuMàng đáy chậu là một mạc dày, là cấu trúc tam giác gắn với nền cung xương mu (Hình 5.35A). Nó định hướng trong mặt phẳng ngang và có một bờ tự do phía sau. Ở trước có một khoảng trống nhỏdây chằng dưới khớp mu (một dây chằng nối với khớp mu).Màng đáy chậu liên quan ở trên với một khoảng trống mỏng được gọi là khoang đáy chậu sâu (Hình 5. 35B), bao cồm một lớp cơ vân và rất nhiều thành phần mạch thần kinhỞ bên trong khoang đáy chậu sâu, là một mảng cơ vân có chức năng như một cơ thắt, chủ yếu để thắt niệu đạo, và như một bờ cố định phía sau của màng đáy chậu (Hình 5.36 và Bảng 5.3).Ở trên, một nhóm sợi cơ bao quanh niệu đạo và liên kết hình thành nên cơ thắt niệu đạo ngoài.Hai nhóm còn lại gắn vào niệu đạo và âm đạo ở phụ nữ. Một nhóm tạo thành cơ thắt niệu đạo – âm đạo, bao bdàiọc quanh niệu đạo và âm đạo lại làm một. Nhóm cơ thứ hai hình thành nên cơ thắt niệu đạo ở mỗi bên, có nguyên ủy từ ngành ngồi mu và hợp nhất ở trước niệu đạo. Cùng với cơ thắt niệu đạo ngoài, cơ thắt niệu âm đạo và cơ thắt niệu đạo làm cho niệu đạo dễ dàng được đóng lại.Ở cả nam và nữ, cơ ngang đáy chậu sâu ở mỗi bên song song với bờ tự do của màng đáy chậu và tiếp hợp lại với nhau ở đường giữa. Những cơ này được cho là để cố định vị trí của thân đáy chậu, là một cấu trúc đường giữa dọc theo cạnh sau của màng đáy chậu.Thân đáy chậuThân đáy chậu không rõ ràng nhưng quan trọng trong việc kết nối các cấu trúc mô mềm với các cơ Bảng 5.3. Các cơ trong khoang đáy chậu sâuCơNguyên ủyBám tậnChi phối thần kinhChức năngCơ thắt niệu đạo ngoàiTừ ngành dưới xương mu ở mỗi bên thành kế tiếp khoang đáy chậu sâuBao quanh phần màng niệu đạoNhánh đáy chậu của thần kinh thẹn (S2 tới S4)Thắt màng niệu đạo; giãn ra khi tiểu tiệnCơ ngang sâu đáy chậuCạnh giữa của ngành xương ngồiThân đáy chậuNhánh đáy chậu của thần kinh thẹn (S2 tới S4)Cố định vị trí của thân đáy chậuCơ thắt niệu đạo (chỉ ở phụ nữ)Ngành ngồi mu ở mỗi bênNhập với phần đối bên ở mặt trước niệu đạoNhánh đáy chậu của thần kinh thẹn (S2 tới S4)Có chức năng như một cơ thắt phụ của niệu đạoCơ thắt niệu đạo – âm đạo (chỉ ở phụ nữ)Thân đáy chậuHướng ra ngoài tới âm đạo để nhập vào phần đối bên ở trước niệu đạoNhánh đáy chậu của thần kinh thẹn (S2 tới S4)Có chức năng như một cơ thắt phụ của niệu đạo (cũng có thể giúp âm đạo dễ dàng đóng lại)của sàn chậu và các thành phần gắn với đáy chậu (Hình 5.37). Nó nằm ở đường giữa dọc theo bờ sau của màng đáy chậu mà nó gắn vào. Đằng sau kết thúc bởi lỗ niệu dục ở cơ nâng hậu môn cũng nối với nó. Các cơ ngang đáy chậu sâu giao nhau ở đáy chậu; ở phụ nữ, cơ thắt niệu âm đạo cũng gắn vào đáy chậu. Các cơ khác nối với đáy chậu bao gồm cơ thắt ngoài hậu môn và cơ hành xốp của đáy chậu.Tạng chậu hôngTạng chậu hông bao gồm các phần của hệ tiêu hóa, hệ tiết niệu và hệ sinh dục.Các tạng được sắp xếp trên đường giữa từ trước ra sau, mạch thần kinh chi phối là các nhánh xuyên đi ở ngoài mạch máu và các thần kinh liên quan với thành chậu.Hệ tiêu hóaPhần chậu hông của hệ tiêu hóa bao gồm phần chính của trực tràng và ống hậu môn, đoạn cuối của kết tràng xích ma cũng nằm ở trong khoang chậu (Hình 5.38).Trực tràngTrực tràng tiếp nối:Ở phía trước, với kết tràng xích ma ở gần nấc đốt sống S3Ở dưới, với ống hậu môn khi cấu trúc này xuyên qua sàn chậu và đi tới đáy chậu để kết thúc ở hậu môn.Trực tràng là thành phần sau cùng của tạng chậu hông, nó nằm ngay trước và theo bờ lõm quanh xương cùng.Góc hậu môn trực tràng được kéo về phía trước (góc đáy chậu) bởi động tác của phần mu trực tràng của cơ nâng hậu môn, vậy nên ống hậu môn dịch chuyển theo một hướng về phía sau để băng qua dưới sàn chậu.Ngoài việc hợp với đường cong của xương cùng ở mặt phẳng trước sau, trực tràng còn có ba đường cong ngoài; đường cong trên, dưới ở bên phải và đường cong giữa ở bên trái. Phần dưới của trực tràng được mở rộng để hình thành bóng trực tràng. Cuối cùng, không giống ở kết tràng, trực tràng không có dải cơ dọc, mạc nối ruột thừa và các túi thừa (bướu kết tràng).Ống hậu mônỐng hậu môn bắt đầu ở phần cuối của bóng trực tràng, nơi mà nó hẹp lại ở sàn chậu. Khi đi qua đáy chậu nó kết thúc ở hậu môn. Khi đi qua sàn chậu, ống hậu môn được bao quanh, dọc theo chiều dài đi vào bởi cơ thắt ngoài và cơ thắt trong để giữ nó ở trạng thái đóng.Lớp lót của ống hậu môn mang một số đặc điểm cấu trúc đặc trưng cho thấy vị trí gần đúng của màng hậu môn xương cụt ở thai nhi (đóng đầu cuối ống tiêu hóa đang phát triển ở thai nhi).Phần trên của ống hậu môn được lót bởi lớp niêm mạc tương tự với lớp lót trực tràng và được phân biệt bởi nhiều nếp dọc là cột hậu môn, liên kết với các nếp hình liềm ở phía dưới gọi là van bán nguyệt hậu môn. Trước mỗi van là một chỗ lõm xuống gọi là xoang hậu môn. Các van hậu môn cùng hình thành nên một vòng tròn quanh ống hậu môn tại đường lược hậu môn, được xác định ở vị trí gần với màng hậu môn ở thai nhi.Dưới đường lược là vùng chuyển tiếp gọi là lược, được lót bởi một lớp biểu mô vảy không sừng hóa. Vùng lược kết thúc ở phía dưới tại đường hậu môn – da (“đường trắng”), nơi mà lớp lót ống hậu môn trở thành da thật.Vị trí kết tràng và trực tràng ở khoang chậu bụng và trạng thái gần của nó với các tạng khác thực sự rất quan trọng trong chẩn đoán mức độ các khối u kết tràng trực tràng: ví dụ một khối u ở vùng chậu có thể xâm lấn tử cung hoặc bàng quang. Có thể đánh giá sự lan rộng của khối u bằng sóng siêu âm, chụp hình cắt lớp, và chụp MRI.Hệ tiết niệuVùng xương chậu của hệ tiết niệu bao gồm phần cuối của các niệu quản, bàng quang, và phần trung tâm của niệu đạo (Hình 5. 39).Niệu quảnNiệu quản đi từ ổ bụng qua eo trên để vào khung chậu. Ở mỗi bên, niệu quản đi qua eo trên và vào khung chậu tại phía trước điểm chia đôi của động mạch chậu chung. Từ điểm này, nó bắt đầu đi dọc theo thành và sàn chậu để vào bàng quang.Ở vùng chậu, niệu quản bị băng qua bởi:ống dẫn tinh ở nam giới, vàđộng mạch buồng trứng ở phụ nữ. Bàng quangBàng quang là thành phần trên cùng của tạng chậu hông. Nó hoàn toàn nằm ở khoang chậu khi ở trạng thái rỗng, và căng lên phía trên khoang bụng khi đầy (Hình 5.39).Bàng quang rỗng có dạng như một kim tự tháp tam diện, nghiêng về một trong các bờ của nó (Hình 5.40A). Nó có một đỉnh, một đáy, một mặt trước và hai mặt dưới bên.Đỉnh của bàng quang hướng về đầu khớp mu; cấu trúc này được biết đến như dây chằng bàng quang rốn (tồn lưu của ống niệu rốn phôi góp phần hình thành nên bàng quang) tiếp tục từ nó lên trên thành bụng trước đến rốn. Đáy của bàng quang có hình như một hình tam giác ngược và đối mặt với bờ sau dưới. Hai niệu quản đi vào bàng quang ở mỗi góc trên của đáy, và niệu đạo dẫn lưu ở dưới từ góc dưới của đáy. Ở bên trong, niêm mạc lót trên đáy của bàng quang trơn và gắn chắc vào lớp cơ trơn của thành – không giống những nơi khác ở bàng quang, niêm mạc gấp nếp và gắn lỏng lẻo vào thành. Vùng tam giác trơn ở giữa cửa niệu quản và niệu đạo trong bàng quang được gọi là tam giác bàng quang (Hình 5.40B).Mặt dưới bên của bàng quang nằm giữa cơ nâng hậu môn của hoành chậu và góc cơ bịt trong ở trên phần kèm theo của hoành chậu. Mặt trên hơi vòm khi bàng quang rỗng; nó phồng lên phía trên khi bàng quang đầy. Cổ bàng quangCổ bàng quang vòng quanh gốc của niệu đạo tại điểm mà hai mặt dưới bên và đáy giao nhau.Cổ là phần dưới cùng của bàng quang và cũng là phần “bất động” nhất. Nó cố định vào vị trí của mình nhờ một dải cơ sợi cảm ứng (tough fibromuscular bands), nối cổ và phần chậu của niệu đạo với cạnh dưới sau của mỗi xương mu.Ở phụ nữ, các dải sợi cơ được giới hạn bởi các dây chằng mu bàng quang (Hình 5.41A). Cùng đi với mạc đáy chậu và các cơ liên quan, các cơ nâng hậu môn, xương mu, các dây chằng giúp hỗ trợ bàng quang. Ở nam giới, các cặp dải sợi cơ được biết như dây chằng mu tiền liệt tuyến bởi vì chúng lẫn vào bao cơ của tuyến tiền liệt, bao quanh cổ của bảng quang và phần kế tiếp của niệu đạo (Hình 5. 41B).Mặc dù bàng quang được xem là một tạng chậu ở người trưởng thành, nhưng nó lại có vị trí cao hơn ở trẻ nhỏ. Khi mới sinh, bàng quang hoàn toàn nằm ở ổ bụng; niệu đạo khởi đầu gần trên rìa trên của khớp mu. Theo độ tuổi, bàng quang dần dịch chuyển xuống, cho tới sau tuổi dậy thì, nó đạt vị trí trưởng thành.âm vật, đi qua khoảng giữa dây chằng mu dưới và khoang đáy chậu sâu, và nối với đám rối tĩnh mạch xung quanh tuyền liệt tuyến ở nam hoặc bàng quang ở nữ.Các tĩnh mạch thẹn ngoài, dẫn lưu các phần sau của môi lớn hoặc bìu và đè lên vùng dẫn lưu của các TM thẹn ngoài, nối với TM đùi. Các TM mu nông của dương vật hoặc âm vật dẫn lưu da là các nhánh của các TM thẹn ngoài.Các mạch bạch huyếtCác mạch bạch huyết từ các phần sâu của đáy chậu đi kèm với các mạch máu thẹn ngoài và dẫn lưu chủ yếu vào các nốt chậu ngoài ở khung chậu. Các kênh bạch huyết từ các mô dương vật hoặc âm vật nông đi kèm với các mạch máu thẹn ngoài và dẫn lưu chủ yếu vào các hạch bẹn nông, các kênh bạch huyết từ bìu hoặc môi lớn (Hình 5.78). Quy đầu dương vật, âm vật, môi bé và đoạn cuối âm đạo dẫn lưu vào hạch bẹn sâu và các hạch chậu ngoài.Các mạch bạch huyết từ tinh hoàn dẫn lưu qua kênh đi lên trong ống dẫn tinh, qua ống bẹn, chạy lên ổ bụng sau nối trực tiếp với các hạch bạch huyết bên động mạch chủ hoặc hạch thắt lưng và hạch trước động mạch chủ xung quanh động mạch chủ, xấp xỉ ngang mức L1 và L2. Vì thế các bệnh từ tinh hoàn có dấu vết trên các hạch cao trong thành bụng trước và không có ở các hạch bẹn hay chậu.Giải phẫu bề mặtGiải phẫu bề mặt của chậy hông và đáy chậuNhững chi tiết có thể sờ thấy được của xương chậu có thể được sử dụng làm mốc cho: Xác định những cấu trúc mô mềm Định hướng, xem xét vị trí của hố chậu Đặt các mốc lề của đáy chậu Khả năng nhận biết những biểu hiện bình thường của các cấu trúc vùng đáy chậu là một kĩ năng rất quan trọng trong thăm khám lâm sàng. Ở phụ nữ, cổ tử cung có thể được nhìn thấy trực tiếp qua việc mở âm đạo bằng dụng cụ nông âm đạo. Ở nam giới, có thể đánh giá được kích thước và kết cấu của tuyến tiền liệt trong khoang chậu bằng thiết bị cảm biến bề mặt. Định hướng khung chậu và đáy chậu ở vị trí giải phẫu Ở vị trí giải phẫu, các gai chậu trước trên và bờ trên xương mu nằm trên cùng một mặt phẳng. Hố chậu hướng ra trước, tam giác niệu quản của đáy chậu nằm trong một mặt phẳng ngang hướng xuống dưới trong khi đó tam giác hậu môn nằm thẳng đứng và hướng ra sau (Hình 5.79 và 5.80)Cách xác định các cạnh của đáy chậuXương mu, xương ngồi và đầu xương cùng đều có thể sờ được trên bề mặt cơ thể và được dùng để xác định các ranh giới của đáy chậu. Có thể thực hiện điều này dễ dàng nhất khi đặt bệnh nhân nằm ngửa với đùi co và dạng hang (Hình 5.81)Xương ngồi có thể sờ được mỗi bên bởi những khối xương lớn vùng chậu chạy ra đến sát ra. Giữa vùng đùi và vùng mông tạo một nếp da cùng với hai nếp đùi ở phía trên tạo thành một vùng hình kim cương ở đáy chậu. Đầu xương cùng có thể được sờ thấy ở trên đường dọc giữa ở phía sau hậu môn và đánh dấu mốc sau nhất của đáy chậu. Giới hạn trước của vùng chậu là khớp xương mu. Ở phụ nữ, chi tiết này có thể được sờ thấy được trên đường giữa ở sâu trong vùng mu. Ở nam giới, khớp sụn xương mu có thể được sờ thấy ngay chỗ nối của dương vật với thành bụng trước. Case 4 TẮC ĐỘNG MẠCH CHẬU CHUNG TRÁIMột người đàn ông 65 tuổi được bác sĩ phẫu thuật khám vì có tiền sử đau ở mông và liệt dương. Khi kiểm tra thấy mạch của bệnh nhân giảm ở ngoại biên chân trái so với chân phải. Bệnh nhân cho biết đau mông trái khi đi quá 100 thước. Sau khi nghỉ 1 lúc, ông đi được 100 bước nữa và lại xuất hiện triệu chứng. Bệnh nhân còn cho biết suốt nhiều năm qua không thể cương dương theo ý mình. Ông hút rất nhiều thuốc lá và không sử dụng thuốc hay bất kì liệu pháp điều trị nào. Thông thường, cơn đau vùng mông trái do thiếu máu cục bộ. Bệnh nhân đưa ra một tiền sử bênh điển hình liên quan đến sự thiếu máu đến cơ. Một phát hiện đơn giản được đưa ra khi các nhánh đến cơ của ĐM đùi bị tắc nghẽn hay bị hep. Theo đó cơn đau của bệnh nhân sẽ lan tới các cơ bắp chân, dẫn đến chứng khập khễnh giãn cách (intermitten claudication).Làm sao máu đến các cơ mông?Máu từ động mạch chủ phân đôi và sau đó đi tới động mạch chậu chung trái, nơi phân ra các nhánh mạch máu chậu trong và ngoài. ĐM chậu trong lúc này chia thành các nhánh trước và sau, băng qua khuyết ngồi lớn rời chậu để cung cấp cho các cơ mông. Động mạch dương vật ngoài cũng đồng thời xuất phát từ nhánh trước của động mạch chậu trong để cấp máu dương vật.Bệnh nhân có triệu chứng xuất hiện phía bên trái, vì vậy có thể do sự tắc nghẽn chỉ xuất hiện ở bên trao.Vì triệu chứng ở bệnh nhân xuất hiện ở bên trái, tổn thương có vẻ ở động mạch chậu chung trái (hình 5.87) và điều này ngăn máu đến ĐM chậu trong và ĐM chậu ngoài trái.“Điều trị thế nào?” – bệnh nhân hỏi. Bệnh nhân được yêu cầu ngưng hút thuốc và tập thể dục thường xuyên. Các biện pháp khác là bơm phồng chỗ tắc để mở đường máu hoặc bằng thủ thuật bắc cầu động mạch.Ngưng hút thuốc và tập thể dục đã cải thiện quãng đường bước của bệnh nhân. Bệnh nhân còn được bơm phồng mạch (tạo hình mạch) nhờ đó có thể đi bộ và cương dương bình thường.Case 5TỔN THƯƠNG BIẾN CHỨNG NIỆU ĐẠONgười phụ nữ 50 tuổi nhập viện để phẫu thuật cắt tử cung (hysterectomy) do ung thư. Ngoài ra còn phải nạo hết các hạch bạch huyết chậu đồng thời cắt bỏ buồng trứng (salpingooophorectomy). Bệnh nhân đã chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật và trải qua đau đớn trong suốt liệu trình phẫu thuật. 25 tiếng sau phẫu thuật, bệnh nhân không đi tiểu đồng thời bụng trương phình lên. Siêu âm cho thấy một lượng lớn chất lỏng trong bụng. Chất lỏng này được rút ra và phân tích, kết quả là nước tiểu.Niệu quản bệnh nhân đã bị tổn thương. Niệu quản chậu đi sau dưới và ngoài phúc mạc thành, phía trước động mạch chậu trong. Nó tiêp tục trên 2cm gai ụ ngồi rồi đi giữa trước và đi trước giữa và trên đến cơ nâng hậu môn. Quan trọng, niệu quản bám chặt vào phúc mạc. Cấu trúc duy nhất ở giữa niệu quản và phúc mạc là ống tinh ở nam. Ở nữ, tuy nhiên, đoạn niệu quản đi xuống thành chậu, nó đi dưới động mạch tử cung. Niệu quản tiếp tục tới phía ngoài vòm âm đạo (đặc biệt là niệu quản trái), sau đó cắm vào góc trên sau trước bàng quang. Tại đây niệu quản bị tổn thương.Hiểu giải phẫu và nhận biết rằng có khả năng của sự tổn thương niệu quản, cho phép phẫu thuật viên tái lập lại niệu quản. Bệnh nhân ở lâu hơn dự kiến vài ngày và khôi phục bình thường.Case 6 THAI NGOÀI TỬ CUNGBệnh nhân nữ 25 tuổi nhập viện do cơn đau ở hố chậu phải. Cơn đau dữ dội hơn 40 phút sau đó kèm theo chuột rút và nôn mửa. Phẫu thuật viên chẩn đoán ban đầu là viêm ruột thừa.Triệu chứng điển hình của viêm ruột thừa là đau bụng giữa (đau từng cơn và suy giảm dần), cơn đau theo chu kì từng giờ xuất hiện ở hố chậu phải. Cơn đau vùng bụng giữa điển hình cho cơn đau nội tạng bụng. Khi phúc mạc thành bị viêm, chỗ đau sẽ được cố định. Mặc dù bệnh nhân này có đau ở hố chậu phải nhưng đây không phải điển hình của viêm ruột thừa (nên nhớ bệnh nhân có thể chưa từng có tiền sử viêm ruột thừa). Phẫu thuật viên đó hỏi ý kiến một bác sĩ có thâm niên. Bác sĩ đó cân nhắc về 1 cấu trúc giải phẫu nào đó nằm ở hố chậu phải gây đau. Điều này bao gồm ruột thừa, manh tràng, ruột non. Đau ở cơ xương, đau dị nguyên (những chất có tính kháng nguyên gây cơ chế dị ứng) cũng có thể là nguyên nhân. Ở phụ nữ, đau có thể nảy sinh từ buồng trứng, ống dẫn trứng, và tử cung. Ở người trẻ, bệnh ở các cơ quan này rất hiếm. Bệnh nhân này chưa từng có tiền sử rối loạn như trên.Biết rằng, kì kinh nguyệt cuối của bệnh nhân là 6 tuần trước. Bác sĩ nhận ra nguyên nhân có thể do thai ngoài tử cung. Bệnh nhân được thử thai. Khi chụp siêu âm, tử cung không hề có thai. Bệnh nhân đưa đi phẫu thuật, phát hiện vòi trứng bị đứt vỡ vì thai lạc chỗ ngoài tử cung.Bất cứ khi nào có cơn đau rõ ràng ở chậu, cần thiết cân nhắc đặc trưng giải phẫu khác nhau ở 2 giới tính. Thai ngoài tử cung luôn là vấn đề quan trọng ở phụ nữ độ tuổi mang thai.Case 7UNG THƯ TỬ CUNGNữ 35 tuổi đi khám vì có cảm giác phồng vòng quanh bụng (bloatingfeeling) và xuất hiện abdominal grith. Bác sĩ kiểm tra bụng dưới, phát hiện khối u từ ngành mu trên đến rốn. Bờ trên của khối u dễ dàng xác định, nhưng bờ dưới khó hơn.Bệnh nhân này có 1 khối u chậu.Khi kiểm tra bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, người kiểm tra nên gỡ bỏ hoàn toàn ổ bụng.Kiểm tra tiết lộ sự phình ra ở vùng bụng dưới tới nấc ngang rốn. Khối u nhỏ và cứng, bờ trên và bờ ngoài dễ nhận ra nhưng khó thấy bờ dưới khiến taa có cảm giác khối u đi vào chậu hông. Khi gõ bụng không nhận ra tổn thương. Khi khám nghe cũng không thấy âm thanh bất thường.Bác sĩ tự hỏi khối u phát sinh từ đâu. Khi khám chậu, rất quan trọng phải nhớ đặc trưng giải phẫu khác nhau ở hai giới. Ở cả nam và nữ đều có trực tràng, ruột non, bàng quang và các cơ. Bệnh lý liên quan cũng giống nhau ở hai giới, gồm áp xe chậu và tích nước.Ở nam, tuyến tiền liệt không thể nhận thấy khi chụp cắt lớp ngang bụng, và ung thư cực kì hiếm phát triển lành tính. Một khi đã ung thư tuyến tiền liệt, có thể ác tính di căn toàn bộ chậu, thường gây tắc ruột và biểu hiện các triệu chứng xấu ở bàng quang.Ở nữ, một số cơ quan có thể phát triển khối u là buồng trứng (đặc và u nang), dây chằng rộng – dấu vết của phôi thai, tử cung (mang thai và u xơ).Bác sĩ hỏi thêm thông tin. Luôn luôn nhớ để ý bệnh nhân có đang mang thai hay không (thai nhiều khi vẫn đến bất ngờ mà bệnh nhân không hay biết). Tuy nhiên, bệnh nhân này test mang thai âm tính Bác sĩ nghĩ khối u là lành tính thường gặp (u xơ). Để chắc chắn, bác sĩ yêu cầu chụp siêu âm chậu, xác nhận khối u có gốc từ tử cung.Bệnh nhân được đến bác sĩ phụ khoa. Sau khi thảo luận về các triệu chứng, bác sĩ phẫu thuật và bệnh nhân đưa quyết định cắt bỏ tử cung (hysterectomy) là cách điều trị phù hợp nhất. Bệnh nhân được tham khảo các ý kiến từ các bác sĩ phụ khoa, tất cả đều đồng ý đây là giải pháp tối ưu.U xơ tử cung được cắt bỏ không hề phức tạp.Case 8U XƠ TỬ CUNGNữ 52 tuổi đến khám phụ khoa. Chụp MRI cho thấy u xơ tử cung. Sau 1 hồi thảo luận về triệu chứng học, về khả năng sinh sản và những rủi ro, cô được đưa ra đề nghị giữa cắt tử cung hoặc nút động mạch tử cung. Nút động mạch tử cung là 1 thủ thuật của bác sĩ x quang can thiệp dùng 1 ống thông nhỏ vào động mạch tử cung. Việc này giảm lượng máu cho u xơ và làm co nhỏ khối u lại.Bệnh nhân đã lựa chọn nút mạch.Ảnh MRI 6 tháng sau thấy kết quả tốt đẹp khối u xơ giảm kích thước hẳn.
Giải phẫu định khu • Chậu hơng Tổng quan khái niệm MÔ TẢ CHUNG Xương chậu đáy chậu vùng liên quan đến liên quan đến xương chậu phận cuối cột sống Xương chậu chia thành hai vùng: ▪ ▪ Vùng liên quan đến phần xương chậu đốt sống thắt lưng chậu giả (chậu lớn) thường coi phần bụng (Hình l) Chậu thật (chậu nhỏ) có liên quan đến phận phía xương chậu, xương xương cụt, có eo eo Khoang chậu hình bát bao quanh chậu thật, bao gồm đầu vào xương chậu, thành sàn Khoang liên tiếp phía với khoang bụng chứa phần tử hệ thống tiết niệu, tiêu hóa sinh sản Đáy chậu (Hình l) phía sàn khoang chậu; ranh giới tạo thành eo chậu Đáy chậu chứa phận sinh dục lỗ hệ thống sinh dục tiêu hóa CHỨC NĂNG Chứa hỗ trợ bàng quang, trực tràng, ống hậu môn đường sinh sản Trong khoang chậu, bàng quang đặt phía trước trực tràng phía sau đường Khi đầy, bàng quang mở rộng lên phía vào bụng Nó hỗ trợ phần tử liền kề xương chậu sàn chậu Niệu đạo qua sàn chậu đến đáy chậu, phụ nữ mở bên ngồi (Hình 5.2A) nam giới vào gốc dương vật (Hình 5.2B) Liên tục với kết tràng sigma cấp độ đốt sống SIII, trực tràng chấm dứt ống hậu môn, xâm nhập vào sàn chậu để mở vào đáy chậu Các ống hậu mơn đặt góc sau trực tràng Nếp gấp trì sàn chậu thư giãn trình đại tiện Cơ thắt (A skeletal muscle sphincter) liên kết với ống hậu môn niệu đạo qua sàn chậu Khoang chậu chứa hầu hết đường sinh sản phụ nữ phần đường sinh sản nam giới ▪ Ở phụ nữ, âm đạo thâm nhập vào sàn chậu kết nối với tử cung khoang chậu Tử cung định vị trực tràng bàng quang Một ống tử cung (vòi trứng hay vòi Fallope) kéo dài bên phía thành chậu để mở gần buồng trứng ▪ Ở nam giới, khoang chậu chứa vị trí kết nối đường tiết niệu sinh sản Nó chứa tuyến liên quan đến hệ thống sinh sản tuyến tiền liệt hai túi tinh 423 CHẬU HÔNG VÀ ĐÁY CHẬU 424 Giải phẫu định khu • Chậu hơng Gốc rễ quan sinh dục Ở hai giới, rễ quan sinh dục ngoài, âm vật dương vật, dính chắn vào: ▪ ▪ Rễ quan sinh dục ngồi bao gồm mơ cương cứng (mạch máu) vân liên quan bờ rìa nửa trước eo dưới, màng đáy dày, dạng sợi bao quanh (Hình 5.3) 425 CHẬU HƠNG VÀ ĐÁY CHẬU THÀNH PHẦN Eo chậu Eo có hình trái tim bao bọc hồn tồn xương (Hình 5.4) Ở phía sau, eo bao bọc thân đốt sống SI, nhô vào eo ụ nhô xương Ở bên đốt sống này, mỏm ngang giống cánh gọi alae (cánh) góp vào rìa eo chậu Phía bên, bờ rìa xương chậu tiếp tục ranh giới eo phía trước đến khớp mu, nơi hai xương chậu nối đường Các cấu trúc qua khoang chậu bụng thông qua eo chậu Trong sinh con, thai nhi qua eo chậu từ bụng, tử cung mở rộng mang thai, sau qua eo chậu 426 Thành chậu Các thành chậu thật bao gồm chủ yếu xương, dây chằng, với xương cùng, xương cụt nửa xương chậu tạo thành phần lớn chúng Hai dây chằng – dây chằng cùng-gai ngồi dây chằng cùng-ụ ngồi – yếu tố kiến trúc quan trọng thành chúng liên kết xương chậu với xương xương cụt (Hình 5.5A) Những dây chằng biến đổi hai khuyết xương chậu – khuyết ngồi lớn khuyết ngồi bé – lỗ thành chậu bên Hoàn tất thành bịt hình lê (Hình 5.5B), phát sinh khung xương chậu qua lỗ ngồi để hoạt động khớp hơng Giải phẫu định khu • Chậu hơng 427 CHẬU HÔNG VÀ ĐÁY CHẬU Eo chậu Eo hình kim cương hình thành xương dây chằng (Hình 5.6) Nó bị giới hạn phía trước đường khớp mu Ở bên, rìa xương chậu nhơ phía sau 428 bên từ khớp mu kết thúc ụ ngồi Các phần tử xây dựng vòm mu, tạo thành rìa nửa trước eo chậu Dây chằng cùng-ụ ngồi liên tục rìa sau từ ụ ngồi đến xương xương cụt Khớp mu, ụ ngồi xương cụt sờ thấy Giải phẫu định khu • Chậu hơng Sàn chậu Sàn chậu ngăn cách khoang chậu với đáy chậu, hình thành mạc (Hình 5.7) Hai nâng hậu môn gắn vào thành chậu nối với đường vách mô liên kết Chúng thành phần lớn cấu trúc hình bát hình phễu gọi hồnh chậu, bọc phía sau cụt Các sau đè lên dây chằng cùng-gai ngồi qua rìa xương cụt gai ngồi Hoành chậu tạo thành hầu hết sàn chậu vùng trước có khiếm khuyết hình chữ U, liên quan đến phần tử hệ thống niệu sinh dục Các ống hậu môn từ xương chậu đến đáy chậu thơng qua lỗ tròn phía sau hồnh chậu Sàn chậu hỗ trợ trước bởi: ▪ Màng đáy chậu ▪ Cơ khoang đáy chậu sâu Rìa khuyết hình chữ U hồnh chậu mở rộng vào thành nội tạng liên quan với khoang đáy chậu sâu bên Âm đạo niệu đạo xâm nhập vào sàn chậu để từ khoang chậu đến đáy chậu Khoang chậu Khoang chậu lót phúc mạc liên tục với phúc mạc khoang bụng, qua mặt nội tạng vùng chậu, hầu hết vùng khơng chạm tới sàn chậu (Hình 5,8A) Nội tạng nằm khoang chậu Bàng quang trước trực tràng sau Ở phụ nữ, tử cung nằm bàng quang trực tràng (Hình 5,8B) Các cấu trúc khác mạch dây thần kinh nằm sâu vào phúc mạc kết hợp với thành chậu hai bên nội tạng chậu Màng đáy chậu hình tam giác dày, lấp đầy khoảng trống hai cần vòm mu có đường viền sau tự (Hình 5.7) Khoang đáy chậu sâu vùng hẹp phía màng đáy 429 CHẬU HÔNG VÀ ĐÁY CHẬU Đáy chậu Đáy chậu nằm thấp sàn chậu chi (Hình 5.9) Bờ hình thành eo chậu Một đường ụ ngồi chia đáy chậu thành hai vùng tam giác ▪ ▪ 430 Phía trước tam giác niệu-sinh dục chứa rễ quan sinh dục ngồi phụ nữ chứa lỗ mở niệu đạo âm đạo (Hình 5.9A) Ở nam giới, phần xa niệu đạo bao bọc mô cương cứng mở cuối dương vật (Hình 5.9B) Phía sau tam giác hậu môn chứa lỗ hậu môn Giải phẫu định khu • Chậu hông 431 Giải phẫu định khu • Chậu hơng Hình 5.76 Các động mạch đáy chậu 517 CHẬU HƠNG VÀ ĐÁY CHẬU Hình 5.77 Các tĩnh mạch đáy chậu 518 Giải phẫu định khu • Chậu hông âm vật, qua khoảng dây chằng mu khoang đáy chậu sâu, nối với đám rối tĩnh mạch xung quanh tuyền liệt tuyến nam bàng quang nữ Các tĩnh mạch thẹn ngoài, dẫn lưu phần sau mơi lớn bìu đè lên vùng dẫn lưu TM thẹn ngồi, nối với TM đùi Các TM mu nơng dương vật âm vật dẫn lưu da nhánh TM thẹn Các mạch bạch huyết Các mạch bạch huyết từ phần sâu đáy chậu kèm với mạch máu thẹn dẫn lưu chủ yếu vào nốt chậu khung chậu Các kênh bạch huyết từ mô dương vật âm vật nông kèm với mạch máu thẹn dẫn lưu chủ yếu vào hạch bẹn nơng, kênh bạch huyết từ bìu mơi lớn (Hình 5.78) Quy đầu dương vật, âm vật, môi bé đoạn cuối âm đạo dẫn lưu vào hạch bẹn sâu hạch chậu Các mạch bạch huyết từ tinh hoàn dẫn lưu qua kênh lên ống dẫn tinh, qua ống bẹn, chạy lên ổ bụng sau nối trực tiếp với hạch bạch huyết bên động mạch chủ hạch thắt lưng hạch trước động mạch chủ xung quanh động mạch chủ, xấp xỉ ngang mức L1 L2 Vì bệnh từ tinh hồn có dấu vết hạch cao thành bụng trước khơng có hạch bẹn hay chậu Hình 5.78 Dẫn lưu bạch huyết đáy chậu 519 CHẬU HÔNG VÀ ĐÁY CHẬU Giải phẫu bề mặt Giải phẫu bề mặt chậy hông đáy chậu Những chi tiết sờ thấy xương chậu sử dụng làm mốc cho: ▪ ▪ ▪ Xác định cấu trúc mơ mềm Định hướng, xem xét vị trí hố chậu Đặt mốc lề đáy chậu Khả nhận biết biểu bình thường cấu trúc vùng đáy chậu kĩ quan trọng thăm khám lâm sàng mặt phẳng ngang hướng xuống tam giác hậu mơn nằm thẳng đứng hướng sau (Hình 5.79 5.80) Cách xác định cạnh đáy chậu Xương mu, xương ngồi đầu xương sờ bề mặt thể dùng để xác định ranh giới đáy chậu Có thể thực điều dễ dàng đặt bệnh nhân nằm ngửa với đùi co dạng hang (Hình 5.81) ▪ Ở phụ nữ, cổ tử cung nhìn thấy trực tiếp qua việc mở âm đạo dụng cụ nông âm đạo Ở nam giới, đánh giá kích thước kết cấu tuyến tiền liệt khoang chậu thiết bị cảm biến bề mặt Định hướng khung chậu đáy chậu vị trí giải phẫu Ở vị trí giải phẫu, gai chậu trước bờ xương mu nằm mặt phẳng Hố chậu hướng trước, tam giác niệu quản đáy chậu nằm 520 ▪ ▪ Xương ngồi sờ bên khối xương lớn vùng chậu chạy đến sát Giữa vùng đùi vùng mông tạo nếp da với hai nếp đùi phía tạo thành vùng hình kim cương đáy chậu Đầu xương sờ thấy đường dọc phía sau hậu mơn đánh dấu mốc sau đáy chậu Giới hạn trước vùng chậu khớp xương mu Ở phụ nữ, chi tiết sờ thấy đường sâu vùng mu Ở nam giới, khớp sụn xương mu sờ thấy chỗ nối dương vật với thành bụng trước Giải phẫu định khu • Chậu hơng 521 CHẬU HÔNG VÀ ĐÁY CHẬU Một loạt đường thẳng nối khớp xương mu, hai xương ngồi đầu xương tạo nên vùng hình thoi Và đường qua hai xương ngồi tiếp tục chia hình thoi thành hai tam giác tam giác tam giác niệu sinh dục trước tam giác hậu môn Đường xấp xỉ vị trí rìa sau mạc đáy chậu 522 Xác định cấu trúc có tam giác hậu mơn Tam giác hậu môn nửa sau vung đáy chậu Đáy tam giác đường tưởng tượng nối hai xương ngồi lại với Đỉnh tam giác đầu xương cụt, hai cạnh bên đương coi sấp xỉ đường nối đầu xương hai xương ngồi Ở nữ giới nam giới, quan lớn vùng lỗ hậu môn nằm tâm tam giác Các mô mỡ hố ngồi trực tràng hai bên lỗ hậu mơn (Hình 5.82) Giải phẫu định khu • Chậu hơng Xác định cấu trúc tam giác niệu sinh dục trước phụ nữ Tam giác niệu sinh dục trước nằm nửa trước đáy chậu Tam giác xác định đường nối khớp xương mu hai xương ngồi Những đường nằm ngành xương mu sờ thấy chi tiết sờ nắm sâu Ở phụ nữ, thành phần tam giác niệu sinh dục quan sinh dục, nhìn thấy nếp gấp da tạo thành âm hộ (Hình 5.83A,B) Hai nếp gấp da – mơi bé giới hạn chúng vùng tiền đình, nơi niệu quản âm đạo (Hình 5.83C) Kéo nhẹ hai mơi bé để lộ gò mô mềm nơi niệu đạo Các tuyến cạnh niệu đạo (tuyến Skene), bên tuyến đổ nếp nhăn da niệu đạo môi âm hộ (Hình 5.83D) Nằm phía sau so với niệu đạo lỗ âm đạo Lỗ âm đạo bao quanh mảnh rách màng trinh có tác dụng đóng kín lỗ âm đạo thường bị rách lần quan hệ tình dục Các ống dẫn tuyến tiền đình lớn (tuyến Bartholin), bên tuyến, đổ vào nếp nhăn da màng trinh cạnh môi bé (Hình 5.83D) 523 CHẬU HƠNG VÀ ĐÁY CHẬU Mơi âm đạo phân thành môi lớn môi bé Môi bé gấp lại chập lại với đường thể tạo thành mũ trùm âm vật che đậy quan quan sinh dục mơ cương cứng với âm vật, thấy mui che âm vật Các tuyến tiền đình lớn đổ phía sau so với khối tiền đình hai bên lỗ tiền đình Mơi lớn âm đạo mở nếp nằm ngồi so với mơi nhỏ Chúng nằm trước để tạo thành gò mu, phủ lấy cạnh khớp mu Phần kết thúc phía mơi lớn chia thành phần lõm giới hạn mép sau, phủ lên thân đáy chậu Trụ âm vật gắn vào ngành ngồi mu bên Mỗi trụ hình thành nên phần gắn vào thể hang Ở phía trước, thể cương tách khỏi xương, bo cong sau, tập trung lại để tạo thành thân âm vật Cổ tử cung nhìn thấy nhờ động tác mở âm đạo mỏ vịt (Hình 5.83E) Các thành phần cổ tử cung phía ngồi bề mặt vòm cổ tử cung Một ngách hay rãnh giới hạn vòm, nằm cổ tử cung thành âm đạo chia nhỏ nữa, theo vị trí, có vòm trước, sau Thân âm vật nằm mào da trước mui che âm vật (bao quy đầu) Quy đầu âm vật đặt phần cuối thân âm vật Rễ âm vật nằm sâu cấu trúc bề mặt đáy chậu, gắn vào ngành ngồi mu ngành đáy chậu Ở nam giới, tam giác niệu sinh dục chứa gốc dương vật Tinh hoàn cấu trúc liên quan, chúng di chuyển vào bìu từ bụng, thường đánh giá với dương vật kiểm tra thể chất Hành tiền đình (Hình 5.83F), bao gồm mô cương cứng, nằm sâu môi bé hai bên tiền đình Các khối cương cứng liên tục thông qua dải mỏng 524 Xác định cấu trúc tam giác niệu sinh dục nam giới Bìu nam giới tương đồng với mơi lớn âm đạo phụ nữ Mỗi tinh hồn hình bầu dục dễ dàng sờ thấy Giải phẫu định khu • Chậu hơng qua da bìu (Hình 5.84A) Phía sau tinh hồn khối mơ giãn ra, thường nhìn thấy mỏm nhơ lớn chứa bạch huyết, mạch máu tinh hồn, màng cứng ống dẫn lưu Giữa hai bên bìu (Hình 5.84B) vách bìu, số người, vách kéo dài từ hậu mơn, qua bìu dọc theo mặt bụng thân dương vật tới hãm quy đầu Rễ dương vật hình thành phần gắn với vật xốp vật hang Vật xốp gắn vào hoành niệu dục dễ dàng sờ thấy khối lớn trước so với thân đáy chậu Khối này, bao phủ hoành xốp, tạo nên khối dương vật Vật xốp tách khỏi mạc đáy chậu nông, trở thành phần bụng dương vật (trục dương vật), cuối kết thúc quy đầu dương vật (Hình 5.84CD) Trụ dương vật, bên, phần gắn vào vật hang neo vào ngành ngồi mu(Hình 5.84E) Các vật hang khơng bao bọc trước trở thành khối cương cứng kết hợp với tạo thành phần dương vật Đầu cuối vật hang tạo thành quy đầu dương vật 525 CHẬU HÔNG VÀ ĐÁY CHẬU 526 Giải phẫu định khu • Chậu hơng Case GIÃN TĨNH MẠCH THỪNG TINH Một người đàn ông 25 tuổi tới gặp bác sĩ gia đình có “cảm giác bị kéo giãn” (dragging-feeling) bìu trái Mặt khác khỏe mạnh khơng có triệu chứng Trong lúc kiểm tra, bác sĩ bắt mạch tinh hồn trái, bình thường, ơng để ý thấy sưng vài hạt nhỏ mềm quanh cạnh tinh hoàn mào tinh Trong ghi lâm sang mình, ơng mơ tả “túi giun” (bag of worms) (Hình 5.85) Túi giun hội chứng giãn tĩnh mạch thừng tinh Tĩnh mạch tinh hoàn theo đám rối tĩnh mạch tua cuống chạy thừng tinh Giãn tĩnh mạch thừng tinh tập hợp tĩnh mạch bị giãn xuất phát từ đám rối tĩnh mạch tua cuống Ở nhiều cách, chúng trơng giống giãn tĩnh mạch chân Điển hình, bệnh nhân than đau “cảm giác bị kéo giãn” bìu quanh tinh hồn, đau tệ dần đến cuối ngày Bác sĩ khuyên điều trị phẫu thuật, với đề nghị phẫu thuật qua đường rạch bẹn Một kỹ thuật phẫu thuật đơn giản chia cắt lớp da quanh dây chằng bẹn Mạc chéo bụng chia cắt thành bụng trước để bộc lộ thừng tinh Kiểm tra kĩ thừng tinh để thắt tĩnh mạch cho phẫu thuật Một cách khác nút tĩnh mạch thừng tinh bị giãn Ở kĩ thuật này, ống thông nhỏ đặt thông qua tĩnh mạch đùi phải Ống thông đẩy theo tĩnh mạch chậu tĩnh mạch chậu chung tới tĩnh mạch chủ Ống thơng sau đặt tĩnh mạch thận trái, ảnh chụp xquang tĩnh mạch biểu diễn nguyên ủy tĩnh mạch tinh hồn trái Ống thơng đẩy xuống tĩnh mạch tinh hoàn trái đến tĩnh mạch ống bẹn đám rối tĩnh mạch tua cuống Cuộn dây sắt chèn vào để nút tĩnh mạch ống thông rút Bệnh nhân hỏi máu tinh hoàn lưu thông sau bị nút? Mặc dù tĩnh mạch tinh hồn bị nút, tĩnh mạch nhánh chạy bên bìu quanh cạnh ngồi thừng tinh tiếp tục lưu thơng mà khơng bị cản trở 527 CHẬU HÔNG VÀ ĐÁY CHẬU Case CHÈN ÉP DÂY THẦN KINH TỌA Một người đàn ông bị đau vùng mông phải, bờ sau đùi quanh bờ sau bờ cẳng chân Sau số câu hỏi, nói ơn đau lan đến phần ngồi bàn chân, cụ thể quanh mắt cá Vùng đau tương ứng với nhánh bì thần kinh L4 tới S3 Các tuần sau đó, bệnh nhân bắt đầu yếu cơ, chí có dấu hiệu bàn chân rũ Những biểu bao gồm tổn thương chức vận động cảm giác dây thần kinh mác chung – nhánh thần kinh tọa chân Ảnh CT vùng bụng chậu cho thấy khối u bờ sau vùng bên phải khung chậu Khối u nằm trước hình lê sát trực tràng Ở phía trước hình lê, thần kinh ngồi hình thành từ nhánh thần kinh L4 đến S3 Khối u khung chậu bệnh nhân chèn ép lên thần kinh này, gây nên cảm giác chức hoạt độn Trong phẫu thuật, khối u xác định lành tính cắt bỏ Bệnh nhân khơng thiếu hụt cảm giác vận động Case THẬN LẠC VÙNG CHẬU Một người phụ nữ trẻ đến phòng khám bác sĩ đau nhẹ vùng bụng Ảnh siêu âm cho thấy sỏi túi mật, nguyên nhân gây đau Dù biết vậy, kĩ thuật viên tiếp cận vùng chậu, cô nhận thấy khối u sau bàng quang, ảnh chụp cho thấy tương tự thận Bác sĩ chẩn đốn hình ảnh làm tiếp theo? Nhận khối u chậu sau bàng quang, bác sĩ kiểm tra thận Bệnh nhân có thận phải bình thường Tuy nhiên, thận trái khơng tìm thấy chỗ thường Bác sĩ chẩn đoán hội chứng thận lạc xuống vùng chậu Thận lạc xuống chậu giải thích phơi thai học Thận phát triển ban đầu nằm sát bàng quang chậu thai nhi Khi trình tiếp diễn chức phần liên quan thay đổi, chúng chiếm vị trí phía phần bụng sát với động mạch chủ, tĩnh mạch chủ dưới, thuộc thành bụng sau Điều đẩy thận lạc chỗ May mắn, điều gặp bệnh nhân để có triệu chứng liên quan đến hội chứng thận lạc vùng chậu Bệnh nhân khơng có triệu chứng liên quan đến hội chứng cô trả nhà 528 Giải phẫu định khu • Chậu hơng Case TẮC ĐỘNG MẠCH CHẬU CHUNG TRÁI Một người đàn ông 65 tuổi bác sĩ phẫu thuật khám có tiền sử đau mông liệt dương Khi kiểm tra thấy mạch bệnh nhân giảm ngoại biên chân trái so với chân phải Bệnh nhân cho biết đau mông trái 100 thước Sau nghỉ lúc, ông 100 bước lại xuất triệu chứng Bệnh nhân cho biết suốt nhiều năm qua khơng thể cương dương theo ý Ơng hút nhiều thuốc không sử dụng thuốc hay liệu pháp điều trị Thơng thường, đau vùng mông trái thiếu máu cục Bệnh nhân đưa tiền sử bênh điển hình liên quan đến thiếu máu đến Một phát đơn giản đưa nhánh đến ĐM đùi bị tắc nghẽn hay bị hep Theo đau bệnh nhân lan tới bắp chân, dẫn đến chứng khập khễnh giãn cách (intermitten claudication) Làm máu đến mông? Máu từ động mạch chủ phân đơi sau tới động mạch chậu chung trái, nơi phân nhánh mạch máu chậu ĐM chậu lúc chia thành nhánh trước sau, băng qua khuyết ngồi lớn rời chậu để cung cấp cho mơng Động mạch dương vật ngồi đồng thời xuất phát từ nhánh trước động mạch chậu để cấp máu dương vật Bệnh nhân có triệu chứng xuất phía bên trái, tắc nghẽn xuất bên trao Vì triệu chứng bệnh nhân xuất bên trái, tổn thương động mạch chậu chung trái (hình 5.87) điều ngăn máu đến ĐM chậu ĐM chậu trái “Điều trị nào?” – bệnh nhân hỏi Bệnh nhân yêu cầu ngưng hút thuốc tập thể dục thường xuyên Các biện pháp khác bơm phồng chỗ tắc để mở đường máu thủ thuật bắc cầu động mạch Ngưng hút thuốc tập thể dục cải thiện quãng đường bước bệnh nhân Bệnh nhân bơm phồng mạch (tạo hình mạch) nhờ cương dương bình thường 529 CHẬU HƠNG VÀ ĐÁY CHẬU Case TỔN THƯƠNG BIẾN CHỨNG NIỆU ĐẠO Người phụ nữ 50 tuổi nhập viện để phẫu thuật cắt tử cung (hysterectomy) ung thư Ngoài phải nạo hết hạch bạch huyết chậu đồng thời cắt bỏ buồng trứng (salpingo-oophorectomy) Bệnh nhân chuẩn bị cho phẫu thuật trải qua đau đớn suốt liệu trình phẫu thuật 25 tiếng sau phẫu thuật, bệnh nhân không tiểu đồng thời bụng trương phình lên Siêu âm cho thấy lượng lớn chất lỏng bụng Chất lỏng rút phân tích, kết nước tiểu Niệu quản bệnh nhân bị tổn thương Niệu quản chậu sau ngồi phúc mạc thành, phía trước động mạch chậu Nó tiêp tục 2cm gai ụ ngồi trước trước đến nâng hậu môn Quan trọng, niệu quản bám chặt vào phúc mạc Cấu trúc niệu quản phúc mạc ống tinh nam Ở nữ, nhiên, đoạn niệu quản xuống thành chậu, động mạch tử cung Niệu quản tiếp tục tới phía ngồi vòm âm đạo (đặc biệt niệu quản trái), sau cắm vào góc sau trước bàng quang Tại niệu quản bị tổn thương Phẫu thuật viên hỏi ý kiến bác sĩ có thâm niên Bác sĩ cân nhắc cấu trúc giải phẫu nằm hố chậu phải gây đau Điều bao gồm ruột thừa, manh tràng, ruột non Đau xương, đau dị ngun (những chất có tính kháng ngun gây chế dị ứng) nguyên nhân Ở phụ nữ, đau nảy sinh từ buồng trứng, ống dẫn trứng, tử cung Ở người trẻ, bệnh quan Bệnh nhân chưa có tiền sử rối loạn Biết rằng, kì kinh nguyệt cuối bệnh nhân tuần trước Bác sĩ nhận nguyên nhân thai tử cung Bệnh nhân thử thai Khi chụp siêu âm, tử cung khơng có thai Bệnh nhân đưa phẫu thuật, phát vòi trứng bị đứt vỡ thai lạc chỗ ngồi tử cung Bất có đau rõ ràng chậu, cần thiết cân nhắc đặc trưng giải phẫu khác giới tính Thai ngồi tử cung ln vấn đề quan trọng phụ nữ độ tuổi mang thai Case UNG THƯ TỬ CUNG Hiểu giải phẫu nhận biết có khả tổn thương niệu quản, cho phép phẫu thuật viên tái lập lại niệu quản Bệnh nhân lâu dự kiến vài ngày khơi phục bình thường Nữ 35 tuổi khám có cảm giác phồng vòng quanh bụng (bloating-feeling) xuất abdominal grith Bác sĩ kiểm tra bụng dưới, phát khối u từ ngành mu đến rốn Bờ khối u dễ dàng xác định, bờ khó Case Bệnh nhân có khối u chậu THAI NGỒI TỬ CUNG Khi kiểm tra bệnh nhân tư nằm ngửa, người kiểm tra nên gỡ bỏ hoàn toàn ổ bụng Bệnh nhân nữ 25 tuổi nhập viện đau hố chậu phải Cơn đau dội 40 phút sau kèm theo chuột rút nơn mửa Phẫu thuật viên chẩn đoán ban đầu viêm ruột thừa Triệu chứng điển hình viêm ruột thừa đau bụng (đau suy giảm dần), đau theo chu kì xuất hố chậu phải Cơn đau vùng bụng điển hình cho đau nội tạng bụng Khi phúc mạc thành bị viêm, chỗ đau cố định Mặc dù bệnh nhân có đau hố chậu phải khơng phải điển hình viêm ruột thừa (nên nhớ bệnh nhân chưa có tiền sử viêm ruột thừa) 530 Kiểm tra tiết lộ phình vùng bụng tới nấc ngang rốn Khối u nhỏ cứng, bờ bờ dễ nhận khó thấy bờ khiến taa có cảm giác khối u vào chậu hông Khi gõ bụng không nhận tổn thương Khi khám nghe không thấy âm bất thường Bác sĩ tự hỏi khối u phát sinh từ đâu Khi khám chậu, quan trọng phải nhớ đặc trưng giải phẫu khác hai giới Ở nam nữ có trực tràng, ruột non, bàng quang Bệnh lý liên quan giống hai giới, gồm áp xe chậu tích nước Giải phẫu định khu • Chậu hơng Ở nam, tuyến tiền liệt khơng thể nhận thấy chụp cắt lớp ngang bụng, ung thư phát triển lành tính Một ung thư tuyến tiền liệt, ác tính di tồn chậu, thường gây tắc ruột biểu triệu chứng xấu bàng quang Ở nữ, số quan phát triển khối u buồng trứng (đặc u nang), dây chằng rộng – dấu vết phôi thai, tử cung (mang thai u xơ) Bác sĩ hỏi thêm thông tin Ln ln nhớ để ý bệnh nhân có mang thai hay không (thai nhiều đến bất ngờ mà bệnh nhân không hay biết) Tuy nhiên, bệnh nhân test mang thai âm tính Bác sĩ nghĩ khối u lành tính thường gặp (u xơ) Để chắn, bác sĩ yêu cầu chụp siêu âm chậu, xác nhận khối u có gốc từ tử cung Bệnh nhân đến bác sĩ phụ khoa Sau thảo luận triệu chứng, bác sĩ phẫu thuật bệnh nhân đưa định cắt bỏ tử cung (hysterectomy) cách điều trị phù hợp Bệnh nhân tham khảo ý kiến từ bác sĩ phụ khoa, tất đồng ý giải pháp tối ưu U xơ tử cung cắt bỏ không phức tạp Case U XƠ TỬ CUNG Nữ 52 tuổi đến khám phụ khoa Chụp MRI cho thấy u xơ tử cung Sau hồi thảo luận triệu chứng học, khả sinh sản rủi ro, cô đưa đề nghị cắt tử cung nút động mạch tử cung Nút động mạch tử cung thủ thuật bác sĩ x quang can thiệp dùng ống thông nhỏ vào động mạch tử cung Việc giảm lượng máu cho u xơ làm co nhỏ khối u lại Bệnh nhân lựa chọn nút mạch Ảnh MRI tháng sau thấy kết tốt đẹp khối u xơ giảm kích thước hẳn 531 ... Phía trước tam giác niệu- sinh dục chứa rễ quan sinh dục phụ nữ chứa lỗ mở niệu đạo âm đạo (Hình 5. 9A) Ở nam giới, phần xa niệu đạo bao bọc mô cương cứng mở cuối dương vật (Hình 5. 9B) Phía sau tam... mu Hình 5. 21 Thành phần xương chậu A.Mặt B.Mặt ngồi 443 CHẬU HƠNG VÀ ĐÁY CHẬU Đường cung phần eo vành khung chậu Một phần xương cánh chậu nằm đường cung phần chậu xương cánh chậu góp phần tạo... màng bịt từ phần liên quan xương chậu bao quanh lỗ bịt (Hình 5. 30 Bảng 5. 1) Hình 5. 29 Dây chằng cùng-gai ngồi dây chằng cùng-ụ ngồi.A Nhìn phía phải xương chậu B.Chức dây chằng 450 Giải phẫu