Bản dịch chương 4 Ổ bụng (Abdomen) sách Grays Anatomy for Student 3rdĐộng mạch láchĐộng mạch lách, nhánh lớn nhất của động mạch thân tạng, đi một đường quanh co dọc theo bờ trên của tuyến tụy (Fig. 4.112). Nó đi trong dây chằng thận – lách và chia thành rất nhiều nhánh đi vào rốn lách. Khi động mạch lách băng qua rìa trên của tuyến tụy , nó sẽ cho ra nhiều nhánh nhỏ để cung cấp cho cổ, thân và đuôi tụy. Gần đến lách, động mạch lách tỏa ra thành các động mạch vị ngắn, xuyên qua dây chằng vị lách để cấp máu cho đáy dạ dày. Nó cũng cho nhánh động mạch vị mạc nối trái, chạy phía bên phải dọc theo bờ công lớn của dạ dày, và thông nối với động mạch vị mạc nối phải. 346 Giải phẫu định khu • Nội tạng (Bụng) Động mạch gan chungĐộng mạch gan chung là một nhánh vừa của động mạch thân tạng chạy bên phải và chia thành hai nhánh tận của nó: động mạch gan riêng và động mạch vị tá tràng (Figs. 4.112 và 4.113).Động mạch gan riêng tiến về phía gan ở bờ tự do của mạc nối nhỏ. Nó chạy tới bên trái ống mật và trước tĩnh mạch cửa, chia thành động mạch gan trái và phải gần cửa gan (Fig. 4.114). Khi động mạch gan phải gần gan, nó cho nhánh động mạch túi mật.Động mạch vị tá tràng có thể cho nhánh động mạch trên tá tràng và cho nhánh động mạch tá tụy trên sau gần phần trên tá tràng. Sau khi phân nhánh, động mạch vị tá tràng tiếp tục đi xuống về phía sau so với phần trên của tá tràng. Vươn tới bờ dưới của phần trên tá tràng, động mạch vị tá tràng chia thành các nhánh tận của nó, động mạch vị mác nối phải và động mạch tá tụy trên trước Động mạch vị mạch nối phải bang qua bên trái, dọc theo bờ cong lớn dạ dày, cuối cùng thông nối với động mạch vị mạc nối trái từ động mạch lách. Động mạch vị mạc nối phải cho nhánh đến toàn bộ bề mặt của dạ dày và ngoài ra còn cho nhánh xuống mạc nối lớn.Động mạch tá tụy trên trước đi xuống và cùng với động mạch tá tụy trên sau, cung cấp cho đầu tụy và tá tràng (Fig, 4. 113). Các mạch này cuối cùng thông nối với nhánh trước và sau của động mạch tá tụy dưới. Bụng Động mạch mạc treo tràng trênĐộng mạch mạc treo tràng trên là một nhánh trước của động mạch chủ bụng cung cấp máu cho đoạn ruột giữa phôi. Nó khởi nguồn từ động mạch chủ bụng ngay dưới động mạch thân tạng (Fig. 4.115), trước phần dưới của đốt sống L1.Động mạch mạc treo tràng trên bị băng qua phía trước bởi tĩnh mạch lách và cổ của tuyến tụy. Phía sau động mạch là tĩnh mạch thận trái, mỏm móc của tụy và phần dưới của tá tràng. Sau khi cho ra nhánh đầu tiên của nó (động mạch tá tụy dưới), động mạch mạc treo tràng trên cho nhánh động mạch hỗng tràng và hồi tràng ở bên phải của nó (Fig. 4.115). Nhánh từ bên phải của thân chính ở động mạch treo tràng trên có ba mạch Động mạch kết tràng giữa, động mạch kết tràng phải và động mạch hồi kết tràng – cung cấp máu cho đoạn cuối hồi tràng, manh tràng, kết tràng lên, và 23 của kết tràng ngang.Động mạch tá tụy dướiĐộng mạch tá tụy dưới là nhánh đầu tiên của động mạch mạc treo tràng trên. Nó phân chia ngay thành các nhánh trước và sau, đi lên bên tương ứng của đầu tụy, Ở vị trí phía trên, các động mạch này thông nối với động mạch tá tụy trước và sau (xem Figs. 4.114 và 4.115). Mạng lưới động mạch này cung cấp cho đầu mà mỏm móc của tụy và tá tràng. Giải phẫu định khu • Nội tạng (Bụng) Động mạch hỗng tràng và hồi tràngỞ xa động mạch tá tụy dưới, động mạch mạc treo tràng trên cho rất nhiều nhánh. Phát sinh ở bên trái là một lượng lớn động mạch hỗng tràng và hồi tràng cung cấp máu cho hỗng tràng và hầu hết hồi tràng (Fig. 4. 116). Các nhánh này rời khỏi thân chính động mạch, băng qua hai lớp mạc nối, và nối thành hình vòm hoặc cung khi chúng đi ra ngoài để cung cấp máu cho ruột non. Số lượng các động mạch tăng dần dọc theo ruột .Có thể có cung đơn và sau đó là cung kép ở khu vực hỗng tràng, với sự gia tăng liên tục số lượng các Bụngcung đường di chuyển vào và qua khu cực của hồi tràng. Kéo dài từ cung cuối cùng là các động mạch thẳng, cho nguồn cung cấp máu trực tiếp cuối cùng tới thành của ruột non. Các động mạch thẳng cấp máu hỗng tràng thường dài và gần nhau, hình thành nên các ô hẹp có thể nhìn thấy trong mạc treo. Các động mạch thẳng cấp máu cho hồi tràng thường ngắn và cách xa nhau, tạo thành các ô rộng. Động mạch kết tràng giữaĐộng mạch kết tràng giữa là nhánh đầu tiên trong ba nhánh bên phải thân chính của động mạch mạc treo tràng trên (Fig. 4.116). Phát sinh khi động mạch mạc treo tràng trên xuất hiện từ bên dưới tuyến tụy, động mạch kết tràng giữa đi vào mạc treo kết tràng ngang và chia thành các nhánh phải và trái. Nhánh phải thông nối với động mạch kết tràng phải trong khi nhánh trái thông nối với động mạch kết tràng trái – một nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới.Động mạch kết tràng phảiTiếp tục dọc theo thân chính của động mạch mạc treo tràng trên, động mạch kết tràng phải là nhánh thứ hai trong ba nhánh bên phải thân chính của động mạch mạc treo tràng trên (Fig. 4. 115). Nó là một nhánh không tương xứng, băng qua bên phải vị trí sau phúc mạc để cung cấp cho kết tràng lên. Gần kết tràng, nó chia tành nhánh xuống, thông nối với động mạch hồi kết tràng, và nhánh lên thông nối với động mạch kết tràng giữa.Động mạch hồi kết tràngNhánh cuối cùng đi ra từ bên phải của động mạch kết tràng trên là động mạch hồi kết tràng (Fig. 4. 116). Nó đi xuống dưới và sang phải về phía hố chậu nơi mà nó chia thành các nhánh trên dưới:Nhánh trên đi lên dọc theo kết tràng lên để thông nối với động mạch kết tràng phải.Nhánh dưới tiếp tục hướng dọc theo đường nối hồi kết tràng, chia thành các nhánh kết tràng, manh tràng, ruột thừa và hồi tràng (Fig. 4. 116).Kiểu phân bố đặc trưng và nguồn gốc của những nhánh này là bất định: Các nhánh ruột thừa đi vào bờ tự do và cung cấp cho mạc treo ruột thừa và ruột thừa.Nhánh hồi tràng đi lên phía trái và cấp máu cho phần cuối hồi tràng trước khi thông nối với động mạch mạc treo tràng trênĐộng mạch mạc treo tràng dướiĐộng mạch mạc treo tràng dưới là nhánh trước của động mạch chủ bụng mà nó cấp máu cho đoạn ruột cuối phôi. Nó nhỏ nhất trong ba nhánh trước của động mạch chủ bụng là đi ra từ tước thân của đốt sống L3. Ban đầu, động mạch mạc treo tràng dưới đi xuống trước động mạch chủ sau đó đi dần xuống về bên trái (Fig. 4.117). Nhánh của nó bao gồm động mạch kết tràng trái, các động mạch xích – ma, và động mạch trực tràng trên.Động mạch kết tràng tráiĐộng mạch kết tràng trái là nhánh đầu tiên của động mạch mạc treo tràng dưới (Fig. 4.117). Nó đi lên sau phúc mạc, chia thành nhánh lên và nhánh xuống:Nhánh lên đi qua phía trước bên trái thận, sau đó đi vào mạc kết tràng ngang, và băng qua phía trên để cung cấp máu cho phần trên của kết tràng xuống và phần xa của kết tràng ngang; nó thông nối với các nhánh của động mạch kết tràng giữa.Nhánh xuống đi xuống dưới, cung cấp máu cho phần xuống của kết tràng xuống, và thông nối với động mạch xích – ma đầu tiên.Động mạch xích – ma Động mạch xích – ma bao gồm hai đến bốn nhánh, đi xuống bên trái, vào mạc treo kết tràng xích – ma, cấp máu cho phần dưới cùng của kết tràng xuống và kết tràng xích – ma (Fig. 4. 117). Các nhánh này thông nối ở trên với các nhánh từ động mạch kết tràng trái và ở dưới với các nhánh của động mạch trực tràng trên.Động mạch trực tràng trênNhánh tận cùng của động mạch mạc treo tràng dưới là động mạch trực tràng trên (Fig. 4.117). Mạch này đi xuống khoang chậu trong mạc treo kết tràng xích – ma, giao nhau với mạch chậu gốc. Động mạch trực tràng trên phân chia đối diện đốt sống S3. Hai nhánh tận cùng đi lên từ mỗi bên của trực tràng, chia thành các nhánh nhỏ hơn ở thành của trực tràng. Các nhánh nhỏ hơn này tiếp tục đi xuống tới nhánh cơ vòng hậu môn, thông nối dọc đường đi với các nhánh động mạch trực tràng giữa (từ động mạch chậu trong) và động mạch trực tràng dưới (từ động mạch thẹn trong). Giải phẫu định khu • Nội tạng (Bụng) Trong lâm sàngMạch máu cung cấp cho hệ thống dạ dày – ruột non Các phần bụng của hệ thống dạ dày – ruột non được cung cấp chính bởi động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới (Fig. 4. 118).Động mạch thân tạng cấp máu cho phần dưới thực quản, dạ dày, phần trên của tá tràng, và nửa gần của phần xuống tá tràng.Động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho phần còn lại của tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng, kết tràng lên, và 23 gần của kết tràng ngang.Động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu cho phần còn lại của kết tràng ngang, kết tràng xuống và kết tràng xích – ma, và hầu hết trực tràng. Dọc theo phần xuống của tá tràng có vùng cấp máu giữa giữa dòng máu đông mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên. Hiếm khi khu vực này bị thiếu máu cục bộ, trong khi đó vùng cấp giữa động mạch thân tạng trên và động mạch thân tạng dưới, ở góc lách, rất dễ bị thiếu máu cục bộ.Trong một số tình trạng bệnh, khu vực góc lách của kết tràng có thể thiếu máu cục bộ. Khi điều này xảy ra, niêm mạc bong ra, khiến bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng và thủng ruột già, sau đó yêu cầu phẫu thuật khẩn cấp.Xơ vừa động mạch có thể xảy ra khắp động mạch chủ bụng và ở chỗ mở đầu của động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới. (Còn nữa) Bụng Giải phẫu định khu • Nội tạng (Bụng) Lâm sàng – tiếp theoHiếm khi động mạch mạc treo tràng dưới bị thuyên tắc. Thú vị là rất nhiều bệnh nhân không chịu bất kì biến chứng nào bởi vì sự thông nối giữa động mạch kết tràng phải, giữa và trái dần dần mở rộng, hình thành động mạch bờ nối tiếp nhau. Do đó, ruột già được cấp máu bởi các động mạch bờ này (động mạch bờ của Drummond), thay thế nguồn cấp máu cho động mạch mạc treo tràng dưới (Fig. 4. 119).Nếu cửa của động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên trở nên chật hẹp, máu cấp cho ruột sẽ bị giảm đi. Sau bữa ăn lớn, nhu cầu oxy của ruột vì thế mà vượt quá giới hạn cung cấp máu qua các mạch máu hẹp, dấn đến hệ quả là những cơn đau dữ dội và khó chịu (đau thắt mạc). Bệnh nhân với triệu chứng này có xu hướng nhịn ăn bởi cơn đau và sụt cân nhanh chóng. Chẩn đoán được xác định bằng cách chụp động mạch chủ và hẹp động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên là cách tốt nhất từ bên ngoài. . 353 Bụng Sự lưu thông tĩnh mạchSự lưu thông tĩnh mạch ở lách, tụy, túi mật và phần bụng của đường tiêu hóa, ngoại trừ phần dưới của trực tràng, thông qua hệ cửa, cấp máu từ các cấu trúc này cho gan. Một khi máu đi qua các xoang gan, nó dần đi qua tĩnh mạch rộng hơn tới khi nhập vào tĩnh mạch gan, trở lại các tĩnh mạch tới tĩnh mạch chủ dưới ngay dưới cơ hoành.Tĩnh mạch cửaTĩnh mạch cửa là đường chung cuối cùng trong đường vận chuyển máu của tĩnh mạch lách, tụy, mật và phần bụng của đường tiêu hóa. Nó hình thành bởi sự kết hợp của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên phía sau cổ tuyến tụy ở đốt sống L2 (Fig. 4. 120) Lên dần về phía gan, tĩnh mạch cửa đi qua phía sau tới phần trên của tá tràng và nhập vào bờ bên phải của mạc nối bé. Khi đi qua phần này của mạc nối bé, nó ở trước lỗ mạc nối và sau các ống mật nằm hơi lệch về bên phải, và động mạch gan riêng hơi lệch về bên trái (xem Fig. 4. 114, tr.347).Để tiếp cận gan, động mạch của chia thành các nhánh phải và trái, đi vào nhu mô gan. Các nhánh tĩnh mạch cửa bao gồm:tĩnh mạch vị phải và trái chảy ở bờ công bé của dạ dày và thực quản bụng.tĩnh mạch túi mật từ túi mật, vàcác tĩnh mạch cạnh rốn, liên quan đến tĩnh mạch rốn đã cắt kết nối với các tĩnh mạch trước thành bụng (Fig. 4. 122 on p. 357). Tĩnh mạch láchTĩnh mạch lách được hình thành từ rất nhiều mạch nhỏ đi ra từ rốn lách (Fig. 4. 121). Nó đi qua bên phải, bang qua dây chằng thận – lách cùng với động mạch lách và đuôi của tuyến tụy. Tiếp tục về phía bên phải, tĩnh mạch lách rộng, thẳng tiếp xúc với thân tuyến tụy khi nó đi qua phía sau thành bụng. Sau cổ tuyến tụy, tĩnh mạch lách nhập vào tĩnh mạch treo tràng trên để hình thành tĩnh mạch cửa.Các nhánh của tĩnh mạch lách bao gồm:các tĩnh mạch vị ngắn từ đáy và phần trái của đường cong lớn dạ dày. Giải phẫu định khu • Nội tạng (Bụng)tĩnh mạch vị mạc nối trái từ đường cong lớn của dạ dày,tĩnh mạch tụy chảy dọc thân và tai của tuyến tụy, vàthường có tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.Tĩnh mạch mạc treo tràng trênTĩnh mạch mạc treo tràng trên dẫn máu từ ruôt non, manh tràng, kết tràng lên, và kết tràng ngang (Fig. 4. 121). Nó bắt nguồn từ hố chậu phải là một tĩnh mạch dẫn lưu cuối hồi tràng, manh tràng và ruột thừa, đi lên trong mạc nối tới bên phải của động mạch treo tràng trên. Bụng Sau cổ tuyến tụy, tĩnh mạch mạc treo tràng trước nhập vào tĩnh mạch lách thành tĩnh mạch cửa.Khi tĩnh mạch liên lạc đi theo mỗi nhánh của tĩnh mạch mạc treo tràng trên, cho nhánh tới tĩnh mạch mạc treo tràng trên bao gồm tĩnh mạch hỗng tràng, hồi tràng, hồi kết tràng, kết tràng phải và kết tràng giữa. Ngoài ra còn bao gồm các nhánh:tĩnh mạch vị mạc nối phải, đi dọc theo bên phải của bờ cong lớn của dạ dày, vàtĩnh mạch trước dưới và sau dưới chạy dọc theo cạnh các động mạch cùng tên; tĩnh mạch tá tụy trên trước thường đổ vào tĩnh mạch vị mạc nối phải, và tĩnh mạch tá tụy trên sau thương đổ trực tiếp vào tĩnh mạch cửa.Lâm sàngChai gan (liver cirrhosis)Chai là một rối loạn phức tạp của gan, thường được chẩn đoán bằng mô bệnh. Khi nghi ngờ trường hợp này, việc sinh thiết gan là cần thiết.Chai gan có đặc tính phổ biến là sự lan rộng của xơ gan xen kẽ với các khu vực tái hình thành các u nhỏ và các cấu trúc thùy gan trước đó. Sự xuất hiện của chai gan cho thấy các tổn thương trước đó hoặc tổn thương kéo dài của tế bào gan.Nguyên căn của chai gan phức tạp và bao gồm các độc tố (cồn), virut viêm, tắc nghẽn mật, tắc nghẽn đầu ra mạch máu, nguyên nhân về dinh dưỡng, và rối loạn giải phẫu và chuyển hóa do di truyền.Khi chai gan tiến triển, hệ mạch trong gan bị biến dạng, từ đó dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các nhánh dẫn của nó (tăng huyết áp kịch phát). Tăng huyết áp cực phát làm tăng áp lực ở các tiểu tĩnh mạch, dẫn tới phình lách. Ở những điểm hệ thống thông nối (xem ở dưới), sự giãn nở của tĩnh mạch (varices) càng phát triển. Những tĩnh mạch này dễ bị chảy máu và có thể gây mất máu, trong một số trường hợp có thể gây tử vong.Gan có nhiệm vụ tổng hợp rất nhiều protein, bao gồm các yếu tố đông máu. Bất kì chuyển hóa nào của gan (bao gồm nhiễm trùng và chai) có thể giảm bớt sự sản xuất của những protein này và ngăn sự đông máu cần thiết. Bệnh nhân chai gan nghiêm trọng có nguy Tĩnh mạch mạc treo tràng sauTĩnh mạch mạc treo tràng sau dẫn máu từ trực tràng, kết tràng xích – ma, kết tràng xuống, và góc lách (Fig. 4. 121). Nó bắt đầu là tĩnh mạch trên trực tràng và đi lên, nhận nhánh từ tĩnh mạch xích ma và tĩnh mạch kết tràng trái. Tất cả các tĩnh mạch này đi theo các động mạch cùng tên. Tiếp tục đi lên phía trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới đi qua phía trước thân tuyến tụy và thường nhập vào tĩnh mạch lách. Đôi khi, nó kết thúc ở điểm giao nhau của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch treo tràng trên hoặc nhập vào tĩnh mạch treo tràng trên.cơ cao bị chảy máu nghiêm trọng, thậm chí từ những vết cắt nhỏ; ngoài ra, khi bị giãn tĩnh mạch, có nguy cơ cạn kiệt máu đột ngột.Khi gan dần hỏng, bệnh nhân bị ứ muối và nước, gây phù nề. Chất dịch tự do (ascites) tích tụ trong khoang phúc mạc, có thể chứa rất nhiều lít.Các tế bào gan bị suy giảm chức năng không thể phân hủy máu và các sản phẩm máu, dẫn tới sự gia tăng của bilirubin huyết thanh, mà nó biểu hiện tình trạng vàng da.Với sự suy giảm chức năng chuyển hóa của gan, sản phẩm chuyển hóa độc hại không được chuyển hóa thành chất vô hại. Sự tích tụ của các hợp chất độc hại này làm tệ hơn bởi rất nhiều portosystemic shunts (sự nối tắc cửa – toàn thể ), cho phép chất độc chuyển hóa bỏ qua gan. Bệnh nhân có thể các biểu hiện nghiêm trọng về thần kinh, có thể dẫn tới động kinh, sa sút trí tuệ, và tổn thương thần kinh không hồi phục.Tuần hoàn bàng hệ cửa (portosystemic anastomosis)Hệ thống cửa gan nhận máu từ các cơ quan nội tạng bụng với gan. Ở người bình thường, 100% lưu lượng máu tĩnh mạch cửa có thể được phục hồi lại nhờ các tĩnh mạch gan, trái lại ở những bệnh nhân có huyết áp tĩnh mạch cửa cao (vd. do chai gan), có lưu lượng máu đến gan ít hơn đáng kể. Phần còn lại của dòng máu chảy vào các kênh bên cạnh rót vào Giải phẫu định khu • Nội tạng (Bụng) Lâm sàng – tiếp theohệ tuần hoàn ở điểm cụ thể (Fig. 4. 122). Thường xảy ra ở:điểm tiếp giáp dạ dày thực quản xung quanh tâm vị nơi mà tĩnh mạch vị trái và nhánh của nó hình thành nên một hệ nối tĩnh mạch cửa – chủ với các nhánh tĩnh mạch đơn thuộc tĩnh mạch chủ;tĩnh mạch hậu môn – trực tràng trên của hệ cửa thông nối với tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới của hệ thống tĩnh mạch; vàthành bụng trước bao quanh tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch cận rốn thông nối với tĩnh mạch trên thành bụng trước. Khi huyết áp ở tĩnh mạch cửa tăng cao, giãn tĩnh mạch có xu hướng xảy ra ở xung quanh các vị trí của hệ hối và những tĩnh mạch bị giãn rộng này thường được gọi là: giãn tĩnh mạch ở điểm tiếp giáp hậu môn trực tràng,giãn tĩnh mạch thực quản tại điểm tiếp giáp dạ dày thực quản, vàhình đầu sứa ở vùng rốnGiãn tĩnh mạch thực quản dễ bị tổn thương và một khi bị tổn thương có thể gây chảy máu ồ ạt, yêu cầu phẫu thuật can thiệp khẩn cấp. BụngHệ bạch huyếtDòng bạch huyết của hệ tiêu hóa ở bụng, ít ở phần dưới trực tràng, và khá dày ở lách, tụy, túi mật và gan, qua các mạch và hạch và cuối cùng đều tụ lại các hạch trước động mạch chủ tại điểm bắt đầu của ba nhánh trước động mạch chủ bụng, chi phối cho các cấu trúc này. Những điểm này được gọi là nhóm tạng, treo tràng trên và treo tràng dưới của các hạch trước động mạch chủ. Bạch huyết từ nội tạng được cung cấp bởi ba nhánh:Nhánh tạng (thuộc đoạn ruột trước) đổ về các hạch trước tạng gần đầu của động mạch thân tạng (Fig. 4. 123) – những hạch tạng này cũng nhận bạch huyết từ nhóm mạc treo trên và dưới của các hạch trước động mạch chủ, và bạch huyết từ các hạch tạng nhập vào bể nhũ chấp.Động mạch mạc treo tràng trên (thuộc đoạn ruột giữa) đổ vào các hạch trước động mạch chủ gần đầu của động mạch mạc treo tràng trên (Fig. 4. 123) – các hạch mạc treo tràng trên cũng nhận bạch huyết từ nhóm mạc treo tràng dưới của các hạch trước động mạch chủ, và bạch huyết từ các hạch mạc treo tràng trên đổ vào các hạch tạng.Động mạch mạc treo tràng dưới (thuộc đoạn ruột cuối) đổ vào các hạch trước động mạch chủ gần điểm bắt đầu của động mạch mạc treo tràng dưới (Fig. 4. 123), và bạch huyết từ các hạch mạc treo tràng dưới đi vào các hạch mạc treo tràng trên.Sự phân bổ thần kinh Nội tạng được phân tố bởi tất cả các thành phần bên trong và bên ngoài của hệ thần kinh:Sự phân bổ thần kinh ngoại lai liên quan đến việc nhận xung động đi, truyền cảm giác đến thần kinh trung ương.Sự phân bổ thần kinh nội tại liên quan đến hoạt động tiêu hóa nhờ mạng lưới thần kinh cảm giác và vận động (hệ thống thần kinh ruột).Nội tạng ruột nhận sự phân bố thần kinh ngoại lai bao gồm đường tiêu hóa. Lách, tụy, túi mật và gan. Những cơ quan này gửi thông tin cảm giác về thần kinh trung ương nhờ các sợi hướng tâm và nhận các xung động từ thần kinh trung ương nhờ các sợi li tâm. Các sợi li tâm là một phần phần giao cảm và đối giao cảm của các bộ phận tự chủ hệ thần kinh ngoại biên.Thành phần cấu trúc ống dẫn cho những sợi li tâm và hướng tâm này bao gồm các rễ trước và sau của tủy sống, tương ứng, các dây thần kinh tủy sống, các nhánh trước, các nhánh thông xám và trắng, thân giao cảm, thần kinh nội tạng mang sợi giao cảm (ngực, thắt lưng, cùng), sợi đối giao cảm (chậu hông), đám rối trước đốt sống và các hạch liên quan, thần kinh lang thang X .Hệ thần kinh ruột bao gồm thần kinh vận động và cảm giác ở hai đám rối nối liền với nhau trên thành của hệ tiêu hóa. Những tế bào thần kinh này điều khiển phối hợp co bóp và thư giãn cơ trơn của ruột, sự điều hòa bài tiết dạ dày và lưu lượng máu. Giải phẫu định khu • Nội tạng (Bụng) Thân giao cảmThân giao cảm có hai dây thần kinh song song mở rộng ở hai bên của cột sống từ nền sọ tới xương cụt (Fig. 4. 124). Khi đi qua cổ, chúng nằm đằng sau vỏ động mạch cảnh. Ở ngực trên, chúng ở trước cổ sườn, trong khi ở ngực dưới chúng ở cạnh ngoài thân đốt sống. Ở vùng bụng, chúng ở trước ngoài thân đốt sống thắt lưng và khi vào vùng chậu, chúng đi ra trước xương cùng. Hai thân giao cảm đi cùng nhau ra trước xương cụt để hình thành hạch cụt.Trong phạm vi của thân giao cảm, có thể nhìn thấy các vùng nhỏ. Những cơ quan tế bào thần kinh ngoài CNS (hệ thần kinh trung ương) là các hạch giao cảm bên cột sống. Thường có:3 hạch thuộc vùng cổ,11 hoặc 12 hạch ở ngực,4 hạch ở thắt lưng,4 đến 5 hạch ở xương cùng, vàHạch đơn trước ở xương cụt (Fig. 4. 124).Các hạch và thân được kết nối với nhau thành các dây thần kinh cột sống liền kề bởi các nhánh thông trắng và xám xuyên suốt chiều dài thân giao cảm và nhờ các nhánh thông trắng ở phần ngực và thắt lưng trên (t1 tới L2). Các sợi thần kinh được tìm thấy trong thân giao cảm bao gồm sợi trước hạch, sợi giao cảm sau hạch và các sợi nội tạng hướng tâm.Dây thần kinh tạngCác dây thần kinh tạng là thành phần quan trọng trong sự phần bổ thần kinh nội tạng bụng. CHúng đi từ thân giao cảm hoặc hạch giao cảm liên khết với thân, tới đám rối trước đốt sống và hạch trước động mạch chủ bụng.Có hai loại dây thần kinh tạng khác nhau, phụ thuộc vào từng loại sợi tạng ly tâm mà chúng mang:Thần kinh tạng ngực, thắt lưng và xương cùng mang sợi giao cảm trước hạch từ thân giao cảm tới hạch ở đám rối trước đốt sống, và cả sợi tạng hướng tâm.Thần kinh tạng chậu (rễ đối giao cảm) mang sợi đối giao cảm tước hạch từ trước các nhánh của thần kinh gai đốt sống S2, S3 và S4 tới phần mở rộng của đám rồi thần knh tước đốt sống ở chậy (đám rối dưới hạ vị hoặc đám rối chậu).Thần kinh tạng ngựcBa dây thần kinh tạng ngực đi từ hạch giap cảm dọc theo thân giao cảm ở trực tới đám rối trước đốt sống và các hạch liên kết với động mạch chủ bụng (Fig. 4. 125):Dây thần kinh tang lớn từ hạch ngực thứ năm đến thứ chín (hoặc thứ mười) và đi quanh các hạch tân tạng ở bung (một hạch tước đốt sống liên kết với thân tạng). Bụng Thần kinh tạng bé đi ra từ hạch thứ chín và mười (hoặc mười và mười một) và đi theo hạch chủ thận.Thần kinh tạng bé nhất, khi xuất hiện, đi từ hạch ngực thứ 12 và đi tới đám rối thần kinh thận.Thần kinh tạng thắt lưng và thần kinh tạng chậu hông – đáy chậuThường có 2 đến 4 dây thần kinh tạng thắt lưng , đi từ phần thắt lừng của thân giao cảm hoặc hạch liên quan và đi vào đám rối thần kinh trước đốt sống (Fig. 4. 125).Tương tự, thần kinh tạng cùng đi từ phần cùng của thân giao cảm hay hạch liên quan rồi đi vào đám rối hạ vị dưới, là một sự mở rộng đám rối thần kinh trước cột sống vào vùng chậu hông.Thần kinh tạng chậu hôngThần kinh tạng chậu hông (rễ đối giao cảm) là duy nhất. Chúng là dây tạng duy nhất mang các sợi đối giao cảm. Nói cách khác, chúng không bắt nguồn từ thân giao cảm. Mà chúng bắt nguồn chính từ nhánh trước của đốt sống S2 tới S4. Các sợi đối giao cảm trước hạch bắt đầu ở tủy sống đi từ dây thần kinh tủy sống S2 đến S4 tới đám rối dưới hạ vị, và phân phối với động mạch cấp máu cho đoạn ruột cuối. Điều này cung cấp con đường để phân bố thần kinh ở 13 xa của kết tràng ngang, kết tràng xuống và kết tràng xích ma bởi các sợ đối giao cảm trước hạch.Đám rối thần kinh bụng trước đốt sống và hạchĐám rối thần kinh bụng trước đốt sống là tập hợp các sợ thần kinh xung quanh động mạch chủ bụng và tiếp tục lên các nhánh chính của nó. Rải rác dọc khắp chiều dài của đám rối thần kinh bụng trước đốt sống là các thân tế bào của sợ giao cảm trước hạch. Một vài trong số các thân tế bào được tổ chức thành các hạch riêng biệt, trong khi những tế bào khác thường hay phân bố ngẫn nhiên. Các hạch thường liên hệ với các nhánh riêng của động mạch chủ bụng và được gọi tên theo các nhánh đó. Ba nhánh chính của đám rối thần kinh bụng trước đốt sống và các hạch liên quan là đám rối tạng, động mạch chủ và trên hạ vị (fig. 4. 126).Đám rối thân tạng là một nhóm lớn các sợi thần kinh và các hạch liên hệ với các rễ của động mạch thân tạng và động mạch treo treo tràng trên ngay dưới lỗ động mạch chủ ở cơ hoành. Các hạch liên hệ với đám rối thân tạng bao gồm hai hạch thân tạng, một hạch mạc treo tràng trên đơn và hai hạch chủ thận.Đám rối động mạch chủ bao gồm các sợi thần kinh và các hạch liên hệ với mặt trước và bên của động mạch chủ bụng mở rộng từ ngay dưới điểm bắt đầu của động mạch mạc treo tràng trên tới điểm chia đôi của động mạch chủ thành hai nhánh động mạch chậu chung. Hạch chính của đám rối này là hạch mạc treo tràng dưới ở rễ của động mạch mạc treo tràng dưới.Đám rối hạ vị trên gồm rất nhiều hạch nhỏ và là phần cuối của đám rối thần kinh tạng bụng trước đốt sống trước khi đám rối trước đốt sống tiếp tục đi vào hố chậu.Mỗi một đám rối chính cho một số đám rối thứ phát, có thể gồm nhiều hạch nhỏ. Những đám rối này thường được gọi tên theo hệ mạch mà chúng liên quan. Ví dụ, đám rối thân tạng thường được mô tả là nguồn gốc của đám rối cùng và đám rối mạc treo tràng trên, cũng như những đám rối khác mở rộng ra cùng các nhánh khác nhau của thân tạng. Tương tự, đám rối động mạch chủ có đám rối thứ phát bao gồm đám rối mạc treo tràng dưới, đám rối tinh và đám rối chậu ngoài.Ở thấp hơn, đám rối hạ vị trên phaanh thành thần kinh hạ vị , đi xuống chậu hông và đóng góp vào sự hình thành của đám rối hạ vị dưới hay đám rối cùng (Fig. 4. 126).Đám rối thần kinh tạng trước đốt sống nhận:sợi đối giao cảm trước hạch và sợi tạng hướng tâm từ thần kinh lang thang,sợi giao cảm tước hạch và sợi tạng hướng tâm từ thần kinh tạng ngực và thắt lưng,sợi đối giao cảm từ thần kinh tạng chậu hôngSự phân bố thần kinh đối giao cảmSự phân bố thần kinh đối giao cảm của hệ tiêu hóa ở bụng, lách, tuyến tụy, túi mật và gan từ hai nguồn – thần kinh lang thang và thần kinh tạng chậu hông.Bụngmesentejic gangIion Thần kinh lang thangThần kinh lang thang X đi vào bụng liên quan đến thực quản khi thực quản xuyên qua cơ hoành (Fig. 4. 127) và nó phân bố thần kinh đối giao cảm cho đoạn ruột trước và ruột giữa.Sau khi đi vào khoang bụng với hai thân trước và sau thân kinh lan thang, chúng cho nhánh đến đám rối thần kinh bụng trước đốt sống. Các nhánh này bao gồm các sợi đối giao cảm trước hạch và các sợi tạng hướng tâm, được phân phối với các thành phần khác của đám rối trước đốt sống dọc theo các nhánh của động mạch chủ trước. Thần kinh tạng chậu hôngThần kinh tạng chậu hông mang các sợi đối giao cảm trước hạch từ tủy sống S2 đến S4, đi vào đám rối hạ vị dưới ở chậu hông. Một vài các sợi này di chuyển lên trên phần mạc treo tràng dưới của đám rối trước đốt sống ở ổ bụng (Fig. 4 .127). Khi đó, những sợi này được phân phối với các nhánh của động mạch mạc treo tràng Bụngdưới và phân bố các sợi đối giao cảm tới đoạn ruột cuối.Hệ thần kinh ruột (ENS)Hệ thống thần kinh ruột là một phần thuộc nội tạng của hệ thống thần kinh và là một mạch thần kinh cục bộ ở thành ống tiêu hóa. Nó bao gồm thần kinh vận động và cảm giác được tổ chức thành hai đám rối được kết nối với nhau (đám rối thần kinh cơ ruột và đám rối thần kinh dưới niêm mạc ruột) giữa các lớp của thành ống tiêu hóa, và liên kết với các sợi thần kinh đi qua giữa các đám rối và từ các đám rối đến các mô lân cận (Fig. 4. 128).Hệ thống thần kinh ruột điều tiết và phối hợp rất nhiều hoạt động của ống tiêu hóa, bao gồm hoạt động của dịch tiết dạ dày, lưu lượng máu, chu kỳ co bóp và giãn nở của các cơ trơn (nhu động).Mặc dù hệ thống thần kinh ruột thông thường độc lập với hệ thần kinh trung ương, nó nhận dữ liệu vào từ sau hạch thần kinh giao cảm và trước hạch thần kinh đối giao cảm để điều phối hoạt động.Phân bố thần kinh giao cảm của dạ dàyCon đường phân bố thần kinh giao cảm của dạy dày theo các ý dưới đây:Một sợi giao cảm trước hạch bắt đầu tại nấc T6 tủy sống đi vào một rễ trước để rời khỏi đây.Tại lỗ gian đốt sống, rễ trước (bao gồm các sợi trước hạch) và rễ sau nhập lại tạo thành thần kinh tủy sống.Bên ngoài cột sống, sợi trước hạch rời khỏi nhánh trước của thần kinh tủy sống xuyên qua các nhánh thông trắng.Các nhánh thông trắng, bao gồm sợi trước hạch, kết nối với thân giao cảm.Nhập vào than giao cảm, sợi trước hạch không synap (sự tiếp hợp thần kinh) mà đi qua thân và nhập vào thần kinh tạng lớn.Thần kinh tạng lớn đi qua trụ cơ hoành và nhập hạch tạng.Ở hạch tạng, các sợi trước hạch khớp thần kinh với một nơ ron sau hạch.Sợi sau hạch nhập vào đám rối thần kinh xung quanh động mạch thân tạng và tiếp tục đi dọc theo các nhánh của nó.Sợi trước hạch đi qua đám rối thần kinh đi kèm các nhánh của động mạch thân tạng cung cấp cho dạ dày và cuối cùng đi đến điểm phân phối của nó.Thông tin vào từ hệ thống giao cảm có thể điều tiết hoạt động của hệ tiêu hóa nhờ hệ thống thần kinh ruột. Lâm sàngPhẫu thuật cho bệnh béo phìPhẫu thuật bệnh béo phì được bến đến là phẫu thuật giảm cân nặng. Loại phẫu thuật này càng trở nên phổ biến trong những năm gần đây, giúp các bệnh nhân không thể giảm một số cân đáng kể bằng chế độ ăn uống hợp lí và các chương trình tập luyện. Nó thường được xem là biện pháp cuối cùng. Quan trọng, chúng ta cần phải chấp nhận các tác động y tế ngày càng tăng mà các bệnh nhân thừa cân gây ra. Vì thừa cân, các bệnh nhân thường dễ gặp phải các vấn đề về đái tháo đường, tim mạch, và bị rối loạn sức khỏe nói chung. Tất cả những điều này có tác động đáng kể đến ngân sách chăm sóc sức khỏe và được coi là điều nghiêm trọng đối với “sức khỏe của một quốc gia”.Có rất nhiều lựa chọn phẫu thuật để điều trị béo phì. Phẫu thuật cho các bệnh nhân béo phì được phân làm hai nhóm chính: thu nhỏ kích thước và giảm hấp thu.Phương pháp giảm lượng chất hấp thụCó hàng loạt cách tạo ra trạng thái kém hấp thu, ngăn việc tái tăng cân và cũng làm giảm cân ngặng. Có một vài biến chứng, có thể bao gồm thiếu máu, loãng xương, và tiêu chảy.Phương pháp thu nhỏ kích thướcPhương thức thu nhỏ kích thước bằng cách thắt hoặc cắt bỏ bên trong hoặc xung quanh dạ dày để giảm kích thước của nó. Sự cắt giảm này tạo cảm giác no sớm và ngăn bệnh nhân ăn quá mức. hoặc ngăn việc tái tăng cân và cũng làm giảm cân ngặng. Có một vài biến chứng, có thể bao gồm thiếu máu, loãng xương, và tiêu chảy.Phương pháp phối hợpLà phương pháp phổ biến nhất hiện nay ở Mỹ. bất kì bệnh nhân thừa cân nào trải qua phẫu thuật đều đối mặt với rủi ro đáng kể và tăng tỷ lệ mắc bệnh, với tỉ lệ tử vong từ 1% đến 5%. 365 Bụng VÙNG BỤNG SAUVùng bụng sau là sau hệ tiêu hóa thuộc bụng, lách và tuyến tụy (Fig. 4. 129). Vùng này được giới hạn bởi xương và các cơ dựng thành sau của bụng, bao gồm rất nhiều cấu trúc không chỉ trực tiếp liên quan đến các hoạt động vùng bụng mà còn sử dụng vùng này như một đường dẫn giữa thân mình. Ví dụ bao gồm động mạch chủ bụng và các đám rối thần kinh liên kết của nó, tĩnh mạch chủ dưới, thân giao cảm, và hệ bạch huyết. Cũng có các cấu trúc khởi phát từ vùng này quan trọng đối với các chức năng thông thường của các vùng khác trên cơ thể (đám rối thần kinh thắt lưng), và có các cơ quan liên kết với khu vực này trong suốt quá trình phát triển và vẫn còn ở người trưởng thành (tuyến thượng thận). Thành bụng sauXươngĐốt sống thắt lưng và đốt sống thắt lưngDóng vào đường giữa của vùng bụng sau là thân của năm đốt sống (Fig. 4. 130). Gờ nổi của các cấu trúc trong khu vực này là do đường cong thứ cấp (lồi về phía trước) của phần thắt lưng ở cột sống.Đốt sống thắt lưng có thể được phân biệt với đốt sống cổ và ngực nhờ kích thước của nó. Chúng lớn hơn bất kì đốt sống nào khác ở bất kì vùng nào. Thân đốt sống lớn dần từ đốt sống L1 tới L5. Các cuống ngắn và bè, mỏm ngang dài và mảnh, gai đốt sống rộng và dày. Mỏm khớp rộng và hướng ra giữa và bên ngoài, tăng sự gấp và duỗi ở vùng này của cột sống.Giữa mỗi đốt sống thắt lưng và một đĩa gian đốt sống, hình thành đường biên giữa phần này của thành bụng sau.Ranh giới giữa của thành bụng sau, trước đốt sống thắt lưng, bao gồm các rìa trên của xương cùng (Fig. 4. 130). Xương cùng được tạo thành bởi sự kết hợp của 5 đốt sống cùng làm một, cấu trúc xương hình nêm rộng phía trước và hẹp ở sau. Bề trước lõm và bề sau lồi bao gồm các lỗ cùng sau và trước cho các nhánh sau và trước của thần kinh gai đốt sống đi qua.Các xương vùng chậuXương chậu là một thành phần của các xương vùng chậu, gắn ngoài xương cùng ở khớp cùng chậu (fig. 4. 130). Phần trên của mỗi cánh chậu mở rộng ra ngoài thành một vùng mỏng giống cánh chim (hố chậu). Mặt giữa vùng này của mỗi xương chậu, có các cơ liên quan, là thành phần của thành bụng sau.Các xương sườnỞ phía trước, các xương sườn XI và XII hình thành nên khung xương của thành bụng sau (Fig. 4. 130). Các xương sườn này riêng biệt ở chỗ chúng không khớp với xương ức hay các xương sườn khác, chúng có cạnh khớp đơn ở đầu, và không có cổ và gò mấu.Xương sườn XI ở phía sau của phần trước thận trái, và xương sườn XII nằm ở sau phần trước cả hai thận. Ngoài ra, xương sườn XII là một điểm bám cho nhiều cơ và dây chằng. Bụng Các cơCác cơ dựng thành đường ranh giới giữa, bên, dưới và trên của vùng bụng dưới này lấp kín khung xương của thành bụng dưới (Bảng 4.2). Ở giữa là các cơ thắt lưng lớn và bé, ở phía bên là cơ vuông thắt lưng, ở phía dưới là cơ chậu, và phía trên là cơ hoành. (Figs. 4. 131 và 4.132).Cơ thắt lưng lớn và bé Ở giữa, cơ thắt lưng lớn bao phủ mặt trước bên của thân đốt sống thắt lưng, lấp kín khoảng trống giữa thân đốt sống và mỏm ngang (Fig. 4. 131). Mỗi một cơ này đi ra từ thân đốt sống E12 và cả 5 đốt sống, từ đĩa gian đốt sống giữa các đốt sống, và từ mỏm ngang của đốt sống. Đi qua phía dưới dọc theo vành chậu, mỗi cơ tiếp tục vào đùi trước, dưới dây chằng bẹn, để gắn vào mấu chuyển bé xương đùi.Cơ thắt lưng lớn gấp đùi ở khớp chậu đùi khi thân cố định và gấp lại để chống trọng lực khi cơ thể nằm ngửa. Nó được phân bố bởi các nhánh tước của thần kinh L1 đến L3.Liên quan đến cơ thắt lưng bé là cơ thắt lưng bé , thỉnh thoảng không tồn tại. Nằm trên mặt của cơ thắt lưng lớn khi xuất hiện, cơ mảnh này đi ra từ đốt sống T11 và L1 và xen vào đĩa gian đốt sống; gân dài của nó chèn vào mào lược của vành chậu và lồi chậu mu.(Tham khảo bảng chức năng, nguyên ủy của cơ ở Atlas) Cơ thắt lưng bé là một cơ gấp yếu của cột sống vùng thắt lưng và nó được chi phối bởi các nhánh trước của thần kinh L1.Cơ vuông thắt lưngỞ phần bên, cơ vuông thắt lưng lấp kín khoảng trống giữa xương sườn XII và mào chậu ở tất cả các mặt của cột sống (Fig. 4. 131). Chúng gối lên nhau ở giữa bởi cơ thắt lưng lớn dọc theo bờ ngoài của cơ ngang bụng.Mỗi cơ thắt lưng vuông đi ra từ mỏm ngang của đốt sống L5, dây chằng chậu – thắt lưng, và phần tiếp giáp mào chậu. Cơ gắn vào phía trước của mỏm ngang của bốn đốt sống thắt lưng đầu tiên và rìa dưới xương sườn 12.Cơ vuông thắt lưng làm hạ và cố định mười hai xương sườn và góp phần uống cong thân cây. Hoạt động cùng nhau, các cơ này có thể mở rộng phần thắt lưng của cột sống. Chúng được chi phối bởi nhánh trước của T12 và dây thần kinh tủy sống từ L1 đến L4 .Cơ chậuỞ phía dưới, cơ chậu lấp đầy hố chậu ở mỗi bên (Fig. 4. 131). Từ sự mở rộng ban đầu lấp đầy hố chậu, cơ này đi qua ở dưới, nhập vào với cơ thắt lưng to, gắn vào mấu chuyển lớn của xương đùi. Khi chúng đi vào đùi, các cơ kết hợp này được gọi là cơ đai lưng chậu.Tương tự cơ thắt lưng to, cơ chậu gấp đùi ở khớp đùi khi thân mình cố định và gấp thân để chống lại trọng lực khi cơ thể nằm ngửa. Nó được chi phối bởi các nhánh của thần kinh đùiCơ hoànhỞ phía trên, cơ hoành hình thành một ranh giới của vùng bụng sau. Vách gân cơ này cũng ngăn giữa ổ bụng và khoang lồng ngực.Về mặt cấu trúc, cơ hoành bao gồm một phần gân trung tâm với các sợi cơ sắp xếp theo một vòng tròn (Fig. 4. 132). Bụng Cơ hoành bám vào các đốt sống thắt lưng bởi các móc gân cơ, cùng với dây chằng dọc sau của cột sống:Trụ bám bên phải là dài nhất và rộng nhất của lớp cơ bám vào thân đốt sống L1 đến L3 và xen vào đĩa gian đốt sống (Fig. 4. 133).Tương tự, ở bên trái gắn với đốt sống L1 và L2 và liên kết với đĩa gian đốt sống.Các trụ kết nối với nhau băng qua đường giữa của cung gân (dây chằng cung giữa), đi qua phía trước của động mạch chủ (Fig. 4. 133)Bên ngoài các trụ bám, một cung gân thứ hai được hình thành bởi mạc bao của phần trên cơ thắt lưng lớn. Đây là dây chằng cung trong đi dọc ở giữa cạnh đốt sống L1 và L2 và bên ngoài mỏm ngang của đốt sống L1 (Fig. 4. 133)Cung gân thứ ba, dây chằng cung ngoài được tạo nên bởi một mạc dày bao phủ cơ thắt lưng vuông. Nó đi ngoài mỏm ngang đốt sống L1 và ngoài xương sườn XII (Fig. 4. 133).Dây chằng cung ngoài và cung trong là điểm nguyên ủy của vài cơ thành phần của cơ hoành.Cấu trúc đi qua và xung quanh cơ hoànhRất nhiều cấu trúc đi qua hoặc nằm xung quanh cơ hoành (Fig. 4. 131):Động mạch chủ phía sau cơ hoành và trước thân đốt sống ở dưới đốt sống T12; nó nằm giữa hai trụ của cơ hoành và trước dây chằng cung giữa, ngay bên trái đường giữa.Liên hệ với động mạch chủ qua lỗ động mạch chủ là ống ngực và thi thoảng là tĩnh mạch đơn to.Thực quản đi qua lớp cơ của trụ phải cơ hoành ở mức đốt sống T10, ngay ở bên trái lỗ động mạch chủ.Đi qua lỗ thực quản cùng với thực quản là dây thần kinh lang thang trước và sau, các nhánh thực quản của động mạch vị trái và tĩnh mạch, cùng với một vài mạch bạch huyết.Chỗ mở lớn thứ ba của cơ hoành là lỗ tĩnh mạch chủ, đi qua là tĩnh mạch chủ dưới đi từ ổ bụng tới khoang lồng ngực (Fig. 4. 132) khoảng gần đốt sống T13 ở trung tâm phần gân cơ hoành.Liên kết với tĩnh mạch chủ đi qua ống tĩnh mạch chủ là thần kinh cơ hoành phải.Thần kinh cơ hoành trái đi qua phần cơ của cơ hoành ngay trước gân trung tâm của mặt trái.Các cấu trúc khác đi qua các lỗ nhỏ hay hoặc ngay bên ngoài cơ hoành khi chúng đi từ lồng ngực đến ổ bụng (Fig. 4. 132):Thần kinh tạng lớn, bé và bé nhất đi qua trụ cơ hoành ở hai bên.Tĩnh mạch bán đơn đi qua trụ trái.Đi qua phía sau dây chằng cung giữa, ở hai bên là thân giao cảm.Đi qua phía trước cơ hoành, ngay sâu trong xương sườn là các mạch thượng vị trên.Các mạch và thần kinh khác (mạch cơ hoành và thần kinh gian sườn) cũng đi qua cơ hoành ở những điểm khác nhau.
1 DDY BOOK TRANSLATE Nguyễn Thu Hà Phạm Thùy Dương Võ Hoàng Thảo Nguyên Lê Lộc Yến Phi Nguyễn Mạnh Quý Trần Thanh Huy KHÁI NIỆM TỔNG QUAN • GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC NỘI TẠNG BỤNG thành phần ống tiêu hóa + phần cuối thực quản, tiểu tràng đại tràng, dày, tụy, túi mật lách thận, niệu quản tuyến thượng thận bó mạch - thần kinh chủ Bờ sườn ống tiêu hóa Thận trái Khoang phúc mạc Mạc treo ruột Cơ ĐM chủ Thận phải TM chủ Chức năng: Chứa bảo vệ nội tạng Tham gia hoạt động thở (khi ho hắt lơi theo vật khí quản ngồi) Ổ BỤNG Hít vơ - Thở KHÁI NIỆM TỔNG QUÁT • GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC Thay đổi áp lực bên ổ bụng: việc sinh đại tiện CÁC THÀNH PHẦN: Ổ BỤNG THÀNH BỤNG: Chủ yếu Các cấu trúc phần lớn giữ phúc mạc Cơ chéo bụng Xương sườn XII Cơ vuông thắt lưng Bờ sườn Dây chằng chậu thắt lưng Cơ thẳng bụng Cơ chéo bụng Cơ ngang bụng Eo Dây chằng bẹn Cơ chậu Lỗ dây chằng bẹn Cơ thắt lung lớn Ổ BỤNG KHOANG BỤNG Là hệ thống tiêu hóa dày - ruột treo mạc treo: Mạc treo phía bụng Mạc treo phía bụng (trước) cho phần gần (proximal) hệ thống Mạc treo phía lưng (sau) theo toàn chiều dài hệ thống Bản chất mạc treo phúc mạc kết hợp dính liền vào Phúc mạc thành: giới hạn thành bụng Phúc mạc tạng: che phủ quan treo Nội tạng bụng chia nhóm: phúc mạc ngồi phúc mạc Trong phúc mạc: quan thuộc hệ tiêu hóa (được treo mạc treo) Ngồi phúc mạc: khơng treo mạc treo => nằm phúc mạc thànhthành bụng ( vd thận, tiết niệu) đặc biệt nguyên vị trí từ nhỏ đến trưởng thành Mạc treo phía lưng Trong q trình phát triển, số quan, đa phần ruột non ruột già ban đầu quan phúc mạc (treo mạc treo ruột) sau sau -> quan phúc mạc hợp với thành bụng KHÁI NIỆM TỔNG QUÁT • GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC Phúc mạc tạng ống tiêu hóa ĐM cho ống tiêu hóa Mạc treo Các cấu trúc phúc mạc Phúc mạc thành ống tiêu hóa phần phúc mạc ống tiêu hóa Mạc treo trước dính vào thành bụng ống tiêu hóa thứ cấp sau phúc mạc ống tiêu hóa Ổ BỤNG Lỗ thoát ngực : đậy hồnh, có bờ đốt sống TXII, xương sườn XII, đoạn cuối xương sườn XI, bờ sườn, sụn xương ức Cơ hoành: chia ngực với bụng, bờ lỗ thoát ngực, cố định dây chằng hình vòng cung Vòm phải gân Vòm trái Lỗ ngực Cơ hồnh KHÁI NIỆM TỔNG QUAN • GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC Eo chậu trên: thành bụng tiếp nối thành chậu, khoang bụng tiếp nối khoang chậu Khoang chậu nghiêng phía sau Eo chậu Trục khoang bụng Trục khoang chậu 10 GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU • XÁC ĐỊNH BỀ MẶT LIÊN QUAN ĐẾN CÁC CƠN ĐAU RUỘT XÁC ĐỊNH VÙNG BỀ MẶT LIÊN QUAN ĐẾN CÁC CƠN ĐAU RUỘT Vùng bụng chia làm nhiều vùng mặt phẳng giới hạn hai đường thẳng qua xương đòn đường thẳng cắt ngang qua bề mặt bụng (hình vẽ) – sub hết mức :)) Các đường thẳng chia bề mặt bụng thành vùng: 152 Ba vùng trung tâm (thượng vị, rốn, mu – mu) Ba vùng bên trái, phải (hạ sườn, cạnh sườn, háng) Đau vùng ruột đầu liên quan đến vùng thượng vị, đau vùng ruột liên quan đến vùng rốn, đau vùng ruột cuối liên quan đến vùng mu-dưới mu Ổ BỤNG LÀM SAO ĐỂ XÁC ĐỊNH THẬN ? Thận xác định mặt sau thể, nằm hai phía so với đường dọc liên quan đến xương sườn phía Thận trái nằm cao thận phải nằm khoảng ngang xương sườn số XII Đầu thận phải với ngang tầm xương sườn số XII Đầu thận nằm khoảng ngang với đĩa đệm đốt sống LIII LIV Rốn thận điểm bắt đầu niệu quản nằm sấp xỉ ngang mức đốt sống LI LÁ LÁCH Ở ĐÂU ? Lá lách nằm khoảng ngang xương sườn IX-XI Nằm phía thận trái (hình vẽ) 153 CASE LÂM SÀNG CASE ĐAU THỐT VỊ CƠ HỒNH Một người đàn ơng 45 tuổi có đau bụng nhẹ, chẩn đoán test trào ngược dày thực quản Ông nhận chữa trị cách, bệnh tình khun giảm Tuy nhiên, thơng qua tham khảo ban đầu, người nhà định yêu cầu chụp ảnh X-quang vùng ngực X-quang bộc lộ rõ bứu bên trái hoành chấn thương xương sườn cũ lại lo lắng gọi đến để kiểm tra thêm Trong lúc thăm khám, ông tiết lộ đa bị tai nạn xe máy Và qua phẫu thuật thoát vị Bệnh nhân không nhớ rõ nội dung phẫu thuật, chắn phẫu thuật thành cơng Bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ lách Bệnh nhân gọi đến để thăm khám thêm Bệnh Lá lách phẫu thuật thành công, việc bỏ qua nhân hồn tồn hài lòng phương pháp chữa trị cho thoát vị nửa bên trái hồnh Khúc ruột bị chứng trào ngược dày – thực quản vị tạo thành “cục u” thấy ảnh X-quang CASE HUYẾT KHỐI MÃN TÍNH TĨNH MẠCH CHỦ Hai sinh viên yêu cầu kiểm tra vùng bụng hai bệnh nhân Ở bệnh nhân đầu tiên, anh ghi nhận có nóng lên bất thường tĩnh mạch vùng rốn Ở bệnh nhân thứ hai, anh phát lưu lượng máu bất thường tĩnh mạch theo dòng phía sọ, thành bụng trước từ vùng háng ngực Anh u cầu phải giải thích tìm nguyên nhân cụ thể phát Ở bệnh nhân đầu tiên, tĩnh mạch đổ vùng quanh rốn Ở người bình thường, tĩnh mạch lớn không đổ Ở bệnh nhân bị chứng giãn tĩnh mạch cửa gây tăng áp tĩnh mạch hậu bệnh gan Những tĩnh mạch bên nhỏ phát triển quanh tĩnh mạch rốn bỏ sau thời kì bào thai Những tĩnh mạch qua rốn đổ vào vùng bụng trước Việc máu phải chảy qua tĩnh mạch phụ mà chảy qua gan để lọc bỏ chất độc gọi tăng áp lực tĩnh mạch cửa chứng minh cho việc bệnh nhân mắc phải bệnh gan khiến gan hoạt động bth Cụ thể trường hợp 154 sơ gan Link: https://www.youtube.com/watch?v=nxfOfihRf0k Dòng máu tĩnh mạch bệnh nhân thứ hai cho thấy bất thường so với dòng máu bình thường vùng bụng trước Khi tĩnh mạch trở nên dễ quan sát được, có nghĩa có tắt ghẽn bất thường đường khiến máu phải chảy theo dòng tĩnh mạch phụ Bình thường, máu chi nội tạng bụng đổ vào tĩnh mạch chủ vào tâm nhĩ phải tim Bệnh nhân mắc phải chứng huyết khối mãn tính tĩnh mạch chủ ngăn cho máu từ tim chảy tim theo đường bình thường Máu từ chi vùng chậu chảy thơng qua hệ thống tĩnh mạch bên Sau tĩnh mạch chủ bị huyết khối lưu lượng máu tĩnh mạch bên tĩnh mạch nằm sát thành bụng trước tăng lên đáng kể Gây tượng lưu lượng máu bất thường Tra cứu thêm đường tĩnh mạch phụ muốn biết thêm chi tiết CASE LÂM SÀNG CASE SINH THIẾT GAN Ở NHỮNG BỆNH NHÂN NGHI NGỜ XƠ GAN Một người đàn ông 55 tuổi xuất số điểm vàng da trương bụng Một loạt chẩn đoán xơ gan tiến hành, chẩn đoán sâu cho thấy ông bị áp xe khoang màng bụng Cần phải tiến hành sinh thiết để xác nhận xơ gan, có số tranh cãi liệu có nên sinh thiết hay khơng (hình ảnh) Ở bệnh nhân bị xơ gan, điều quan trọng phải xác định vùng xơ nguyên nhân gây Cho nên khả đông máu bệnh nhân xơ gan bị suy yếu đáng kể Do họ có nguy chảy máu cao Một vấn đề khác có mặt áp xe: Bình thường, gan nằm yên vùng trước thành bụng Việc tiếp xúc trực tiếp thuận lợi việc chăm sóc sau sinh thiết Sau sinh thiết xong, bệnh nhân thường đặt nằm đè lên chỗ vừa sinh thiết sức nặng gan lấp chỗ chảy máu để lại Khi bệnh nhân bị áp xe, gan khơng thể tì lên thành bụng trước máu đổ tự vào dịch áp xe Bệnh nhân có áp xe, phương pháp sinh thiết khác cần phải đưa Tiền sử bệnh, khám nghiệm xét nghiệm máu hữu hiệu hỗ trợ công nghệ chẩn đốn hình ảnh đại Để bắt đầu chữa trị đưa tiên lượng, phải sinh thiết tế bào gan Tuy nhiên, có vấn đề cần lưu ý sinh thiết bệnh nhân Bệnh nhân đưa đến phòng kĩ thuật hình ảnh để lấy nghi ngờ xơ gan sinh thiết Vấn đề chức gan: Chức gan bệnh nhân với nghi ngờ xơ gan kém, chứng minh việc bệnh nhân có số điểm vàng da – gan khả khử độc Quan trọng hơn, số sản phẩm gan liên quan đến q trình đơng máu Vùng da xung quanh tĩnh mạch cảnh làm Sau họ đưa dụng cụ ( tương tự đặt stan) để luồn vào gan lấy sinh thiết Quá trình guided kĩ thuật hình ảnh Tên kĩ thuật ko rõ CASE HODGKIN’S LYMPOMA (U BẠCH HUYẾT HODGKIN) Một người đàn ông 35 tuổi có khối u lan rộng U tinh hoàn loại khối u phổ biến nam giới nghiêm trọng vùng thượng vị Khám nghiệm sâu độ tuổi từ 25-34 nguyên nhân 1-2% u ác có phình to khơng đối xứng bìu tính đàn ơng Một phần chẩn đốn khác nó, bác sĩ nội trú cho Sự di khối u thường qua đường mạch ông mắc ung thư tinh hồn mà có liên quan bạch huyết bao quanh tinh hoàn đến nút giao động mạch chủ 155 CASE LÂM SÀNG CASE THOÁT VỊ BẸN Một người đàn ơng 35 tuổi có khối lồi có đường Một vị bẹn khơng trực ống bẹn kính khoảng 3cm bìu phải ơng Được chẩn vị bên ngồi lỗ bẹn sâu Nó qua ống bẹn để đốn vị bẹn bìu phải gián tiếp khỏi lỗ bẹn lớp mạc chéo bụng ngồi Túi vị nằm so với củ mu Khối lồi không mềm bác sĩ khám nén vào bìu thơng qua dây tinh hồn lại Tinh hồn nằm tách rời vơi khối này, làm test chiếu đèn xun qua bìu kết âm tính ( dương Thoát vị bẹn trực tiếp trực tiếp qua thành sau tính ánh sáng từ đèn truyền qua ống bẹn Nó khơng xuống ống bẹn Nếu lỗ khối lồi ) vị đủ lớn, thẳng qua lỗ bẹn vào bìu Khi bệnh nhân đứng dậy, tiếng “cóc” có cảm giác thụt vào khối u Sau khối lồi massage nhẹ nhàng cẩn thận, bác sĩ đưa khối lồi trở lại khoang bụng Nhưng thả tay khối lồi trở vị tri cũ CASE LÂM SÀNG 156 CASE SỎI NIỆU ĐẠO Một anh chàng 26 tuổi có số đau vùng bụng trái anh Cơn đau lan rộng tương đối ổn định có giảm bớt số khoảng ngắn Khi thăm khám trực tiếp bệnh nhân cho biết đau suất phát từ vùng bẹn lan đến vùng sau lưng Một test nước tiểu cho thấy dấu hiệu có máu Bệnh nhân quét CT scan Theo truyền thống, bệnh nhân chẩn đoán X quang đơn giản Quét siêu âm hữu ích để đánh giá giãn nở vùng chậu phát sỏi ngã ba xương chậu Một loạt chẩn đoán cho bệnh sỏi niệu đạo tiến ngã ba ống dẫn tinh Siêu âm có giá trị để đánh giá nguyên nhân gây tắc nghẽn khác (ví dụ, khối u hành xung quanh lỗ niệu quản bàng quang) Nguồn gốc đau liên quan đến rối loạn niệu Thơng thường, hình ảnh niệu quản tĩnh mạch quản thực phép đánh giá đường tiết niệu Một loạt sóng nhu động dọc theo niệu quản vận vị trí xác sỏi chuyển nước tiểu dọc theo chiều dài niệu quản từ thận đến bàng quang Khi sỏi niệu quản làm tắc nghẽn Không thường xuyên, CT scan bụng làm thận, niệu quản bị xáo trộn, dẫn đến đau đớn trầm điều Những kĩ thuật không cung cấp thơng trọng Các sóng nhu động đặt chồng lên tin thận, niệu quản bàng quang mà cho thấy xáo trộn, dẫn đến giai đoạn trầm trọng giai vị trí sỏi bệnh lý liên quan khác đoạn đau giảm nhẹ Nếu đau vùng hạ vị bệnh nhân bên phải chủ yếu vùng bụng bên phải, phải loại trừ viêm ruột thừa Chụp CT cho phép phân biệt viêm Các sợi thần kinh nội tạng (cảm giác) từ niệu quản ruột thừa đau bụng vào tủy sống, vào đoạn thắt lưng thứ thứ hai tủy sống Nguồn gốc đau 157 CASE LÂM SÀNG CASE ÁP XE TRONG BỤNG Một phụ nữ 27 tuổi đưa vào phòng phẫu thuật bị viêm ruột thừa Cô trải qua phẫu thuật cắt ruột thừa Khi phẫu thuật ruột thừa bị thủng có mủ khoang bụng Ruột thừa cắt búi ruột cột lại Bụng rửa dung dịch nước muối ấm Bệnh nhân ban đầu hồi phục hoàn toàn, đến ngày thứ 7, cô trở nên không khỏe, với đau vai phải nhiệt độ thể tăng cao Bệnh nhân bị áp xe ổ bụng kinh vào cấp độ tủy sống dây thần kinh từ hoành Một siêu âm chứng túi chất lỏng áp xe Có thể thấy rõ khoang áp xe cách đặt đầu dò siêu âm xương sườn XI XII Đường viền thùy bên phải nằm sườn X đường Khi đầu dò đặt hai xương sườn XI XII, sóng siêu âm qua liên sườn màng phổi thành bên thành ngực, tiếp tục qua màng phổi ngang qua hoành vào bên hoành Bất kỳ xâm lấn ruột dẫn đến nhiễm khuẩn phúc mạc liên quan đến phân chất thải Điều Sử dụng CT để dẫn ống gây tê cục bộ, ống dẫn khơng cân nhắc thời điểm phẫu lưu da thiết lập lít mủ loại thuật bỏ (Hình 4.173) Điều quan trọng phải chịu đựng việc đặt ống dẫn lưu qua khoang màng phổi vào Trong giai đoạn hậu phẫu, phản ứng viêm xảy khoang bụng cách hiệu Mủ ổ bụng có sau khoang áp xe phát triển, làm đầy mủ Gây thể vào khoang ngực, điều tạo sốt mủ màng phổi (mủ khoang màng phổi) Các vị trí phổ biến cho áp xe để phát triển khung Bệnh nhân hồi phục chậm không ổn định chậu hốc gan Thu gom mủ khí (hình ảnh) Khi bệnh nhân tư nằm ngửa, điểm thấp khoang bụng vùng chậu khía cạnh ưu việt sau khoang phúc mạc (hốc gan) phụ nữ, túi tử cung trực tràng (túi Douglas) Cơn đau vai cho thấy áp xe nằm hốc gan đau chuyển từ hoành Cảm giác vận động hoành chi phối dây thần kinh C3 đến C5 Cảm giác đau từ phúc mạc thành phần bao phủ mặt hoành đưa vào tủy sống dây thần kinh cột sống (từ C3 đến C5) não phân tích từ da vai qua vùng cung cấp cảm giác khác dây thần 158 CASE LÂM SÀNG CASE BIẾN CHỨNG CẮT BỎ KHỐI U HẬU MƠN TRỰC TRÀNG Người đàn ơng 45 tuổi bị ung thư biểu mơ trực tràng mức độ thấp phía rìa hậu mơn trực tràng Ơng trải qua phẫu thuật cắt bỏ khối u để lại với bụng bên trái (xem bên dưới) Thật không may, vợ người đàn ông rời bỏ số lý do, bao gồm thiếu ham muốn tình dục Anh chuyển sang uống bia năm sau phát triển bệnh xơ gan Anh ta đưa vào phòng cấp cứu với chảy máu nghiêm trọng tĩnh mạch mở rộng xung quanh ruột non Họ đặt shunt khẩn cấp thông qua tĩnh mạch cảnh (hay gọi stan) – link: https://www.youtube.com/watch?v=O2u4_hF3234 , gan ngừng chảy máu (Hình 4.174 4.175) Bây anh phục hồi tốt Ung thư biểu mô đại tràng trực tràng thường phát triển bệnh nhân lớn tuổi, số người bị khối u sớm Hầu hết khối u phát triển từ polyp lành tính, trải qua thay đổi ác tính Khi khối u ác tính phát triển, xâm lấn qua thành ruột sau di sang bạch huyết cục Khối u lan 159 Lây lan bạch huyết đến hạch bạch huyết địa phương khu vực sau đến chuỗi hạch bạch huyết trước động mạch chủ Những ống cuối vào ống lồng ngực Khi người đàn ông đánh giá để phẫu thuật, khối u gần với rìa hậu mơn nên việc cắt bỏ thắt cần thiết để chắn khối u rõ ràng Ruột nối vào hậu môn mà thắt bệnh nhân khơng tự chủ Khi phẫu thuật, khối u cắt bỏ, bao gồm chuỗi hạch bạch huyết chỗ mỡ quanh phúc mạc quanh trực tràng Phần cuối tự đại tràng sigma đưa qua lỗ thành bụng trước Ruột sau khâu cẩn thận vào thành bụng trước phép đặt túi để thu thập phân Đây túi hậu môn giả Trái với phản ứng tiêu cực nhìn thấy có túi thành bụng trước, hầu hết bệnh nhân chấp nhận tốt, đặc biệt họ chữa khỏi bệnh ung thư CASE LÂM SÀNG CASE (TIẾP) Dây thần kinh chậu bệnh nhân bị tổn thương Phẫu thuật cắt bỏ xương chậu triệt để làm tổn thương nguồn cung thần kinh đối giao cảm vùng chậu cần thiết cho cương cứng dương vật Thật không may, điều khơng giải thích rõ cho bệnh nhân, điều phần dẫn đến thất bại mối quan hệ tình cảm anh Với phẫu thuật triệt để khung chậu, dây thần kinh cung cấp dương vật âm vật bị tổn thương, ảnh hưởng đến chức tình dục Bệnh nhân bị chảy máu giãn tĩnh mạch chủ Khi anh lao vào rượu bia cách kiểm soát , gan anh bị xơ gan điều làm hỏng cấu trúc gan bình thường Điều làm tăng huyết áp tĩnh mạch cửa (tăng huyết áp hệ thống tĩnh mạch cửa) Ở bệnh nhân bị tăng huyết áp hệ thống tĩnh mạch cửa, phát triển nhỏ tĩnh mạch hệ thống cổng thông tin tĩnh mạch hệ thống lưu thông Những hệ thống anastomoses (là hệ thống tĩnh mạch phụ thường khơng có máu, trường hợp chức gan máu qua hệ thống tĩnh mạch thay qua gan; link: https://www.youtube.com/watch?v=YDY2UUmqrL g) thường gây hậu quả; nhiên, ngã ba đường tiêu hóa, chúng nằm vị trí niêm mạc niêm mạc bị chấn thương Xuất huyết tụy xảy chấn thương nhẹ, tử vong sau máu mắc bệnh đại tràng, tĩnh mạch nhỏ phát triển tĩnh mạch ruột lớn tĩnh mạch da thành bụng trước Nếu tĩnh mạch bị to tăng huyết áp cổng thông tin, chúng phải chịu chấn thương phân truyền qua đại tràng Xuất huyết tụy xảy chúng bị hỏng Một biện pháp đưa để giảm áp lực cổng thông tin Để giảm áp lực tĩnh mạch cửa bệnh nhân này, số thủ tục phẫu thuật xem xét Chúng bao gồm khâu bên tĩnh mạch cửa lên tĩnh mạch chủ (portacaval shunt – quy trình đặt stant nêu ) khâu tĩnh mạch lách lên tĩnh mạch thận (shunt lách) Các thủ tục này, nhiên, đòi hỏi vết mổ bụng lớn phức tạp Để thay thế, họ định dùng shunt Tạo shunt thông qua tĩnh mạch cảnh kỹ thuật tương đối thực dựa gây tê chỗ Một kim dài đặt qua tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch chủ tâm nhĩ phải, vào tĩnh mạch chủ Tĩnh mạch gan phải đóng hộp với dây lái đặc biệt, kim truyền qua chất gan trực tiếp vào nhánh phải tĩnh mạch cửa Một bóng nhỏ truyền qua dây qua gan bơm căng Sau bong bóng gỡ bỏ, stent kim loại (một ống dây linh hoạt) đặt đường gan để giữ cho ln mở Máu tự chảy từ tĩnh mạch cửa vào tĩnh mạch gan phải, tạo hệ thống shunt (phần miêu tả trình mà Những giãn tĩnh mạch đòi hỏi phải điều trị khẩn đưa link trên) cấp, bao gồm tiêm chất xơ cứng, băng bó Do kết thủ tục này, áp lực hệ thống tĩnh chí phẫu thuật thắt mạch trở lại bình thường, làm giảm khả May mắn thay, hầu hết hệ thống anatomosis qua chảy máu hệ thống anastomoses vị trí khác thường gây hại Ở bệnh nhân 160 CASE LÂM SÀNG CASE UNG THƯ BIỂU MÔ ĐẦU TỤY Một phụ nữ 52 tuổi đến thăm bác sĩ gia đình phàn nàn việc tăng tình trạng ngủ mê nơn mửa Bác sĩ kiểm tra cô lưu ý so với lần khám trước đây, cô giảm cân đáng kể Cô bị vàng da, kiểm tra bụng, khối tròn 10 cm xác định rõ sờ thấy bên rìa gan góc phần tư phía bên phải (Hình 4.176) Bệnh nhân có khối u góc phần tư phía bên phải sờ thấy gan; túi mật Ở người khỏe mạnh, túi mật không sờ thấy Một túi mật to cho thấy tắc nghẽn ống nang cấu trúc ống nang (tức ống mật chủ) Tình trạng nơn mửa bệnh nhân liên quan đến vị trí khối u Nồn giảm cân thực chuyện bệnh nhân mắc bệnh ác tính Đầu tuyến tụy Thật khó để đánh giá làm chẩn đốn nằm đường cong tá tràng, chủ yếu tiếp giáp xác thực lâm sàng có với phần xuống tá tràng Bất kỳ khối u khu ba dấu hiệu lâm sàng mô tả vực đầu tụy có khả mở rộng xâm lấn xâm lấn vào tá tràng Thật không may, trường Tắc nghẽn bệnh nhân ống mật chủ xa hợp bệnh nhân này, điều xảy ra, tạo tắc nghẽn gần hoàn toàn Thảo luận thêm với bệnh nhân tiết lộ cô bị nôn thức ăn tương đối khó tiêu sau bữa ăn Chẩn đốn lâm sàng ung thư biểu mô đầu tụy Quét ACT chứng minh biến chứng Trong khu vực đầu cổ tuyến tụy cấu trúc giải phẫu phức tạp, liên quan đến q trình ác tính Kết chụp CT xác nhận khối vùng đầu tụy, xâm lấn phần xuống tá tràng Khối kéo dài vào cổ tụy chặn phần xa ống mật ống tụy Sau đó, khối xâm lấn trực tiếp vào ngã ba tĩnh mạch cửa tĩnh mạch mạc treo thượng Hình 4.176 Khối u đầu tụy Chụp cắt lớp vi tính thận, tạo loạt giãn tĩnh mạch dày, lách ruột non mặt phẳng ngang Khi bệnh nhân bị vàng da, nguyên nhân phá Bệnh nhân trải qua hóa trị, chết tháng sau vỡ mức tế bào hồng cầu, suy gan (vàng da) nguyên nhân hậu sản, bao gồm tắc nghẽn dọc theo chiều dài mật 161 CASE LÂM SÀNG CASE 10 GIÃN TĨNH MẠCH CHỦ Một người đàn ông 62 tuổi đến khoa cấp cứu với Khối u phát triển thành tĩnh mạch thận sưng hai chân, giãn tĩnh mạch, căng xung quanh tinh Khi khối u phát triển vào tĩnh mạch thận, chặn tất hồn trái đám rối tĩnh mạch cảnh trái nhánh chảy vào tĩnh mạch, lớn tĩnh Bệnh nhân biết bị ung thư biểu mô tế bào thận mạch tinh hoàn Điều khiến cho tĩnh mạch tinh trái nhận phẫu thuật vào tuần sau hoàn giãn biểu lâm sàng Về mặt giải phẫu liên kết tất phát với Chân bệnh nhân sưng lên dãn tĩnh mạch chi ung thư biểu mô tế bào thận cách sinh thiết khối u Khối u phát triển dọc theo tĩnh mạch thận vào tĩnh Ung thư biểu mô tế bào thận có xu hướng phát triển ổn mạch chủ phía tim Khối u thận phát triển định dự đốn Thơng thường, khối u nhanh chóng; trường hợp này, khối u phát triển nhỏ đến cm, giới hạn thận Các nhanh chóng thành tĩnh mạch chủ dưới, bao gồm khối u lớn có xu hướng phát triển vào tĩnh mạch thận, Điều làm tăng áp lực tĩnh mạch chân, dẫn tĩnh mạch chủ tâm nhĩ phải qua tim vào động đến sưng rỗ phù mắt cá chân mạch phổi Bệnh nhân không may tử vong bàn mổ 162 CASE LÂM SÀNG CASE 11 BỆNH CHI NAN ĐẠI TRÀNG Một doanh nhân 65 tuổi đến khoa cấp cứu với chứng đau bụng nghiêm trọng chủ yếu trung tâm bên trái Anh ta bị đau lan vào thùy trái, nhận thấy thải mảnh vụn nhỏ bọt khí tiểu Anh chụp CT bụng xương chậu Hình 4.77 Chụp cắt lớp vi tính, mặt phẳng ngang, khung chậu cho thấy vòng đại tràng sigma với nhiều túi thừa áp xe lớn khoang chậu Kết chụp CT cho thấy tập hợp chất lỏng (có thể áp xe vùng chậu) xương chậu bên trái Liên kết với loạt chất lỏng dày lên đáng kể thành đại tràng sigma nhiều túi thừa nhỏ phát sinh toàn đại tràng sigma Khí có mặt bàng quang Tắc nghẽn ghi nhận niệu quản trái hệ thống khung chậu trái Bệnh nhân phải mổ cấp cứu Khi bác sĩ phẫu thuật xâm nhập vào khoang bụng thông qua đường rạch giữa, mô m xương chậu bên trái tĩnh mạch tinh hoàn trái Sự tắc nghẽn tĩnh mạch tinh hoàn trái gây giãn nở tĩnh mạch xung quanh tinh hoàn trái 163 CASE LÂM SÀNG CASE 11 (TIẾP) Bác sĩ phẫu thuật sử dụng bàn tay để di chuyển đại tràng sigma vào khoang từ có vết rách da màu trắng CT scan Mủ rửa dẫn lưu Đại tràng sigma làm dày đáng kể bị viêm mắc kẹt vào vòm bàng quang Bóc tách ngón tay cẩn thận cho thấy lỗ thủng nhỏ vòm bàng quang, cho phép phân khí vào bàng quang tạo triệu chứng viêm phổi phân bệnh nhân Đại tràng sigma cắt bỏ Các gốc trực tràng giám sát phần xuống đại tràng thông qua vách bụng trước để tạo thành ống soi Bàng quang đặt ống thơng lỗ nhỏ vòm bàng quang bị che khuất Một lượng mủ đáng kể dẫn lưu từ đường thận ban đầu; nhiên, sau 24 nước tiểu tự trôi qua Nguyên nhân gây tắc nghẽn viêm quanh niệu quản xa bên trái Cũng xảy thủng niệu quản nhỏ, cho phép vi khuẩn xâm nhập vào đường tiết niệu Bệnh nhân hồi phục tốt với việc nối lại chức thận bình thường rời bệnh viện Khi trở lại bác sĩ phẫu thuật phòng khám ngoại vài tuần sau đó, bệnh nhân khơng muốn tiếp tục với việc đại tiện qua hậu mơn giả Ngồi để thảo luận, phẫu thuật lên kế hoạch để nhập lại đại Bệnh nhân có giai đoạn hậu phẫu khó khăn tràng cho bệnh nhân Link hậu mơn giả: phòng chăm sóc đặc biệt, nơi bị viêm loét https://www.youtube.com/watch?v=XscbQTemf_g nhiễm trùng Siêu âm cho thấy giãn nở liên tục thận trái bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ thận Dưới hướng dẫn siêu âm, ống thông dẫn lưu đặt vào khung chậu thận qua vỏ thận bên trái 164 CASE LÂM SÀNG CASE 12 CHẢY MÁU SAU CHỮA TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Một người đàn ông 72 tuổi đưa đến khoa cấp cứu với phình động mạch chủ bụng Phình động mạch đo 10 cm, sau thảo luận với bệnh nhân, bác sĩ lập lên kế hoạch chữa trị Lựa chọn điều trị phẫu thuật nội mạch phổ biến cho bệnh nhân Điều trị phình động mạch chủ bụng, từ lâu, thủ tục phẫu thuật giãn nở động mạch chủ cắt bỏ mảnh ghép khâu vào vị trí Một phương pháp đại đặt mảnh ghép để điều trị phình động mạch từ bên động mạch (chữa phình động mạch nội mạch) Trong kỹ thuật này, bác sĩ phẫu thuật mổ xẻ động mạch đùi tạo lỗ nhỏ Mảnh ghép nén ống thông ống thông đưa qua động mạch đùi hệ thống động mạch chậu vào động mạch chủ bụng xa Mảnh ghép sau giải phóng bên động mạch chủ, cách hiệu để ngăn chặn mở rộng thêm phình động mạch Mạch ghép vào thường bắt đầu mức động mạch thận chia thành hai chi kết thúc động mạch chậu chung Chứng phình động mạch tiếp tục cup cấp dinh dưỡng mạch mảnh ghép thành phình Những mạch bao gồm động mạch thắt lưng động mạch mạc treo Điều thú vị máu thường chảy từ động mạch chủ bụng vào động mạch mạc treo tràng động mạch thắt lưng; nhiên, với thay đổi động lực dòng chảy với phần ghép chỗ, máu chảy theo hướng ngược lại qua nhánh này, dẫn đến phình động mạch Dòng máu chảy từ động mạch mạc treo tràng vào túi phình động mạch Ở phía phần ghép, động mạch mạc treo tràng phát sinh bình thường Từ nhánh đại tràng phải nhánh giữa, nhánh cận xung quanh di đại tràng, khu vực uốn cong lách, với nhánh cận từ động mạch mạc treo (điều gây phình mạch gọi động mạch cận biên Đơi khi, phình động mạch tiếp tục mở rộng sau Drumond) Trong tình này, máu truyền ngược ghép nội mạch đặt cần xác định nguyên vào động mạch mạc treo kém, lấp đầy phình động mạch nhân cho phép trì áp lực mở rộng Siêu âm Doppler bụng chụp CT cho thấy có lơ Động mạch mạc treo tràng thắt lại nội lửng lớp lót nội mạch thành phình động mạch soi phình động mạch khơng thể mở rộng thêm Trong tháng sau đó, chứng phình động mạch giải Cho thấy có khả bị chảy máu Bệnh nhân khỏe mạnh có hai vết sẹo nhỏ háng 165 CASE LÂM SÀNG CASE 13 TỔN THƯƠNG DI CĂN GAN Một phụ nữ 44 tuổi gần chẩn đoán mắc u Giải phẫu phân đoạn gan quan trọng cho ác tính ngón chân trải qua loạt điều phép lập kế hoạch phẫu thuật để cắt bỏ tra tìm hiểu Cuộc phẫu thuật thực liên quan đến Khối u ác tính dạng ung thư da tích cực, việc xác định tĩnh mạch cửa hợp lưu ống gan lan đến hạch bạch huyết nhiều quan khác phải trái Gan chia n mặt phẳng tưởng khắp thể Tiềm ác tính phụ thuộc vào cấu hình tượng tĩnh mạch gan Các ống gan tế bào độ sâu thâm nhập qua da gốc mật thắt lại gan phải cắt bỏ thành công Bệnh nhân phát triển khối u ác tính bàn chân, lan đến hạch bạch huyết háng Các hạch bạch huyết bẹn Các phân đoạn lại bao gồm thùy trái gan cắt bỏ; nhiên, ghi nhận hình ảnh theo dõi bệnh nhân phát triển hai tổn thương di Bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ đoạn V, VI, VỊI VIII Các phân đoạn lại bao gồm IVa, IVb, I, II thùy phải gan III Điều quan trọng cần nhớ thùy gan không tương Bác sĩ phẫu thuật bác sĩ xem xét khả loại bỏ quan với thể tích gan Thùy trái gan chứa phân tổn thương Chụp CT thực cho thấy đoạn II III Thùy phải gan chứa phân đoạn tổn thương đoạn V VI gan (Hình IV, V, VI, VII VIII Do đó, hình ảnh cắt ngang 4.178) quan trọng lập kế hoạch phẫu thuật cắt bỏ Di gan MEKR Depsilo Hình 4.178 Chụp cắt lớp vi tính sau điều trị này, mặt phẳng trục, cho thấy hai di nằm thùy phải gan Thùy trái gan rõ ràng Hai di lớn nằm bên phải tĩnh mạch gan giữa, nằm mặt phẳng gan phân chia hai bên trái phải gan 166 ... lơi theo vật khí quản ngồi) Ổ BỤNG Hít vơ - Thở KHÁI NIỆM TỔNG QUÁT • GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC Thay đổi áp lực bên ổ bụng: việc sinh đại tiện CÁC THÀNH PHẦN: Ổ BỤNG THÀNH BỤNG: Chủ yếu Các cấu trúc... ổ bụng (Thủ thuật mở bụng) 24 GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU • BỀ MẶT GIẢI PHẪU LÂM SÀNG Phẫu thuật soi ổ bụng Phẫu thuật coi ổ bụng thực thông qua loạt vết mỗ nhỏ có chiều dài khơng q đến 2cm Bởi vết mổ... khoang chậu -> tiếp nối trực tràng) phần trực tràng Đoạn gần ruột sau di sang trái lớn -> kết tràng xuống kết tràng xichma 13 KHÁI NIỆM TỔNG QUÁT • GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC 14 Ổ BỤNG 15 Ổ BỤNG Chi phối