Đang tải... (xem toàn văn)
Viêm bàng quang×nhiễm trùng tiểu×Do sonde tiểu× Viêm bàng quang×nhiễm trùng tiểu×Do sonde tiểu× Viêm bàng quang×nhiễm trùng tiểu×Do sonde tiểu× Viêm bàng quang×nhiễm trùng tiểu×Do sonde tiểu× Viêm bàng quang×nhiễm trùng tiểu×Do sonde tiểu×
BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÁNH: Họ tên: NGUYỄN THỊ KIỀU N Tuổi: 56 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Buôn bán Địa chỉ: KDC Thới Nhật, phường An Khánh, quận Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ Ngày nhập viện: 30 phút, ngày 10 tháng năm 2018 Số giường: Khoa: Nội Thận II LÝ DO NHẬP VIỆN: Nước tiểu trắng đục qua sonde III BỆNH SỬ: Cách nhập viện ngày bệnh nhân tiểu, nước tiểu trắng đục, nhiều bọt, lượng Sau lượng nước tiểu trắng đục tăng dần Bệnh nhân không sốt, không sụt cân Cùng ngày nhập viện bệnh nhân tái khám di chứng đột quỵ nhập viện Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng nhợt Sonde tiểu có khoảng 20 ml dịch trắng đục Môi khô, lưỡi dơ, thở hôi Sinh hiệu: Mạch 78 lần/phút Nhiệt độ 370C Huyết áp 120/70 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút SpO2 98%( khí phòng) Diễn tiến bệnh phòng: Ngày 1: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng nhợt Lượng nước Ngày 2: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng nhợt Bệnh nhân tiểu vàng lượng 1200 ml IV TIỀN SỬ: a) Bản thân: Nội khoa Bệnh nhân đặt sonde tiểu cách tuần điều trị đột quỵ bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ chưa rút Đái tháo đường type cách 10 năm điều trị insulin lần/ngày Liều 10 UI Tăng huyết áp cách năm chẩn đoán bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ Huyết áp cao 160/80 mmHg, huyết áp dễ chịu 120/70mmHg Điều trị liên tục( thuốc không rõ) Di chứng tai biến mạch máu não cách tuần chẩn đoán điều trị bệnh viện đa khoa trung ương Cần thơ điều trị - Tiền sử sản khoa: PARA: 3003 Mãn kinh cách năm Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Thói quen: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan b) Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan c) Dịch tể: - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN ( 6h30h ngày 11/8/2018) a Cơ xương khớp Không teo Các khớp không biến dạng Khơng sưng nóng đỏ đau khớp b Thần kinh Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Khơng có dấu thần kinh khu trú c Tuần hoàn Nhịp tim đều, tần số 78 lần/phút Mỏm tim gian sườn V đường trung đòn trái Khơng có tiếng tim, âm thổi bệnh lý d Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Khơng khó thở, khơng co kéo hô hấp phụ Phổi không rale e Tiêu hóa Bụng mềm, khơng chướng Gan, lách sờ khơng chạm f Thận tiết niệu Chạm thận ( - ), bập bềnh thận (-) Các điểm đau niệu quản (-) h Các quan khác Chưa phát bệnh lý VI KHÁM LÂM SÀNG ( 6h30h ngày 11/8/2018) 4.1 Khám tồn trạng: Tình trạng tinh thần: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng: béo phì độ theo IDI & WPRO BMI: 25 Kg/m2 (60 kg, 1m 55) - Da niêm nhợt - Khơng có chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết da Lơng tóc móng: - Lơng: khơng có lơng vị trí bất thường - Tóc: tóc khơng khơ, cứng gãy rụng - Móng: khơng có ngón tay dùi trống, ngón tay khum Hạch ngoại vi: hạch ngoại vi sờ không chạm Tuyến giáp: không to Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 78 lần/phút Nhiệt độ 370C Huyết áp 120/70 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút SpO2 97%( phòng) khí 4.2 Khám quan a) Khám tuần hồn * Khám Tim: - Nhìn: + Hình thể lồng ngực: cân đối, khơng gù, khơng có cong vẹo cột sống, di động theo nhịp thở + Mỏm tim không to, đập khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện đập 1,5 cm2 + Khơng có ổ đập bất thường - Sờ: + Khơng có rung miu + Dấu hiệu Harzer âm tính - Gõ: bóng tim khơng to, khơng có diện đục bất thường - Nghe: + Tiếng tim: rõ + Nhịp tim: 78 lần/phút + Tiếng T1, T2: đều, rõ * Không có tiếng tim bất thường, khơng có âm thổi bệnh lí * Khám mạch: 78 lần/phút ( mạch cánh tay, mạch quay) rõ bên Mạch đàn hổi tốt, không xở vữa b) Khám hô hấp: * Khám phổi: - Nhìn: + Lồng ngực cân đối, hai bên, di động theo nhịp thở + Khơng có tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ - Sờ : Khí quản nằm đường không di lệch Rung bên - Gõ: khắp phổi -Nghe: + Rì rào phế nang êm dệu phế trường + Phổi khơng rale + Khơng có tiếng thổi ống, thổi hang c) Khám tiêu hóa: * Phân: - Số lần tiêu ngày: lần/ngày - Phân không nhầy, không lẫn máu - Màu sắc phân: vàng nâu * Khám khoang miệng: Sạch không viêm loét * Khám bụng: - Nhìn + Thành bụng có cân đối, khơng chướng, không to bè, di động theo nhịp thở + không sẹo mổ cũ + Không xuất huyết da, rốn lõm, khơng khối vị + Khơng có tuần hồn bàng hệ, khơng có dấu mạch - Nghe + Nhu động ruột bình thường 12 lần/phút + Tiếng lắc óc ách, tiếng cọ màng bụng (-) + Khơng có âm thổi bệnh lí - Gõ: gõ + Chiều cao gan: 10 cm theo đường trung đòn trái - Sờ: + Bụng mềm + Gan, lách sờ không chạm + Ấn điểm Murphy (-), Mc Burney(-) * Khám triệu chứng khác: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan d) Khám thận – tiết niệu – sinh dục: Bệnh nhân tiểu tiện tự chủ khơng hồn tồn Thường tiểu són ho * Nước tiểu: Thể tích nước tiểu lít/ngày - Màu sắc nước tiểu: vàng - Khơng tiểu buốt, tiểu rắt, khó tiểu * Khám tiết niệu: - Nhìn: - Khơng có cầu bàng quang - Vùng hơng bụng khơng sưng, khơng có vết sẹo mổ cũ, khơng có khối u bất thường - Sờ: + Dấu hiệu chạm thận( - ), dấu hiệu bập bềnh thận( - ), rung thận( - ) + Các điểm đau niệu quản (âm tính) + Ấn đau vùng hạ vị - Nghe: Khơng có âm thổi bệnh lí * Khám quan sinh dục: khơng có viêm lt, nhiễm khuẩn e) Khám xương khớp Các khớp không biến dạng Các khớp không đau Không giới hạn vận động Sức 5/5 f) Khám thần kinh Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Khơng có dấu thần kinh khu trú G) Tai-mũi họng: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường H) Mắt: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường I) Da – lông – móng: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường VII TĨM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 66 tuổi vào viện với lý tiểu trắng đục qua sonde Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận triệu chứng hội chứng sau: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm nhợt Đã rút sonde tiểu Hết tiểu đục Hội chứng nhiễm trùng tiểu Di chứng tai biến mạch máu não Ấn đau hạ vị Tiền sử: Nội khoa Bệnh nhân đặt sonde tiểu cách tuần điều trị đột quỵ bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ chưa rút Đái tháo đường type cách 10 năm điều trị insulin lần/ngày Liều 10 UI Tăng huyết áp cách năm chẩn đoán bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ điều trị liên tục( thuốc không rõ) Di chứng tai biến mạch máu não cách tuần chẩn đoán điều trị bệnh viện đa khoa trung ương Cần thơ điều trị VIII CHẨN ĐỐN - Chẩn đốn sơ bộ: Nhiễm trùng tiểu nghĩ sonde tiểu Đái tháo đường type Tăng huyết áp độ nguy C theo JNC Đi chứng tai biến mạch máu não IX CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM: - Huyết học - Hóa sinh máu: - Tổng phân tích nước tiểu - Cấy vi khuẩn nước tiểu - Phản ứng CRP - Siêu âm ổ bụng tổng quát Kết cận lâm sàng: Tổng phân tích nước tiểu: Nước tiểu thường qui h 45 phút ngày 10/8/2018 Giá trị bình thường Tỉ trọng Két xét nghiệm Nhận xét 1,015 - 1,025 1,019 Bình thường PH 4,8 - 7,4 5,5 Bình thường Hồng cầu < 10 /microL 125 Tăng Bạch cầu < /microL 80 Tăng Nitrit Âm tính Âm tính Protein < 0,1 g/L 10 Tăng Glucose < 0,84 mmol/L 55 Tăng Thể cetonic < mmol/L 0,5 Bình thường Bilirubin < 3,4 Micromol/L Âm tính Bình thường Urobilinogen < 16,9 Micromol/L 3,2 Bình thường Bình thường Kết luận: Xét nghiệm huyết học: ( 10h1 ngày 10/8/2018): Tên xét nghiệm Giá trị bình thường Kết xét nghiệm Nhận xét Tổng phân tích tế bào máu máy đếm laser: Số lượng hồng Nam: 4,0 – 5,8 x 1012 /L cầu Nữ: 3,9 – 5,4 x 1012 /L 2,9 Giảm Huyết sắc tố Nam:12,5 – 16,3g/dL Nữ:11 – 14,3 g/L 7,3 Giảm Hematocrict Nam:36,7 - 47,1 % Nữ: 35 – 41,9 % 22,1 Giảm MCV 80 – 95 fL 79,2 Giảm MCH 28 – 32 pg 26,2 Giảm MCHC 32 – 35 g/dL 33 Bình thường RDW 11,5 - 14,5 % 15,6 Tăng 646 Tăng cao 9,66 Bình thường Đoạn trung tính 55 – 65% 76,6 Tăng cao Đoạn ưa axít – 6% 1,6 Bình thường Đonạ ưa bazơ – 2% 0,8 Bình thường Mono – 9% 8,7 Bình thường Lympho 11 – 49% 12,4 Bình thường Số lượng tiểu 150 – 370 x 109/L cầu Số lượng bạch cầu – 10 x 109 /L Thành phần bạch cầu (%) : Kết luận: bạch cầu tăng cao đặc biệt đa nhân trung tính Thiếu máu lượng trung bình Tăng cao tiểu cầu Hóa sinh máu: (10h54 10/8/2018) Urê Giá trị bình thường Két xét nghiệm Nhận xét 2,5 - 7,5 mmol/L 17,3 Tăng Glucose 3,9 - 6,4 mmol/L 19,1 Tăng Creatinin Nam:62 - 120 Nữ: 54 - 100 micromol/L 438 Tăng Na 135 - 145 mmol/L 122 Bình thường K 3,5 - mmol/L 4,8 Bình thường Cl- 98 - 106 mmol/L 87 Bình thường Kết luận: Glucose, Ure, Creatinin tăng cao Natri, Clo giảm Phản ứng CRP Giá trị bình thường Két xét nghiệm < 0,5 mg/dL 0,8 Nhận xét Tăng Kết luận: phù hợp với nhiễm trùng tiểu - Siêu âm ổ bụng tổng quát: ( Ngày 10/8/2018) Gan: không to, chủ mô thô, bờ đều, góc nhọn Tĩnh mạch gan không dãn Tĩnh mạch cửa không dãn Ống mật chủ: không dãn, không sỏi Túi mật: không to, thành không dày, không sỏi Dường mật gan không dãn, không sỏi Ống mật chủ khơng dãn, khơng sỏi Tụy: kích thước không to, cấu trúc đồng dạng ống tụy không dãn Lách: không to, cấu trúc đồng dạng Thận trái: dài 96 mm ngang 58 mm không sỏi, không ứ nước Chủ mô phân biệt vỏ tủy Thận phải: dài 97 mm ngang 50 mm không sỏi, không ứ nước Chủ mơ phân biệt vỏ tủy Có nang Echo trống kích thước 19 mm Niệu quản khơng dãn Bàng quang: lòng dày mm, lòng có bóng ống sonde Ổ bụng: không dịch, không hạch Động mạch chủ bụng khơng phình => Kết luận: Hình ảnh viêm gan mãn Dày thành bàng quang Nang thận phải, bệnh lí chức hai thận X CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH: Nhiễm trùng tiểu nghĩ sonde tiểu Đái tháo đường type Tăng huyết áp độ nguy C theo JNC Đi chứng tai biến mạch máu não Bệnh thận mạn 10