Chiaseyhoc net xử trí cơn hen qua một trường hợp lâm sàng

XỬ TRÍ CƠN HEN QUA MỘT TRƢỜNG HỢP LÂM SÀNG ThS.BS Lê Khắc Bảo Giảng viên Bộ môn Nội – ĐHYD TPHCM QUÍ VỊ LÀM VIỆC TẠI ĐÂU ? Khoa phòng khám Khoa cấp cứu Khoa hô hấp Khoa nội tổng hợp 5 0:30 Các khoa khác Voted: Correct: (0.0%) NỘI DUNG TRÌNH BÀY Tiêu chí chẩn đoán hen cấp : I Chẩn đoán xác định Đánh giá mức độ nặng Điều trị hen cấp: II Xử trí ban đầu Phòng ngừa tái phát sớm III Kết luận CA LÂM SÀNG (1) Nam 26 tuổi, thợ làm bánh mì  tuổi, xuất t/chứng hen chủ yếu vào mùa lạnh  20 tuổi, làm bánh mì  t/chứng thường xuyên  khám BS  Thuốc dùng không thường xuyên (chủ yếu lý tài chính)  Trong năm vừa qua nhập viện lần hen, chưa lần phải đặt nội khí quản, thở máy  tuần nay, thức giấc lần đêm/ tuần, dùng thuốc Ventolin cắt ngày – lần CA LÂM SÀNG (2) Từ tối hôm qua,  Ho, khó thở, khò khè nặng hơn, phải xịt Ventolin giảm triệu chứng – sau xịt không bớt  Phải ngồi để thở  Chỉ nói câu ngắn tỉnh táo, môi hồng  Đến trạm y tế, phun khí dung bớt khó thở cho nhà sau lại khó thở trở lại bệnh nhân cảm giác sợ hãi  nhập viện trở lại D MỨC KIỂM SOÁT HEN CÂU I: Mức kiểm soát hen BN thời điểm này: Hen kiểm soát Hen kiểm soát phần Hen không kiểm soát Hen cấp thực 0:30 Voted: Correct: (0.0%) CÁC MỨC KIỂM SOÁT HEN Kiểm soát Kiểm soát phần Không kiểm soát Cơn cấp Bateman et al ERS 2006 TIÊU CHÍ KIỂM SOÁT HEN ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ Có triệu chứng ban ngày  lần / tuần Phải dùng thuốc giảm triệu chứng  lần / tuần Không có triệu chứng ban đêm Không có giới hạn hoạt động PEF FEV1 > 80% (TE: Không kể tiêu chí này) Đạt tiêu chí  kiểm soát  Đạt – tiêu chí  kiểm soát phần  Đạt – tiêu chí  không kiểm soát  Cơn hen cấp ???  Modified from GINA 2011 ĐỊNH NGHĨA CƠN HEN CẤP “ĐỢT KỊCH PHÁT HEN (CƠN HEN HEN CẤP) giai đoạn nặng dần lên khó thở, ho, khò khè, nặng ngực, kết hợp triệu chứng ” GINA 2011, trang 71 “CƠN HEN CẤP giai đoạn nặng lên triệu chứng hen vượt giao động bình thường hàng ngày ” HỘI NGHỊ THƢỜNG NIÊN ERS, 2009 TIÊU CHÍ CƠN HEN CẤP ? Tiêu chí cường độ: − Triệu chứng nặng “bình thường” − Triệu chứng nặng làm bệnh nhân “sợ hãi” − Khó thở nhiều đến mức “chỉ nói thành câu ngắn” Tiêu chí thời gian: Triệu chứng kéo dài sau đã: − Dùng thuốc giảm triệu chứng liên tục lần cách 20 phút − Dùng thuốc giảm triệu chứng nhiều lần/ 4giờ Modified from GINA 2011 CƠ CHẾ TÁC DỤNG NHANH NGOÀI NHÂN (NONGENOMIC) CỦA GLUCOCORTICOID Gustavo J Rodrigo Chest 2006;130;1301-1311 SO SÁNH TÁC DỤNG TRONG & NGOÀI NHÂN CỦA GLUCOCORTICOID Trong nhân Thụ thể Thụ thể bào tương Khởi phát Chậm (vài  ngày) Cơ chế Điều hòa ức chế giải mã men gây viêm Hiệu  tăng sinh mạch máu  tưới máu mô  tính thấm thành mạch  hóa ứng động tế bào viêm Ngoài nhân Thụ thể màng tế bào Nhanh (giây  phút) Ức chế chuyển hóa cathecholamin chỗ Co mạch Gustavo J Rodrigo Chest 2006;130;1301-1311 Cải thiện chức phổi bệnh nhân ngƣời lớn hen cấp sau 24 điều trị D Ediger et al Tuberkuloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(2):128-136 Cải thiện chức phổi bệnh nhi – 16 tuổi hen cấp sau 24 điều trị EE Matthews1, Acta Pñdiatr 88: 841±3 1999 Cải thiện rõ rệt triệu chứng hen cấp D Ediger et al Tuberkuloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(2):128-136 Tại thời điểm BN vừa vào viện, chúng ta định thuốc giảm triệu chứng: A Salbutamol MDI xịt qua buồng đệm B Salbutamol pha NaCl phun khí dung C Salbutamol pha MgSO4 phun khí dung D Salbutamol pha Budesonide phun khí dung E Salbutamol TDD hay TTM CA LÂM SÀNG (4) Sau điều trị bệnh viện ngày,  Bệnh nhân khỏe  Phổi ran rít rải rác + chút ran ứ đọng  Không phải xịt thuốc Ventolin giảm triệu chứng nữa  Bệnh nhân muốn xuất viện q KHI HEN VỪA RA KHỎI CƠN CẤP CÂU IV: Bệnh nhân nên cho thuốc điều trị phòng ngừa tái phát hen sớm tuần : A Prednison uống 40 mg B BUD phun khí dung 500 mcg x4 A B C BUD/FOR 160/4,5 mcg hút x + C cần D FLU/SAL 25/125 mcg nhát x E Prednison uống + BUD phun khí dung 0:30 D E A Voted: B C D E Correct: (0.0%) VAI TRÒ ICS TRONG HEN NGAY SAU CƠN CẤP  ICS liều cao + b(+) tốt GCS + b(+) kiểm soát hen sau xuất viện tiêu chí đánh giá kể số lần tái nhập viện, đặc biệt BN nhiều cấp nặng  ICS + Prednison > Prednison đơn giảm hen cấp tái phát sau xuất viện (Chứng B)  Budesonide 2400 mg/24g hiệu ~ Prednisone 40 mg /24g giảm tái phát hen (Chứng A) GINA 2011, trang 76 Sau bệnh nhân ổn định, chúng ta định thuốc kiểm soát hen vòng tuần tới: A Prednison uống 40 mg B Budesonide phun khí dung 500 mcg x C Budesonide/formoterol 160/4,5 mcg hút x + hút cần D Fluticasone/salmeterol 25/125 mcg nhát x E Prednison uống + Budesonide phun khí dung NỘI DUNG TRÌNH BÀY Tiêu chí chẩn đoán hen cấp : I Chẩn đoán xác định Đánh giá mức độ nặng Điều trị hen cấp: II Xử trí ban đầu Phòng ngừa tái phát sớm III Kết luận CHẨN ĐOÁN CƠN HEN CẤP Bƣớc 1: Xác định giai đoạn diễn biến hen cấp DỌA VÀO CƠN CẤP Xuất ≥ tiêu chí hen không kiểm soát CƠN CẤP THỰC SỰ Triệu chứng hen “nặng nề” “kéo dài” NGAY SAU CƠN CẤP Nhu cầu dùng thuốc giảm triệu chứng< lần/4h Bƣớc 2: Xác định mức độ nặng hen Tiêu chí mức độ nặng nhẹ hen Yếu tố làm nặng thêm hen ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP CƠN CẤP THỰC SỰ Corticoid toàn thân uống hay tiêm (chọn 2) Budesonide liều cao + Salbutamol PKD NGAY SAU CƠN CẤP Prednison 40 mg/ ngày uống – ngày Budesonide liều cao – ngày Budesonide liều cao + Salbutamol PKD Budesonide liều cao + Prednison uống (chọn 1) KẾT LUẬN Chẩn đoán xác định vào hen cấp mức độ nặng hen cấp quan trọng Điều trị hen cấp sử dụng thuốc giãn phế quản đúng mức + corticoid toàn thân ICS thành phần thiếu điều trị hen cấp : • Tăng hiệu điều trị thuốc dãn phế quản • Tăng hiệu kiểm soát hen sau xuất viện ... không kiểm soát  Cơn hen cấp ???  Modified from GINA 2011 ĐỊNH NGHĨA CƠN HEN CẤP “ĐỢT KỊCH PHÁT HEN (CƠN HEN HEN CẤP) giai đoạn nặng dần lên khó thở, ho, khò khè, nặng ngực, kết hợp triệu chứng... MỨC KIỂM SOÁT HEN CÂU I: Mức kiểm soát hen BN thời điểm này: Hen kiểm soát Hen kiểm soát phần Hen không kiểm soát Hen cấp thực 0:30 Voted: Correct: (0.0%) CÁC MỨC KIỂM SOÁT HEN Kiểm soát Kiểm... giác sợ hãi …  Mức độ kiểm soát hen BN thời điểm này: A Kiểm soát B Kiểm soát phần C Không kiểm soát D Cơn hen cấp thực D MỨC ĐỘ NẶNG CƠN HEN CÂU II: Mức độ nặng hen thời điểm này: A Nhẹ – I A