Chiaseyhoc net hen khó trị

TIẾP CẬN XỬ TRÍ HEN KHÓ TRỊ Báo cáo viên: ThS Lê Khắc Bảo Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM Trung tâm chăm sóc hô hấp – BVĐHYD TPHCM Trung tâm điều trị bệnh hô hấp PHỔI VIỆT ĐỊNH NGHĨA HEN KHÓ (Difficult Asthma) hen không kiểm sóat, có đợt cấp thường xuyên, tắc nghẽn đường thở kéo dài hay thay đổi, có nhu cầu phải dùng kích thích giao cảm b2 giảm triệu chứng, dùng liều ICS tối đa liên tục – 12 tháng Định nghĩa ERS - ERJ; 1999;13:1198-208 ĐỊNH NGHĨA Tiêu chuẩn chính: Phải dùng corticoid uống > 50% thời gian Phải dùng ICS liều cao (>1200 mcg beclomethasone) Tiêu chuẩn phụ: Phải điều trị kết hợp LABA, LTRA, Xanthines ngày Triệu chứng hen ngày phải dùng thuốc cắt FEV1 < 80% kéo dài, giao động PEF/ ngày > 20% Khám cấp cứu hen ≥ lần / năm Phải dùng corticoid uống đợt cấp ≥ lần/ năm Hen nặng lên giảm > 25% liều ICS OS Tiền bị Hen cấp nặng dọa tử vong HEN KHÁNG TRỊ (Refractory Asthma) = + phụ Định nghĩa ATS - AJRCCM 2000; 162:2341-51 ĐỊNH NGHĨA HEN NẶNG (Severe Asthma) thuật ngữ dùng để bệnh nhân bị hen kháng trị, bệnh nhân có hen khó kiểm sóat đánh giá kỹ lưỡng chẩn đóan, xử trí theo dõi thời gian tháng bác sỹ chuyên khoa hen Workshop Hen Nặng (Paris – 2006) – Chanez et al, JACI 2007 DỊCH TỄ HỌC % Bệnh nhân MỨC ĐỘ HEN % Chi phí 2% RẤT NẶNG 24% 8% NẶNG 30% 20% VỪA 33% 30% NHẸ 10% 40% RẤT NHẸ 3% Godard et al ERJ 2002 DỊCH TỄ HỌC LIỀU THUỐC KIỂM SÓAT CAO MÀ HEN VẪN MẤT KIỂM SÓAT • 79% yếu tố điều chỉnh • 48% thuốc dùng chưa hợp lý HEN KHÁNG HEN TRỊ HEN KHÓ NẶNG • 55% không cần phải làm thêm xét nghiệm để chẩn đóan hay buộc phải tăng liều thuốc điều trị Braken,Arch Dis Child 2009 (in press) CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN LÀM MẤT KIỀM SÓAT HEN Không tuân thủ điều trị Các yếu tố tình cảm - tâm lý - xã hội Không tiếp cận sở y tế, thuốc điều trị hen Sử dụng thuốc hen không đầy đủ Tiếp xúc dị nguyên, ô nhiễm môi trường liên tục Nhiễm siêu vi đường hô hấp Trào ngược dày thực quản Viêm mũi xoang ERS Task Force, Eur Respir J 1999, 13: 1198 - 1208 Chẩn đóan nhầm Thể lâm sàng đặc biệt BƢỚC TIẾP CẬN XỬ TRÍ HEN KHÓ TRỊ Bỏ sót bệnh kèm Tuân thủ điều trị Yếu tố thúc đẩy A CHẨN ĐÓAN NHẦM HIỆP SỸ TẤN CÔNG “CỐI XAY GIÓ” ! HO KÉO DÀI CÓ PHẢI LUÔN LÀ HEN ? • Nữ 52 tuổi, giáo viên, hút thuốc (-) , ho đàm năm • Từng chẩn đóan: Viêm họng hạt mạn, Viêm phế quản mạn, Viêm phế quản dạng hen, Lao phổi BK (-) • Điều trị thất bại: kháng sinh, kháng lao, prednisone • Khám phổi bình thường • X quang phổi bình thường • BK đàm ba lần (-) 10 LÀM GÌ TRƢỚC CÁC BỆNH ĐI KÈM ? • Viêm mũi xoang  Chụp CT scan  Tham khảo ý kiến TMH điều trị • Viêm mũi dị ứng  Khám mũi  Điều trị đồng thời VMDU Hen (LTRA ? ) • GERD  Điều trị thử thuốc ức chế bơm proton liều cao thời gian tuần • OSA  Thăm dò đa ký giấc ngủ  CPAP • Béo phì  Tư vấn dinh dưỡng • Rối lọan tâm thần kinh  Tham khảo ý kiến tâm thần, điều trị thử E THỂ LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT Asthma phenotype THỂ HEN Physiologic Clinical Pathologic CHỨC NĂNG PHỔI LÂM SÀNG GIẢI PHẪU BỆNH THẾ GIỚI MUÔN MÀU ! ERS 2009 THỂ HEN THEO GIẢI PHẨU BỆNH neutrophilic eosinophilic paucicellular mixed Peter Gibson’s – ERS 2009 XỬ TRÍ HEN KHÓ TÙY THEO PHÂN LỌAI GIẢI PHẪU BỆNH ƢU THẾ EOSINOPHILE     Tìm hiểu nguyên nhân đề kháng corticoid Corticoid tòan thân: Triamcinolone tiêm bắp Kết hợp thuốc giảm thải corticoid ví dụ Vitamin C Dùng Cyclosporin A có tác dụng phụ dung nạp ƢU THẾ NEUTROPHILE     Cai thuốc hút thuốc Theophylline (tăng trình chết neutrophile theo chương trình) Macrolide (giảm IL-8 tế bào thượng bì) Thuốc ức chế LTB4 ức chế thụ thể LTB4 Andrew Bush – ERS 2009 THỂ HEN THEO CHỨC NĂNG PHỔI Tắc nghẽn đƣờng thở cố định: • FEV1/ FVC < 70% • FEV1 sau test dãn phế quản < 80% • Test dãn phế quản âm tính Tăng phản ứng tính phế quản: ( BHR) • Test dãn phế quản (+) • Test kích thích phế quản (+) mạnh • Độ dao động PEF ngày > 20% Andrew Bush – ERS 2009 Đo giao động PEF Đo phản ứng phế quản GINA 2008 XỬ TRÍ HEN KHÓ TÙY THEO PHÂN LỌAI CHỨC NĂNG PHỔI TẮC NGHẼN CỐ ĐỊNH TĂNG BHR ĐƠN THUẦN Với điều kiện chứng viêm tiến triển: FeNO, Eosinophile/ đàm, mẫu sinh thiết phế quản Với điều kiện chứng viêm tiến triển: FeNO, Eosinophile/đàm, mẫu sinh thiết phế quản  Giảm tối đa kháng viêm  Tiêm terbutaline da  Điều trị kháng viêm trở lại thấy test dãn phế quản dương tính trở lại  Duy trì lâu dài LABA  Theo dõi dao động PEF Andrew Bush – ERS 2009 HIỆU QỦA CỦA TERBUTALINE TDD TRÊN GIAO ĐỘNG PEF TRONG NGÀY Tiêm terbutaline da 400 350 300 PEF (l/min) 250 200 150 100 50 0 10 Ngày Pediatr Pulmonol 2002 Ƣu NỮ THỂ HEN THEO LÂM SÀNG Chuyên khoa Tuyến sở ERS 2009 Ƣu NAM XỬ TRÍ HEN KHÓ THEO THỂ LÂM SÀNG CÓ TƢƠNG QUAN TRIỆU CHỨNG - VIÊM KHÔNG TƢƠNG QUAN TRIỆU CHỨNG - VIÊM • Đa số trường hợp sử trí tốt tuyến y tế sở • Đa số trường hợp cần điều trị tuyến chuyên khoa • Căn vào mức độ kiểm sóat hen lâm sàng để thay đổi chế độ điều trị • Căn vào mức độ kiểm sóat viêm qua cận lâm sàng để thay đổi chế độ điều trị • Sử dụng phác đồ chung GINA khuyến cáo • Phác đồ điều trị cá nhân hóa cho cá thể Andrew Bush – ERS 2009 ĐIỀU TRỊ CĂN CỨ TRÊN LÂM SÀNG GINA 2008 ĐIỀU TRỊ CĂN CỨ TRÊN DẤU ẤN VIÊM TRIỆU CHỨNG ĐÃ KIỂM SÓAT  Kháng viêm  Dãn phế quản  Kháng viêm  Dãn phế quản  Kháng viêm  Dãn phế quản TRIỆU CHỨNG KHÔNG KIỂM SÓAT Eosinophils đàm 3%  Kháng viêm  Dãn phế quản dùng liều kháng viêm tối đa Green et al Lancet 2002;36:1715-21 HIỆU QUẢ GIẢM VIÊM Đàm 10 *p=0.002 0.3 0.1 23 10 12 Time (months) Methacholine PC20 (mg/ml) Induced sputum eosinophil count (%) BTS 0.3 *p=0.03 0.1 23 10 12 Time (months) Green et al Lancet 2002;36:1715-21 HIỆU QUẢ GIẢM CƠN HEN CẤP NẶNG 120 nhập viện 100 80 hen cấp nặng (tích 60 lũy) 40 nhập viện 20 ‡p=0.01 0 10 11 12 thời gian (tháng)) BTS guidelines Green et al Lancet 2002;36:1715-21 sputum guidelines KẾT LUẬN • HEN KHÓ TRỊ có – 12% chiếm đến 50% chi phí điều trị gây tử vong cao • 79% HEN KHÓ TRỊ trị mà không cần làm thêm xét nghiệm hay tăng liều điều trị 55% trường hợp • Để xử trí tốt HEN KHÓ TRỊ cần: Đưa chẩn đóan phân biệt trước chẩn đóan hen Lập mối quan hệ đồng hành tốt với bệnh nhân Luôn hỏi môi trường sống bệnh nhân Nhớ bệnh hen có nhiều “bạn đồng hành” Chuyển lên tuyến chuyên khoa hen THỰC SỰ KHÓ TRỊ ... thuật ngữ dùng để bệnh nhân bị hen kháng trị, bệnh nhân có hen khó kiểm sóat đánh giá kỹ lưỡng chẩn đóan, xử trí theo dõi thời gian tháng bác sỹ chuyên khoa hen Workshop Hen Nặng (Paris – 2006) –... chỉnh • 48% thuốc dùng chưa hợp lý HEN KHÁNG HEN TRỊ HEN KHÓ NẶNG • 55% không cần phải làm thêm xét nghiệm để chẩn đóan hay buộc phải tăng liều thuốc điều trị Braken,Arch Dis Child 2009 (in press)... đường thở Đã chẩn đóan điều trị hen Không đáp ứng rõ ràng với điều trị hen ERS Task Force, Eur Respir J 1999, 13: 1198 - 1208 CÁC BỆNH DỄ BỊ CHẨN ĐOÁN NHẦM THÀNH HEN KHÓ TRÊN NGƢỜI LỚN Bệnh xơ