Chiaseyhoc net khó khăn và giải pháp trong chẩn đoán hen

SEMINAR CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ HEN THEO KIỂU HÌNH KHÓ KHĂN VÀ GIẢI PHÁP TRONG CHẨN ĐOÁN HEN TRUNG TÂM ĐIỀU TRỊ BỆNH HÔ HẤP PHỔI VIỆT 03 – 04/12/2011 NỘI DUNG TRÌNH BÀY I Đặt vấn đề II Chẩn đoán xác định hen III Chẩn đoán phân biệt hen “ĐIỂN HÌNH”  “DỄ”   Triệu chứng lâm sàng điển hình: – Ho khan, khò khè, khó thở, nặng ngực – Thay đồi theo thời gian, không gian, yếu tố tiếp xúc – Tiền bản thân và gia đình có bệnh dị ứng Triệu chứng hô hấp ký điển hình: – Tắc nghẽn luồng khí – Thay đổi theo thời gian, không gian, yếu tố kích thích, điều trị “KHÔNG ĐIỂN HÌNH”  “KHÓ”   Triệu chứng lâm sàng không điển hình: – Chỉ có ho, chỉ có khó thở – Không thay đổi theo thời gian, không gian – Không tiền dị ứng của bản thân và gia đình Triệu chứng hô hấp ký không điển hình: – Không tắc nghẽn luồng khí – Có tắc nghẽn không phục hồi, “cố định” NỘI DUNG TRÌNH BÀY I Đặt vấn đề II Chẩn đoán xác định hen III Chẩn đoán phân biệt hen A CHỨNG MINH TÍNH BIẾN ĐỔI TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ Đo hô hấp ký nhiều lần – Thời điểm 0, tuần, tháng , tháng sau chẩn đoán – Sau can thiệp điều trị ICS Đo hô hấp ký + nghiệm pháp – Giãn phế quản bằng Salbutamol (400 mg) – Kích thích phế quản (methacolin, histamin, vận động) Theo dõi PEF tìm giao động sáng chiều – Giao động > 20 – 30%  chứng cứ của tắc nghẽn luồng khí biến đổi B CHỨNG MINH HIỆN TƯỢNG VIÊM ĐƯỜNG THỞ Đếm số lượng tế bào ái toan đàm – Bình thường Eosinophile đàm < 1% – Eosinophile đàm ≥ 3%  dấu hiệu viêm đường thở Đo nồng độ NO thở ra: FeNO – FeNO tăng cao minh chứng hiện tượng viêm đường thở – Dễ bị dương tính giả lẫn NO ở mũi – Cần xác định trị số FeNO bình thường từng dân số – Tính khả thi thấp vì trang bị tốn tiền NỘI DUNG TRÌNH BÀY I Đặt vấn đề II Chẩn đoán xác định hen III Chẩn đoán phân biệt hen BỆNH CẢNH LÂM SÀNG HAY GẶP ! • Bệnh nhân tuổi khoảng 30 – 40 ho kéo dài đã khám nhiều nơi vẫn chưa điều trị khỏi • Đã chụp X quang phổi, thử AFB nhiều lần, BS nói “bình thường” • Đã kiểm tra TMH chụp X quang xoang, BS nói “mờ nhẹ xoang sàng, hàm v.v.” điều trị mãi không hết • Đã được dùng kháng sinh, điều trị thử lao, dùng corticoid uống không hết D PHÂN BIỆT HEN = D NGUYÊN NHÂN HO KÉO DÀI + XQ BÌNH THƯỜNG ! Đường hô hấp trên: – Hội chứng “nhỏ mũi sau”– post nasal drip syndrome – Rối loạn chức dây âm Đường hô hấp dưới (thanh, khí, phế quản lớn) – Dị vật đường thở – Lao phế quản – Ung thư phế quản trung tâm – Xẹp quá mức khí quản thì thở ra, mềm sụn khí quản ERS Task Force, Eur Respir J 1999, 13: 1198 - 1208 HỘI CHỨNG CHẢY DỊCH MŨI SAU • Thường xảy bệnh nhân bị dị ứng, cảm, viêm mũi hay viêm xoang • Gây ho phản xạ với nước mũi chảy xuống cổ họng làm kích thích trung khu tiếp nhận của phản xạ ho • Triệu chứng gồm nghẹt mũi, sổ mũi, cảm giác có dịch chảy xuống họng, vướng họng  tằng hắng , khạc đàm • Tuy nhiên cũng có trường hợp triệu chứng ho HEN (DẠNG HO) Hen điển hình : Tắc nghẽn luồng khí thay đổi thể hiện = test dãn phế quản (+), test kích thích phế quản (+), dao động PEF theo thời gian (+) T/chứng lâm sàng điển hình: ho, khó thở, khò khè, nặng ngực Hen dạng ho: Có tiêu chuẩn chẩn đoán hen T/chứng lâm sàng đơn độc ho không kèm triệu chứng khác Hen với triệu chứng ho nổi bật: Có tiêu chuẩn chẩn đoán hen T/chứng lâm sàng có ho nổi trội vẫn kèm triệu chứng khác của hen khò khè, nặng ngực khó thở P G Gibson et al Thorax 2002; 57: 178 - 182 HEN (DẠNG HO) Hen suyễn với triệu chứng ho dai dẳng sau điều trị : Có tiêu chuẩn chẩn đoán hen Ho dai dẳng triệu chứng hen khác đã hết Thường được gọi dưới tên ho dị ứng (atopic cough) Có thể được phân chia thành nhóm nhỏ là: • Nhóm đáp ứng thuốc ức chế hóa chất trung gian khác: anti leukotrien, anti histamin • Nhóm đáp ứng điều trị bệnh kèm theo hen GERD P G Gibson et al Thorax 2002; 57: 178 - 182 VIÊM PHẾ QUẢN TĂNG EOSINOPHILE Viêm phế quản  eosinophile: Eosinophile đàm khạc tự nhiên hay gây khạc ≥ 3% Viêm phế quản tăng eosinophile có thể tồn tại ở nhiều bệnh khác như: Hen, VMDU, Hen dạng ho, Viêm phế quản tăng eosinophile không hen, Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Viêm phế quản  eosinophile không hen: Eosinophile đàm khạc tự nhiên hay gây khạc ≥ 3% Không có tắc nghẽn luồng khí thay đổi thể hiện = test dãn phế quản (+), test kích thích phế quản (+), dao động PEF theo thời gian (+) P G Gibson et al Thorax 2002; 57: 178 - 182 PHÂN LOẠI VIÊM PHẾ QUẢN TĂNG EOSINOPHILE TĂNG NEUTROPHILE Eosinophile ≥ 3% Neutrophile ≥ 65% Pablo Morizts et al J Bras Pneumol 2008; 34(11):913 - 921 ĐIỀU TRỊ VPQ  EOSINOPHILE VPQ  eosinophile đáp ứng tốt ICS: VPQ  eosinophile hen  điều trị hen VPQ  eosinophile không hen  điều trị ICS đơn thuần không kèm LABA Những điểm sau chưa rõ • Thời gian điều trị ? hết triệu chứng hay kéo dài để phòng ngừa đợt cấp diễn tiến tái cấu trúc đường thở ? • Liều lượng ICS ? nghiên cứu dùng liều trung bình: budesonide 400 mcg x VPQ  eosinophile có thể đáp ứng thuốc khác ICS: Anti histamin (60% ho dị ứng đáp ứng mà không cần ICS) Anti leukotrien (đặc biệt thể ho kéo dài) P G Gibson et al Thorax 2002; 57: 178 - 182 HO DO THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN • Ho khan xuất hiện 3% - 20% BN điều trị cao huyết áp bằng thuốc ức chế men chuyển • Triệu chứng: – Xảy tuần – tháng sau uống, biến mất sau ngưng thuốc ngày – tháng, xuất hiện lại nếu uống lại loại thuốc đó hay một thuốc nhóM – Thường gặp ở nữ > nam – Thường không kèm theo triệu chứng khác MỘT SỐ “LƯU Ý” KHI CHẨN ĐOÁN Lưu ý về sử dụng xét nghiệm để chẩn đoán: – Nội soi phế quản được chỉ định cho ho kéo dài – Động học hô hấp ký, lưu lượng đỉnh ký  hen – Nội soi thực quản – dạ dày  giúp ích chẩn đoán GERD – Đếm tế bào ái toan đàm  viêm phế quản tăng Eo Lưu ý về sử dụng điều trị để chẩn đoán: – Điều trị hen bằng ICS – tuần không cải thiện  xem chừng chẩn đoán nhầm – Điều trị thử GERD là biện pháp chẩn đoán thông dụng CHẨN ĐOÁN NGHI NGỜ XÉT NGHIỆM CẦN LÀM Hen Hô hấp ký có test dãn phế quản Theo dõi lưu lượng đỉnh, hô hấp ký Nghiệm pháp kích thích phế quản Tế bào ái toan đàm, FeNO Viêm phế quản  Eo Tế bào ái toan đàm Hội chứng nhỏ mũi sau CT scan xoang Nội soi tai mũi họng GERD Nội soi thực quản – dạ dày Đo pH thực quản 24 giờ Điều trị thử kháng tiết acid Lao phế quản AFB đàm, dịch dạ dày AFB, PCR lao BAL Sinh thiết phế quản qua nội soi Giãn phế quản CT scan lồng ngực Dị vật, Mềm sụn TQ, KPQ Nội soi phế quản Rối loạn chức dây Nội soi quản CA LÂM SÀNG  Nữ 52 tuổi, giáo viên, hút thuốc (-) , ho đàm năm  Từng được chẩn đóan: Viêm họng hạt mạn, Viêm phế quản mạn, Viêm phế quản dạng hen, Lao phổi M (-)  Điều trị thất bại: kháng sinh, kháng lao, prednisone  Khám phổi bình thường  X quang phổi bình thường  AFB đàm ba lần (-) Hô hấp ký: tắc nghẽn trung bình, test dãn phế quản (-) Chẩn đóan Hen bậc dạng ho Điều trị tuần Seretide 25/250mcg nhát x  Không hiệu quả THỰC RA LÀ DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ ! CAS LÂM SÀNG 2: LAO PHẾ QUẢN CA LÂM SÀNG 3: MỀM SỤN THANH QUẢN  Bệnh nhân nữ 76 tuổi ho nhiều từ năm nay, tăng gắng sức nói chuyện, nhiều về đêm  Con gái bị hen  Hô hấp ký không làm được ho nhiều gắng sức thở  Điều trị thử hen thất bại  Cho nội soi  ngưng thuốc hen, điều trị thổi ống nước  giảm triệu chứng hít vào thở KẾT LUẬN Tiêu chuẩn “vàng” chẩn đoán xác định hen là • Viêm đường thở (Đếm tế bào ái toan, FeNO) • Tắc nghẽn luồng khí thay đổi theo thời gian Chẩn đoán phân biệt hen: • GERD, Hội chứng nhỏ mũi sau, viêm phế quản tăng tế bào ái toan là chẩn đoán thường gặp • Công cụ chẩn đoán: Nội soi (TMH, TQ, PQ, thực quản – dạ dày), Đếm tế bào ái toan /đàm, CT scan (xoang, lồng ngực) • Điều trị thử có kiểm soát là cứu cánh chẩn đoán ...NỘI DUNG TRÌNH BÀY I Đặt vấn đề II Chẩn đoán xác định hen III Chẩn đoán phân biệt hen “ĐIỂN HÌNH”  “DỄ”   Triệu chứng lâm sàng điển hình: – Ho khan,... nghẽn không phục hồi, “cố định” NỘI DUNG TRÌNH BÀY I Đặt vấn đề II Chẩn đoán xác định hen III Chẩn đoán phân biệt hen A CHỨNG MINH TÍNH BIẾN ĐỔI TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ Đo hô hấp ký... thi thấp vì trang bị tốn tiền NỘI DUNG TRÌNH BÀY I Đặt vấn đề II Chẩn đoán xác định hen III Chẩn đoán phân biệt hen BỆNH CẢNH LÂM SÀNG HAY GẶP ! • Bệnh nhân tuổi khoảng 30 – 40