danh gia ket qua dieu tri nang gia tuy bang stent

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY BẰNG ĐẶT STENT XUYÊN THÀNH DẠ DÀY QUA NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Phạm Hữu Tùng * - Trần Đình Trí*-Võ Xuân Quang*- Hồ Đăng Quý Dũng*- Bùi Hữu Hoàng** TÓM TẮT Mục tiêu: Nội soi (NS) dẫn lưu (DL) nang giả tụy (NGT) xuyên thành dày kỹ thuật điều trị xâm lấn Chúng hồi cứu để đánh giá hiệu độ an toàn DL NGT Bệnh viện Chợ Rẫy Đối tượng - phương pháp: Tất bệnh nhân (BN) chọn để NS DL NGT xuyên thành vào dày Bệnh viện Chợ Rẫy từ 8/2003- 8/2008 Các BN theo dõi để rút stent sau tháng Kết quả: Chúng DL NGT xuyên thành vào dày cho 45 BN gồm 31 nam 14 nữ, tuổi trung bình: 39 (15-83) tuổi Thủ thuật đặt stent thành công 42 BN (93,3%) Có trường hợp thất bại: BN không đặt stent, trường hợp tụt stent vào lòng nang, trường hợp tạo áp xe phải chuyển mổ, trường hợp nang xẹp không hoàn toàn Một trường hợp di lệch stent vào ống tiêu hóa đặt stent thành công lần Tỷ lệ điều trị thành công nói chung 40 trường hợp (89%) Kết luận: NS DL NGT xuyên thành dày kỹ thuật an toàn hiệu Với chi phí điều trị hợp lý, hy vọng tương lai kỹ thuật áp dụng rộng rãi Việt Nam ABSTRACT ENDOSCOPIC TRANSMURAL DRAINAGE OF PANCREATIC PSEUDOCYSTS IN CHO RAY HOSPITAL Pham Huu Tung, Tran Dinh Tri, Vo Xuan Quang, Ho Dang Quy Dung, Bui Huu Hoang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No - 2009: 33 – 37 Background and study aims: Endoscopic drainage of pancreatic pseudocyts is a new less invasive treatment We retrospectively reviewed the efficacy and the safety of endoscopic transmural drainage of pancreatic pseudocysts in Cho Ray Hospital Patients and Methods: All selective patients with pancreatic pseudocyst who underwent endoscopic drainage in Cho Ray hospital from 08-2003 to 08-2008 were included in the study Patients were followed during one month after drainage for removing the stents Results: Of 45 patients included 31 men and 14 women with median age of 39 (15-83) years The technical success rate was 93.3% Cystogastrostomy failed in patients Procedure-related complications consist of patients: one case of abscess and one case in which the stent migrated into the cyst, required surgery The cyst completely failed to resolve in patient One stent migrated into the digestive tube required a second endoscopic drainage Overall, endoscopic drainage was successful in 40 patients (89%) Conclusions: Endoscopic drainage is an effective and safe measure in the treatment of pancreatic pseudocysts As it has quite adequate cost, this technique should be widely used in Vietnam Các NGT có kích thước cấp, viêm tụy mạn chấn thương tụy, thể 6cm, có triệu chứng có biến chứng tụ dịch bất thường vùng quanh tụy, định can thiệp điều trị Trước đây, phẫu thuật với vách tạo mô xơ viêm mạn * BV Chợ Rẫy ** Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP.HCM Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 bóc tách nang hay mở thông nang-ruột phương pháp chủ yếu để điều trị Hiện nay, DL NGT stent đặt xuyên thành dày tá tràng qua NS xem thủ thuật hiệu an toàn nhóm BN chọn lọc NS DL NGT lần Rogers cộng (cs.) báo cáo vào năm 1975(6) Sau đó, kỹ thuật hoàn chỉnh thêm năm 80 Hiện nay, áp dụng rộng rãi giới Ở Việt Nam, phương pháp áp dụng số trung tâm Do vậy, tiến hành nghiên cứu đánh giá đặc điểm, hiệu tai biến-biến chứng phương pháp DL NGT xuyên thành dày qua NS Bệnh viện Chợ Rẫy ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP Đối tượng BN bị NGT có định DL qua NS Bệnh viện Chợ Rẫy từ 8/2003-8/2008 Tiêu chuẩn chọn bệnh NGT tồn > tuần, có triệu chứng; CT scan và/hoặc siêu âm xác định khoảng cách từ lòng dày đến nang 1cm, hình ảnh nang đè vào dày, tá tràng qua NS, có rối loạn đông máu, BN không hợp tác Phương pháp Nghiên cứu hồi cứu, Ghi nhận tỷ lệ thành công thủ thuật, tỷ lệ tai biến-biến chứng Đánh giá hiệu làm xẹp nang sau tháng Dụng cụ Stent nhựa 7F-10F # 3-4cm, dao kim (needle knife), dây dẫn (guidewire) , ống đẩy stent, máy soi dày hay tá tràng Quy trình Kỹ thuật 1) tạo lỗ mở thông dày vào nang, 2Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học 2) luồn dây dẫn vào nang, 3) đưa stent vào dây dẫn, 4) dùng ống đẩy đưa stent vào trong, 5) stent vào vị trí, 6) rút dây dẫn ống đẩy Theo dõi đánh giá Theo dõi khám lâm sàng, siêu âm CT Stent lưu chỗ tuần, sau rút KẾT QUẢ Đặc điểm BN nghiên cứu Có 45 BN gồm 31 nam 14 nữ Tuổi trung bình: 39 tuổi (15-83) Hầu hết BN có đau bụng: đau bụng kèm nôn ói (2 BN: 4,44%), đau bụng sờ thấy u thượng vị (20 BN: 44,44%), đau bụng kèm nôn ói sờ thấy u (10 BN: 22,22%) Vị trí nang chủ yếu thân tụy (15 BN: 37,5%), đầu thân tụy (2 BN: 5%), đầu tụy (4 BN: 10%), đuôi tụy (4 BN: 10%) Kích thước nang trung bình: 11,7cm (5,5-23cm) Nguyên nhân NGT: chấn thương bụng (23 BN: 51,11%), viêm tụy cấp(8 BN: 17,78%), sau mổ (5 BN:11,11%), rượu (2 BN: 4,44%), viêm tụy mạn (1 BN: 2,22%), không rõ nguyên nhân (6 BN: 13,33%) Kết Đặt stent thành công: 42/45 ca (93,3%) trung bình 1,1 stent/ BN (1-2 stent) Thời gian lưu stent trung bình: tuần Thời gian nằm viện trung bình:7,75 ngày (1-23 ngày), thời gian nằm viện sau thủ thuật trung bình: 2,5 ngày (1-6 ngày) Tỷ lệ biến chứng: 3/45 ca (6,6%) : tiêu chảy xảy tất BN tự ổn định; nhiễm trùng tạo áp xe: 1/45 ca (2,2 %) phải chuyển mổ; di lệch stent: 2/10 ca (4,4%); ca di lệch ngoài, đặt stent lần có kết tốt Một ca di lệch vào chuyển mổ để nối nang vào ống tiêu hóa Một trường hợp nang tồn lưu, không điều trị thêm Không có trường hợp tử vong Tỷ lệ điều trị thành công sau tháng: 40/45 ca (89%) BÀN LUẬN Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Kết đặt stent dẫn lưu nang giả tụy Chúng thành công 42/45 BN (93,3%), trường hợp không đặt stent dịch chảy làm nang xẹp nhanh, trường hợp tụt stent vào lòng nang phải chuyển mổ tai biến thủ thuật (2,2%), không ghi nhận tai biến thủng, xuất huyết… Biến chứng xảy 2/45 BN(4,4%): trường hợp nhiễm trùng nang tạo áp xe sau xuất viện tuần, phải nhập viện phẫu thuật Trường hợp khác di lệch stent vào ống tiêu hóa phải đặt stent lần Sau tháng theo dõi, kiểm tra qua siêu âm 40/45 BN có nang xẹp hoàn toàn nội soi rút stent Một trường hợp nang xẹp không hoàn toàn BN theo dõi định kỳ tháng Tỷ lệ thành công chung 89% biến chứng tử vong Về theo dõi, tiêu chảy biến Nghiên cứu Y học chứng mà tượng tất yếu xảy sau thủ thuật dịch nang thoát vào ống tiêu hóa Chúng rút kinh nghiệm hút thật nhiều dịch nang trước ngưng thủ thuật để làm giảm lượng dịch vào ống tiêu hóa Tỷ lệ thành công tương đương với báo cáo tham khảo Tỷ lệ biến chứng có thấp tác giả khác, có lẽ nhờ chọn bệnh đặt stent vào nang nên giảm biến chứng xuất huyết thủ thuật Thời gian nằm viện trung bình: 7,7 ngày, chủ yếu để thực chẩn đoán chuẩn bị, thực thời gian nằm viện sau thủ thuật có 2,5 ngày Nghiên cứu Shyam Varadarajulu Mỹ, năm 2008, thời gian 2,65 ngày so với phẫu thuật 6,5 ngày chi phí điều trị nửa so với phẫu thuật(14) Theo Matatoshi Dohmoto thời gian nằm viện trung bình ngày(11) So sánh với kết số nghiên cứu khác giới Bảng: So sánh kết so với tác giả khác Tác giả Năm Số ca Thời gian theo dõi Thành công thủ thuật Kết điều trị Biến chứng Tử vong Cremer Smits Binmoeller Beckingham Dohmoto D Cahen Barthet BVCR (3) (15) (2) (7) (11) (4) (10) Bỉ Ha Lan Đức Nam Phi Đức Hà lan Pháp 1989 1995 1995 1999 2001 2005 2008 2008 33 37 53 34 47 92 50 45 31 tháng 32 tháng 22 tháng 46 tháng 4-10 năm 43 tháng 7,3 tháng tháng 100% 92% 94% 71% 100% 97% 98% 93,3% 88% 65% 90% 62% 89% 71% 90% 89% 13% 16% 11% 14,7% 15% 34% 18% 4,4% 0% 0% 0% NA NA 1% 2% 0% Tỷ lệ thành công tương đương với báo cáo tham khảo Tỷ lệ biến chứng có thấp tác giả khác, có lẽ chọn bệnh có chọn lọc đặt stent vào nang nên giảm biến chứng xuất huyết thủ thuật Thời gian nằm viện trung bình: 7,75 ngày chủ yếu để thực chẩn đoán chuẩn bị, thực thời gian nằm viện sau thủ thuật trung bình có 2,5 ngày Nghiên cứu Shyam Varadarajulu Mỹ, năm 2008, thời gian 2,65 ngày so với phẫu thuật 6,5 ngày chi phí điều trị nửa so với phẫu thuật(14) Theo Matatoshi Dohmoto thời gian nằm viện trung bình ngày(11) Chuyên Đề Nội Khoa Một vài nhận xét kỹ thuật Để tăng hiệu giảm tai biến, biến chứng thủ thuật Chọn bệnh yếu tố định thành công Vấn đề chọn bệnh quan trọng để đảm bảo thành công(11) Một yếu tố quan trọng chọn bệnh bề dày vách nang-lòng dày tá tràng Khi khoảng cách > 1cm, tỷ lệ thất bại cao(13) I J Beckingham cs thất bại 10/34 BN,trong có trường hợp có vách nang >1cm(7) Chúng dựa vào CTscan để đo khoảng cách nói để định thủ thuật Mặt khác, hình ảnh CT scan, dự kiến Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 vị trí đặt stent qua xác định vị trí tiếp cận gần Có thể thực thủ thuật không cần tăng sang Theo Kozarek(9), sau đưa dao kim vào nang, cần bơm thuốc cản quang để khẳng định chọc vào nang, xác định thông thương nang với ống tụy(8) Chúng không dùng X quang lúc làm thủ thuật mà dựa vào yếu tố: cảm giác xuyên qua nang đặc trưng, dịch nang thoát sau xuyên kim qua vách Do đó, thủ thuật đơn giản quy trình rút ngắn Sự chọn lựa stent Chúng sử dụng stent nhựa 5-10F, loại thẳng, đầu cong đầu cong Loại 5F dùng để đặt vào ống tụy, 7-10F dùng để đặt vào nang vị trí dày tá tràng Stent có kính nhỏ (7F) có nguy tắc gây nhiễm trùng dịch nang lợn cợn nhiều mô hoại tử Chỉ có trường hợp đặt stent 10F thao tác đẩy stent khó khăn Để khắc phục, dùng bóng nong dao cắt để mở rộng lỗ thông vào nang.Tuy nhiên, dùng dao cắt có nguy xuất huyết cao Nên mở lỗ thông 3-5mm để giảm nguy này(15) Đối với người bắt đầu, nhận thấy loại stent thẳng dễ đặt loại đầu cong hay đầu cong Tuy nhiên, loại stent thẳng có nguy di lệch stent gây xuất huyết Do đó, nên dùng loại stent đầu cong để giảm bớt nguy cơ(1,15,16,4) Chúng có trường hợp tụt stent vào nang làm thủ thuật dùng stent đầu cong Khi đẩy stent, phần cong stent vào nang nhiều nên bị cuộn lại nang BN phải mổ sau Một trường hợp di lệch stent vào ống tiêu hóa sau tuần dùng stent thẳng, BN nội soi đặt lại stent lần cho kết tốt Số lượng stent cần đặt vào nang Chúng sử dụng 1-2 stent cho BN Số lượng stent nên đặt tốt chưa rõ Theo Tony, nên đặt stent cho BN(16) Câu hỏi đặt liệu đặt stent có dẫn lưu 4Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học tốt đặt stent hay không? Marianne E Smits thành công 37 BN với stent lưu stent 4-6 tuần(15) Một số tác giả cho đặt nhiều stent có nguy gây chèn ép vào vách nang gây họai tử, tổn thương mạch máu gây xuất huyết Mặc dù số lượng BN chưa nhiều tương đối chọn lọc, với kết điều trị thành công cao (89%), nghĩ rằng, cần đặt stent đủ để dẫn lưu giảm tai biến-biến chứng thủ thuật Chọn điểm đặt stent Có hai yếu tố quan trọng để chọn vị trí xuyên dao kim: Vị trí cao mà nang chèn ép vào dày, tránh không xuyên dao kim vị trí gần sát phần thấp Hướng tiếp cận đẩy stent trực diện với nang giúp đẩy stent nhanh dễ dàng Khi hai yếu tố không tốt, thao tác đẩy stent khó khăn, dịch nang chảy nhiều điểm đặt stent thay đổi, gây khó khăn cho việc đặt stent Đây nguyên nhân trường hợp đặt stent thất bại Vai trò siêu âm nội soi (EUS: Endoscopic Ultrasound) Siêu âm nội soi phương tiện tốt việc xác định kích thước vách nang, tính chất dịch nang khảo sát diện giả phình mạch vách nang Từ đó, giúp xác định vị trí xuyên kim vào nang thích hợp tránh tai biến Có thể thực siêu âm nội soi trước đồng thời với thủ thuật dẫn lưu dẫn đường Thiết bị giúp nội soi dẫn lưu nang vào dày tá tràng trường hợp không thấy hình ảnh nang chèn vào qua nội soi Giovannini thành công 33/35 bệnh nhân (94%) không thấy hình ảnh chèn nang vào ống tiêu hóa(16), số báo cáo khác có tỷ lệ thành công 96,4%(10), 94%(13) Trong trường hợp có hình ảnh nang chèn vào dày khác biệt rõ ràng hiệu tính an toàn dùng không dùng siêu âm nội soi để dẫn lưu nang(10) Theo Kahalesh cộng tỷ lệ thành công biến chứng dùng không dùng siêu âm nội soi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 dẫn lưu nang 94% so với 93% 19% so với 18%(5) Vai trò ERCP trước dẫn lưu nang ERCP giúp chẩn đoán thông nối nang với ống tụy, giúp lựa chọn phương pháp dẫn lưu thích hợp Tuy nhiên, số tác giả cho ERCP không thật cần thiết có đủ điều kiện nang chèn vào ống tiêu hóa vách nang < 1cm ERCP gây nhiễm trùng nang dẫn lưu thất bại(8) Ngoài để đánh giá cấu trúc ống tụy dựa vào siêu âm bụng, siêu âm nội soi CT scan(12) Tỷ lệ nang thông với ống tụy viêm tụy cấp viêm tụy mạn 50% 20%(10) Trong lô nghiên cứu đa số BN không cần ERCP trước dẫn lưu Khả áp dụng Nội soi DL NGT dùng đường xuyên thành vào dày DL nang vào tá tràng, DL qua nhú vater Tuy chưa phải biện pháp tốt định hạn chế thủ thuật đơn giản hiệu Đầu tư ban đầu thấp, chi phí thủ thuật thấp dụng cụ dùng lại dây dẫn, dao kim… Thủ thuật thực tuyến tỉnh, có phối hợp chặt chẽ với ngoại khoa KẾT LUẬN Với mục tiêu đánh giá hiệu tai biến-biến chứng phương pháp đặt stent xuyên thành dày qua NS để DL NGT Qua nghiên cứu 45 BN, tỷ lệ thành công thủ thuật 93,3%, tỷ lệ tai biến 2,2%, tỷ lệ biến chứng 4,4%, tỷ lệ điều trị thành công sau tháng theo dõi 89% thời gian nằm viện sau thủ thuật 2,5 ngày(1-6 ngày) Do vậy, DL NGT xuyên thành vào dày phương pháp nhẹ nhàng xâm lấn, kinh tế, hiệu an toàn Trên sở nghiên cứu công bố qua loạt trường hợp NGT điều trị thành công, xin giới thiệu hướng điều trị NGT, hy vọng tương lai kỹ thuật áp dụng rộng rãi Việt Nam 10 11 12 13 14 15 16 17 Nghiên cứu Y học Gastrointestinal Endoscopy, 59(7), pp 873-879 Binmoeller, S H W A S (1995), “ Transpapillary and transmural drainage of pancreatic pseudocysts”, Gastrointest Endosc 42(3), pp 219-224 Cremer, D J E (1989), “ Endoscopic management of cysts and pseudocysts in chronic pancreatitis: long-term follow-up after years of experience”, Gastrointest Endosc 35(1), pp 1-9 D Cahen1, E R., P Fockens1, G.Weverling2, K Huibregtse1, M Bruno1 (2005), “ Endoscopic Drainage of Pancreatic Pseudocysts: Long−Term Outcome and Procedural Factors Associated with Safe and Successful Treatment”, Endoscopy 37(10), pp 977-983 Giovannini, M (2007), “ What is the best endoscopic treatment for pancreatic pseudocysts?”, Gastrointest Endosc, 65(4), pp 620-623 J Beckingham, J E J (1997), “ Endoscopic management of pancreatic pseudocysts”, British Journal of Surgery, 84(12), pp 1638-1645 J Beckingham, J E J (1999), “ Transmural endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts”, British Journal of Surgery, 86(3), pp 422-423 Jose, S (1990), “ Endoscopic Cystogastrostomy and Cystoduodenostomy of Pancreatic Cysts and Pseudocysts”, Digestive Endoscopy, 2(2), pp 218-223 Kozarek, R A (1994), “Endoscopic drainage of pancreatic pseudocyst”, Advanced therapeutic endoscopy, Raven Press 2nd ed, pp 401-405 Marc Barthet, M., PhD, Gatien Lamblin, MD, Mohamed Gasmi, MD, Veronique Vitton, MD, Ariadne Desjeux, MD, Jean-Charles Grimaud, MD (2008), “ Clinical usefulness of a treatment algorithm for pancreatic pseudocysts”, Gastrointest Endosc 67(2), pp 245-252 Matatoshi Dohmoto, D K R (2001), “ German experience with endoscopic transmural drainage for pancreatic pseudocysts”, Digestive Endoscopy, 13(3), pp 137-141 Martin Kru¨ger, M, Andrea S Schneider, MD, Michael P Manns, MD, Peter N Meier (2006), “ Endoscopic management of pancreatic pseudocysts or abscesses after an EUS-guided 1-step procedure for initial access”, Gastrointest Endosc 2006;63:409-16.), 63(3), pp 409-416 Shivakumar Vignesh, M & William R Brugge, M (2008), “ Endoscopic Diagnosis and Treatment of Pancreatic Cysts”, J Clin Gastroenterol, 42, pp 493-506 Shyam Varadarajulu, T L, Wilcox, C M., Drelichman, E R., Kilgore, M L & Christein, J D (2008), “ EUS versus surgical cyst-gastrostomy for management of pancreatic pseudocysts”, Gastrointestinal Endoscopy, In Press, Corrected Proof Smits, M E., Rauws, E A J., Tytgat, G N J & Huibregtse, K (1995), “The efficacy of endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts”, Gastrointestinal Endoscopy, 42(3), pp 202-207 Todd H Baron (2008), “ Endoscopic Drainage of Pancreatic Pseudocysts”, J Gastrointest Surg 12, pp 369–372 Yusuf, T E & Baron, T H (2006), “Endoscopic transmural drainage of pancreatic pseudocysts: results of a national and an international survey of ASGE members”, Gastrointest Endosc, 63(2), pp 223-227 TÀI LIỆU THAM KHẢO Baillie, J (2004), “ Pancreatic pseudocysts (Part I)”, Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 6Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học