Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh soi và kết quả phẫu thuật ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm

Nhưng phẫu thuật triệt căn tỏ ra ưu việt hơn xạ trịtriệt căn như bảo tồn được buồng trứng, tránh được các tổn thương do xạ trị,theo dõi tái phát sau điều trị dễ hơn, đánh giá tổn thương

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là loại ung thư thường gặp ở nữ giới, đứnghàng thứ ba trong các loại ung thư chung và đứng thứ tư trong số các nguyênnhân gây tử vong ở phụ nữ trên toàn thế giới Tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung có

xu hướng gia tăng trong những năm gần đây, đặc biệt tại các quốc gia nghèo gâynên gánh nặng bệnh tật rất lớn đối với phụ nữ tại các quốc gia này [1],[2]

Tại Việt Nam, ung thư cổ tử cung được ghi nhận là loại ung thư có tỷ lệmắc và tử vong cao ở nữ giới Theo ghi nhận tình hình mắc ung thư tại 6 tỉnh,thành phố giai đoạn 2001-2004 cho thấy, ung thư cổ tử cung là một trong 5loại ung thư phổ biến ở nữ giới [3] Năm 2010, tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung

là 13,6/100.000 dân đứng thứ 3 trong số các ung thư ở nữ giới [4]

Ung thư CTC là bệnh có thời gian tiến triển tự nhiên chậm, qua nhiềugiai đoạn, kéo dài 10-15 năm, do đó bệnh có thể dự phòng và phát hiện sớmnhờ các phương pháp như Pap smear, khám phụ khoa với test acid acetic vàlugol, soi cổ tử cung kết hợp với test acid acetic và lugol, test HPV

Tiên lượng bệnh ung thư cổ tử cung phụ thuộc vào nhiều yếu tố như giaiđoạn bệnh, kích thước u, tình trạng di căn hạch, di căn xa, đặc điểm mô bệnhhọc và tuổi bệnh nhân Theo AJCC 2010 thời gian sống thêm toàn bộ giảmdần theo giai đoạn, ở giai đoạn sớm (giai đoạn 0 và IA) thời gian sống toàn bộ

5 năm là 93%; giai đoạn IB 80%, IIA 63% giai đoạn muộn có di căn xa tỉ lệnày chỉ còn 15 %-16% Xác định giai đoạn bệnhcó ý nghĩa quan trọng đối vớiquá trình điều trị, giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, đạt kết quả tốtnhất và đưa ra tiên lượng Chẩn đoán giai đoạn ung thư CTC thông thườngdựa vào khám lâm sàng, nội soi cổ tử cung và chụp cộng hưởng từ tiểu khung.Nội soi cổ tử cung giúp xác định vị trí tổn thương, kích thước u, hình thái,mức độ xâm lấn tại chỗ và định hướng sinh thiết Chụp cộng hưởng từ tiểu

khung đánh giá được các yếu tố: Kích thước khối u, mức độ xâm lấn của uvào lớp cơ, vào đáy dây chằng rộng, thành bên tiểu khung, các tạng lân cận(bàng quang, trực tràng), vào ống âm đạo, tình trạng hạch tiểu khung [5].Các phương pháp điều trị UTCTC bao gồm phẫu thuật, xạ trị và hóachất; trong ba phương pháp thì phẫu thuật và xạ trị chiếm ưu thế Việc lựachọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và cá thể bệnh nhân.

Ở giai đoạn sớm IA, IB1 có thể áp dụng phẫu thuật triệt căn; xạ trị triệt căn,hoặc xạ trị kết hợp với phẫu thuật, các phương pháp này có thời gian sốngthêm tương đương nhau Nhưng phẫu thuật triệt căn tỏ ra ưu việt hơn xạ trịtriệt căn như bảo tồn được buồng trứng, tránh được các tổn thương do xạ trị,theo dõi tái phát sau điều trị dễ hơn, đánh giá tổn thương chính xác hơn [6].Tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội cũng đã tiến hành điều trị triệt căn ungthư cổ tử cung giai đoạn sớm (IA, IB1) bằng phẫu thuật Nhưng còn rất ít đềtài nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và kết quả phẫu thuật

cho giai đoạn bệnh này Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh soi và kết quả phẫu thuật ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm”với 2 mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương ung thư cổ tử cung giai đoạn IA, IB1 qua soi CTC tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ 1/2011 đến 6/2016.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IA,IB1.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1 Giải phẫu - mô học cổ tử cung

1.1.Giải phẫu cổ tử cung

Cổ tử cung hình nón cụt gồm 2 phần: Phần trong âm đạo và phần trên âmđạo, được ngăn cách bởi thành âm đạo

- Phần âm đạo: Như một đĩa lồi (hay mõm cá mè) nhô vào âm đạo, vớimột lỗ ở giữa gọi là lỗ ngoài tử cung Ở phụ nữ chưa sinh đẻ lỗ ngoài là một

lỗ tròn, sau khi sinh thì nó là một khe ngang

- Phần trên âm đạo: Giới hạn trên là thân tử cung, giới hạn dưới là vị tríbám âm đạo

Hình 1.1 Giải phẫu hệ sinh dục nữ

Nguồn: Internet

- CTC gồm: Mặt ngoài và ống cổ tử cung:

+ Mặt ngoài cổ tử cung (CTC) dễ dàng nhìn thấy khi thăm khám bằng

mỏ vịt hay khi soi cổ tử cung

Hình 1.2 Mặt ngoài CTC

Nguồn: InternetCTC gồm môi trước và môi sau, mặt ngoài CTC được phủ bởi biểu mô vảygồm nhiều hàng tế bào không sừng hóa, có bề dày ~ 5mm, trơn láng, hồng nhạt

Ở tuổi dậy thì và hoạt động sinh dục chiều dài cổ tử cung chiếm 1/ 3 sovới thân tử cung

+Ống CTC có hình trụ, kích thước 3cm x 2cm ở người chưa sinh đẻ và3cm x 3cm ở người đã sinh

Ống CTC được giới hạn bởi lỗ trong (nơi tiếp giáp giữa ống cổ tử cung

và buồng tử cung) và lỗ ngoài cổ tử cung

Ống CTC được phủ bởi một lớp biểu mô trụ có tác dụng chế nhày Chấtnhày cổ tử cung có tác dụng bảo vệ, chống vi khuẩn xâm nhập vào buồng tửcung và góp phần bôi trơn âm đạo trong hoạt động tình dục

Vị trí ranh giới giữa tế bào cổ ngoài (tế bào vảy) và cổ trong (tế bào trụ)gọi là ranh giới vảy - trụ, ranh giới vảy - trụ so với lỗ ngoài phụ thuộc tuổi,chu kỳ kinh, khi mang thai, và việc sử dụng thuốc tránh thai

CTC được nuôi dưỡng bằng các động mạch nuôi tử cung và động mạch

âm đạo CTC

Bạch huyết CTC được dẫn lưu theo ba hướng [7]:

+ Ra phía ngoài, trong mạc chằng rộng tới các hạch chậu ngoài

+ Ra phía sau ngoài, dọc theo các mạch tử cung nối với các hạch chậu trong

Ra phía sau, dọc theo các nếp tử cung trực tràng tới các hạch cùng

Mạch máu và thần kinh

Các động mạch Có hai động mạch chính động mạch buồng trứng và

động mạch tử cung

Tĩnh mạch: Tĩnh mạch đổ vào các đám rối tĩnh mạch buồng trứng và tử

cung rồi đổ về tĩnh mạch chậu trong

Bạch huyết: Bạch mạch ở CTC và TTC nối thông với nhau và đổ về

một thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch TC và cuối cùng đổ về cáchạch bạch huyết của các động mạch chậu hoặc động mạch chủ bụng

Thần kinh: Tách ra từ đám rối hạ vị dưới.

Hình 1.3 Mạch máu hệ sinh dục nữ

Nguồn: Internet

Hình 1.4 Cổ tử cung và cấu trúc liên quan

Nguồn: Atlas giải phẫu ngườiCác dây chằng Tử cung liên quan:

Dây chằng rộng là một nếp gồm hai lá phúc mạc liên tiếp với phúc mạc

ở mặt bàng quang và mặt ruột của TC bám từ hai bên tử cung và vòi trứng tớithành bên chậu hông Đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung và niệu quản

đi qua, chỗ bắt chéo cách CTC 1,5 cm

Dây chằng tử cung cùng là một dải mô liên kết và cơ trơn bám từ mặtsau CTC ở gần hai bên rồi tỏa ra sau và lên trên đi hai bên trực tràngđộiphúc mạc lên tạo thành nếp trực tràng- tử cung Nếp này là giới hạn bên

của túi cùng trực tràng - tử cung Sau cùng dây chằng tử cung cùng bámvào mặt trước xương cùng Dây chằng ngang CTC (dây chằng Mackenrodt)cũng là một dải mô xơ liên kết bám từ bờ bên CTC ngay phần trên vòm âmđạo rồi đi ngang sang hai bên chậu hông ngay dưới đáy dây chằng rộng vàtrên hoành chậu hông

1.2 Cấu trúc mô học cổ tử cung

1.2.1 Biểu mô vảy

Phủ mặt ngoài cổ tử cung và âm đạo là biểu mô vảy không sừng hóa.Các lớp tế bào trung gian và bề mặt CTC chứa glycogen Biểu mô vảy CTC

có thể là nguyên thủy và hình thành trong thời kỳ phôi thai được gọi là biểu

mô vảy nguyên thủy, có màu hồng khi quan sát Hoặc có thể hình thành vềsau do quá trình dị sản vảy, màu hồng trắng khi quan sát Biểu mô vảy CTCgồm nhiều hàng tế bào, không sừng hóa, có chiều dày khoảng 5mm Bề dày

và các lớp tế bào này thay đổi phụ thuộc nồng độ Estrogen

Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, niêm mạc âm đạo và CTC gồm 5 lớp tế bào:

- Lớp đáy C1: Gồm 1 hàng tế bào che phủ lớp đệm, nhân to và ưa kiềm

- Lớp tế bào đáy nông C2: Gồm 2-3 hàng tế bào hình trụ hay hơi tròn,nhân tương đối to, ưa kiềm

- Lớp tế bào trung gian C3: Gồm những tế bào dẹt, nhân nhỏ, dài và dẹt,các tế bào nối với nhau bằng nhiều cầu nối

- Lớp sừng hóa nội của Dierks C4: Gồm những tế bào dẹt, nhân đông.Lớp này rất nông nên khó quan sát trên tiêu bản

- Lớp bề mặt C5: Gồm những tế bào to, dẹt, nhân đông Thay đổi theochu kỳ dưới ảnh hưởng của hormon buồng trứng

Các lớp tế bào âm đạo và CTC có đặc điểm:

- Giới hạn từ lớp này sang lớp khác rất từ từ

- Càng đi lên phía bề mặt các lớp tế bào càng dẹt lại, nguyên sinh chấtcàng lớn và nhân tế bào càng nhỏ.

Nhân tế bào các lớp dưới ưa kiềm, càng lên phía bề mặt càng ưa acid

- Glycogen tăng dần từ lớp C3 đến lớp C5 Lớp trung gian và lớp bề mặtrất giàu glycogen, bắt màu nâu hoặc đen khi bôi dung dịch lugol Sự tích lũyglycogen là hiện tượng trưởng thành bình thường của biểu mô vảy Sự trưởngthành bất thường được đặc trưng bởi sự thiếu hụt glycogen, đây là cơ sở ứngdụng test Lugol

Sự trưởng thành biểu mô vảy CTC phụ thuộc vào nồng độ estrogen Thiếuestrogen sẽ không trưởng thành hoàn toàn và không tích lũy glycogen

1.2.2 Biểu mô trụ cổ tử cung

Gồm một hàng tế bào cao, tiết dịch nhầy và có nhiều rãnh gồ ghề, phủmặt trong ống cổ tử cung

Giới hạn trên ống cổ tử cung, biểu mô trụ tiếp với biểu mô trụ củabuồng tử cung

Giới hạn dưới, biểu mô trụ tiếp giáp với biểu mô vảy phủ mặt ngoài cổ

tử cung, vị trí này được gọi là ranh giới vảy - trụ Ranh giới vảy - trụ có thể xahoặc gần lỗ ngoài cổ tử cung, thay đổi theo tuổi, con so hay con dạ hoặc tìnhtrạng hormon của người phụ nữ

Nhìn mắt thường, biểu mô trụ sẽ thấy những nụ đỏ sẫm màu vì chỉ cómột lớp tế bào, mỏng hơn so với chiều dày của biểu mô vảy, bởi vậy có thể dễdàng nhìn thấy mạch máu ở dưới, trong tổ chức đệm

Biểu mô tuyến tạo thành những nhung mao trong lòng ống cổ tử cung.Biểu mô tuyến có thể tăng sinh tạo thành các polyp tuyến, dễ dàng quan sátkhi thăm khám bằng mỏ vịt hoặc soi cổ tử cung

Tế bào biểu mô tuyến không chứa glycogen nên không bắt màu lugol

Chất nhầy cổ tử cung được chế tiết bởi các tuyến ở ống cổ tử cung.Chất nhày này loãng hay đặc phụ thuộc vào hormon buồng trứng Do đóchất nhầy CTC thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, thời điểm phóng noãn,hay thời kỳ mang thai.

1.3 Soi cổ tử cung và các vấn đề liên quan

Năm 1900 - 1910, Otto Von Franque, Schauenstein, Pronai, Rubbin,Schottlander đề cập đến một số tổn thương đại thể ở CTC mà có thể quan sátbằng mắt thường

Năm 1925, Hans Hinselmann người Đức đã dùng hệ thống quang học có

độ phóng đại lớn với một nguồn sáng mạnh để quan sát lớp biểu mô của CTC

và âm đạo mà chủ yếu là ở CTC và thủ thuật này được gọi là soi CTC

Năm 1927, Schiller dùng Iode chấm vào CTC và âm đạo để phát hiệnnhững thương tổn tại chỗ (chứng nghiệm Lugol hay Schiller)

Năm 1952, Fourestier phát minh ra ánh sáng lạnh Gọi là ánh sáng lạnh

vì nguồn sáng không gắn vào đầu trong ống soi mà được đặt ở ngoài cơ thểnên các tạng được quan sát không bị làm nóng

Năm 1957, Hội nghị quốc tế về Tế bào học tại Bruxelles đã xác định

tế bào học âm đạo và soi CTC là hai phương pháp hỗ trợ lẫn nhau trongchẩn đoán những tổn thương lành tính, tổn thương bất thường hay ác tínhcủa CTC

Ban đầu, hình ảnh soi CTC được thể hiện bằng màu nước Sau đó, kỹthuật chụp ảnh trong soi CTC được coi là phương pháp chính để ghi lại hìnhảnh và có giá trị

Nguyên lý soi CTC là sử dụng máy soi CTC gồm một hệ thống thấu kính

có thể phóng đại từ 40- 60 lần, nhưng thường sử dụng độ phóng đại từ 15 đến 20lần, có tác dụng làm phóng đại lớp biểu mô âm đạo và CTC để có thể quan sátđược nhiều chi tiết một cách rõ ràng hơn so với quan sát bằng mắt thường

1.3.2 Giá trị của phương pháp soi cổ tử cung.

Soi CTC là một phương pháp lâm sàng cho phép:

- Phát hiện các tổn thương lành tính, các tổn thương nghi ngờ và ung thư

cổ tử cung [8],[9],[10]

- Xác định vị trí các tổn thương và hướng dẫn sinh thiết đúng vị trí, giúp

cho chẩn đoán mô bệnh học chính xác hơn [11],[12],[13],[14].

Soi cổ tử cung có độ nhạy cao từ 79 %-100%, nhưng độ đặc hiệu thấp từ28% - 62% [12]

Soi cổ tử cung kết hợp với phiến đồ âm đạo - CTC sẽ tăng khả năng pháthiện bệnh và cho phép đánh giá quá trình lành bệnh sau điều trị và tiến triểncủa các tổn thương cổ tử cung [11],[12],[9],[10]

Kết quả soi CTC được coi là không hoàn hảo nếu không nhìn rõ đượcranh giới vảy - trụ và toàn bộ mặt ngoài cổ tử cung

1.3.3 Một số đặc điểm hình ảnh soi cổ tử cung trong tổn thương cổ tử cung

1.3.3.1 Tổn thương do HPV

Khi một cơ thể nhiễm HPV, 80% các trường hợp chỉ là nhiễm thoángqua, không có triệu chứng và không cần điều trị Phần lớn nhiễm HPV thoángqua kéo dài khoảng 8 tháng, 30% kéo dài 12 tháng và 9% kéo dài đến 2 năm;20% gây tổn thương CTC [15],[11],[12],[10], các tổn thương đó gồm:

- Condyloma phẳng: Biểu hiện trên nội soi là tổn thương khảm, chấmđáy, sừng hóa Thỉnh thoảng trên bề mặt condyloma có nhiều vòng xoắngiống như bề mặt não Bề mặt tổn thương thường tăng sản dày đặc

- Condyloma đỉnh nhọn: Tổn thương là các nhú sùi - giữa là mạch máu.Các condyloma không bắt màu lugol

Tổn thương có thể thấy cả ở cổ ngoài, vùng chuyển tiếp và thành âm đạo.Đôi khi condyloma ở vùng chuyển tiếp có hình ảnh không rõ ràng vớinhững vùng lồi lên của nhung mao biểu mô trụ

Tổn thương u nhú vùng biểu mô vảy cũng như ranh giới vảy – trụ, đềutrắng ra khi bôi acid acetic

1.3.3.2 Tổn thương tiền ung thư cổ tử cung

Quan sát toàn bộ vùng chuyển tiếp để tìm vùng trắng acid acetic, có thểthấy một hoặc nhiều vùng biểu mô acid, ranh giới không rõ, gần hoặc liên tiếpvới ranh giới vảy – trụ là những dấu hiệu của tổn thương CIN:

- Tổn thương CIN mức độ thấp: Vùng biểu mô trắng acid acetic mỏng,nhẵn, bờ còn rõ nét nhưng không đều

- Tổn thương CIN mức độ cao sẽ thấy vùng trắng acid acetic dày, mảngtrắng đục hoặc ghi trắng, bề mặt tổn thương không đều, ít trơn bóng, tổnthương có thể lan tỏa vào ống cổ tử cung

- Những đặc điểm của mạch máu không bình thường: Tổn thương chấmđáy, khảm Đặc biệt là tìm thấy tổn thương này trong vùng trắng acetic.

- Nếu hình ảnh chấm đáy, khảm ít, thưa, đôi khi là tổn thương CIN mức

1.3.3.3.Ung thư cổ tử cung

* Giai đoạn vi xâm nhập: Soi cổ tử cung thấy:

- Mảng trắng acetic với những mạch máu không điển hình (khảm thô,chấm đáy thô, lát đá, sừng hóa dày, thâm nhập xuống sâu quanh ống tuyến)

- Tổn thương rộng ở vùng chuyển tiếp

- Tổn thương che lấp cả ranh giới vảy – trụ, mảng trắng như phấn hoặctrắng xám, bờ rõ nét, cuộn lại dày đặc, tổn thương trắng rất nhanh khi bôi acidacetic và trắng acetic tồn tại 2 - 4 phút [11],[12]

- Bề mặt tổn thương lồi lõm không đều, có thể chảy máu khi va chạm.Hình ảnh mạch máu không điển hình có thể là dấu hiệu đầu tiên của xâmlấn:

- Mạch máu bị phá vỡ hình thành dạng khảm

- Mạch máu dài bất thường

- Mạch máu tăng sinh bất thường, kỳ quái: Không giảm khẩu kính đầutận cùng nhánh và nhánh bất thường, hình kẹp tóc rộng, sợi chỉ kỳ quái, hìnhvặn nút chai, tua xoắn, hình rễ cây

- Mạch máu bất thường về sự phân bố, hướng đi và tăng khoảng cách giữacác vòng mạch máu (biểu hiện khảm thô, lát đá, hoặc tổn thương phối hợp)

Ung thư nội biểu mô tuyến (AIS) hoặc ung thư biểu mô tuyến: Khó nhậnđịnh và không có tiêu chuẩn rõ ràng để chẩn đoán khi soi cổ tử cung.

Hình ảnh gợi ý tổn thương tuyến:

- Vùng trắng acetic xung quanh nhung mao trụ, bất thường bề mặt vùngtrắng acetic, hình nhú và mạch máu dạng cành cây hoặc rễ cây trong vùngbiểu mô trụ

- Một mảng trắng với những đốm đỏ trắng và những nhú sùi nhỏ, đồngthời có thể có những đường xẻ khá sâu mở ra vùng biểu mô tuyến

- Ung thư tuyến xâm lấn:

+ Có thể thấy ở vùng trắng xám trong tổn thương trắng acetic với cácnhú sùi và mạch máu không điển hình dạng sợi hoặc hình chữ, dễ chảy máukhi va chạm

+ Cấu trúc nhung mao trụ bất thường với mạch máu không điển hình ở

lỗ ngoài CTC và ở gần vùng trắng acetic có rãnh sâu mở ra vùng tuyến

* Giai đoạn xâm nhập: Soi cổ tử cung thấy khối u dạng sùi, loét, sùi

loét, lan rộng hoặc khu trú tại cổ tử cung

1.4 Ung thư cổ tử cung

Ung thư cổ tử cung là loại ung thư hay gặp ở nữ giới Bệnh tiến triển quanhiều năm, ước tính trên thế giới hàng năm có khoảng 1.4 triệu phụ nữ mắcung thư cổ tử cung và nhiều hơn gấp 2-5 lần (khoảng 7 triệu) phụ nữ có triệuchứng tiền lâm sàng cần được phát hiện và điều trị [1],[16]

Theo kết quả của các tổ chức ghi nhận ung thư trên thế giới, ung thư cổ

tử cung đứng hàng thứ ba trong các loại ung thư chung, đứng thứ 2 trong cácung thư ở nữ giới sau ung thư vú và đứng thứ tư trong số các nguyên nhângây tử vong ở phụ nữ trên toàn thế giới Tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung có xuhướng gia tăng trong những năm gần đây, đặc biệt tại các nước nghèo và nếukhông có biện pháp can thiệp thì tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung sẽ tăng

25% trong vòng 10 năm tới Trên 85% các trường hợp ung thư và tử vong xảy

ra ở các nước đang phát triển, nơi mà ung thư cổ tử cung được đánh giá làmột trong những nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật lớn tại cộng đồng cácquốc gia này[1],[16],[17]

Ở Việt Nam ung thư cổ tử cung thuộc top 5 các loại ung thư phổ biến ởphụ nữ, phụ thuộc vào vùng miền và thời gian Ở miền Nam ung thư CTCđứng thứ 2 sau ung thư vú, miền Bắc ung thư CTC đứng thứ 3 sau ung thư vú

và dạ dày[18]

1.4.1 Các phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung

Ung thư cổ tử cung là bệnh có tỷ lệ mắc cao, giai đoạn tiền lâm sàng kéodài và điều trị hiệu quả nếu bệnh được phát hiện sớm trong giai đoạn đầu do

đó sàng lọc ung thư cổ tử cung là một phương pháp hiệu quả nhằm hạn chế tỷ

lệ mắc và tử vong do ung thư cổ tử cung Hiện nay, trên thế giới và tại ViệtNam, các phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung đang được thực hiện, baogồm: Phương pháp sàng lọc tế bào, quan sát cổ tử cung bằng mắt thường vớidung dịch Acid acetic 5% (phương pháp VIA), quan sát với lugol’s Iodine(phương pháp VILI), xét nghiệm phát hiện ADN HPV [19] Theo hướng dẫncủa Hội ung thư Mỹ ACS ( American Cancer Society) tiến hành sàng lọc theo

độ tuổi như sau:

Tất cả phụ nữ đã có quan hệ tình dục nên bắt đầu khám sàng lọc ở tuổi 21

- Phụ nữ từ 21- 29 tuổi nên được làm pap test 3 năm một lần HPV testkhông nên sử dụng để sàng lọc ở nhóm tuổi này

- Phụ nữ từ 30 - 65 tuổi làm pap test 3 năm một lần Hoặc nếu kết hợppap test và HPV test thì 5 năm một lần

- Phụ nữ trên 65 tuổi được sàng lọc đều đặn theo hướng dẫn trên có kếtquả bình thường thì dừng sàng lọc Với những phụ nữ được chẩn đoán có tổnthương tiền ung thư nên tiếp tục được sàng lọc trong khoảng 20 năm sau.

- Những phụ nữ đã được cắt tử cung toàn bộ không phải do tổn thươngung thư và tiền ung thư cổ tử cung thì không cần sàng lọc

- Những phụ nữ đã cắt tử cung bán phần vẫn tiếp tục được sàng lọc

- Những phụ nữ đã tiêm phòng HPV vẫn phải sàng lọc theo nhóm tuổi đãkhuyến cáo

- Những phụ nữ nhóm nguy cơ cao: Nhiễm HIV, cấy ghép tạng, sử dụngthuốc tránh thai DES nên được tiến hành sàng lọc thường xuyên hơn

1.4.2.Sinh bệnh học

Các nghiên cứu gần đây về phân tử và dịch tễ học đã chứng minh mốiliên hệ rõ rệt giữa virut sinh u nhú ở người (Human Papilloma virut) với cáctổn thương loạn sản (Dysplasia), ung thư xâm nhập CTC Có nhiều bằngchứng cho thấy có sự liên quan giữa UTCTC và nhiễm HPV [15] NhiễmHPV được coi là nguyên nhân gây ra 95% trường hợp UTCTC [15],[20],[8]

Sự sao chép ADN, các sản phẩm protein của HPV cũng được nhận diện trongUTCTC xâm nhập và tổn thương loạn sản nặng [15] Hiện nay có khoảng hơn

100 nhóm HPV đã được nhận dạng, các nhóm 16, 18, 31, 33, 45 thường cóliên quan với các tổn thương loạn sản nặng và UTCTC xâm nhập HPV nhóm

18 có liên quan với ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô kém biệt hoácũng như tỷ lệ di căn hạch và khả năng tái phát bệnh Các nghiên cứu chothấy HPV nhóm 16 liên quan với ung thư biểu mô tế bào vảy sừng hoá, có tỷ

lệ tái phát thấp hơn Do nhận thấy có mối liên quan rõ rệt giữa nhiễm HPV vànguy cơ mắc UTCTC nên hiện nay đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện và

đã tìm ra vắcxin chống HPV nhóm 16,18 nhằm làm giảm sự nhiễm HPV liêntục cũng như giảm các tổn thương loạn sản Ngoài nguyên nhân nhiễm HPV

đã được chứng minh rõ rệt thì một số yếu tố nguy cơ khác cũng làm tăng khảnăng mắc UTCTC: Hút thuốc lá làm cho việc bị nhiễm HPV kéo dài hơn vàgiảm khả năng khỏi so với người không hút thuốc Nguy cơ mắc UTCTCcũng tăng lên ở những phụ nữ sinh hoạt tình dục sớm, có nhiều bạn tình,những người có thai sớm, đẻ nhiều, gái mại dâm Hành vi sinh hoạt tình dụcvới nhiều bạn tình của nam giới cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ mắc UTCTC

ở bạn tình nữ Các nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV thấp hơn ởnhững cộng đồng có tục cắt bao qui đầu và tương ứng là tỷ lệ mắc UTCTCcũng thấp ở phụ nữ Ngược lại UTCTC hiếm gặp ở những phụ nữ không lậpgia đình, những người tu hành, những người có đời sống tình dục không mạnh

mẽ [15],[11],[12],[13]

1.4.3 Mô bệnh học

Trên đại thể chỉ phát hiện được các tổn thương ung thư CTC xâm lấn,còn ung thư CTC tại chỗ hoặc vi xâm lấn chỉ phát hiện được bằng vi thể nhờnội soi sinh thiết

* Đại thể: Ung thư thể xâm lấn biểu hiện lâm sàng bằng nhiều hình thái:

- Hình thái sùi: Các nụ sùi dễ rụng, chảy máu, dễ nhiễm khuẩn, hình tháinày thâm nhiễm ít và lan tràn chậm

- Hình thái loét: Tổn thương có bờ lõm sâu xuống, bờ rắn, nền có nhiều

nụ nhỏ, nhiều mủ Hình thái này thâm nhiễm và lan tràn sâu, các phần phụ và

hệ bạch huyết bị di căn nhanh

- Thể thâm nhiễm: Ung thư ăn sâu vào lớp đệm trong khi đó mặt ngoài

cổ tử cung vẫn bình thường, nhưng cổ tử cung đã thay đổi thể tích Loại nàylan tràn và di căn nhanh

- Hình thái ở ống cổ tử cung: Tổn thương trong ống CTC, thời gian đầuchẩn đoán khó vì mặt ngoài CTC hầu như không thay đổi, nhưng ung thư cóthể đã xâm lấn ra mô đệm

* Vi thể

- Ung thư biểu mô vảy vi xâm nhập: Khi tổn thương ung thư phá hủymàng đáy xâm nhập vào lớp đệm với chiều sâu <3mm (IA1); chiều sâu xâmnhập ~ 3-5mm (IA2)

- Ung thư biểu mô vảy xâm nhập: Từ năm 1975 tổ chức y tế thế giới cónhững phân loại tỉ mỉ, nhìn chung là có 3 loại chính [11],[12]

- Ung thư biểu mô tế bào vảy: Chiếm 90-95% gồm nhiều loại:

+ Ung thư biểu mô tế bào vảy sừng hóa: Loại tế bào to có thể tạo thànhcầu sừng tế bào đa dạng, tiên lượng tốt

+ Ung thư biểu mô tế bào vảy không sừng hóa, gồm 2 loại:

→ Tế bào lớn: Có nhiều nhân chia, thường tiên lượng xấu

→ Tế bào nhỏ: Ít đa dạng, nhiều nhân chia

+ Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc tử cung

- Ung thư biểu mô tuyến chiếm 5-10% xuất hiện từ lỗ trong cổ tử cunglan ra lỗ ngoài CTC

- Ung thư biểu mô tuyến – vảy là loại pha biểu hiện ung thư cả tế bàoung thư biểu mô tuyến và biểu mô vảy Loại này ít gặp.

Ngoài ra còn có ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng (dạng trung clear cell adenocarcinoma)

thận-1.4.4 Lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

+ Giai đoạn sớm thường không hoặc có ít triệu chứng, có cảm giác thayđổi bất thường không rõ ràng Bệnh tiến triển có thể không có triệu chứng.+ Thông thường triệu chứng cơ năng là ra máu âm đạo bất thường, ramáu sau giao hợp ít hoặc nhiều

+ Ra khí hư màu vàng nhạt hoặc nhày máu, đặc biệt có thể ra khí hư rấthôi ở bệnh nhân có hoại tử nhiều, nếu ra máu nhiều bệnh nhân sẽ mệt mỏi và

có hội chứng thiếu máu

+ Giai đoạn muộn có thể đau vùng khung chậu, đau khi giao hợp, đáimáu do u xâm lân rộng xung quanh

+ Các triệu chứng do u lan rộng, xâm lấn cơ quan lân cận gây ra như ròđường âm đạo – tiết niệu, rò âm đạo – trực tràng

- Triệu chứng thực thể:

+ Khám bằng mỏ vịt: Phát hiện tổn thương và cho phép đánh giá kháchquan hình thái (khối u dạng sùi loét, dạng thâm nhiễm: Cổ tử cung ngắn, thểloét, thể sùi), kích thước tổn thương

+ Thăm âm đạo, trực tràng: Thấy được tổn thương ở CTC về mật độ,mức độ xâm lấn lân cận như dây chằng rộng, dây chằng tử cung cùng,Parametre Thấy đường rò vào bàng quang, trực tràng, xâm lấn xuống âm đạo

1.4.5 Cận lâm sàng

Soi cổ tử cung: Cho phép phát hiện tổn thương vi xâm nhập đồng thời sinh

thiết chính xác tổn thương này Với tổn thương xâm nhập giúp xác định hình tháitổn thương, mức độ lan rộng, có hay không xâm lấn cùng đồ, âm đạo

Xét nghiệm tế bào học: Sự có mặt các tế bào ác tính trên nền các mảnh

vụn hoại tử, máu và các tế bào viêm là đặc trưng của ung thư xâm nhập.Thường là có thể phân biệt được ung thư tế bào vảy hay ung thư tế bào tuyếntrừ trường hợp kém biệt hóa Tỷ lệ âm tính giả của phiền đồ tế bào học có thểlên đến 50% vậy trên những bệnh nhân có triệu chứng mà kết quả tế bào âmtính thì nên xem xét thận trọng

Sinh thiết: Sinh thiết thương tổn mù hoặc dưới hướng dẫn nội soi.

Mô bệnh học: Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định đồng thời phân

loại các typ mô bệnh học, mức độ xâm lấn tại chỗ

Siêu âm ổ bụng, tiểu khung: Đánh giá sơ bộ mức độ xâm lấn hạch tiểu

khung, di căn các tạng trong ổ bụng

XQ phổi: Sơ bộ đánh giá tổn thương di căn.

Chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt MRI tiểu khung Nhằm đánh giá chính

xác mức độ xâm lấn của khối u tới Parametre, các tạng trong tiểu khung và hệhạch chậu, hạch bịt, hạch cạnh động mạch chủ

Các xét nghiệm sinh hóa máu, công thức máu: Giúp cho quá trình lên

kế hoạch điều trị

Xét nghiệm chất chỉ điểm ung thư SCC: Có giá trị theo dõi, đánh giá

kết quả điều trị và tái phát

Chẩn đoán xác định: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và mô bệnh học

các mẫu sinh thiết tại cổ tử cung

Chẩn đoán giai đoạn: Áp dụng cách xếp giai đoạn của Hiệp hội chống ung

thư quốc tế (UICC 2013) và của Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế (FIGO 2008)

Tx Không đánh giá được u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

Tis 0 Ung thư tại chỗ

T1 I Ung thư khu trú tại cổ tử cung

T1A IA Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng

T1A1 IA1 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤3mm, rộng ≤ 7mm

T1A2 IA2 Xâm nhập dưới màng đáy ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm

T1B IB Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi cùng

T1B1 IB1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm

T1B2 IB2 Đường kính lớn nhất của tổn thương >4cm

T2 II Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến khung

xương chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo

T2A IIA Chưa xâm lấn Parametre

T2A1 IIA1 U có kích thước ≤ 4cm

T2A2 IIA2 U có kích thước > 4cm

T2B IIB Xâm lấn Parametre

T3 III Ung thư ăn lan đến thành khung chậu hoặc tới 1/3 dưới

âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước

T3A IIIA Ung thư ăn lan đến 1/3 dưới âm đạo, không lan đến

1.4.6.Điều trị: Các phương pháp điều trị ung thư CTC bao gồm: Phẫu thuật

triệt căn, xạ trị triệt căn, kết hợp xạ trị - phẫu thuật, kết hợp xạ trị- hóa trị.Việc lựa chọn phương pháp điều trị căn cứ vào giai đoạn bệnh, thể trạng bệnhnhân, tuổi bệnh nhân, với mục tiêu thời gian sống thêm và chất lượng cuộcsống sau điều trị là tốt nhất

Điều trị phẫu thuật ung thư CTC

Phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ triệt căn là phương pháp điều trị chuẩncho UTCTC giai đoạn IB và IIA trong một thời gian dài Phẫu thuật cắt tử

cung đơn thuần chỉ đem lại kết quả thấp, bởi vì nguy cơ xâm lấn UTCTC theodây chằng tử cung và hệ thống hạch tiểu khung Năm 1905, Wertheim đã đề

ra phương pháp phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ triệt căn, đem lại hiệu quả điềutrị tương đối tốt Năm 1944 Meigs đã cải biên phương pháp phẫu thuật cắt tửcung toàn bộ triệt căn với diện cắt dây chằng rộng đủ rộng và nạo vét hạchchậu gọi là kỹ thuật phẫu thuật Wertheim - Meigs Kỹ thuật phẫu thuật nàythành một nguyên tắc điều trị và đã được áp dụng cho mọi giai đoạn từ sớmnhất tới giai đoạn cuối Với mỗi giai đoạn phẫu thuật có các mức cắt bỏ vànạo vét hạch khác nhau [21],[22],[23]

Nguyên tắc phẫu thuật: Wertheim - Meigs gồm:

- Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng đường bụng: Cắt tử cung toàn bộ; cắtparametre; cắt dây chằng tử cung cùng; cắt ống âm đạo

- Vét hạch chậu bịt 2 bên

Năm 1974 Piver Rutledge và Smith chia phẫu thuật cắt tử cung triệt cănthành 5 typ:

Typ I: Cắt tử cung toàn bộ đơn thuần:

+ Cắt tử cung toàn bộ ngoài cân -mạc CTC

+ Cắt âm đạo sâu quá phần bám của CTC vào âm đạo

+ Cắt parametre ở rìa ngoài của tử cung và âm đạo

+ Không bóc tách niệu quản

Typ II: Động mạch tử cung được cắt và thắt ngang qua chỗ bắt chéo với

niệu quản, việc cắt sâu xuống phần trên của âm đạo tùy thuộc vào tổn thương

âm đạo đi kèm, hoặc mức độ ung thư xâm lấn xuống âm đạo Vét hạch chậutùy trường hợp

Typ III: Tương tự mô tả của Meigs (1944) khi đó động mạch tử cung

được cắt và thắt sát gốc nguyên thủy Do đó có thể cắt rộng được Parametrehai bên, cắt âm đạo 1/3 trên, nạo vét hạch chậu

Typ IV: Niệu quản được tách rời khỏi Parametre, tới sát chỗ vào bàng

quang, cắt cả động mạch bàng quang trên, Parametre hai bên được cắt sátvách chậu, ¾ chiều dài âm đạo sẽ được cắt đi Để cắt Parametre sát thành tiểukhung phải phẫu tích động mạch chậu trong, đôi khi cả tĩnh mạch chậu trong

Typ V: Thường được dùng trong các ca tái phát tại trung tâm tiểu khung,

thường đòi hỏi cắt rộng rãi hơn, cắt niệu quản cắm lại vào đáy bàng quang,cắt một phần các tạng khác liên quan như bàng quang trực tràng

Vét hạch: Phẫu thuật Wertheim khi khởi đầu tác giả chỉ lấy hạch chọn

lọc có nghĩa là chỉ lấy đi những hạch phì đại, sau đó Meigs vét hạch chậu có

Một số trung tâm còn đang nghiên cứu vét hạch theo bản đồ: Tức là sinhthiết hạch cửa trong mổ để quyết định có vét hạch hay không (Tiêm Tc99Mibi trước mổ vào CTC tại 2 hoặc 4 điểm sau đó tìm hạch trong mổ bằng đầu

dò Gamma Prob rồi sinh thiết tức thì hạch gác, nếu hạch di căn thì vét hạchtriệt căn, nếu hạch chưa di căn thì không cần vét hạch) thường chỉ định chonhững bệnh nhân ở giai đoạn IA, IB1 mà kích thước tổn thương nhỏ hơn 2cm[22],[24].

Các biến chứng phẫu thuật

- Biến chứng trong mổ:

+ Chảy máu: Do diện phẫu tích lớn trong thời gian dài, các mạch hốchậu bố trí bất thường

+ Sốc: Hậu quả của cuộc mổ kéo dài, mất máu liên tục

+Tổn thương cơ quan lân cận: Bàng quang hay trực tràng dễ bị tổnthương trong quá trình bóc tách tổn thương ung thư Đặc biệt niệu quản liênquan dễ bị tổn thương đoạn 1/3 dưới

- Biến chứng sau mổ

+ Rò niệu quản

+ Biến chứng của tình trạng chuyển dòng tiết niệu

+ Bí đái: Bàng quang tụt xuống trong hố chậu làm nước tiểu bị ứ đọng

và dễ nhiễm khuẩn

+ Tắc ruột

+ Nhiễm khuẩn dẫn tới huyết khối tắc mạch

+ Hình thành nang bạch huyết, đây là biến chứng thường gặp nhất: Hiệntượng túi bạch huyết tại hố chậu

Lợi ích của phương pháp phẫu thuật:

- Có thể bảo tồn được buồng trứng nhất là ở phụ nữ trẻ, điều mà xạ trịkhông làm được dù có nhiều tiến bộ về kỹ thuật.

- Có thể tránh các tổn thương do xạ trị gây ra

- Theo dõi tái phát và điều trị tái phát sau khi phẫu thuật dễ dàng hơn sovới điều trị xạ trị triệt căn

- Cho phép đánh giá chi tiết và chính xác các tổn thương của bệnh, tổnthương tại chỗ, mức độ xâm lấn, các di căn hạch qua đó lựa chọn các phươngpháp điều trị và điều trị bổ trợ thích hợp

Điều trị ung thư CTC giai đoạn IA: Để điều trị UTCTC giai đoạn IA

phụ thuộc vào nhu cầu sinh đẻ của người bệnh:

- Chỉ định điều trị:

Đối với phụ nữ không còn trẻ, không có nhu cầu sinh con:

+ Giai đoạn IA1: Cắt tử cung toàn bộ

+ Giai đoạn IA2: Cắt tử cung mở rộng (phẫu thuật Wertheim typ 2 + véthạch chậu)

Đối với phụ nữ trẻ, có nhu cầu sinh con:

+ Giai đoạn IA1: Khoét chóp CTC

+ Giai đoạn IA2: Khoét chóp CTC + vét hạch chậu hai bên

Sau phẫu thuật kiểm tra bằng mô bệnh học diện cắt và hạch:

+ Nếu không còn ung thư diện cắt và hạch: Theo dõi

+ Còn ung thư tại diện cắt: Cắt tử cung toàn bộ

+ Di căn hạch chậu: Xạ trị hệ hạch chậu 50-55Gy

Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB và IIA

* Phương pháp phẫu thuật triệt căn áp dụng cho những trường hợp khối

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IA, IB1 được điều trị tạibệnh viện Ung bướu Hà Nội từ 1/2011- 6/2016 Sau sàng lọc hồ sơ có 40bệnh nhân được chọn phù hợp các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học là ung thư cổ tử cung

- Được soi cổ tử cung theo quy trình được Hội đồng khoa học Bệnh việnthông qua

- Được chụp MRI tiểu khung đánh giá mức độ lan rộng tổn thương

- Ung thư CTC giai đoạn IA, IB1 theo phân loại FIGO 2008, chưa có dicăn hạch

- Kích thước u ≤ 2 cm

- Được điều trị triệt căn bằng phương pháp phẫu thuật đơn thuầnWeitherm – Meigs typ II với giai đoạn IA và typ III với giai đoạn IB1, tạibệnh viện Ung bướu Hà Nội từ 1/2011- 6/2016; diện cắt được làm sinh thiếttức thì

- Chưa can thiệp trước đó

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có bệnh ung thư khác hoặc bệnh nội khoa nặng kèm theo

- Hồ sơ lưu trữ không đầy đủ

- Các trường hợp ung thư tại cổ tử cung nhưng mô bệnh học thuộc loại dicăn từ nơi khác đến, ung thư CTC loại sarcom, lympho, melanoma

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả phân tích hồi cứu Sử dụng tư liệu trong hồ sơ bệnh

án, và các lần khám lại, thông tin thu thập theo mẫu bệnh án thiết kế sẵn

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Mẫu thuận tiện, bao gồm 40 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IA

và IB1 chưa có di căn hạch theo phân loại FIGO 2008, được điều trị bằng

phương pháp phẫu thuật triệt căn (Weitherm- Meigs typII và typ III) tại bệnhviện Ung bướu Hà Nội từ 1/2011 – 6/2016, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn

- Các triệu chứng cơ năng, thực thể

- Kích thước u được đánh giá qua khám lâm sàng

2.2.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng: Ghi nhận thông tin cận lâm sàng

- Nội soi cổ tử cung: Thu thập các thông tin:

+ Vị trí u so với vùng chuyển tiếp

+ Kích thước u

+ Hình thái tổn thương

- Kết quả tế bào: Bệnh phẩm được đọc bởi các nhà tế bào học và phân

loại theo hệ thống Bethesda 2001

- Kết quả mô bệnh học: Bệnh phẩm sau phẫu thuật toàn bộ tử cung, mô

xung quanh và hạch được tiến hành làm xét nghiệm mô bệnh học sau mổgồm: Buồng trứng (nếu có), toàn bộ tử cung, parametre, hạch chậu 2 bên, diệncắt âm đạo

Bệnh phẩm trước mổ là bệnh phẩm sinh thiết

Vi thể:

- Các tiêu bản được đọc dưới kính hiển vi quang học để phân loại môbệnh học theo bảng phân loại của WHO 2003.

- Đọc tiêu bản được thực hiện bởi các bác sỹ chuyên khoa giải phẫu bệnh

- Nhận định typ mô bệnh học, mức xâm lấn u, diện cắt âm đạo, tình trạng

2.2.3.3 Điều trị phẫu thuật: Phương pháp Weitherm- Meigs typ II đối với

giai đoạn IA và typ III với giai đoạn IB1 Bảo tồn buồng trứng ở bệnh nhân ≤

47 tuổi

- Các biến chứng trong và sau mổ

- Thời gian nằm viện sau mổ

2.2.3.4 Theo dõi sau điều trị phẫu thuật

Chúng tôi ghi nhận kết quả những lần khám lại của bệnh nhân trong hồ sơbệnh án, gọi điện cho bệnh nhân

- Tình trạng tái phát tại chỗ, tại vùng: Bao gồm tái phát tại mỏm cụt âm

đạo, tại hạch vùng

- Tình trạng di căn xa: Di căn xương, phổi, gan…

Những trường hợp sau được đánh giá là tái phát, di căn:

+ Theo ghi nhận trong hồ sơ bệnh án những lần bệnh nhân đến khám lại,xác định có tái phát tại chỗ, tại hạch vùng hoặc di căn xa, có chẩn đoán bằng

hình ảnh (Nội soi, siêu âm, chụp CT, MRI, xạ hình xương…), xét nghiệm tếbào, mô bệnh học.

- Thời gian sống thêm: Căn cứ vào ngày có thông tin cuối cùng hoặc

ngày chết của bệnh nhân, ngày tái phát từ đó tính ra thời gian theo dõi sau điềutrị và tính tỷ lệ sống thêm của những bệnh nhân theo dõi được sau điều trị

+ Thời gian sống thêm toàn bộ: Được tính từ thời điểm bắt đầu đượcchẩn đoán xác định UTCTC đến lúc tử vong hoặc thời điểm cuối cùng biếtbệnh nhân còn sống

+ Thời gian sống thêm không bệnh: Được tính từ thời điểm ngay sau khiphẫu thuật đến thời điểm bệnh tái phát hoặc di căn

Thời gian sống thêm và tỷ lệ sống thêm được tính toán theo phươngpháp Kaplan-Meier Đây là phương pháp ước tính xác suất chuyên biệt dànhcho các dữ kiện theo dõi chưa hoàn tất Xác suất sống thêm tích lũy được tínhtoán dựa trên xác suất các sự kiện mỗi khi xuất hiện sự kiện nghiên cứu (chết,tái phát, di căn)

Công thức tính xác suất sống thêm:

- Xác suất sống thêm tại thời điểm xảy ra sự kiện nghiên cứu

Pi=(Ni-Di)/NiPi: Xác suất sống thêm (toàn bộ, không bệnh) tại thời điểm i

Ni: Số bệnh nhân còn sống tại thời điểm i

Di: Số bệnh nhân chết hoặc tái phát, di căn tại thời điểm i

- Xác suất sống thêm tích lũy (toàn bộ, không bệnh):

Sti = P1 x P2 x Pi-1 x Pi

- Ghi nhận thông tin tái phát và di căn sau phẫu thuật: Thời gian tái

phát-di căn, vị trí tái phát và phát-di căn

2.2.4 Các bước tiến hành

2.2.4.1 Nội soi xác định hình thái, vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn tại chỗ u, sinh thiết u.

Áp dụng cho tất cả bệnh nhân UTCTC tại bệnh viện ung bướu Hà Nộị.Được thực hiện bởi các bác sỹ chuyên khoa nội soi có kinh nghiệm đánh giá,nhận định tổn thương

Chuẩn bị dụng cụ:

- Máy nội soi Goldway Camera: ¼” CCD màu:

Nguồn sáng: Đèn LED ánh sáng lạnh tập trung

- Hộp đựng bông khô, meches chèn

- Panh, kìm sinh thiết cổ tử cung, kẹp pozzi cố định cổ tử cung, thìa nạo ống cổ tử cung

- Các dung dịch: Nước muối sinh lý 0,9%, dung dịch acid acetic 3%, lugol 2%; cốc inox có nắp

- Quẹt gỗ bẹt 2 đầu

- Lam kính

- Lọ đựng bệnh phẩm sinh thiết có formon 10%

Hình ảnh minh họa một số dụng cụ soi cổ tử cung Chuẩn bị bệnh nhân:

- Giải thích để bệnh nhân yên tâm và hợp tác tốt trong quá trình thựchiện thủ thuật

- Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa, hai chân dạng rộng, mông đặt sát bàn

để thuận lợi cho việc đặt mỏ vịt

- Đèn soi cách âm hộ ~ 20cm

- Đặt mỏ vịt không dùng dầu bôi trơn, đặt và mở mỏ vịt nhẹ nhàng, bộc

lộ toàn bộ 2 môi CTC và nhìn được thành âm đạo

- Lấy bệnh phẩm làm phiến đồ âm đạo – CTC nếu cần

- Lau sạch dịch tiết âm đạo, tránh làm tổn thương biểu mô và chảy máu

- Xác định vùng chuyển tiếp: Nằm giữa ranh giới vảy – trụ nguyên thủy(đường tròn tưởng tượng từ vị trí nang Naboth xa nhất) và ranh giới vảy trụ mới

- Soi cổ tử cung không chuẩn bị: Lau sạch chất nhày cổ tử cung bằngnước muối sinh lý có thể phát hiện hình ảnh nghi ngờ, loại sừng hóa và mạchmáu bất thường

- Soi cổ tử cung có chuẩn bị:

+ Chứng nghiệm Hinselmann: Dùng bông thấm dịch acid acetic 3% bôivào cổ tử cung đợi 20-30 giây Acid acetic làm se phồng tổ chức tuyến và biểu

mô vảy bất thường ở CTC Test acid acetic có giá trị nhận định hình ảnh CTCbình thường hoặc có thể chẩn đoán những tổn thương bất thường ở CTC

+Chứng nghiệm Schiller: Dùng tăm bông thấm dung dịch Lugol 2% bôivào CTC sau 1-2 giây, lugol sẽ bám vào biểu mô vảy Bình thường biểu môvảy chứa glycogen tác dụng với iod nên CTC bắt màu nâu sẫm (Schillerdương tính) Tổn thương viêm, vùng biểu mô vảy chưa trưởng thành bắt màuLugol không hoàn toàn hay 1 phần Những trường hợp mất lớp biểu mô vảy,tổn thương sừng hóa, tổn thương CIN … sẽ không bắt màu Lugol (Schiller

âm tính) Test Lugol có giá trị nhận định lại những hình ảnh đã quan sát đượckhi soi có chuẩn bị bằng acid acetic

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả soi CTC (dựa theo thuật ngữ soi CTC củaliên đoàn quốc tế về soi cổ tử cung và bệnh học CTC năm 2003)

- Không thấy bất thường: Biểu mô vảy nguyên thủy, biểu mô trụ, vùngranh giới vảy –trụ bình thường

- Tổn thương lành tính: Lộ tuyến, cửa tuyến, Nang Naboth, đảo tuyến, ổviêm, thiểu dưỡng, polyp

- Bất thường:

+ Tổn thương sừng hóa: Vết trắng ẩn, vết trắng thực sự, lát đá, hình khảm.+ Tổn thương hủy hoại: Vùng trợt, vùng loét, nụ sùi, vùng đỏ không điểnhình, các mạch máu bất thường

+ Tổn thương phối hợp sừng hóa và hủy hoại

- Nghi ngờ ung thư xâm lấn qua nội soi: Vùng loét, sùi, tổn thương sùi.

- Không đạt yêu cầu: Không nhìn thấy ranh giới vảy – trụ giữa biểu môvảy và biểu mô trụ

2.2.4.2 Tế bào (Pap smear)

- Tế bào được lấy lúc khám lâm sàng bằng mỏ vịt qua quẹt gỗ bẹt 2 đầu,một đầu lấy tế bào cổ trong, một đầu lấy tế bào cổ ngoài Sau đó bệnh phẩmđược dàn mỏng lên lam kính đã được ghi mã số bằng bút chì

- Bệnh phẩm được đọc bởi các nhà tế bào học và phân loại theo hệ thốngBethesda 2001.

2.2.4.3 Giải phẫu bệnh

Hình ảnh đại thể: Kết hợp giữa soi cổ tử cung và quan sát khi phẫu

thuật đánh giá hình ảnh đại thể của u, mức xâm lấn tại chỗ Ngoài ra trong khiphẫu thuật quan sát mức độ xâm lấn rộng và di căn hạch

Bệnh phẩm sau phẫu thuật toàn bộ tử cung, mô xung quanh và hạchđược tiến hành làm xét nghiệm mô bệnh học sau mổ gồm: Buồng trứng (nếucó), toàn bộ tử cung, parametre, hạch chậu 2 bên, diện cắt âm đạo

Bệnh phẩm trước mổ là bệnh phẩm sinh thiết

Vi thể:

- Các tiêu bản được đọc dưới kính hiển vi quang học để phân loại môbệnh học theo bảng phân loại của WHO 2003

- Đọc tiêu bản được thực hiện bởi các bác sỹ chuyên khoa giải phẫu bệnh

- Nhận định typ mô bệnh học, mức xâm lấn u, diện cắt âm đạo, tình trạng

di căn hạch (bệnh phẩm sau mổ)

2.2.4.4 Điều trị bằng phẫu thuật triệt căn

Phương pháp phẫu thuật Weithern- Meig typ II với giai đoạn IA vàWeitherm – Meigs typ III với giai đoạn IB1 Bảo tồn buồng trứng với bệnhnhân trẻ tuổi ≤ 47tuổi, đối với giai đoạn IB1 cắt hết vòi trứng, loa vòi chỉ đểlại buồng trứng

2.3 Phân tích và xử lý số liệu

Xử lý số liệu, mã hóa số liệu dựa vào bệnh án nghiên cứu đã thiết kế sẵn

- Số liệu nghiên cứu được mã hóa và xử lý theo phần mềm tin họcSPSS16.0.

- Các thuật toán sử dụng T- test khi so sánh các biến định lượng và test

χ2 Sử dụng khi so sánh biến định tính, kết quả hiệu chỉnh theo Fisher exacthoặc Phi and cramer’V(khi cần)

Kỹ thuật phân tích thời gian sống bằng phương pháp ước lượng thời giantheo sự kiện của Kaplan - Meier, nhằm xác định thời gian sống thêm khôngbệnh của bệnh nhân ung thư CTC sau phẫu thuật triệt căn theo các giai đoạn 12tháng, 24 tháng, 36 tháng Phân tích đơn biến tìm mối liên quan giữa các yếu tốgiai đoạn bệnh, typ mô bệnh học, tuổi với thời gian sống thêm không bệnh

2.4 Đạo đức nghiên cứu

- Đảm bảo tính bí mật thông tin đối tượng nghiên cứu.

- Trong quá trình thu thập số liệu, đối tượng sẽ được giáo dục nâng cao

hiểu biết và cách phát hiện ung thư sớm cổ tử cung, phương pháp cải thiệnmột số khó khăn trong cuộc sống tình dục sau phẫu thuật

- Nghiên cứu không ảnh hưởng tới kết quả cũng như quá trình khám

chữa bệnh của người bệnh

- Thu thập số liệu trung thực, khách quan.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Cận lâm sàng: Mô bệnhhọc, nội soi, MRI…

Đặc điểm lâm sàng

Hình ảnh nội soi

Kết quả điều trị phẫu thuật

- Kết quả sớm

- Thời gian sống thêm

Phẫu thuật triệt cănGiai đoạn IA,IB1Lâm sàng

UTCTC-ST(+)

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

>= 60 tuổi

Biểu đồ 3.1 Nhóm tuổi Nhận xét:

3.1.3 Đặc điểm địa dư

Bảng 3.3 Phân bố theo địa dư

Trong mẫu nghiên cứu bệnh nhân đến từ thành thị nhiều hơn bệnh nhân

từ nông thôn với tỉ lệ tương ứng 60% và 40%

3.1.4 Tình trạng kinh nguyệt khi mắc bệnh

Bảng 3.4 Tình trạng kinh nguyệt

- Bệnh nhân còn kinh chiếm đa số 70%.

- Bệnh nhân mạn kinh ít hơn với tỉ lệ 30%.

3.1.5 Thời gian từ khi có triệu chứng tới khi được khám chữa bệnh

Bảng 3.5 Thời gian khám chữa bệnh

X ± SD (min – max) 2.4 ± 2 (0 ngày – 9 tháng)

Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng tới khi khámtrung bình là 2,4 ± 2 tháng.Thấp nhất là 0 ngày, cao nhất là 9 tháng (270 ngày) Khoảng thời gian từ 1-3tháng gặp nhiều nhất chiếm 45%

3.1.6 Lí do vào viện và triệu chứng cơ năng