Đặc điểm lâm sàng, hình thái tổn thương của viêm loét dạ dày, tá tràng qua nội soi và mô bệnh học ở trẻ em

Vị trí thấy tổn thương qua nội soi của hai nhóm nhiễm và không nhiễm H.pylori của đối tượng nghiên cứu .... So sánh vị trí thấy tổn thương qua nội soi với mức độ viêm của nhóm đối tượng

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 GIỚI THIỆU TỔNG QUAN 3

1.1 Viêm, loét dạ dày 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm loét dạ dày 8

1.3 Hình thái tổn thương qua nội soi và mô bệnh học của viêm, loét dạ dày, tá tràng 15

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm, loét dạ dày, tá tràng tại bệnh viện Nhi Thái Bình 29

3.2 Hình thái tổn thương qua nội soi và mô bệnh học 35

Chương 4 BÀN LUẬN 44

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm, loét dạ dày, tá tràng trên đối tượng nghiên cứu 44

4.2 Hình thái tổn thương đối tượng nghiên cứu 52

Chương 5 KẾT LUẬN 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

H.pylori Helicobacter pylori

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Phân độ viêm dạ dày mạn tính dựa theo hệ thống phân loại Sydney 12

Bảng 3.1 So sánh đặc điểm có và không nhiễm H.pylori theo nhóm tuổi của

đối tượng nghiên cứu 30

Bảng 3.2 So sánh đặc điểm có và không nhiễm H.pylori theo giới của 30

Bảng 3.3 So sánh các triệu chứng cơ năng chính khiến trẻ được đưa đi khám

của hai nhóm có và không nhiễm H.pylori của đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3.4 So sánh về vị trí, tính chất đau bụng của hai nhóm nhiễm và không

nhiễm H.pylori của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.5 Vị trí thấy tổn thương qua nội soi của hai nhóm nhiễm và không

nhiễm H.pylori của đối tượng nghiên cứu 33 Bảng 3.6 Mức độ nhiễm H.pylori urease test và Giemsa của nhóm đối tượng

nghiên cứu 35Bảng 3.7 Mức độ teo, mức độ hoạt động, giai đoạn viêm của nhóm đối tượng nghiên cứu 35Bảng 3.8 So sánh vị trí thấy tổn thương qua nội soi với mức độ viêm của nhóm đối tượng nghiên cứu 36Bảng 3.9 So sánh vị trí thấy tổn thương qua nội soi với mức độ hoạt động của nhóm đối tượng nghiên cứu 37Bảng 3.10 Hình thái tổn thương theo Sydney giữa hai nhóm có và không

nhiễm H.pylori của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.11 So sánh hình thái tổn thương theo Sydney giữa hai nhóm có và

không nhiễm H.pylori với tổn thương teo trên mô bệnh học của đối tượng

nghiên cứu 38

Bảng 3.12 Tiền sử viêm dạ dày ở gia đình với mức độ nhiễm H.pylori của

đối tƣợng nghiên cứu 39Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tiền sử sử dụng kháng sinh và mức độ nhiễm

H.pylori của đối tƣợng nghiên cứu 39

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa tiền sử điều trị bệnh viêm dạ dày và mức độ

nhiễm H.pylori của đối tƣợng nghiên cứu 40

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa tiền sử điều trị bệnh viêm dạ dày và mức độ teo của đối tƣợng nghiên cứu 40Bảng 3.16 Mối liên quan giữa triệu chứng cơ năng bệnh nhân với nhóm

nhiễm và không nhiễm H.pylori của đối tƣợng nghiên cứu 41

Bảng 3.17 So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của Urease test theo Giemsa test của đối tƣợng nghiên cứu 42

Bảng 3.18 Liên quan giữa nhóm có hay không nhiễm H.pylori với mức độ

teo trên giải phẫu bệnh của đối tƣợng nghiên cứu 42

Bảng 3.19 Liên quan mức độ nhiễm H.pylori với mức độ viêm của đối tƣợng

nghiên cứu 43Bảng 3.20 Liên quan mức độ nhiễm H.pylori với mức độ hoạt động của đối tƣợng nghiên cứu 43

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Hệ thống Sydney đánh giá viêm loét dạ dày 10Hình 3.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu theo 2 nhóm có và không

nhiễm H.pylori Error! Bookmark not defined.

Hình 3.2 Thời gian bị bệnh Error! Bookmark not defined.

Hình 3.3 Triệu chứng cơ năng của viêm, loét dạ dày, tá tràng ở trẻ em 32Hình 3.4 Mô tả hình ảnh tổn thương theo Sydney của nhóm đối tượng nghiên cứu 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét dạ dày là bệnh lý hay gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới Tần suất viêm, loét dạ dày ở trẻ em khoảng 1-1,5% thấp hơn nhiều so với khoảng 5% ở người lớn Viêm, loét dạ dày, tá tràng ở trẻ em thường tiên phát, chủ yếu là mạn tính và khu trú ở tá tràng mà nguyên nhân chủ yếu là do

nhiễm Helicobacter pylori (H.pylori) (khoảng 80%) hoặc không rõ nguyên

nhân (khoảng 20%) [1],[2] Nguyễn Văn Ngoan nghiên cứu tỉ lệ nhiễm

H.pylori chiếm 67,5% trên những trẻ em viêm dạ dày mạn tính [3] và H.pylori tìm thấy ở 90% bệnh nhân loét hành tá tràng ở trẻ em Bệnh có biểu

hiện bởi các triệu chứng cơ năng không đặc hiệu như đau bụng tái diễn, nôn, buồn nôn, chán ăn, chậm tiêu, ợ hơi, ợ chua, nóng rát thượng vị, đôi khi thấy xuất huyết tiêu hóa Trong một số nghiên cứu về lâm sàng tại Mĩ, các tác giả

nhận thấy đau bụng chiếm 40% số trẻ có nhiễm H.pylori và 9% số trẻ làm nội

soi đường tiêu hóa trên [4] Tại Việt Nam nghiên cứu của Võ Thị Thu Thủy trên trẻ em loét dạ dày tá tràng thấy 36,4% trẻ có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa, 21,2% trẻ biểu hiện nôn máu ỉa phân đen, biểu hiện ỉa phân đen đơn độc chiếm 15,2%, tỉ lệ đau bụng chiếm 84,8% và nôn chiếm 60%, tỉ lệ thiếu máu nặng cao chiếm tới 24,2% [5] Còn trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Út đau bụng là triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất chiếm 96,9%, biếng ăn cũng là triệu chứng hay gặp chiếm 59,5% Các triệu chứng nôn, ợ hơi, ợ chua, đầy bụng và nóng rát thượng vị có tỉ lệ lần lượt là 46,9%; 29,3%; 18,7%; 19,2%

và 6,1%[6] Bệnh trên trẻ nhỏ thường không đặc hiệu đôi khi chỉ thấy trẻ nôn nhiều, kém ăn Tuy vậy bệnh gây rất nhiều phiền toái cho trẻ cũng như gia đình trẻ Ngày nay, sự tiến bộ về phương tiện và kỹ thuật nội soi cho phép đánh giá tổn thương chính xác nâng cao hiệu quả điều trị Ở Việt Nam nội soi

dạ dày ở trẻ em được biết đến rộng rãi từ những năm 2000 Còn tại Thái Bình nội soi gây mê ở trẻ em được bắt đầu thực hiện từ năm 2010 Hơn nữa, để chẩn đoán bệnh ở trẻ không dễ bởi cần phải làm nội soi gây mê do bệnh nhân

2thường còn nhỏ, khó hợp tác, sau đó là sinh thiết làm urease test và mô bệnh học Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoài Chân trên hình thái tổn thương qua nội soi dạ dày ở trẻ em đau bụng tái diễn có hội chứng dạ dày tá tràng cho thấy: phù nề xung huyết là hình thái tổn thương hay gặp nhất chiếm 35,7%, sau đó tới niêm mạc bình thường 33,3%, hình hạt 26,4%, trợt niêm mạc 4,1%, chảy máu 0,5% Bên cạnh đó nghiên cứu cũng chỉ ra trên những trẻ bị nhiễm

H.pylori thì tổn thương chủ yếu lại là hình hạt 44,9% Trên mô bệnh học ở trên nhóm trẻ này cho thấy trên nhóm có H.pylori (+) tổn thương chủ yếu là vừa và nặng Mức độ hoạt động viêm tỷ lệ thuận với mức độ nhiễm H.pylori

[7].Trong nghiên cứu của Caroll H trên 307 bệnh nhi ở Chile bị viêm, loét dạ

dày, tá tràng cho thấy viêm teo niêm mạc dạ dày gặp ở trẻ nhiễm H.pylori khác biệt có ý nghĩa so với nhóm trẻ không nhiễm H.pylori với p<0,05 [8]

Tại Việt Nam có khá nhiều công trình nghiên cứu về viêm loét dạ dày, tá tràng cũng như nội soi điều trị bệnh Tại Thái Bình hiện tại đã có một số đề tài nghiên cứu trên trẻ em về bệnh lý này, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào

về hình thái tổn thương bệnh viêm loét dạ dày, tá tràng trẻ em Vậy tại Thái Bình đặc điểm lâm sàng và hình thái tổn thương qua hình ảnh nội soi và mô bệnh học cụ thể ra sao? Liệu hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của trẻ em khi tới khám tại bệnh viện có khác biệt so với các nghiên cứu trước đó? Nhằm góp phần nâng cao chất lượng khám và điều trị bệnh cho trẻ em tại bệnh viện

Nhi Thái Bình chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm lâm sàng, hình thái tổn thương của viêm loét dạ dày qua hình ảnh nội soi và mô bệnh học ở trẻ em” nhằm các mục tiêu cụ thể:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm, loét dạ dày

ở trẻ em 6-16 tuổi tại bệnh viện Nhi Thái Bình 1/2018 – 8/2018

2 Mô tả hình thái tổn thương qua nội soi dạ dày và mô bệnh học ở nhóm đối tượng nghiên cứu trên

Chương 1 GIỚI THIỆU TỔNG QUAN Viêm, loét dạ dày

Định nghĩa viêm, loét dạ dày

Viêm dạ dày là thuật ngữ dùng để chỉ tất cả những tổn thương viêm ở niêm mạc dạ dày, thể hiện sự đáp ứng của niêm mạc dạ dày với các yếu tố tấn công Loét dạ dày là hệ quả cuối cùng của quá trình viêm do mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công và các yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày

Nguyên nhân gây viêm loét dạ dày

Viêm và loét dạ dày tá tràng ở trẻ em được chia làm 2 loại khác nhau, tuỳ theo nguyên nhân gây bệnh

Viêm, loét dạ dày, tá tràng tiên phát

Nhiễm trực khuẩn H.pylori là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm,

loét dạ dày, tá tràng ở trẻ Ngoài ra, một số nguyên nhân khác phải kể đến như nhiễm khuẩn Cytomegalo virus, Herpes, nấm Canida – Albicans… Nguyên nhân trào ngược mật được ghi nhận trên một số bệnh nhân nhi cắt dạ dày bán phần hoặc dẫn lưu dạ dày lâu

- Viêm, loét dạ dày, tá tràng tiên phát do H.pylori Kể từ 2 thập kỷ gần đây, những nghiên cứu về H.pylori đã và đang mở rộng những hiểu biết về

sinh bệnh học của viêm, loét dạ dày, tá tràng Đã có nhiều hội nghị quốc tế và

khu vực bàn về H.pylori và vai trò của nó trong sinh bệnh viêm, loét dạ dày,

tá tràng Australia (1990), Dubtin Irland (1992), Los – Angeles (1994), Paris (1995), Amsterdam (2000) Ở Việt Nam từ những năm 1990 các nhà tiêu hóa

đã quan tâm đến vấn đề này và đã có những công trình thực hiện ở bệnh viện Bạch Mai, Viện Quân Y 108, Việt Đức, Chợ Rẫy Tuy nhiên, những nghiên cứu trên thực hiện nhiều ở người lớn, còn rất ít những báo cáo viêm, loét dạ

dày, tá tràng do H.pylori ở trẻ em và chủ yếu nghiên cứu tại các bệnh viện lớn

4đầu ngành như bệnh viện Nhi Trung Ương: Nguyễn Thị Việt Hà, Nguyễn Văn Ngoan ; Bệnh viện Trung Ương Huế: Nguyễn Thái Hưng ; Bệnh viện Nhi đồng I: Nguyễn Cẩm Tú, Nguyễn Phúc Thịnh

- Viêm, loét dạ dày, tá tràng tiên phát do các nguyên nhân nhiễm khuẩn khác: Cytomegalo virus, Herpes, nấm Canida – Albicans thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, hoặc dùng thuốc kháng sinh kéo dài

- Viêm, loét dạ dày, tá tràng tiên phát do trào ngược mật

Viêm, loét dạ dày, tá tràng thứ phát

Viêm loét dạ dày thứ phát có thể do một số tác nhân ngoại sinh hoặc do stress

- Viêm loét dạ dày thứ phát do một số tác nhân ngoại sinh:

+ Các thuốc chống viêm không steroid như: Salycilates, Phenylbutazole, Flufenamic acid, Mefenamic acid, Naproxen; các nhóm thuốc Corticoid; + Các tác nhân có tác dụng ăn mòn (hóa chất)

+ Ngoài ra, một số tác nhân ngoại lai khác phải kể đến như một số thuốc sắt, kali clorua, các muối có canxi, các kháng sinh như Penicillin, Chloramphenicol, Sulphamid, Tetracyclin, Cephalosporin

- Viêm, loét dạ dày, tá tràng thứ phát do stress:

+ Viêm dạ dày ở trẻ sơ sinh: Các stress khi sinh là nguyên nhân gây tổn thương nhưng cơ chế còn mơ hồ Thiếu máu nội tạng trong trường hợp thiếu oxy nặng được xem là nguyên nhân gây viêm và thủng dạ dày Các triệu chứng nôn máu 44%, nôn nhiều lần 44%, tổn thương dạ dày, thực quản 75%, trường hợp Trong mục nghiên cứu cho thấy 72% số trẻ sơ sinh nằm điều trị trong phòng Điều trị tích cực có dạ dày nhưng không thấy có biểu hiện lâm sàng

+ Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Viêm trợt niêm mạc dạ dày thường thấy trong một số trường hợp tăng áp lực tĩnh mạch cửa tuy nhiên cơ chế chưa rõ ràng Thường gặp viêm trợt dạ dày trên bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa

do xơ gan, có thay đổi về các yếu tố đông máu và nồng độ hormon Người ta

cho rằng sự thay đổi về dòng máu trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa là nguyên nhân gây ra những biến đổi về hàng rào bảo vệ niêm mạc dạ dày và dẫn tới viêm dạ dày

+ Viêm dạ dày dị ứng: Gặp ở trẻ nhỏ bố mẹ, hiếm có tổn thương ở dạ dày tá tràng (chủ yếu là ở đại tràng và trực tràng) do dị ứng với sữa bò (không dung nạp sữa bò) Triệu chứng lâm sàng: nôn, chảy máu tiêu hóa cao Trên nội soi là hình ảnh trợt cấp của niêm mạc dạ dày có thể kèm chảy máu hoặc không

+ Viêm mao mạch dị ứng: viêm trợt của niêm mạc dạ dày cũng như bất

kỳ phần nào của ống tiêu hóa có thể phối hợp đi kèm với viêm tiểu động mạch lan tỏa và hoại tử Fibrin lan tỏa Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là của bệnh viêm mao mạch dị ứng Tổn thương ở dạ dày ít gặp hơn ở đại tràng và tá tràng

+ Viêm dạ dày trong bệnh menetrier Lâm sàng: chủ yếu hay gặp là nôn, đau bụng, biếng ăn và phù do giảm protid máu, bệnh liên quan đến viêm dạ dày dạng phì đại, nguyên nhân không rõ đặc trưng bởi sự phì đại của các nếp niêm mạc dạ dày và kèm theo triệu chứng liên quan tới mất protein qua dạ dày Đến nay chỉ có 35 bệnh nhân bị bệnh này ở trẻ em nhưng người ta cho rằng có thể chứng minh viêm dạ dày phì đại ở trẻ em là bệnh menetrier được

mô tả ở người lớn Về mô bệnh học: có sự mở rộng của liên kết các tế bào biểu mô và điều đó tạo nên sự mất dịch và protein qua khoảng gian bào này + Viêm dạ dày tự miễn

Hiện nay do H.pylori là nguyên nhân chính gây nên viêm dạ dày chiếm

khoảng 40 – 70%, các trường hợp viêm dạ dày nói chung Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều chỉ ra ràng viêm dạ dày có nguyên nhân chủ yếu là

do H.pylori như nghiên cứu của Lê Thọ trên 1186 trẻ em từ 6 tháng đến 15

tuổi 3 tỉnh Lâm Đồng, Đắc lắc, Gia Lai là 40% [9] Tại Thổ Nhĩ Kỳ trong

nghiên cứu Alev C và cộng sự trên trẻ em cho thấy tỷ lệ này là 49% [10] Tại Nhật tỷ lệ này còn khoảng dưới 2% [11].Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Thu

Hà tỷ lệ nhiễm người lớn và trẻ em ở Hà Nội và Hà Tây từ 1-88 tuổi là

74,6% Viêm, loét dạ dày, tá tràng tiên phát H.pylori thường xảy ra ở trẻ 9- 10 tuổi, đa số loét ở tá tràng thường liên quan tới H.pylori, diễn biến mạn tính

hay tái phát nên gọi là viêm, loét dạ dày, tá tràng mãn tính tái phát[12]

Lịch sử nghiên cứu

Một số nghiên cứu trên thế giới

Năm 1981, Marshall quan sát thấy một bệnh nhân viêm hang vị dạ dày được điều trị bằng tetracycline, sau đó các triệu chứng hoàn toàn biến mất, nội soi và kiểm tra mô học thấy sự biến mất của các tế bào viêm cùng các xoắn

khuẩn H.pylori đã được phân lập thành công, được Marshall và Warren chính

thức công bố lần đầu trên tạp chí The Lancet (1984) [13] Việc phát hiện ra

mối liên quan giữa H.pylori và bệnh lý dạ dày tá tràng đã mở ra một kỉ

nguyên mới cho việc điều trị bệnh lý này Trong những năm gần đây, vai trò

của H.pylori trong sinh bệnh viêm, loét dạ dày đã được đề cập tại nhiều hội

nghị quốc tế và khu vực

Năm 2013, kết quả nghiên cứu lâm sàng trên 1332 trẻ đến khám và chẩn đoán viêm, loét dạ dày, tá tràng từ tháng 1-2008 đến tháng 1-2013, Mănginean C O và cộng sự nhận thấy tỷ lệ đau bụng chiếm 40% số trẻ có

nhiễm H.pylori và chiếm 9% số trẻ làm nội soi đường tiêu hóa[14]

Năm 2014, Caroll H tiến hành nghiên cứu trên 307 bệnh nhi ở Chile bị viêm, loét dạ dày, tá tràng cho thấy viêm teo niêm mạc dạ dày gặp ở trẻ nhiễm

H.pylori khác biệt có ý nghĩa so với nhóm trẻ không nhiễm H.pylori với

p<0,05 [8]

Một số nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam có khá nhiều công trình nghiên cứu về viêm loét dạ dày, tá tràng cũng như nội soi điều trị bệnh Năm 2004, tác giả Nguyễn Văn Ngoan tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và kết quả điều

trị viêm dạ dày mạn tính có nhiễm H.pylori ở trẻ em Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nhiễm H.pylori chiếm 67,5% trên những trẻ em viêm dạ dày mạn tính [3] và H.pylori tìm thấy ở 90% bệnh nhân loét hành tá tràng ở trẻ em

Bệnh có biểu hiện bởi các triệu chứng cơ năng không đặc hiệu như: đau bụng tái diễn, nôn, buồn nôn, chán ăn, chậm tiêu, ợ hơi, ợ chua, nóng rát thượng vị, đôi khi thấy xuất huyết tiêu hóa

Năm 2007-2008, Nguyễn Hoài Chân nghiên cứu một số đặc điểm nội soi

và mô bệnh học ở 216 bệnh nhi bị đau bụng tái diễn đến khám tại bệnh viện Nhi Trung Ương [7] Kết quả nội soi cho thấy tỷ lệ tổn thương dạ dày – tá

tràng của nhóm đau bụng tái diễn nhiễm H.pylori (+) cao hơn nhóm không nhiễm H.pylori với p< 0,05 Vị trí tổn thương thường gặp nhất tại hang vị và

hình thái tổn thương thường gặp là dạng viên hình hạt Tổn thương mô bệnh học phần nhiều là viêm vừa và nặng, mức độ viêm thể hoạt động là chính, tỉ lệ viêm mạn nông cao, ít gặp viêm teo vừa và nặng Mức độ viêm teo tỉ lệ thuận

với mức độ nhiễm H.pylori

Năm 2011, tác giả Nguyễn Cẩm Tú tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nội soi trên 99 trẻ tại bệnh viện Nhi đồng II [15] Kết quả nghiên cứu cho thấy, triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng Kết quả nội soi cho thấy viêm dạng nốt và sung huyết thường gặp nhất Đa số trẻ cải thiện triệu chứng sau điều trị

Năm 2013, tác giả Nguyễn Thị Út tiến hành nghiên cứu trên 588 bệnh nhi được chẩn đoán viêm loét dạ dày tại bệnh viện nhi trung ương Kết quả

nghiên cứu cho thấy viêm, loét dạ dày, tá tràng do H.pylori kháng kháng sinh

chủ yếu gặp ở lứa tuổi học đường Phần lớn trẻ có tiền sử gia đình có người bị bệnh lý viêm, loét dạ dày, tá tràng và có tiền sử dùng kháng sinh trước đó trong vòng 6 tháng Các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, thường gặp là đau bụng, biếng ăn Các triệu chứng nôn, ợ hơi, ợ chua, đầy bụng và nóng rát thượng vị ít gặp hơn có tỉ lệ lần lượt là 46,9%; 29,3%; 18,7%; 19,2% và 6,1%[6]

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm loét dạ dày

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của viêm dạ dày ở trẻ em không rõ ràng và đặc hiệu Một số triệu chứng thường gặp ở trẻ mắc viêm, loét dạ dày, tá tràng gồm: đau bụng, buồn nôn và nôn, biếng ăn, mất máu…

Đau bụng

Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất ở trẻ, chiếm tới 60-95% các triệu chứng[6], [9], [10] [14] [15] Triệu chứng đau bụng thường kéo dài gây nên sự khó chịu cho người bệnh cũng như người chăm sóc Khi triệu chứng đau bụng kéo dài được gọi đau bụng tái diễn

Đau bụng tái diễn được định nghĩa là có ít nhất 3 cơn đau làm ảnh hưởng đến các hoạt động bình thường của trẻ, xuất hiện tái đi tái lại trong khoảng thời gian 3 tháng trong năm

Đau bụng tái diễn là dấu hiệu lâm sàng hay gặp nhất, đau bụng có thể khu trú ở vùng thượng vị hoặc đau bụng quanh rốn kéo dài và liên quan đến bữa ăn là dấu hiệu gợi ý quan trọng của viêm dạ dày Trong nghiên cứu của Nguyễn Hoài Chân trong tổng số 216 bệnh nhân đau bụng tái diễn có 144 trẻ tương đương 67,1% có hình ảnh dạ dày tá tràng bệnh lý [7] Theo Nguyễn Thái Hưng thì 78,8% bệnh nhân trong nghiên cứu là có hình ảnh dạ dày tá tràng bệnh lý [15]

Nôn và buồn nôn

Nôn và buồn nôn là hai dấu hiệu thường gặp và có thể là dấu hiệu lâm sàng duy nhất ở trẻ nhỏ dưới 3 tuổi Ở trẻ lớn, đặc biệt là những trẻ có viêm

dạ dày liên quan đến H.pylori, có khi trên lâm sàng trẻ chỉ có biểu hiện đầy

tức, khó thở, chướng bụng, cảm giác khó chịu trong suốt bữa ăn thường làm cho trẻ ngừng ăn

Mất máu

Mất máu cũng là dấu hiệu phổ biến, có thể dẫn tới thiếu máu, đa số các trường hợp chỉ biểu hiện thiếu máu nhẹ hoặc vừa Có thể biểu hiện xuất huyết tiêu hóa cấp với nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen, đây là hai dấu hiệu phổ biến ở trẻ nhỏ Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Ngoan thấy tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa chiếm 10,5% và thiếu máu chiếm 9,1% trên bệnh nhi viêm dạ dày

mạn tính do H.pylori [3]

Các triệu chứng khác

Một số triệu chứng ít gặp ở bệnh nhân nhi viêm, loét dạ dày, tá tràng phải kể đến như: xuất huyết tiêu hóa, nôn ra máu, ỉa phân đen… Nghiên cứu của Võ Thị Thu Thủy trên trẻ em loét dạ dày tá tràng thấy 36,4% trẻ có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa, 21,2% trẻ biểu hiện nôn máu ỉa phân đen, biểu hiện

ỉa phân đen đơn độc chiếm 15,2%, tỉ lệ đau bụng chiếm 84,8% và nôn chiếm 60%, tỉ lệ thiếu máu nặng cao chiếm tới 24,2% [5]

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

1.2.2.1 Đặc điểm nội soi viêm, loét dạ dày, tá tràng

Hiện nay, phương pháp chẩn đoán được lựa chọn và có giá trị chẩn đoán cao là nội soi tiêu hóa trên, cho phép quan sát từ thực quản đến các phần của

dạ dày và tá tràng, phát hiện các tổn thương, đồng thời sinh thiết để chẩn đoán

mô bệnh học tổn thương và phân loại viêm, loét dạ dày, tá tràng Cách phân loại được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay là hệ thống phân loại Sydney 1990 cải tiến 1994 [18]

Hình 1.1 Hệ thống Sydney đánh giá viêm loét dạ dày

- Định khu tổn thương:

o Viêm thân dạ dày, viêm hang vị, viêm toàn bộ dạ dày, viêm thực quản, viêm hành tá tràng

o Loét thực quản, loét dạ dày, loét hành tá tràng

- Mô tả tổn thương (Hình ảnh tổn thương cơ bản)

o Chảy máu: có những chấm xuất huyết hoặc đám xuất huyết trên bề mặt niêm mạc dạ dày hoặc bầm tím do chảy máu trong niêm mạc

o Trào ngược mật: niêm mạc phù nề, xung huyết phì đại và có nhiều dịch mật trong dạ dày

o Teo niêm mạc: các lớp niêm mạc mỏng khi không bơm hơi căng và nhìn thấy các mạch máu Có thể nhìn thấy các dị sản ruột là những mảng màu trắng

o Phì đại nếp niêm mạc: niêm mạc mất tính nhẵn bóng, nếp niêm mạc nổi to và không xẹp khi bơm hơi

1.2.2.2 Đặc điểm mô bệnh học của viêm, loét dạ dày, tá tràng

Cách đánh giá mô bệnh học vẫn dựa chủ yếu vào phân loại của Sydney

Về mô bệnh học, hệ thống Sydney[18] gồm 3 phần: phần hạt nhân (vị trí tổn thương), phần tiền tố (nguyên nhân) và phần đuôi (biến xếp mức độ) như bảng 1.1

Có năm dạng tổn thương cần ghi nhận trên mô bệnh học gồm: viêm mạn,

viêm hoạt động, viêm teo, dị sản ruột và có H.pylori hay không Trong đó,

mỗi hình thái tổn thương được ghi nhận có hay không có tổn thương, nếu có thì xác định tổn thương ở 3 mức độ: nhẹ, vừa hay nặng Bảng 1.1 mô tả phân

độ viêm dạ dày mạn tính dựa theo hệ thống phân loại của Sydney [18]

Không: rất ít tế bào đơn nhân (2-5 tế bào/ vi trường lớn);

Nhẹ: Tế bào viêm đơn nhân tăng nhẹ

Vừa: mật độ tế bào viêm đơn nhân trung bình

Nặng: Đậm độ tế bào viêm đơn nhân dày đặc

Hoạt động

Xâm nhập bạch cầu đa nhân vào mô đệm, khe tuyến, bề mặt niêm mạc

Không: hiếm thấy bạch cầu đa nhân;

Nhẹ: dưới 1/3 khe tuyến và bề mặt xâm nhập bạch cầu đa nhân Vừa: 1/2 – 2/3 khe tuyến và bề mặt xâm nhập bạch cầu đa nhân

Nặng: trên 2/3 khe tuyến và bề mặt xâm nhập viêm bạch cầu đa nhân

Teo Mất tuyến vùng hang vị

hoặc thân vị

Không: không có teo tuyến;

Nhẹ: mất tuyến ít;

Vừa: mất tuyến trung bình;

Nặng: Mất hầu hết tuyến niêm mạc

Dị sản ruột Biểu mô dạ dày dị sản

ruột

Không: không có dị sản;

Nhẹ: dưới 1/3 biểu mô dị sản;

Vừa: 1/3 – 2/3 biểu mô dị sản;

Nặng: trên 2/3 biểu mô dị sản

* Đánh giá mức độ viêm:

- Không viêm: Không thấy hình ảnh tổn thương viêm trên mô bệnh học

- Viêm nhẹ: Thấy hình ảnh tổn thương viêm, tăng sinh nhẹ trên mô bệnh học

- Viêm vừa: Thấy hình ảnh tăng sinh, chảy máu mức độ vừa trên mô bệnh học

- Viêm nặng: Thấy hình ảnh tăng sinh nhiều và chảy máu ở hầu hết các

vi trường trên mô bệnh học

1.2.2.3 Các phương pháp chẩn đoán nhiễm H.pylori

1.2.2.3.1 Test nhanh Urease

Test nhanh urease cho phép xác định sự có mặt của vi khuẩn H.pylori

Mảnh sinh thiết dạ dày được cho vào môi trường chứa urea và chất chỉ thị màu (đỏ phenol) Kết quả chính xác khi đọc trong vòng 1 giờ Độ nhạy và độ đặc hiệu của urease test là 91,4% - 93,3% và 99,4% - 100% Độ chính xác của urease test bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng các thuốc kháng sinh, thuốc ức chế bơm proton và bismuth trong vòng 4 tuần trước khi thử test

1.2.2.3.2 Các phương pháp nhuộm để xác định H.pylori

Tất cả các mẫu sinh thiết đều được nhuộm Hematoxylin – Eosin thường

quy để đánh giá đặc điểm mô bệnh học H.pylori thường cũng có thể xác định

được trên kính hiển vi quang học với tiêu bản nhuộm Hematoxylin – Eosin

Tuy nhiên những trường hợp H.pylori quá ít, hoặc bệnh nhân đã điều trị

kháng sinh, thường phải kết hợp nhuộm đặc biệt để khẳng định sự có mặt của

vi khuẩn Các trung tâm thường sử dụng đồng thời nhuộm Hematoxylin – Eosin và ít nhất một phương pháp nhuộm đặc biệt trong chẩn đoán viêm dạ

dày do H.pylori, có thể kết hợp nhuộm Alcian blue để đánh giá dị sản ruột Các phương pháp nhuộm đặc biệt phát hiện H.pylori thường sử dụng bao

14gồm: Giemsa, bạc (silverstain), hóa mô miễn dịch Nhuộm Giemsa có ưu điểm dễ áp dụng, dễ đánh giá, chi phí thấp nhưng độ đặc hiệu không cao; Nhuộm bạc dễ đánh giá vi khuẩn, độ đặc hiệu cao hơn Giemsa, nhưng kỹ thuật khó, chi phí cao, khó áp dụng Nhuộm hóa mô miễn dịch có ưu điểm dễ đánh giá, độ đặc hiệu rất cao, nhưng giá thành cao và kỹ thuật phức tạp hơn

giemsa

1.2.3 Chẩn đoán viêm, loét dạ dày, tá tràng

(Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em năm

2016 – Bộ Y tế trang 366) [19]:

- Chẩn đoán loét dạ dày tá tràng dựa vào nội soi

- Chẩn đoán viêm dạ dày dựa vào mô bệnh học (theo phân loại Sydney)

- Chẩn đoán nhiễm H.pylori: khi có >=2 trong số các tiêu chuẩn sau: + Mô bệnh học có vi khuẩn H.pylori(+)

+ Test nhanh urease (+)

+ Nuôi cấy mảnh sinh thiết dạ dày có vi khuẩn H.pylori (+)

+ Nếu chỉ một trong hai xét nghiệm mô bệnh học và test urease (+) tiến hành làm thêm test thở hoặc test phân (mọi lứa tuổi), nếu test thở hoặc

test phân dương tính thì xác định có nhiễm H.pylori

Trường hợp ngoại lệ:

- Nếu gia đình từ chối nội soi: chỉ định làm test thở hoặc test phân (mọi lứa tuổi)

+ Nếu test (-) tìm nguyên nhân khác

+ Nếu test (+) thảo luận với gia đình để nội soi dạ dày chẩn đoán nguyên nhân đau bụng

- Trẻ biểu hiện lâm sàng và có tổn thương loét trên nội soi và có nhiễm

H.pylori được xác định bằng test nhanh urease, test thở hoặc test phân

sau thảo luận với cha mẹ hoặc người giám hộ trẻ

1.3 Hình thái tổn thương qua nội soi và mô bệnh học của viêm, loét dạ dày, tá tràng

1.3.1 Định khu tổn thương qua nội soi

Nội soi dạ dày tá tràng là phương pháp chẩn đoán có giá trị cao vì phương pháp này không chỉ cung cấp hình ảnh tổn thương dạ dày tá tràng mà còn cho phép lấy mảnh sinh thiết để làm các thăm dò khác Nội soi để xác

định tình trạng viêm dạ dày H.pylori qua hình ảnh đại thể (bình thường, viêm

nốt lần sần, loét trợt nông, loét sâu mới, đang chảy máu hay loét cũ, sẹo loét Nội soi cho phép tìm hiểu nguyên nhân viêm dạ dày và lấy mảnh sinh thiết làm giải phẫu bệnh để biết chính xác giai đoạn và tổn thương qua mô bệnh học để các bác sĩ có thái độ quyết định điều trị Trong hầu hết các nghiên cứu gần đây đều chỉ ra tổn thương trên nội soi hay gặp nhất là ở hang vị và toàn bộ dạ dày Ở trẻ em tổn thương viêm dạ dày thường có biểu hiện chủ yếu

và nổi bật tại hang vị So với người lớn, loét dạ dày tá - tràng ở trẻ em ít gặp

hơn nhiều và nếu có, hay gặp ở tá tràng hơn [20] Điều trị sạch H.pylori làm

giảm rõ rệt biểu hiện của viêm loét, đồng thời cũng giảm hẳn tỷ lệ tái phát [21], [22]

Hình ảnh tổn thương trên nội soi khi nhiễm H.pylori thường là viêm lần

sần dạng hạt Tuy nhiên khoảng 50% các trường hợp viêm dạ dày ở trẻ em không có hình ảnh tổn thương đại thể trên nội soi

Nguyễn Văn Ngoan nghiên cứu tỉ lệ nhiễm H.pylori chiếm 67,5% trên những trẻ em viêm dạ dày mạn tính 10-15% người nhiễm H.pylori phát triển

thành loét dạ dày tá tràng, sự phát triển thành loét phụ thuộc vào yếu tố vi

khuẩn, vật chủ và môi trường và 1% những người nhiễm H.pylori có thể phát

triển thành ung thư dạ dày [3]

Nghiên cứu của Kato (2004) trên 283 trẻ em Nhật thấy tỉ lệ viêm dạ dày

không phải dạng hạt, viêm dạ dày dạng hạt và loét dạ dày do H.pylori chiểm tỉ

lệ 28,8%, 98,5% và 44,2% [23] Nghiên cứu của Ugras trên 357 trẻ em Thổ

Nhĩ Kỳ viêm, loét dạ dày thấy tỉ lệ loét dạ dày có nhiễm H.pylori 85,2%

(23/27) [24]

Trong nghiên cứu của tiến sĩ Ancuta I tại Romani trên 1757 bệnh nhân từ

2013 đến 2016 cho thấy hình ảnh nội soi hay gặp của trẻ em là viêm dạ dày xung huyết sau đó đến lần sần dạng hạt, teo niêm mạc, phì đại niêm mạc và xuất huyết tiêu hóa là ít gặp[17]

1.3.2 Định khu tổn thương qua mô bệnh học

1.3.2.1 Mức độ nhiễm H.pylori qua mô bệnh học

Urease test là một test nhanh để chẩn đoán có nhiễm H pyori nhưng do

kết quả giải phẫu bệnh có sau 3-5 ngày nên đây vẫn là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán tại Việt Nam Theo nghiên cứu của Ancuta I trên 1757 bệnh

nhân của cho thấy tỷ lệ nhiễm H.pylori là 30,85% trên xét nghiệm Urease test

nhanh thử nghiệm lại bằng kính hiển vi trực tiếp cho thấy 541 trẻ thấy vi khuẩn trên vi trường nên độ nhậy là 99,81%, độ đặc hiệu là 97,28% [17]

Khi bàn về biểu hiện lâm sàng của các bệnh nhân có và không nhiễm

H.pylori các tác giả đều cho thấy đau bụng, biếng ăn là triệu chứng đặc trưng cho nhóm nhiễm H.pylori hơn Đau bụng chiếm tỷ lệ khoảng 68-96% trẻ có

đau bụng với tính chất đau thất thường, cường độ đau thay đổi và ít có tính chất khu trú Trong một số nghiên cứu về lâm sàng tại Mĩ, các tác giả nhận

thấy đau bụng chiếm 40% số trẻ có nhiễm H.pylori và 9% số trẻ làm nội soi đường tiêu hóa trên Việc tiệt trừ H.pylori làm hết triệu chứng ở 80% số bệnh

nhân, các tác giả cũng đi đến kết luận nhiễm H.pylori và viêm dạ dày mạn

tính có liên quan rõ rệt tới đau bụng ở trẻ em [4]

1.3.2.2 Mức độ hoạt động trên mô bệnh học:

Mức độ hoạt động viêm thể hiện tình trạng thâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính Bạch cầu đa nhân tăng càng nhiều thì mức độ hoạt động càng mạnh Bạch cầu đa nhân trung tính thường tăng khi có phản ứng viêm Điều này lý giải vì sao bệnh nhân nhiễm càng nặng thì mức độ hoạt động càng mạnh Trong nghiên cứu của Nguyễn Hoài Chân cho thấy bệnh nhi có nhiễm

H.pylori trong nghiên cứu thì 88,1% ở thể hoạt động nhóm H.pylori thì thể

không hoạt động là 56%, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê p<0,05 [7]

1.3.2.3 Mức độ viêm mạn và teo trên mô bệnh học

Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra mức độ viêm của bệnh nhân nhẹ,

vừa hay nặng phụ thuộc vào mức độ nhiễm H.pylori Ở nghiên cứu tổn

thương viêm trên mô bệnh học trẻ em khác so với người lớn Ở người lớn gặp viêm teo Các biểu hiện teo tuyến, dị sản ruột, loạn sản rất ít gặp, thường thấy

ở trẻ lớn là hậu quả của hiện sau quá trình nhiễm H.pylori và tổn thương viêm

kéo dài Trong một số nghiên cứu về lâm sàng tại Mĩ, các tác giả nhận thấy

100% số trẻ nhiễm H.pylori mắc viêm dạ dày mạn tính không gặp loạn sản, dị

sản ruột [4] Trong các nghiên cứu tại Việt Nam lại chỉ ra tổn thương của trẻ chủ yếu là viêm nông, viêm teo ít gặp và viêm teo nặng gần như không gặp như trong nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Văn Ngoan 42,7% có viêm mức

độ vừa, 30,8% viêm nhẹ và 26,5% viêm mức độ nặng [3] Trong nghiên cứu

Roldolfo trên 82 bệnh nhân có và không nhiễm H.pylori có 7/82 trẻ có biểu

hiện teo tuyến chiếm 9%, 5/82 trường hợp có dị sản ruột [25]

Trong nghiên cứu của Carrol H cho thấy tỷ lệ viêm teo ở trẻ nhiễm

H.pylori khác biệt có ý nghĩa so với nhóm trẻ không nhiễm H.pylori với

p<0,05 [8]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân nhi độ từ 06 đến 16 tuổi đến khám và điều trị viêm, loét dạ dày, tá tràng tại bệnh viện Nhi Thái Bình

Bệnh nhân được chỉ định và đã làm đủ các xét nghiệm nội soi dạ dày, sinh thiết làm urease test và giải phẫu bệnh xác định viêm, loét dạ dày, tá tràng

Gia đình và bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu và được khám kiểm tra đúng thời hạn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ra khỏi đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân có bệnh khác kèm theo

- Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân không hợp tác trong quá trình chẩn đoán, điều trị

- Bệnh nhân thiếu thông tin về tiền sử bệnh

- Bệnh nhân không minh mẫn

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm, loét dạ dày, tá tràng

(Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em năm

2016 – Bộ Y tế trang 366) [26]

- Chẩn đoán loét dạ dày tá tràng dựa vào nội soi

- Chẩn đoán viêm dạ dày dựa vào mô bệnh học (theo phân loại Sydney)

- Chẩn đoán nhiễm H.pylori: khi có >= 2 trong số các tiêu chuẩn sau: + Mô bệnh học có vi khuẩn H.pylori (+)

+ Test nhanh urease (+)

+ Nuôi cấy mảnh sinh thiết dạ dày có vi khuẩn H.pylori (+)

Test (-): tìm nguyên nhân khác

Test (+): thảo luận với gia đình để nội soi dạ dày chẩn đoán nguyên nhân đau bụng

- Trẻ biểu hiện lâm sàng, có tổn thương loét trên nội soi và có nhiễm

H.pylori được xác định bằng test nhanh urease, test thở hoặc test phân (+), bố

mẹ điều trị ung thư dạ dày hoặc loét dạ dày tá tràng => điều trị theo phác đồ

- Trẻ có tổn thương trên nội soi và mô bệnh học có H.pylori (+): giải thích cho gia đình và đưa ra quyết định có điều trị H.pylori hay không sau

thảo luận với cha mẹ hoặc người giám hộ trẻ

Chỉ định nội soi dạ dày Bệnh nhân có các biểu hiện gợi ý viêm, loét dạ dày, tá tràng:

- Đau bụng tái diễn: đau bụng 3 lần trong vòng 3 tháng, ảnh hưởng đến sinh hoạt của trẻ

- Nôn, buồn nôn, chướng bụng, khó tiêu, nóng rát thượng vị

- Xuất huyết tiêu hóa

- Thiếu máu thiếu sắt chưa rõ nguyên nhân đã loại trừ các nguyên nhân khác

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu được chọn là bệnh viện Nhi Thái Bình: Thực hiện chọn và theo dõi bệnh nhân tại phòng nội soi khoa Tiêu hóa

Bệnh viện có phòng Nội soi dạ dày có đầy đủ thiết bị, có 2 bác sỹ chuyên khoa nội soi, có đầy đủ các kỹ thuật phục vụ cho nghiên cứu này

2.1.5 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/2018 đến tháng 08/2018 Trong đó mỗi bệnh nhân nhi được khám tại thời điểm là ngày vào viện

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện theo phương pháp thiết kế nghiên cứu

mô tả, điều tra cắt ngang trên cùng một bệnh nhân tại thời gian nhập viện hoặc đến khám; đồng thời điều tra cắt ngang để mô tả hồi cứu tiền sử trong 6 tháng, 1 năm qua có kết hợp phân tích, đối chiếu giữa lâm sàng với đặc điểm tổn thương qua hình ảnh nội soi dạ dày và giải phẫu bệnh

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu: Nghiên cứu trên toàn bộ bệnh nhân viêm, loét dạ dày, tá tràng đến nội soi tại phòng nội soi khoa tiêu hóa

Phương pháp chọn mẫu: Trong nghiên cứu này áp dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích theo tiêu chuẩn chọn mẫu đã được thống nhất từ trước, những bệnh nhi không đủ tiêu chuẩn sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu này

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Mỗi bệnh nhân được thu thập thông tin theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

Giải thích đầy đủ cho người chăm sóc để họ hợp tác trong cung cấp thông tin

Tập huấn đầy đủ cho các thành viên trong nhóm nghiên cứu để mọi người thống nhất phương pháp thực hiện khám lâm sàng, chỉ định các xét nghiệm đầy đủ theo các khâu trong quá trình thu thập thông tin nghiên cứu

Mô tả hình thái tổn thương và đặc điểm lâm

2.2.4.2 Một số đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu

- Thông tin về bệnh nhân:

+ Tuổi: Tính theo năm

+ Giới: Nam, nữ

+ Địa bàn cư trú: Thái Bình và các tỉnh khác

+ Đối tượng nghiên cứu: 6 -16 tuổi

+ Là con thứ mấy trong gia đình

+ Tiền sử dùng thuốc liên quan

+ Một số thói quen sinh hoạt: ngủ chung giường, rửa tay trước khi ăn, rửa tay sau khi đi vệ sinh, rửa tay bằng xà phòng sau đi vệ sinh, dùng chung cốc, ăn chung với các thành viên khác trong gia đình

- Tiền sử bản thân về các biểu hiện cơ năng, tiền sử (tần số) đi khám và điều trị liên quan đến viêm loét dạ dày, tá tràng trong tháng qua và một năm gần đây

- Điều kiện gia đình: trình độ học vấn bố mẹ, diện tích nhà ở, thu nhập gia đình, nguồn nước, số con trong gia đình

- Tiền sử gia đình, mẫu giáo, trường học ăn bán trú có người bị bệnh lý

dạ dày tá tràng: Có ít nhất một người trong gia đình có nhiễm H.pylori được

chẩn đoán tại cơ sở y tế và có được làm nội soi hoặc test thở

2.2.4.3 Một số đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu

Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng: Vị trí (thượng vị, quanh rốn, toàn ổ bụng, hạ vị…); thời gian đau bụng; tính chất đau bụng (đau âm ỉ, đau từng cơn, đau liên tục)

- Chướng bụng

- Đầy bụng

- Ợ hơi

- Ợ chua

2.2.4.4 Đặc diểm hình ảnh nội soi và giải phẫu bệnh dạ dày

- Mô tả hình ảnh tổn thương thông qua nội soi

+ Đánh giá mức độ hoạt động: Không hoạt động, hoạt động nhẹ, hoạt động vừa, hoạt động nặng

+ Đánh giá mức độ viêm: Việm nặng, viêm vừa, viêm nhẹ

2.2.5 Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu này được thực hiện bởi các cán

bộ chuyên khoa, đã có chứng chỉ hành nghề, được tập huấn thống nhất trong nhóm nghiên cứu, tại các cơ sở khám chữa bệnh và labo đạt tiêu chuẩn

2.2.5.1 Phỏng vấn, khám lâm sàng

+ Phỏng vấn: Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân hoặc người nhà (bác sĩ chuyên khoa hỏi, bệnh nhân trả lời) sử dụng bộ công cụ đã được xây dựng theo phương pháp chuyên gia

+ Khám nhân trắc: Bệnh nhân được kiểm tra cân nặng, chiều cao đứng theo kỹ thuật cân đo thường quy

+ Khám lâm sàng: Khám tại thời điểm bệnh nhân đến viện Quá trình khám tiến hành chẩn đoán các triệu chứng lâm sàng cơ năng và triệu chứng thực thể như: đau bụng, nôn, buồn nôn, biếng ăn, ợ hơi, ợ chua, đầy bụng, chướng bụng

2.2.5.2 Nội soi dạ dày

Quá trình nội soi dạ dày được tiến hành tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Nhi Thái Bình, do bác sĩ chuyên khoa nội soi tiến hành Trước khi soi gia đình và bệnh nhân được giải thích rõ ràng để có sự phối hợp tốt trong khi tiến hành Dụng cụ nội soi sinh thiết: Sử dụng ống soi mềm loại nhìn thẳng của hãng Olympus ký hiệu GIF-XQ 20 với bộ nguồn sang CLK4, kìm sinh thiết loại FB-54KR đồng bộ của hãng OLYMPUS

Quy trình soi được thực hiện tuần tự theo giải phẫu của đường tiêu hóa trên, đánh giá trực quan hình thái giải phẫu và tình trạng niêm mạc: thực

quản, thân vị, hang vị, các bờ cong dạ dày Đưa ống soi xuống tá tràng qua môn vị để thăm dò tá tràng, soi ngược đánh giá tâm phình vị

Sinh thiết dạ dày lấy 2 mảnh ở hang vị được làm Urease test, sau đó làm

mô bệnh học Định khu tổn thương: viêm thân vị, viêm hang vị, viêm toàn bộ

dạ dày

2.2.5.3 Thử nghiệm Urease test nhanh đánh giá nhiễm H.pylori

Khi nội soi phát hiện thấy có tổn thương đại thể, bệnh nhân được chẩn

đoán nhiễm H.pylori bằng Urease test

Urease test được tiến hành tại phòng Nội soi tiêu hóa Bệnh viện Nhi Thái Bình Urease test nhanh sử dụng trong nghiên cứu do Phòng nghiên cứu các vi khuẩn đường ruột Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương sản xuất Cách thức pha chế dung dịch test theo hướng dẫn của nhà sản xuất, dung dịch test sau khi pha chỉ được dùng trong ngày, trước khi sử dụng dung dịch có màu vàng Tiến hành làm test: Bệnh nhân được sinh thiết được lấy ít nhất hai mảnh

ở hang vị và thân vị, ưu tiên lấy ở nơi có tổn thương Lấy mảnh sinh thiết ngâm vào dung dịch thuốc thử Ghi lại tên và mã số của bệnh nhân Quan sát

sự đổi màu của dung dịch thuốc thử sau 1, 5 và 20 phút Nếu dung dịch thuốc thử chuyển từ màu vàng sang màu đỏ cánh sen là test dương tính, mức độ dương tính tương ứng theo thời gian 1, 5, 20 phút là tương ứng (+++) (++), (+) Nếu không đổi màu là test âm tính Trong trường hợp nghi ngờ - sự chuyển màu không rõ rệt - có thể đọc kết quả sau 30 phút và 60 phút

2.2.5.4 Làm tiêu bản mô bệnh học và đọc kết quả sinh thiết

Mảnh sinh thiết sau khi lấy ra được cố định bằng dung dịch Bouin Formol 10%, Dubosp, Brasil và được đưa đến khoa Giải phẫu bệnh của bệnh viện Nhi Thái Bình trong ngày Sau đó các mảnh này được đúc nến, làm đông, được cắt thành mảnh hàng loạt dày 3-5µm, nhuộm Giemsa,

Hematoxylin Eosin (HE) để phát hiện H.pylori và các tổn thương viêm của

niêm mạc dạ dày Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương mô bệnh học của viêm dạ dày dựa trên hệ thống phân loại của Sydney System năm 1990 và một số nét

bổ sung của hội nghị quốc tế tổ chức tại Houston 1994

Đánh giá tình trạng viêm: Niêm mạc dạ dày bình thường không có hoặc

có rất ít bạch cầu đơn nhân, trong đó chủ yếu là các tế bào lympho nằm rải rác

ở mô liên kết giữa các tuyến Khi có nhiều tế bào hơn và ngoài lympho còn có tương bào và có cả bạch cầu đa nhân là có biểu hiện viêm

Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tổn thương viêm trên mô bệnh học:

- Mức độ nặng: niêm mạc phù nề xung huyết nặng, xuất huyết rõ,thường

chia lấy số trung bình

- Mức độ nặng, H.pylori (+++): Khi hầu hết các vi trường đều phát hiện thấy H.pylori, có trên 50 vi khuẩn trên một vi trường

- Mức độ vừa, H.pylori (++): Là hình ảnh mật độ vi khuẩn ở mức trung

gian giữa mức độ nặng và nhẹ Có từ 25 – 50 vi khuẩn trên một một vi trường

- Mức độ nhẹ, H.pylori (+): Chỉ phát hiện thấy H.pylori trên một vài vi

trường Có dưới 25 vi khuẩn trên một vi trường

- Không nhiễm, H.pylori (-): Khi không thấy vi khuẩn trên tất cả các vi

trường

BỆNH NHÂN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHIỄM H.PYLORI

KHI CẢ HAI PHƯƠNG PHÁP ĐỀU DƯƠNG TÍNH

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được phân tích và tính toán dựa trên phần mềm thống kê y học SPSS20

- Mô tả và phân tích số liệu theo mục tiêu đề tài:

+ Biến số rời: tính tỷ lệ phần trăm

+ Biến liên tục: tính trung bình và độ lệch chuẩn ( nếu phân phối chuẩn), tính trung vị (median) với khoảng bách phân vị thứ 25 và 75 (25th, 75th Interquatile Range – IQR) với biến không phân phối chuẩn

+ Phân tích đơn biến: để xác định rõ các yếu tố nguy cơ liên quan đến

- Biến số rời: tiến hành kiểm định mối liên hệ giữa các biến số rời với chỉ số tình trạng oxy và thang điểm quan tâm bằng thử nghiệm χ2 test Xác định tỷ suất chênh (odd ratio – OR) và khoảng tin cậy 95% (95% confidence interval - 95% CI) để tìm hiểu mối liên quan giữa các yếu tố liên quan đã

được trình bày ở trên và tình trạng nhiễm H.pylori và độ nặng của bệnh Giá

trị p và ý nghĩa: p > 0,05 khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở mức 95% p < 0,05 khác biệt có ý nghĩa thống kê ở mức 95%

- Phân tích hồi quy đa biến để viết phương trình tương quan Kiểm định χ² (chi squared) xác định giá trị hiệu chuẩn

2.2.7 Phương pháp khống chế sai số

Dùng mẫu bệnh án rõ ràng, hợp lý để thu thập thông tin Các thông tin về chẩn đoán và phân loại thống nhất rõ ràng

Khi nhập số liệu và xử lý số liệu được tiến hành hai lần để đối chiếu kết quả

Căn cứ vào các tiêu chuẩn đưa vào và loại ra để lựa chọn bệnh nhân, được chính nghiên cứu viên kiểm soát và ghi thông tin vào bệnh án mẫu tất cả

28các trường hợp Nếu trong quá trình kiểm tra thấy không phù hợp, đối tượng

sẽ bị loại khỏi nghiên cứu

2.2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Các thủ thuật, kỹ thuật can thiệp trên bệnh nhân như nội soi, Urease test… là thủ thuật an toàn theo qui trình chuẩn của Bộ Y tế

Việc tư vấn phòng bệnh giúp tránh tái nhiễm cho trẻ mang lại hiệu quả trong việc phòng ngừa sự lây lan trong các thành viên trong gia đình và cộng đồng, hạn chế cho trẻ phải điều trị nhiều đợt kháng sinh và tiết kiệm chi phí Nghiên cứu được hội đồng đạo đức bệnh viện Nhi Thái Bình và trường Đại học Y Hải Phòng chấp thuận

Nghiên cứu được sự chấp thuận của bệnh nhân và gia đình Bệnh nhân tham gia nghiên cứu hay không tham gia nghiên cứu đều được điều trị đúng phác đồ và giữ bí mật thông tin cá nhân

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm, loét dạ dày, tá tràng tại bệnh viện Nhi Thái Bình

3.1.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 133 bệnh nhân được chẩn đoán viêm, loét dạ dày, tá tràng trên lâm sàng

Hình 3.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu theo 2 nhóm có và không nhiễm H.pylori

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu trình bày trên hình 3.1 cho thấy tỷ lệ mắc

bệnh viêm, loét dạ dày, tá tràng ở nhóm nhiễm H.pylori của bệnh nhân lúc

còn nhỏ tăng, có xu hướng giảm ở ngưỡng 10 tuổi, sau đó có xu hướng tăng

trở lại Trong khi đó ở nhóm không nhiễm H.pylori không xảy ra theo quy

luật này Do vậy, nghiên cứu tiến hành phân chia tuổi bệnh nhân thành 2 nhóm: nhóm 1 (từ 6 đến 10 tuổi) và nhóm 2 (từ 11 đến 16 tuổi) Tuy nhiên sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.1 So sánh đặc điểm có và không nhiễm H.pylori theo nhóm tuổi

của đối tượng nghiên cứu

Nhiễm H.pylori

Có (n= 87)

Không (n = 46)

Tổng (n =133) p

Nhận xét: Bảng 3.1 cho thấy có 65,4% trẻ viêm loét dạ dày hành tá

tràng nhiễm H.pylori, 34,6% trẻ không nhiễm H.pylori Tỷ lệ trẻ bị nhiễm và không nhiễm H.pylori không có sự khác biệt giữa hai nhóm tuổi 6-10 tuổi và 11-16 tuổi Độ tuổi trung bình của nhóm nhiễm H.pylori thấp hơn so với nhóm không nhiễm H.pylori trong nghiên cứu với giá trị lần lượt là 9,05  2,71 và 9,20 ± 2,12 tuổi Sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê với p

> 0,05 Độ tuổi trung bình trên toàn bộ nhóm đối tượng là 9,10  2,51

Bảng 3.2 So sánh đặc điểm có và không nhiễm H.pylori theo giới của

đối tượng nghiên cứu

Nhiễm H.pylori

Giới

Có ( n = 87)

Không (n = 47)

Tổng (n =133)

Nhận xét: Bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh dạ dày ở trẻ tương đối đồng

đều về giới tính Trong nghiên cứu, tỷ lệ trẻ nam chiếm 53,4% trong khi tỷ lệ

này đạt 46,6% ở trẻ nữ Tỷ lệ bị nhiễm H.pylori ở trẻ nam (52,9%) cao hơn so

với trẻ nữ (47,1%), tuy nhiên, sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3 So sánh các triệu chứng cơ năng chính khiến trẻ được đưa đi

khám của hai nhóm có và không nhiễm H.pylori của đối tượng nghiên cứu

Lý do chính đi khám

(n =133)

Có (n=87)

Không (n =46)

Nhận xét: Từ bảng 3.3 cho thấy triệu chứng cơ năng chính khiến bố mẹ

trẻ đưa trẻ đi khám nhiều nhất là đau bụng chiếm 80,5% nhóm trẻ nhiễm có tỷ

lệ đi khám vì đau bụng cao hơn là 86,2% so với 69,6% của trẻ không nhiễm Nôn, nôn máu, ỉa phân đen và biếng ăn chiếm tỷ lệ rất thấp lần lượt là 4,5%; 2,3%; 3,0%, 1,6%

Trong số 11 trẻ được tái khám (chiếm 8,3%), chỉ nhận thấy có 2 trường

hợp tái nhiễm H.pylori (chiếm 4,3%) còn 9 trường hợp không thấy H.pylori

chiếm 19,6% Tuy nhiên không có sự khác biệt giữa hai nhóm với p > 0,05