Chuyên đề suy thai cấp trong chuyển dạ

- Bao gồm những sự rối loạn chuyển hoá, nổi bật nhất là tình trạng thiếu Oxy, toan chuyển hoá ảnh hưởng tới chức năng của các cơ quan quan trọng, có thể đưa tới các tổn thương tạm thời h

BỆNH VIỆN TỪ DŨ

Lớp định hướng chuyên khoa Sản khóa XI

Chuyên đề:

SUY THAI CẤP TRONG

CHUYỂN DẠ

Giảng viên hướng dẫn: BS CKII Trần Ngọc Hải

Chuyên đề

SUY THAI CẤP TRONG CHUYỂN DẠ

I. Đại cương

1. Định nghĩa:

- ACOG (2004): khái niệm suy thai (fetal distress) là thuật ngữ quá rộng

và quá mơ hồ để áp dụng cho các tình huống lâm sàng

- Michelle Muray (Anterpartal and Intrapartal Fetal Monitoring -3rd

edition 2007): Suy thai là tình trạng thai nhi trở nên xấu hơn do tình trạng thiếu oxy huyết, dẫn đến có sự phân bố lại nguồn oxy dự trữ, từ đó dẫn đến toan chuyển hóa và gây nguy hiểm cho thai

- Suy thai là tình trạng xuất hiện những triệu chứng cho thấy sự nguy kịch của thai nhi phải đáp ứng với những stress

- Bao gồm những sự rối loạn chuyển hoá, nổi bật nhất là tình trạng thiếu Oxy, toan chuyển hoá ảnh hưởng tới chức năng của các cơ quan quan trọng, có thể đưa tới các tổn thương tạm thời hoặc vĩnh viễn các cơ quan này, có khi dẫn tới tử vong thai nhi

2. Hậu quả của suy thai

- Suy thai cấp là tình trạng đe dọa đến sinh mạng và sức khỏe của thai, có thể ảnh hưởng đến tương lai phát triển tinh thần và vận động của trẻ sau này Đây là nguyên nhân gây ra 1/3 trường hợp tử vong chu sinh Hậu quả của vấn đề này rất khó đánh giá do có thể hậu quả của nó chỉ biểu hiện sau rất nhiều năm ở độ tuổi đi học

- Suy thai/CD có liên quan với chỉ số IQ thấp/ trẻ 3-4 tuổi

Các yếu tố gây rối loạn tuần hoàn nhau thai trong chuyển dạ bao gồm:

- Tuần hoàn hồ huyết (phía mẹ)

- Tuần hoàn gai nhau (phía thai)

- Thai thích ứng với tình trạng thiếu oxy (bao gồm thích ứng chuyển hóa

và thích ứng tim mạch) VIDEO: 1 Contraction effects

2 Metabolism acidosis

IV Chẩn đoán thai suy trong chuyển dạ

Các yếu tố chẩn đoán trên lâm sàng:

- Tình trạng nước ối

- Thay đổi trong nhịp tim thai

- pH máu da đầu thai nhi

- Test kích thích da đầu thai nhi

- Độ bão hòa oxy thai …

Hướng dẫn quốc gia 2009:

Các dấu hiệu của thai suy:

- Nhịp tim thai:

Nhịp tim thai không đều hoặc tăng trên 160l/ph hoặc chậm dưới

120 l/ph (đếm bằng ống nghe tim thai, đếm cả phút, đếm trước và ngay sau cơn co tử cung

- Nước ối:

o Có lẫn phân su (khi ối vỡ thấy màu nước ối xanh hoặc vàng bẩn)

o Thiểu ối (trên siêu âm hoặc khi bấm ối)

1. Phân su trong nước ối

a. Williams 23 rd :

- Hon và các cộng sự (1961): Tống xuất phân su là do kích thích dây thần kinh phế vị khi dây rốn bị chèn ép thoáng qua và kết quả làm nhu động ruột tăng

- Mathrews và Warshaw (1979): sự tống xuất phân su có thể đại diện cho sự trưởng thành hệ tiêu hóa bình thường dưới sự kiểm soát của thần kinh

 Tống xuất phân su có thể đại diện cho các quá trình sinh lý

b. Pathophysiology of meconium passage into the amniotic fluid

(Published: Early Human Development 85 (2009) 607–610)

o Sarah H Poggi (Perinatal Diagnostic Center, Inova Alexandria Hospital, United States)

o Alessandro Ghidini (Georgetown University Hospital, Washington, DC, United State)

- Phân su (meconium) là chất thường gặp trong nước ối và thành phần nhau thai, đặc biệt trong thời kì trước và sau thai kì (bảng 1) Mặc dù sự hiện diện của chất này được xem như dấu hiệu thai trưởng thành, tuy nhiên một vài chứng cứ giả thiết rằng đó cũng là sự đáp ứng của hệ ruột- dạ dày thai với tình trạng bệnh như thiếu oxy cấp hay mãn

Bảng 1: Tần số nước ối phân su trong nghiên cứu đoàn hệ bao gồm 45.673 thai kì

Tuổi thai (n) Nước ối phân su

(%)

37 tuần (3.964)

38 tuần (8.865)

39 tuần (13.839)

40 tuần (12.456)

41 tuần (5.865)

>42 tuần (864)

3 5*

8*

13*

17*

18*

*: P<0,001 so với trước khi mang thai

- Phân su là thành phần từ ruột của thai nhi và bao gồm nước (khoảng 80%), mucopolysaccharide, bilirubin, enzyme ruột, tế bào tóc và tế bào vảy Sự nhuộm xanh đặc trưng cho sắc tố mật, chất mà không được bài tiết lượng đáng kể cho đến

3 tháng giữa thai kì

- Giá trị của sự hiện diện phân su trong nước ối:

1. Phân su là kết quả của sự trưởng thành ruột thai nhi

2. Phân su là kết quả của sự thiếu oxy thai:

 Mối quan hệ giữa nước ối nhuộm phân su và tình trạng toan hóa thai nhi lúc sanh vẫn còn bàn cãi

 Trong một nghiên cứu trên 19000 thai kì ( từ 37 tuần trở lên) với nước ối nhuộm phân su: nhịp tim thai không yên tâm chỉ dưới 14% trường hợp, Apgar 5 phút dưới 7 điểm 3,2% và pH động mạch rốn dưới 7,10 khoảng 3,6% các trường hợp, cho thấy rằng tình trạng thiếu oxy không phải là một nguyên nhân phổ biến của sự bài tiết phân su

 Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy sự hiện diện của nước

ối nhuộm phân su trong chuyển dạ hay ối phân su sệt trong chuyển

dạ làm tăng gấp 2 lần nguy cơ pH động mạch rốn dưới 7,10 và Apgar 5 phút dưới 7 điểm so với nước ối trong và nước ối phân su loãng liên tục trong chuyển dạ

4. Sự bài tiết phân su do ứ mật thai kì

2. Thay đổi của biểu đồ tim thai:

Ý nghĩa của các yếu tố thể hiện trên CTG:

- Dao động nội tại: phản ánh sự điều phối nhịp tim bởi hành não, thông qua hệ thần

kinh thực vật DĐNT thể hiện tính tòan vẹn của hành não Mất DĐNT thể hiện sự

tê liệt trong can thiệp nhằm điều phối nhịp tim thai của hành não

- Nhịp tăng:

+ Cơ chế: do ảnh hưởng của hệ giao cảm xảy ra khi có sự thay đổi làm giảm áp suất lên quai ĐM chủ và xoang cảnh Nhịp tăng thể hiện một hành não bình thường, lành mạnh cũng như sự toàn vẹn của các đường giao cảm

ly tâm và cơ tim

- Nhịp giảm sớm có liên hệ với phản xạ dây X, xảy ra khi đầu thai bị chèn ép

và vì thế thường xuất hiện muộn trong chuyển dạ Nhịp giảm sớm không phải là biểu hiện của đe dọa thai

- Nhịp giảm muộn được gán cho tình trạng thiếu oxy của thai, hệ quả của rối loạn trao đổi TC-nhau Khi có nhịp giảm muộn phải xét đến: sự lặp lại của nhịp giảm muộn

và dao động nội tại

- Nhịp giảm muộn xuất hiện do tình trạng thiếu

oxygen máu và toan hóa máu do suy tuần hoàn tử cung-nhau 2 cơ chế gây nên nhịp giảm muộn:

 Các phản xạ trung ương do thiếu oxy máu

 Tác dụng ức chế trực tiếp cơ tim do toan hóa máu

cuống rốn tạm thời và thoáng qua gây ra bởi sự giảm lưu lượng tuần hoàn trong mạch máu rốn.Các nhịp giảm bất định kiểu trương lực thường được dẫn trước bởi một nhịp tăng hay theo sau bởi một nhịp tăng bù trừ

o Nhịp giảm bất định kiểu chèn ép thường có dạng một hình thang, với đáy nhỏ phẳng hoặc răng cưa Các nhịp giảm loại này thường chậm hơn nhưng vẫn mang tính đột ngột, tương ứng với sự chèn ép của dây rốn trong cơn co

tử cung

a Dewhurst's Textbook Of Obstetrics And Gynaecology 7th Edition

Chapter 8: Fetal monitoring during labour (James A Low)

 Việc chẩn đoán ngạt ở thai nhi đòi hỏi khí máu và sự phân tích tình trạng toan-kiềm Hiện nay, chẩn đoán có thể được xác định dựa vào lấy mẫu máu đầu thai nhi trong quá trình chuyển dạ và tại thời điểm sanh

 Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm đã cho thấy có mối liên hệ giữa

sự thay đổi nhịp tim thai và tình trạng giảm oxy máu, toan chuyển hóa Nhịp giảm muộn được hiển thị khi có tình trạng giảm oxy thai nhi đến dưới một mức quan trọng

 Ở một thai nhi có oxy trước đó hoàn toàn bình thường thì nhịp giảm

Publication Date: May 6, 2009

c. pH máu da đầu thai nhi

 7.18 - 7.25: Báo động tiền bệnh lý

 <7.18 : Thai suy, cần lấy thai ra gấp

Ngồi ra cịn đo Lactate máu da đầu thai nhi:

 Báo động 4,8 – 5 mmol/l

 Cho sanh > 5mmol/l

 Đo nồng độ lactate trong máu là yếu tố quan trọng và quyết định để chẩn đĩan thai suy cấp

 Đo nồng độ lactate hay pH máu da đầu thai nhi chỉ thực hịên được ở ngơi chỏm, giai đoạn hoạt động khi ngơi thai đã đi vào tiểu khung

d. Test kích thích da đầu thai nhi và kích thích bằng âm thanh

Nếu cĩ đáp ứng khi kích thích da đầu thai nhi ( bằng 1 trong 2 cách trên) cho thấy thai nhi khơng cĩ tình trạng toan hĩa máu Nếu tim thai vẫn bất thường nên lặp lại test kích thích da đầu thai nhi mỗi 20-30 ph để xem cĩ xuất hiện nhịp tăng khơng Nếu khơng xuất hiện nhịp tăng thì cũng khơng luơn luơn ám chỉ tình trạng toan hĩa máu thai nhi do các test này cĩ tỷ lệ dương tính giả cao Trong trường hợp này nên cân nhắc đo pH máu da đầu thai nhi (Sản phụ khoa – Những điều cần biết - Thomas J Bader, MD ( Biên dịch: Nguyễn Duy Tài MD)

V Hướng xử trí: Hồi sức thai:

 Cho thở oxygen 6l/ph

 Nằm nghiêng trái

 Giảm cơn co nếu cĩ chỉ định với salbutamol (Nếu cĩ chảy máu âm đạo thì khơng dùng salbutamol)

 Nếu đang truyền Oxytocin thì ngừng truyền

 Đánh giá lại tình trạng thai nhi, nếu tình trạng này khơng cải thiện thì:

o Đủ điều kiện thì lấy thai bằng forceps

o Khơng đủ điều kiện thì phẫu thuật lấy thai

VI Dự phịng

 Trong thời gian mang thai , phát hiện sớm những trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung; các bệnh lý của mẹ

 Aùp dụng đúng điều kiện; kỹ thuật: phá ối, giục sanh

 Test đánh giá sức khỏe thai trước chuyển dạ nếu nghi ngờ thai bị đe dọa

 Chuẩn bị sẵn phương tiện hồi sức sau khi sanh