suy thai cấp trong chuyển dạ

1.2 - Các yếu tố làm thay đổi l u l ợng tuần hoàn ở hồ huyết. L u l ợng máu trong hồ huyết phụ thuộc vào áp lực máu có liên quan đến tình trạng huyết động của mẹ và phụthuộc vào sức cản

Mục tiêu học tập:

sau khi học bài này, sinh viên phải:

- Nói đ ợc các nguyên chính dẫn đến suy thai trong chuyển dạ

- Nói đ ợc các dấu hiệu của suy thai trong

Đại cương

Suy thai cấp tính là một tình trạng đe doạ sinh mạng thai, sức khoẻ thai và t ơng lai phát triển tinh thần, vận động của đứa trẻ sau này Suy thai cấp tính là nguyên nhân của 1/3 số tr ờng hợp tử vong chu sinh

Hậu quả của suy thai cấp tính rất khó

đánh giá bởi vì có những hậu quả chỉ biểu hiện sau rất nhiều năm, ở độ tuổi đi học

Điều trị suy thai cấp tính là dựa trên cơ sở của hai yếu tố :

+ Mức độ suy thai

+ Khả năng chống đỡ lại của thai

Điều trị suy thai cấp tính là dựa trên cơ sở của hai yếu tố :

+ Mức độ suy thai

+ Khả năng chống đỡ lại của thai

1 - Sinh lý bệnh học :

Suy thai cấp tính là hậu quả của rối loạn trao đổi khí giữa mẹ và con trong lúc

chuyển dạ đẻ, làm cho thai bị thiếu oxy

Sự trao đổi này phụ thuộc phần lớn vào

tuần hoàn ở hồ huyết và gai rau Khi cung cấp oxy cho thai giảm đi, thai sẽ khởi

động các cơ chế chuyển hoá và huyết

động để thích nghi tồn tại

1.1 - Tuần hoàn hồ huyết (phía mẹ) :

1.2 - Các yếu tố làm thay đổi l u l ợng tuần hoàn ở hồ huyết.

1.3 - Tuần hoàn ở gai rau (phía thai).

1.4 - Các yếu tố ảnh h ởng đến tuần hoàn

ở gai rau

1.1 - Tuần hoàn hồ huyết (phía mẹ) :

 Máu của mẹ theo động mạch xoắn và

nhánh tận của nó đổ vào hồ huyết Các

động mạch xoắn hoạt động độc lập với

nhau, hoạt động không đồng thời cùng

một lúc Áp lực trung bình của máu đến hồ huyết là 25mm Hg, áp lực trong tĩnh mạch dẫn máu đi khỏi hồ huyết là 3 đến

8mmHg

 Đây là hệ thống huyết động có áp lực thấp, nh ng cũng đủ sức làm l u thông và trộn lẫn các dòng máu trong hồ huyết Sức cản của mạch máu ở bánh rau là thấp.

 Thể tích của hồ huyết là từ 150ml đến

250ml Khi thai nghén ở quí 3, l u l ợng máu

mẹ đi vào hồ huyết là 135 

47ml/phút/100g rau.ml/phút/100g rau

1.2 - Các yếu tố làm thay đổi l u l ợng tuần hoàn ở hồ huyết.

 L u l ợng máu trong hồ huyết phụ thuộc vào

áp lực máu có liên quan đến tình trạng

huyết động của mẹ và phụthuộc vào sức cản của thành mạch

 Trong lúc chuyển dạ, nhiều yếu tố có thể làm giảm l u l ợng hồ huyết

 Sự ảnh h ởng lên thai không chỉ phụ thuộc vào mức độ giảm l u l ợng mà còn phụ

thuộc vào l u l ợng hồ huyết tr ớc đó

 Nếu nh l u l ợng đã giảm trong thời kỳ có

thai thì thai rất dễ dàng bị thiếu oxy trong lúc chuyển dạ

 - Cơn cơ tử cung làm máu đến hồ huyết giảm đáng kể, đôi khi bị ngừng trệ hoàn toàn

 Ban đầu tăng áp lực trong cơ tử cung làm gián đoạn tuần hoàn tĩnh mạch, trong khi tuần hoàn động mạch tiếp tục hoạt động

 Hậu quả là máu bị dồn ứ lại trong hồ

huyết Khi áp lực ở cơ tử cung đạt 30 đến 50mm Hg thì tuần hoàn động mạch bị

ngừng lại, lục này trao đổi khí trong hồ

huyết đ ợc thực hiện với máu nghèo dần oxy

 Thông th ờng tuần hoàn tử cung - rau bị

ngừng trong cơ co tử cung từ 10 giây đến

20 giây và thai chịu đựng tốt

 Các rối loạn cơn co tử cung (quá mau,

quá mạnh) sẽ làm giảm l u l ợng tuần hoàn

ở hồ huyết

- Thay đổi huyết áp :

 giảm l u l ợng hồ huyết không tỷ lệ với mức độ tụt huyết áp

 Tụt huyết áp vừa phải chỉ làm giảm nhẹ l u l ợng

 Tới một ng ỡng nào đó của huyết áp, l u l ợng hồ huyết tụt đột ngột vì tằng sức cản mạch máu

ngoại vi,

 Ng ỡng này ở động vật là 40mm Hg, ở phụ nữ thì

ch a biết.

- Thay đổi t thế.

Khi nằm ngửa cơn co tử cung sửa lại t thế quay phải của tử cung, có thể làm cho tử cung chèn ép lên động mạch chủ và động mạch chậu gốc phải làm cho l u l ợng hồ

huyết giảm đi (hiệu ứng Poseiro)

- Tử cung còn chèn ép tĩnh mạch chủ d ới, nhất là khi nằm ngửa Hậu quả của sự

chèn ép này là rất khác nhau giữa những

ng ời phụ nữ, tuỳ theo mức độ phát triển tuần hoàn bàng hệ cạnh cột sống, cho

phép máu từ chi d ới và khung chậu quay

về tim

- Nếu tuần hoàn bàng hệ thoả mãn thì

không gây ra biến đổi huyết áp

- Nếu tuần hoàn bàng hệ không đáp ứng đủ thì sinh ra hội chứng giảm huyết áp do

nằm ngửa Máu trở về tim phải giảm đột

ngột làm cho cung l ợng tim giảm, huyết áp tụt và gây giảm l u l ợng tuần hoàn ở hồ

huyết

- Cã mét sè tr êng hîp kh«ng x¶y ra tôt

huyÕt ¸p v× ® îc bï l¹i b»ng co m¹ch ngo¹i

vi Tuy nhiªn t¨ng søc c¶n cña m¹ch m¸u ngo¹i vi vÉn lµm gi¶m l u l îng hå huyÕt

+ Ch¶y 30% thÓ tÝch m¸u lµm gi¶m 65% l u

l îng ë hå huyÕt

- Mẹ hoạt động thể lực quá sức

Hoạt động thể lực làm giảm l u l ợng máu ở các tạng và hồ huyết vì làm tăng c ờng một phần thể tích máu đến cơ, da

- Thay đổi khí huyết

Mẹ bị thiếu oxy sẽ dẫn đến co thắt động mạch tử cung, làm giảm máu đến hồ

huyết

1.3 - Tuần hoàn ở gai rau (phía thai).

 Dòng máu thai đi qua bánh rau ớc tính là 500ml/phút L u l ợng máu ở dây rốn là vào khoảng 180 đến 200ml/kg thân trong thai

L u l ợng máu qua dây rốn chiếm khoảng 40% cung l ợng tim thai ở cuối thời kỳ thai nghén

1.4 - Các yếu tố ảnh h ởng đến tuần hoàn

ở gai rau

- Thay đổi sinh lý:

L u l ợng máu ở dây rốn thay đổi chủ yếu theo áp lực động mạch của thai và nhịp

tim thai

- Thay đổi khí trong máu :

Thiếu oxy nhẹ gây ra co mạch toàn thân, tăng huyết áp dụng động mạch, tăng l u l ợng máu qua dây rốn Mặc dù nhịp tim bị chậm vừa, vẫn thấy tăng l u l ợng Nh ng khi thiếu oxy nặng kéo theo nhịp tim thai rất chậm và giảm l u l ợng máu ở dây rốn

- Ảnh h ởng của một số thuốc

Dây rốn không có thần kinh chi phối, các thuốc có ảnh h ởng đến l u l ợng máu ở dây rốn là không qua tác dụng toàn thân của thuốc (làm thay đổi huyết áp, nhịp tim )

2 - Sù thÝch øng cña thai víi t×nh tr¹ng thiÕu oxy

2.1 - ThÝch øng chuyÓn ho¸

2.2 - ThÝch øng cña tim m¹ch

2.1 - Thích ứng chuyển hoá

 Giảm cung cấp oxy, sẽ làm thay đổi ph

ơng thức dị hoá của glucose, nguồn năng l ợng chính của tế bào Bình th ờng có đủ

O2, dị hoá một phân tử glucose sẽ cung

cấp 38 phân tử ATP và 6 phân tử CO2,

đạt hiệu suất cung cấp năng l ợng tối đa

(chuyển hoá ái khí)

 Khuynh h ớng chuyển hoá yếm khí sẽ gây lên toan chuyển hoá vì ứ đọng acid lactic

ở tổ chức, đặc biệt là tổ chức bị co mạch

Nh vậy toan chuyển hoá đã góp phần

thêm với toan hô hấp có tr ớc đó do ứ đọng CO2 (giảm trao đổi khí CO2 giữa mẹ và

con ở bánh rau)

 Để chống lại toan hoá, thai không thể đào thải CO2 và sản phẩm chuyển hoá acid trung gian qua bánh rau đ ợc, thai phải sử dụng hệ thống đệm của mình, đó là

hemoglobin Do vậy khả năng đệm phụ

thuộc vào nồng độ hemoglobin của máu thai

2.2 - Thích ứng của tim mạch

 Trên ph ơng diện chuyển hoá, tim có hệ thống men để thực hiện chuyển hoá yếm khí glucose và là nơi l u trữ glycogen

 Do đó tim thích ứng tốt với tình trạng thiếu O2 Tim có những biến đổi để cố gắng

bảo đảm cung cấp máu cho cho một số cơ quan u tiên Nhịp tim đập chậm lại (trái với ng ời lớn), thời gian tâm tr ơng dài ra,

máu về thất trái nhiều hơn

 Tuy nhiên cũng có tr ờng hợp nhịp tim thai nhanh lên Có hiện t ợng phân bố lại tuần hoàn Toan hoá làm co động mạch phổi

và ống động mạch

 Các thay đổi này làm cho máu đ ợc tập

trung đến nuôi d ỡng cơ quan quan trọng

 Có nhiều yếu tố tham gia vào quá trình

điều hoà này, còn nhiều điểu ch a biết rõ Tính theo cân nặng, não thai tiêu thụ O2 nhiều gấp r ỡi não ng ời lớn Khi suy thai, dòng máu đến não tăng lên Dòng máu

đến não càng tăng lên nhiều khi độ bão hoà O2 trong máu giảm đi

 Thận đ ợc t ới máu ít làm giảm bài tiết n ớc tiểu

 Viêm ruột hoại tử sau đẻ

 Vàng da sớm do tăng bilirubin gián tiếp

 Gây rối loạn các yếu tố đông máu

 Gây ra hội chứng tồn tại tuần hoàn thai nhi ở trẻ sơ sinh.

 Nuôi d ỡng da thai kém đi làm cho da bị bong

 Giải phóng một số men trong tế bào Thay đổi một số men có liên quan chặt chẽ với tổn th ơng ở não

3 - Nguyên nhân

Có nhiều nguyên nhân ra suy thai, để hệ thống hoá có thể chia ra 3 nhóm sau :

- Cơn co tử cung bất th ờng

- Chuyển dạ kéo dài bất th ờng

- Các nguyên nhân còn lại

3.1 - Cơn co tử cung bất th ờng.

 Cơn cơ tử cung c ờng tính có thể là nguyên phát,

 Có thể là thứ phát do bất t ơng xứng thai - khung chậu (hay gặp), có thể do dùng

thuốc oxytocin không đúng

Cơn co tử cung c ờng tính có thể :

+ Tăng tần số cơn co (cơn co mau)

+ Tăng c ờng độ cơn co (cơn co mạnh)

+ Tăng cả tần số và c ờng độ (cơn co mau mạnh)

 Cơn co tử cung c ờng tính làm giảm l u l ợng tuần hoàn ở hồ huyết, kéo dài thời gian ứ trệ máu trong hồ huyết đến thiếu O2 và ứ

đọng CO2 ở thai

3.2 - ChuyÓn d¹ kÐo dµi bÊt th êng

 Cæ tö cung më rÊt chËm, thËm chÝ kh«ng

më Th«ng th êng hay gÆp ë ng«i chám kiÓu thÕ sau, ®Çu cói kh«ng tèt

 BÖnh nh©n sÏ mÖt mái, lo l¾ng, c¬n co tö cung sÏ bÞ rèi lo¹n vµ g©y ra suy thai

3.3 Các nguyên nhân còn lại

 Cơn co tử cung hoàn toàn bình th ờng có thể gây ra suy thai vì trao đổi mẹ - con bị rối loạn do các bệnh lý khác gây ra

3.3.1 Nguyên nhân của mẹ

Cung cấp máu cho hồ huyết không đủ :

+ Mạn tính : Nhiễm độc thai nghén, thai già tháng, bệnh huyết áp cao sẵn có các

bệnh này th ờng làm cho thai suy dinh d

ỡng, dễ có nguy cơ bị suy thai cấp tính

trong chuyển dạ

+ Cấp tính : Các tình trạng choáng (rau tiền

đạo, rau bong non )

+ Tụt huyết áp do nằm ngửa, dùng thuốc hạ huyết áp quá liều, choáng do các ph ơng pháp giảm đau (gây tê ngoài màng cứng

có thể tụt huyết do liệt mạch)

- Độ bão hoà O2 của máu mẹ không đủ :

mẹ bị thiếu máu, bệnh tim nặng, bệnh phổi (hen phế quản)

3.3.2 Nguyên nhân của phần phụ

 Bánh rau : diện tích trao đổi bị giảm (rau bong non, u mạch màng đệm )

 Dây rốn : sa dây rốn tr ớc ngôi, bên ngôi, dây rốn thắt nút, dây rốn quấn cổ chặt, bất

th ờng về giải phẫu của dây rốn

3.3.3 Nguyên nhân của thai :

Một số tr ờng hợp đã bị yếu sẵn, luôn bị đe doạ suy thai cấp tính trong chuyển dạ Đó

là : thai non tháng, thai già tháng, thai suy dinh d ỡng, thai đôi, thai bị thiếu máu,

nhiễm trùng

4 Triệu chứng

Suy thai cấp tính có thể xuất hiện bất kỳ lúc nào trong qúa trình chuyển dạ Những thai yếu, có nguy cơ cao thì suy thai có

thể xuất hiện ngay khi bắt đầu chuyển dạ vì cơn co tử cung là một yếu tố tấn công làm cho trao đổi ở bánh rau vốn đã rối

loạn nay nặng thêm lên

4.1 N ớc ối lẫn phân su :

4.2 Biến đổi nhịp tim thai

4.3 Triệu chứng trên monitoring:

4.1 N ớc ối lẫn phân su :

 th ờng xuất hiện ra khi vỡ ối

 N ớc ối lẫn phân su là biểu hiện của suy thai trong quá khứ hay hiện tại

 Phân su có từ lâu trong n ớc ối sẽ hoà tan

đều

 Nguy cơ thai bị suy là rất cao khi n ớc ối lẫn phân su.

 N ớc ối lẫn phân su mở đ ờng cho nhiễm trùng, tiên l ợng nặng trẻ hít phải phân su

 Chỉ với triệu chứng n ớc ối lẫn phân su

không đủ để chẩn đoán suy thai

4.2 Biến đổi nhịp tim thai

Bình th ờng tần số tim thai dao động trong phạm vi 120 lần/phút đến 160lần/phút

 Nếu có suy thai :

+ Nhịp tim thai nhanh (trên 160lần/phút); + Nhịp tim thai chậm (d ới 120lần/phút) + Nhịp tim thai không đều

 Cổ điển thấy tiếng tim thai yếu đi, mờ, xa xăm

 Tõ khi cã theo dâi chuyÓn d¹ b»ng m¸y

®iÖn tö (monitor) th× ph ¬ng ph¸p nghe tim thai cã nhiÒu nh îc ®iÓm

4.3 Triệu chứng trên monitoring:

 Monitoring là ph ơng pháp sử dụng máy

theo dõi liên tục đồng thời cả cơn co tử

cung và nhịp tim thai

 Cơn co tử cung và nhịp tim thai đ ợc ghi lại trên giấy là cơ sở để phân tích kết quả

 + Đ ờng ghi cơn co tử cung cho biết : c ờng

độ cơn co, tr ờng lực cơ bản của tử cung và tần số cơn co

 + Đ ờng ghi nhịp tim thai cho thấy : nhịp

tim thai cơ bản, độ dao động của nhịp tim thai và biến đổi nhịp tim thai liên quan với cơn co tử cung

4.3.1 Phân tích nhịp tim thai cơ bản

- Nhịp tim thai bình th ờng nằm trong phạm

vi từ 120 đến 160 lần/phút

 NhÞp tim thai nhanh cã thÓ gÆp khi mÑ bÞ sèt, mÑ dïng thuèc (atronpin,

betamimetic), thai bÞ nhiÔm trïng

 NhÞp tim thai nhanh còng cã thÓ cã nguån gèc tõ suy thai

 NhÞp tim thai nhanh lµ tõ 160 lÇn/phót trë lªn

 Nhịp tim thai chậm là từ d ới 120 lần/phút.

 Nhịp tim thai chậm thông th ờng là biểu

hiện của suy thai

 Nếu nhịp tim thai chậm, kéo dài trên 3

phút là phải nghĩ đến suy thai

 Tuy nhiên cần loại trừ nguyên nhân cơn

co c ờng tính gây ra nhịp tim thai chậm

4.3.2 Phân tích độ dao động của tim thai.

Độ dao động tim thai đ ợc chia thành các mức :

 Nhịp phẳng chỉ xuất hiện khi thai bị suy rất nặng, đôi khi còn gặp lúc thai ở trạng thái ngủ.

 Trong tr ờng hợp thai ngủ, nếu kích thích

thai (sờ nắn; thăm âm đạo, cơn co tử

cung ) thì nhịp phẳng sẽ mất đi nh ờng

chỗ cho các loại nhịp dao động khác

 Nhịp phẳng còn có thể gặp trong tr ờng

hợp thai vô sọ, thai rất non