Suy thận cấp - cơ chế bệnh sinh, lâm sàng, chẩn đoán và điều trị

Đánh giá ban đầu trong suy thận cấp N guyên nhân suy thận cấp Bệnh sử Điều trị thuốc Đánh giá tình trạng nước và huyết động của bệnh nhân  Siêu âm hoặc CT bụng đường niệu  XN sinh

• Suy thận cấp

nhiều nguyên nhân khác nhau dịch tễ học khác nhau trong niệu khoa

nội khoa hồi sức ngoại khoa …

• Độ nặng khác nhau

• Tỉ lệ tử vong khác nhau

• Xử trí khác nhau

Mở đầu

Hậu quả

 ứ đọng các chất chuyển hóa đạm

azote

 Tăng kali máu

 Toan chuyển hóa

 Ứ muối nước

 Hậu quả chung trên những cơ quan khác

Định nghĩa

Tăng créatinine máu > 180 µmol/L

Thay đổi créatinine máu  44,2µmol/L

 50 à 100 %

Cần thiết lọc máu ngoài thận (EER)

Phân độ suy thận cấp

Phân độ RIFLE

The Acute Dialysis Quality Initiative group

Định nghĩa đơn giản

Tăng ít nhất 44,2 µmol/l (5 mg/l) nếu Creatinine

máu (Scr) < 221 µmol/L

Tăng ít nhất 20 % nếu Scr > 221 µmol/L

N Lameire et al., Lancet 2005

Dịch tễ học và tần suất bệnh

 Tần suất : 200- 600 cas / triệu dân

 Tần suất tăng theo tuổi

 Giới tính (nam/nữ ) 2:1

 Khoảng 10 % BN cần lọc máu ngoài thận

(EER)

 Tử vong : 15 à 60 %

Dịch tễ học trong đơn vị chăm sóc tích cực

Tần suất 5 à 20 % bệnh nhân

Khoảng 10 % BN cần lọc máu ngoài thận (EER)

Nhiễm trùng trung bình : 20 % trong STC

Nhiễm trùng nặng : 50 % trong STC

Rất nhiều bệnh kèm theo

 Suy thận không hồi phục ở 5 - 15 % bệnh nhân

 Tử vong : 40 à 60 %

Dịch tễ học và tần suất suy thận cấp ở Madrid

F Liaño et al., Kidney Int 1996

Yếu tố nguy cơ bị suy thận cấp trong ICU

 Mất nước điện giải

 Phẫu thuật gần đây

 Thông khí nhân tạo

 Bệnh thận có từ trước

 Bệnh máu ác tính

Khoa niệu (n = 65)

Hồi sức (n = 90)

IRF NTA NG NIA NV IRO IRI

Nguyên nhân suy thận cấp trong khoa niệu

Trường -Bệnh Viện Amiens

Phân độ suy thận cấp

 Suy thận cấp trước thận

 Suy thận cấp tại thận

 Suy thận cấp sau thận

 Suy thận cấp tại thận Suy thận cấp chủ mô

thận

- Tổn thương thận, cầu thận, ống thận, mạch máu thận, mô kẽ

- Hoại tử ống thận cấp +++

- Suy thận cấp do độc tố hoặc thiếu máu

Phân độ suy thận cấp

 Suy thận cấp sau thận Suy thận cấp do tắc

N Lameire et al., Lancet 2005

Phân độ suy thận cấp

Đánh giá ban đầu trong suy thận

Suy thận cấp hoặc suy thận mãn

Suy thận mãn

Bệnh sử

kích thước thận (trừ tiểu đường, amylose, PKD, HIVAN)

sinh học : Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào

Hạ Calci máu do thiếu calcitriol

Suy thận cấp

Bệnh sử (créatinine bình thường trong vài tuần

trước ) Kích thước thận bình thường ( Siêu âm)

Đánh giá ban đầu trong suy thận cấp

N guyên nhân suy thận cấp

Bệnh sử

Điều trị thuốc

Đánh giá tình trạng nước và huyết động của bệnh nhân

 Siêu âm ( hoặc CT bụng ) đường niệu

 XN sinh hóa máu và nước tiểu ++++

Phân tích cặn lắng nước tiểu

 Doppler mạch máu thận

Suy thận cấp chức năng

 Mô thận bình thường

 Đáp ứng tương thích với giảm tưới máu thận

 Giảm thể tích máu và/hoặc giảm HA hệ thống đưa đến hoạt hóa hệ thống thần kinh nội tiết gây co mạch:

Duy trì HA Cung lượng tim Tưới máu não

 Tiến triển thành hoại tử ống thận cấp (NTA) do thiếu máu

• Thay đổi lưu lượng huyết tương cầu thận (Q A )

• Thay đổi chênh lệch áp lực thủy tĩnh mao

mạch cầu thận (P )

• thay đổi chênh lệch áp lực keo mao mạch ()

• thay đổi hệ số siêu lọc (K f )

Thay đổi độ lọc cầu thận

DFG SN = Q A x (P - ) x K f

Các nguyên nhân chính của suy thận cấp

chức năng

 Giảm thể tích máu thực sự

 Giảm thể tích máu hiệu quả

Suy tim Hội chứng gan thận Giảm albumin máu Viêm tụy cấp

 Suy tuần hoàn, các tình trạng sốc

 Thay đổi các cơ chế tự điều hòa

Thuốc ức chế men chuyển IEC, thuốc ức chế thụ thể angiotensine II (AAII), thuốc kháng viêm không steroids (AINS), ức chế calcineurine

Suy thận cấp do tắc nghẽn

 Siêu âm thận một cách hệ thống

 Nếu bình thường, cũng không loại trừ suy thận

Dãn bể thận và niệu quản trên một sỏi niệu quản đoạn chậu thể hiện dưới dạng hình ảnh tăng cản âm tạo thành một sừng phía sau

Nguyên nhân chính của suy thận cấp tắc nghẽn

 Sỏi đường niệu

 Hoại tử nhú thận

Tiểu đường Thuốc giảm đau Drépanocytose Viêm đài bể thận

Suy thận cấp có nguồn gốc từ chủ mô thận

 Hoại tử ống thận cấp +++

 Viêm cầu thận tiến triển nhanh

 Viêm thận –mô kẽ cấp

 Bệnh thận mạch máu cấp

Nguyên nhân chính của hoại tử ống thận cấp

Nguyên nhân chính của bệnh thận- mô kẽ cấp

 Nhiễm trùng ( viêm bể thận cấp hai bên)

 Tẩm nhuận (lymphome, bệnh leucemie

Suy thận cấp do thuốc hoặc độc tố

 Khoảng 20 % nguyên nhân suy thận cấp

 Thường có thể dự đoán và tránh được

 Thường liên quan với một sai lầm y khoa

 Biến chứng và tử vong cao

 Tốn kém cho xã hội

• Suy thận cấp chức năng và/ hoặc huyết

• Suy thận cấp do tắc nghẽn

– acyclovir, triamtérène, uricosuriques,

méthotrexate, indinavir, éthylène glycol,

Suy thận cấp do thuốc hoặc độc tố

1983 - 1984 Kleinknecht

1984 - 1989 Fleury

1995 - 1997 Baraldi

Suy thận cấp thực thể do cầu thận

 Bệnh cảnh sinh học của viêm cầu thận

 Thường kết hợp với bệnh toàn thân

 Ích lợi của sinh thiết thận

 Bilan sinh học miễn dịch thường có ích

XN có ích để chẩn đoán suy thận cấp cầu thận

Tỉ lệ bổ thể (C3, C4, CH50)

Tìm kháng thể kháng nhân, anti-DNA

Anti-Scl 70 Anticardiolipides, anti-b 2 GP 1 Anti-MBG

ANCA Cryoglobulin máu

Điện di protéine huyết tương và nước tiểu (IF) Sinh thiết thận

HC tán huyết tăng urê máu (SHU)

Ban xuất huyết nghẽn mạch giảm tiểu cầu

(Purpura Thrombotique Thrombocytopénique)

Kết dính tiểu cầu Tổn thương nội mạc

• Tình huống thuận lợi Can thiệp nội mạch

Thuốc kháng đông

• Lâm sàng : Tổng trạng kém

Da nổi vân tím (Livedo) Thiếu máu cục bộ vùngxa Tùy thuộc vùng tắc mạch Đáy mắt (FO)

• XN sinh học Hội chứng viêm

Tăng bạch cầu ái toan Suy thận cấp

Bệnh tắc mạch do những tinh thể cholestérol

• Thường đánh giá thấp Chụp mạch máu

AEL Phẫu thuật mạch máu Tùy thuộc vào độ trầm trọng của xơ vữa ĐM và bản chất của mảng xơ vữa

Các thông số có ích trong chẩn đoán suy thận cấp cấp tại thận sv trước thận

Tỷ số bài tiết urée và Na trong suy thận cấp

UNa x Pcr FeNa (%) = ––––––––––––– x 100

PNa x Ucr

Uurée x Pcr FeUrée (%) = –––––––––––– x 100

Purée x Ucr

Biện luận : Không suy thận mạn

Không điều trị thuốc lợi tiểu

Mục tiêu điều trị

 Phục hồi ổn định nội môi và điều chỉnh các bất thường chuyển hóa

Ứ muối nước, tăng kali máu , toan chuyển hóa, …

 Đảm bảo sự sống còn trong điều kiện tốt

Ngừa biến chứng, tư thế nằm, nhiễm trùng ….

 Bảo tồn khả năng hồi phục của

Tránh hạ huyết áp, chất độc thận,

 Duy trì tình trạng dinh dưỡng tối ưu

 Điều trị nâng đỡ các chức năng sinh tồn khác

Huyết động, hô hấp …

CHẠY THẬN NHÂN TẠO VÀ LỌC MÁU

Chỉ định lọc thận

• Những phương pháp lọc máu ngoài thận

cho phép điều chỉnh phần lớn các rối loạn sinh học do suy thận cấp.

• Lọc máu ngoài thận phải được thực hiện

nhanh chóng, thậm chí là cấp cứu, để tái lập cân bằng nước điện giải hoặckiềm toan, đặc biệt trong trường hợp tăng kali máu, toan chuyển hóa và thừa nước đe dọa sinh mạng

Lọc máu

• Định nghĩa

- lọc máu vẫn còn là một kỹ thuật lọc máu ngoài thận, trong đó, sự vẫn chuyển một khối lượng lớn được thực hiện chủ yếu dưới tác dụng của sự trao đổi qua lại (siêu lọc) Khử độc cơ quan cũng được thực hiện bằng cách rút dịch siêu lọc – được thay thế bằng dung dịch thay thế.

- Vòng tuần hoàn ngoài cơ thể có dạng tĩnh mạch - tĩnh mạch và một bơm đảm bảo tuần hoàn máu Heparin được dùng liên tục.

Lọc máu

• Sử dụng

Đây là phương pháp thường dùng nhiều nhất trong hồi sức Lợi ích của phương pháp là sự dung nạp tốt về huyết động và không cần cấu trúc hạ tầng tốn kém.

Chỉ định chính của phương pháp này là rút nước và muối trong các tình huống huyết động không ổn, khi

sự bài tiết của thận không đủ Phuơng pháp này sẽ

có ích lợi :

* trong suy thận cấp với dư nước muối nhiều

* trong tình trạng tràn dịch đa mạc do tim hoặc gan

* trong SDRA khi muốn rút nước nhanh

* Khi không thể thẩm phân.

• Sử dụng Héparin

Nếu bộ dây gắn sẵn có một đường cho thuốc kháng đông Thuốc kháng đông sẽ được sử dụng liên tục.

Lọc máu tĩnh mạch liên tục (CCVH= hémofiltration veino-veineuse continue)

• Nguyên lý: siêu lọc, sự trao đổi

• Sự mất dịch của bệnh nhân: tối đa 2l/giờ

• Lưu lượng máu: tối đa 450ml/phút

• Sự bơm lại:

– Các bơm để bơm lại

– trước bơm để bơm máu

(PPS)(tùy chọn)

• Chất thẩm phân: không

đến 8l/giờ

ÁP LỰC THẤP ÁP LỰC CAO

Dung dịch bơm lại

Thải một lượng lớn

dịch nhờ siêu lọc

và các dung dịch

nhờ trao đổi

CVVH : CÁC TÙY CHỌN ĐIỀU TRỊ

Thẩm phân

• Định nghĩa

Sự trao đổi giữa 2 dung dịch có thành phần khác nhau qua một màng bán thấm Các chất chứa trong hai dung dịch này cân bằng với nhau Có sự lọc natri, kali phosphore, độc chất, urée, créatinine, magnésium và tái cân bằng calcium và bicar.

• Sử dụng

phương pháp rất hiệu quả đối với tăng kali máu, phù phổi cấp, thuốc quá liếu, alcool Đây là phương pháp cấp cứu.

Thẩm phân

• Thời gian :

Một lần thẩm phân thường kéo dài 4

- 6 giờ Cần có sự theo dõi liên tục.

• Các đường ống :

Một đường động mạch, máy lọc, một đường tĩnh mạch, một khoang dịch trao đổi (nước thẩm thấu, acide đậm, bicar đậm), một hoặc 2 bơm máu

Tuần hoàn máu và những dung

dịch trong lọc máu

Thẩm phân máu tĩnh mạch liên tục

(hémodialyse veino-veineuse

continue)

Nguyên tắc: siêu lọc, sự khuếch tán

(diffusion)

Sự mất dịch của bệnh nhân: 2l/giờ

Lưu lượng máu: tối đa 450ml/phút

Thẩm phân: tối đa đến 8l/giờ

Sự bơm lại: không

NỒNG ĐỘ CAO

Dung dịch thẩm phân

- Tuần hoàn ngược hướng với lưu

lượng máu, cách nhau bởi màng bán thấm.

- Sự vận chuyển do khuyếch tán

(chênh lệch nồng độ).

- Thành phần điện giải ở mức sinh lý

- Có thể bổ sung tùy nhu cầu bệnh

nhân.

- Thuận lợi cho sự thải các phân tử nhỏ

Thẩm phân tĩnh mạch liên tục: tùy

chọn điều trị

Đường vào mạch máu

• Thẩm phân và lọc máu cần một

đường vào mạch máu cho phép một lưu lượng tốt.

• Trong cấp cứu, người ta có thể đặt

một catheter qua da vào TM cảnh hoặc đùi.

Các loại cathéter (KT)

• Uniponcture, những KT thuộc loại

« một nòng ống » Các KT này cần sử dụng 2 bơm trên máy thẩm phân: đường máu vào và ra trên cùng một lỗ

• Biponcture, những KT « 2 nòng ống » Các KT này cần sử dụng 1 bơm duy nhất : một đường vào và 1 đường ra Đây là KT dùng trong lọc máu.

CÁC ĐƯỜNG VÀO MẠCH MÁU

TM đùi Đến tận TM chủ dưới

TM cảnh

TM dưới đòn Nhĩ phải/ chỗ nối TM chủ trên, trong nhĩ phải

Các loại cathéter (KT)

• Thời gian lưu:

* Désilets : thời gian ngắn, tối đa 72 h

* KT Quinton, Canaud đặt TM cảnh và có tạo đường hầm Cho phép lưu lượng quan trọng hơn và tránh chích nhiều lần Nhưng chú ý nguy cơ nhiễm trùng: vô khuẩn +++, mặc áo choàng, mang găng và khẩu trang khi thao tác

Các đường dò động tĩnh mạch

(FAV)

FAV thường là nối tận-bên của ĐM quay và tĩnh mạch quay nông ở cổ tay Tĩnh mạch được động mạch hóa nhờ lưu lượng máu.

Sau thủ thuật thông nối, lần chích đầu tiên có thể thực hiện sau 15 - 21 ngày Chính vì vậy, khuyến cáo tôn trọng vốn tĩnh mạch : để dành một cánh tay ngay khi xuất hiện suy thận.

Đôi khi làm cầu nối với vật ghép= mảnh ghép tĩnh mạch hoặc tổng hợp.

Theo dõi chủ yếu âm thổi và âm rù.

Chuẩn bị thẩm phân máu

• Gắn các bộ phận của đường ống một cách

vô khuẩn

• Tráng cẩn thận toàn bộ đường ống với nhiều

lít nước muối sinh lý cho đến khi hết sạch bọt khí ( ngoại trừ ở vị trí bẫy khí, là nơi có một ít khí còn sót) Khi đường ống đã đuổi khí tốt, dung dịch sinh lý được thay thế bởi máu.

• Lưu ý, tùy vào ống dẫn, gắn đường ống 1

lòng hay 2 lòng (xem sơ đồ 1 lòng ống hay 2 lòng ống ).

Theo dõi trong lúc làm thẩm

phân

• Người bệnh

N ếu hạ huyết áp: giảm siêu lọc (UF) hoặc mất cân nặng; bù dịch sinh lý; tư thế đầu thấp

N ếu tăng huyết áp, điều trị thuốc chống cao HA vì nguy cơ suy tim trái và tai biến mạch máu.

N ếu mạch nhanh, mất dịch quá nhiều :

giảm siêu lọc thậm chí ngưng loc

Nếu loạn nhịp tim do thay đổi ion đồ quá nhanh: làm ECG, ion đồ và khám với BS

Nếu nôn do hạ huyết áp, dị ứng, hội

chứng của nước cứng: cho thuốc kháng nôn

THEO DÕI KHI LÀM THẨM PHÂN

Dị ứng với thuốc tiệt khuẩn, màng lọc, hệ thống ống

Các dấu hiệu khác: ho, ngứa, suy tim mạch và

hô hấp, tiêu chảy, đau quặn bụng :

• Ngưng làm thẩm phân

• Khi thực hiện lần sau, thay dụng cụ được tiệt

khuẩn bằng phương pháp khác (nhiệt, tia gamma, oxyde éthylène)

• Đôi khi dùng kháng histamin lúc bắt đầu thẩm

phân

Theo dõi khi làm thẩm phân

• Siêu lọc

Tăng từ từ siêu lọc để đạt được việc mất cần nặng cần thiết Không quên tính lượng hoàn trả và nhất là các thành phần trong hệ thống ống thẩm phân, nếu nhánh nối chứa đầy dịch

Theo dõi khi làm thẩm phân

• Nếu dị ứng với héparine, sử dụng các

chất tráng rửa, orgaran hoặc citrate de

sodium

• Theo dõi sự xuất hiện của vón cục trong

hệ thống dây, tăng áp lực xuyên màng

(PTM), thể tích lọc (FV)

• Tráng rửa với dung dịch sinh lý và nếu có

thể tăng liều kháng đông

• Nếu đông máu trong hệ thống ống thì thay

ống mới

Theo dõi khi làm thẩm phân

• Đường huyết

Theo dõi đều đặn đường huyết với khả năng ngưng Insuline IV tạm thời Nếu cần, thêm glucose trong bồn thẩm phân.

• Nhức đầu do CHA và giảm quá nhanh

urée, calcium quá cao: giảm lưu lượng; có một dung dịch chứa Natri tương đương

140 Meq và glucose 2 g /l.

Theo dõi khi làm thẩm phân

• Tăng thân nhiệt và lạnh run:

Vấy nhiễm máu do chất gây sốt, chất không tinh khiết vi thể và đại thể =

cấy máu trên đường thẩm phân và ở

TM ngoại vi; cấy dịch thẩm phân

• Co rút cơ= ngưng siêu lọc vì bệnh

nhân mất nước; cung cấp

magnésium do giảm magné máu

Theo dõi khi làm thẩm phân

• Thiếu oxy: giảm PO 2 trong lúc thẩm phân = vấn đề của BN suy tim và BN có bệnh phổi; thở O 2 mũi trong lúc thẩm phân

• Thuyên tắc khí do nứt đường ống, đuổi khí trong hệ

thống= đuổi khí

• Mất máu do tuột ống, vỡ màng lọc, tuột kim tiêm = ngưng

bơm và kẹp đường ống; đè vào điểm chích, đặt hệ thống kín; chích lại và nối lại vào đường ống thẩm phân nếu cần; theo dõi hématocrite; làm nút an toàn với đường ống

• Co giật

• Tất cả những yếu tố cần theo dõi phải được ghi trên phiếu

theo dõi Cần làm XN máu (urée, protides, ion đồ, đông máu) trước và sau 1 giờ thẩm phân

Các bất thường / máy

• Lưu lượng lọc nhấp nháy ( gián đoạn đường

ống thẩm phân) = kiểm tra nơi mở đường nước vào máy; kiểm tra sự kết nối ; kiểm tra

sự gập góc ống lọc; kiểm tra các đường ống

xả nước không bị gập góc

• Sự dẫn truyền = đường nước vào đóng kín;

kiểm tra sự kết nối tốt của các đường ống thủy tinh; kiểm tra sự hút những dung dịch trong ống thủy tinh; sự ổn định của dịch thẩm phân; cửa mở

CÁC BẤT THƯỜNG/MÁY

• Huyết áp ĐM (xẹp đường ống, các bất thường

trong hệ thống ngoài cơ thể, tiếng động đặc hiệu, vi bọt khí trong máu) = để lại kẹp tại chỗ; vấn đề với đường vào mạch máu; vị trí của kim, của catheter; gập góc đường ống; phin lọc bị tràn ngập; giảm thể tích tuần hoàn.

Các bất thường / máy

• Áp lực tĩnh mạch = kiểm tra ống bị gập

góc; đường ống bị kẹp lại; đông máu trong đường ống; tắc nghẽn đường về máu TM (vấn đề kim tiêm, tay gập, cathéter gập góc, huyết khối ); kiểm tra phin lọc PV không bị ngập nước (nếu cần kẹp đường ống, thêm phin lọc thứ 2 hoặc dùng ống chích bơm khí và nối lại đường ống)

• Áp lực xuyên màng (PTM) (sự trao đổi

dịch lọc-máu trong thận nhân tạo) = bắt đầu đông máu phin lọc; giảm lưu lượng

Theo dõi các áp lực

Các bất thường / máy

• Nhiệt độ = kiểm tra nhiệt độ ở 37°; kiểm

soát lưu lượng thẩm phân

• Phát hiện khí = mức thấp; xuất hiện bọt

khí; có vi bọt khí; bẫy khí biến dạng; hư chức năng báo động theo màu.

Đuổi khí phin lọc Ngưng bơm, mở vùng

có khí và thay đổi vị trí màng lọc Đóng lại

và tiếp tục hoạt động.