1 Tên bài: SUY THAI CẤP TÍNH TRONG CHUYỂN DẠ Bài giảng: lý thuyết Thời gian giảng: 01 tiết Địa điểm giảng bài: giảng đường Mục tiêu học tập: sau học này, sinh viên phải: - Nói ngun dẫn đến suy thai chuyển -Nói dấu hiệu suy thai chuyển -Trình bày dấu hiệu suy thai monitoring sản khoa -Nói thái độ xử trí trước trường hợp suy thai chuyển Suy thai cấp tính tình trạng đe doạ sinh mạng thai, sức khoẻ thai tương lai phát triển tinh thần, vận động đứa trẻ sau Suy thai cấp tính nguyên nhân 1/3 số trường hợp tử vong chu sinh Hậu suy thai cấp tính khó đánh giá có hậu biểu sau nhiều năm, độ tuổi học Điều trị suy thai cấp tính dựa sở hai yếu tố : + Mức độ suy thai + Khả chống đỡ lại thai Yếu tố biết rõ yếu tố sau cịn khó đánh giá - Sinh lý bệnh học : Suy thai cấp tính hậu rối loạn trao đổi khí mẹ lúc chuyển đẻ, làm cho thai bị thiếu oxy Sự trao đổi phụ thuộc phần lớn vào tuần hoàn hồ huyết gai rau Khi cung cấp oxy cho thai giảm đi, thai khởi động chế chuyển hố huyết động để thích nghi tồn 1.1 - Tuần hồn hồ huyết (phía mẹ) : Máu mẹ theo động mạch xoắn nhánh tận đổ vào hồ huyết Các động mạch xoắn hoạt động độc lập với nhau, hoạt động không đồng thời lúc Áp lực trung bình máu đến hồ huyết 25mm Hg Áp lực tĩnh mạch dẫn máu khỏi hồ huyết đến 8mm Hg Đây hệ thống huyết động có áp lực thấp, đủ sức làm lưu thông trộn lẫn dòng máu hồ huyết Sức cản mạch máu bánh rau thấp Thể tích hồ huyết từ 150ml đến 250ml Khi thai nghén quí 3, lưu lượng máu mẹ vào hồ huyết 135 ± 47ml/phút/100g rau 1.2 - Các yếu tố làm thay đổi lưu lượng tuần hoàn hồ huyết Lưu lượng máu hồ huyết phụ thuộc vào áp lực máu có liên quan đến tình trạng huyết động mẹ phụthuộc vào sức cản thành mạch Trong lúc chuyển dạ, nhiều yếu tố làm giảm lưu lượng hồ huyết Sự ảnh hưởng lên thai không phụ thuộc vào mức độ giảm lưu lượng mà phụ thuộc vào lưu lượng hồ huyết trước Nếu lưu lượng giảm thời kỳ có thai thai dễ dàng bị thiếu oxy lúc chuyển - Cơn tử cung làm máu đến hồ huyết giảm đáng kể, đơi bị ngừng trệ hồn tốn Ban đầu tăng áp lực tử cung làm gián đoạn tuần hoàn tĩnh mạch, tuần hoàn động mạch tiếp tục hoạt động Hậu máu bị dồn ứ lại hồ huyết Khi áp lực tử cung đạt 30 đến 50mm Hg tuần hồn động mạch bị ngừng lại, lục trao đổi khí hồ huyết thực với máu nghèo dần oxy Thơng thường tuần hồn tử cung - rau bị ngừng co tử cung từ 10 giây đến 20 giây thai chịu đựng tốt Các rối loạn co tử cung (quá mau, mạnh) làm giảm lưu lượng tuần hoàn hồ huyết - Thay đổi huyết áp : giảm lưu lượng hồ huyết không tỷ lệ với mức độ tụt huyết áp Tụt huyết áp vừa phải làm giảm nhẹ lưu lượng Tới ngưỡng huyết áp, lưu lượng hồ huyết tụt đột ngột tằng sức cản mạch máu ngoại vị Ngưỡng động vật 40mm Hg, phụ nữ chưa biết - Thay đổi tư Khi nằm ngửa co tử cung sửa lại tư quay phải tử cung, làm cho tử cung chèn ép lên động mạch chủ động mạch chậu gốc phải làm cho lưu lượng hồ huyết giảm (hiệu ứng Poseiro) Tử cung chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, nằm ngửa Hậu chèn ép khác người phụ nữ, tuỳ theo mức độ phát triển tuần hoàn bàng hệ cạnh cột sống, cho phép máu từ chi khung chậu quay tim Nếu tuần hồn bàng hệ thoả mãn khơng gây biến đổi huyết áp Nếu tuần hoàn bàng hệ khơng đáp ứng đủ sinh hội chứng giảm huyết áp nằm ngửa Máu trở tim phải giảm đột ngột làm cho cung lượng tim giảm, huyết áp tụt gây giảm lưu lượng tuần hoàn hồ huyết Có số trường hợp khơng xảy tụt huyết áp bù lại co mạch ngoại vi Tuy nhiên tăng sức cản mạch máu ngoại vi làm giảm lưu lượng hồ huyết - Chảy máu mẹ Người ta chưa có tài liệu cụ thể người Trên động vật thí nghiệm người ta thấy : + Chảy nhanh 15% thể tích máu giảm áp lực động mạch 10% giảm lưu lượng hồ huyết 20% + Chảy 30% thể tích máu làm giảm 65% lưu lượng hồ huyết - Mẹ làm việc, hoạt động thể lực sức Hoạt động thể lực làm giảm lưu lượng máu tạng hồ huyết làm tăng cường phần thể tích máu đến cơ, da - Thay đổi khí huyết Mẹ bị thiếu oxy dẫn đến co thắt động mạch tử cung, làm giảm máu đến hồ huyết 1.3 - Tuần hồn gai rau (phía thai) Dịng máu thai qua bánh rau ước tính 500ml/phút Lưu lượng máu dây rốn vào khoảng 180 đến 200ml/kg thân thai Lưu lượng máu qua dây rốn chiếm khoảng 40% cung lượng tim thai cuối thời kỳ thai nghén 1.4 - Các yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn gai rau - Thay đổi sinh lý: Lưu lượng máu dây rốn thay đổi chủ yếu theo áp lực động mạch thai nhịp tim thai Mối liên quan lưu lượng yếu tố theo quan hệ tuyết tính Tăng 1mm Hg áp lực động mạch trung bình kéo theo tăng lưu lượng dây rốn 6ml/phút/1kg thân trọng thai Tăng nhịp tim lần/phút làm tăng lưu lượng 1ml/phút/kg thân trọng - Thay đổi khí máu : thiếu oxy nhẹ gây co mạch toàn thân, tăng huyết áp dụng động mạch, tăng lưu lượng máu qua dây rốn Mặc dù nhịp tim bị chậm vừa, thấy tăng lưu lượng Nhưng thiếu oxy nặng kéo theo nhịp tim thai chậm giảm lưu lượng máu dây rốn - ảnh hưởng số thuộc Dây rốn khơng có thần kinh chi phối, thuốc có ảnh hưởng đến lưu lượng máu dây rốn khơng qua tác dụng tồn thân thuốc (làm thay đổi huyết áp, nhịp tim ) - Sự thích ứng thai với tình trạng thiếu oxy 2.1 - Thích ứng chuyển hố Giảm cung cấp oxy, làm thay đổi phương thức dị hoá glucose, nguồn lượng tế bào Bình thường có đủ O2, dị hố phân tử glucose cung cấp 38 phân tử ATP phân tử CO2, đạt hiệu suất cung cấp lượng tối đa (chuyển hố khí) Khi thiếu O2, dị hố phân tử glucose cho phân tử ATP phân tử acid lactic (chuyển hố yếm khí) Do để có đủ lượng hoạt động cần thiết phải huy động số lượng lớn glucose Cung cấp glucose chủ yếu qua bánh rau Khi suy thai, cung cấp glucose giảm đi, trao đổi mẹ - bánh rau giảm đi, nhu cầu lại tăng lên, thai phải dựa vào nguồn glucose dự trữ dạng glycogen, có nhiều gan, tim, thận Sức chịu đựng thai thiếu O2 phụ thuộc vào nguồn dự trữ Nguồn dự trữ phong phú thai non tháng so với thai đủ tháng, thai phát triển bình thường so với thai suy dinh dưỡng Khuy hướng chuyển hoá yếm khí gây lên toan chuyển hố ứ đọng acid lactic tổ chức, đặc biệt tổ chức bị co mạch Như toan chuyển hoá góp phần thêm với toan hơ hấp có trước ứ đọng CO2 (giảm trao đổi khí CO2 mẹ bánh rau) Để chống lại toan hố, thai khơng thể đào thải CO2 sản phẩm chuyển hoá acid trung gian qua bánh rau được, thai phải sử dụng hệ thống đệm mình, hemoglobin Tình trạng toan hố làm liên kỹ thuật O2 - hemoglobin lỏng lẻo hơn, O2 dễ giải phóng (hiệu ứng Bohr); hemoglobin, lại kết hợp với H+ để trì thăng pH Khi hệ đếm hemoglobin bão hồ pH bị tụt đột ngột Do khả đệm phụ thuộc vào nồng độ hemoglobin máu thai 2.2 - Thích ứng tim mạch Trên phương diện chuyển hố, tim có hệ thống men để thực chuyển hố yếm khí glucose nơi lưu trữ glycogen Do tim thích ứng tốt với tình trạng thiếu O2 Tim có biến đổi để cố gắng bảo đảm cung cấp máu cho cho số quan ưu tiên Nhịp tim đập chậm lại (trái với người lớn), thời gian tâm trương dài ra, máu thất trái nhiều Tuy nhiên có trường hợp nhịp tim thai nhanh lên, khó giải thích đáp ứng khác Có tượng phân bố lại tuần hồn Toan hố làm co động mạch phổi ống động mạch Các thay đổi làm cho máu tập trung đến nuôi dưỡng quan quan trọng Người ta thấy lưu lượng máu đến quan phổi, thận, ruột, lạch, cơ, da giảm đi, quan vỏ não, tim, thượng, thận có lưu lượng máu tăng lên Có nhiều yếu tố tham gia vào q trình điều hồ này, cịn nhiều điểu chưa biết rõ Tính theo cân nặng, não thai tiêu thụ O2 nhiều gấp rưỡi não người lớn Khi suy thai, dòng máu đến não tăng lên Dòng máu đến não tăng lên nhiều độ bão hoà O2 máu giảm Trong não thân não ưu tiên 2.3 - Các hậu khác Hậu thiếu O2 suy thai kéo dài đến sau đẻ, chí cịn nặng lên khơng nhanh chóng thực hồi sức sơ sinh Thận tưới máu làm giảm tiết nước tiểu Đặc biệt suy thai nặng gây thương tổn thiếu máu nhu mô thận Ở ruột, thiếu máu nuôi dưỡng làm tăng nhu động ruột, làm giãn thắt hậu môn đẩy phân su vào buồng ối Thiếu máu mặc treo ruột yếu tố gây viêm ruột hoại tử sau đẻ Đơi có thương tổn chức gan gây vàng da sớm với tăng cao bilirubin dán tiếp gây rối loạn yếu tố đơng máu Mạch máu phổi bị co gây hội chứng tồn tuần hoàn thai nhi trẻ sơ sinh Nuôi dưỡng da thai làm cho da bị bong tổ chức, thiếu O2 làm giải phóng số men tế bào Về mặt lý thuyết, định lượng men cho phép đánh giá tình trạng thiếu O2 tổ chức Thay đổi số men có liên quan chặt chẽ với tổn thương não - Nguyên nhân Có nhiều nguyên nhân suy thai, để hệ thống hoá chia nhóm sau : - Cơn co tử cung bất thường - Chuyển kéo dài bất thường - Các nguyên nhân lại 3.1 - Cơn co tử cung bất thường Cơn tử cung cường tính ngun phát, thứ phát bất tương xứng thai khung chậu (hay gặp), dùng thuốc oxytocin khơng Cơn co tử cung cường tính : + Tăng tần số co (cơn co mau) + Tăng cường độ co (cơn co mạnh) + Tăng tần số cường độ (cơn co mau mạnh) Cơn co tử cung cường tính làm giảm lưu lượng tuần hoàn hồ huyết, kéo dài thời gian ứ trệ máu hồ huyết đến thiếu O2 ứ đọng CO2 thai 3.2 - Chuyển kéo dài bất thường số trường hợp, co tử cung bình thường, khơng có bất tương xứng thai - khung chậu cổ tử cung mở chậm, chí không mở Thông thường hay gặp chỏm kiểu sau, đầu cúi khơng tốt Nếu để tình trạng này, bệnh nhân mệt mỏi, lo lắng, co tử cung bị rối loạn gây suy thai 3.3 Các nguyên nhân lại Cơn co tử cung hồn tồn bình thường gây suy thai trao đổi mẹ - bị rối loạn bệnh lý khác gây 3.3.1 Nguyên nhân mẹ Cung cấp máu cho hồ huyết không đủ : + Mạn tính : Nhiễm độc thai nghén, thai già tháng, bệnh huyết áp cao sẵn có bệnh thường làm cho thai suy dinh dưỡng, dễ có nguy bị suy thai cấp tính chuyển + Cấp tính : Các tình trạng chống (rau tiền đạo, rau bong non ) + Tụt huyết áp nằm ngửa, dùng thuốc hạ huyết áp liều, choáng phương pháp giảm đau (gây tê ngồi màng cứng tụt huyết liệt mạch) - Độ bão hồ O2 máu mẹ khơng đủ : mẹ bị thiếu máu, bệnh tim nặng, bệnh phổi (hen phế quản) 3.3.2 Nguyên nhân phần phụ Bánh rau : diện tích trao đổi bị giảm (rau bong non, u mạch màng đệm ) - Dây rốn : sa dây rốn trước ngôi, bên ngôi, dây rốn thắt nút, dây rốn quấn cổ chặt, bất thường giải phẫu dây rốn 3.3.3 Nguyên nhân thai : số trường hợp bị yếu sẵn, bị đe doạ suy thai cấp tính chuyển Đó : thai non tháng, thai già tháng, thai suy dinh dưỡng, thai đôi, thai bị thiếu máu, nhiễm trùng Triệu chứng Suy thai cấp tính xuất lúc qúa trình chuyển Những thai yếu, có nguy cao suy thai xuất bắt đầu chuyển co tử cung yếu tố công làm cho trao đổi bánh rau vốn rối loạn nặng thêm lên 4.1 Nước ối lẫn phân su : thường xuất vỡ ối Cần phải chủ động phát nước ối lẫn phân su bắt đầu chuyển dạ, ối chưa vỗ thủ thuật soi ối Nước ối lẫn phân su nhân chứng suy thai khứ hay Phân su có từ lâu nước ối hoà tan Nguy thai bị suy cao nước ối lẫn phân su Nước ối lẫn phân su mở đường cho nhiễm trùng, tiên lượng nặng trẻ hít phải phân su Chỉ với triệu chứng nước ối lẫn phân su không đủ để chẩn đốn suy thai Có tác giả thấy 1/3 số trường hợp thai bị toan hố có nước ối lẫn phân su có 20% số trường hợp nước ối lẫn phân su có toan hố thai 4.2 Biến đổi nhịp tim thai Nghe nhịp tim thai ống nghe sản khoa vị trí mỏm vai thai Bình thường tần số tim thai dao động phạm vi 120 lần/phút đến 160lần/phút Ngoài tử cung tiếng tim thai rõ Nếu có suy thai thấy : nhịp tim thai nhanh (trên 160lần/phút); nhịp tim thai chậm (dưới 120lần/phút), nhịp tim thai không Cổ điển thấy tiếng tim thai yếu đi, mờ, xa xăm Từ có theo dõi chuyển máy điện tử (monitor) phương pháp nghe tim thai có nhiều nhược điểm Khơng thể theo dõi liên tục nhịp tim thai, nghe tim thai lúc có co tử cung, khơng thấy thay đổi nhịp tim thai liên quan với co tử cung Vì phát suy thai ống nghe thường chậm khơng xác Các tác giả Mỹ cho thời gian nghe tim thai chiếm khoảng 5% thời gian chuyển 4.3 Triệu chứng monitoring: Monitoring phương pháp sử dụng máy theo dõi liên tục đồng thời co tử cung nhịp tim thai Cơn co tử cung nhịp tim thai ghi lại giấy sở để phân tích kết Đường ghi co tử cung cho biết : cường độ co, trường lực tử cung tần số co (là số co khoảng thời gian 10 phút) Cường độ co trường lực tử cung có giá trị thật đầu dò đặt buồng tử cung (phương pháp ghi trong) Đường ghi nhịp tim thai cho thấy : nhịp tim thai bản, độ dao động nhịp tim thai biến đổi nhịp tim thai liên quan với co tử cung 4.3.1 Phân tích nhịp tim thai - Nhịp tim thai bình thường nằm phạm vi từ 120 đến 160 lần/phút - Nhịp tim thai nhanh gặp mẹ bị sốt, mẹ dùng thuốc (atronpin, betamimetic), thai bị nhiễm trùng Nhịp tim thai nhanh có nguồn gốc từ suy thai - Nhịp tim thai nhanh từ 160 lần/phút trở lên - Nhịp tim thai chậm từ 120 lần/phút Nhịp tim thai chậm thông thường biểu suy thai Nếu nhịp tim thai chậm, kéo dài phút phải nghĩ đến suy thai Tuy nhiên cần loại trừ nguyên nhân co cường tính gây nhịp tim thai chậm 4.3.2 Phân tích độ dao động tim thai Độ dao động tim thai chia thành mức : + Dao động độ (nhịp phẳng) : 5lần/phút + Dao động độ I : từ đến 10 lần/phút + Dao động độ II : từ 11 đến 25 lần/phút + Dao động độ III (nhịp nảy) : 25 lần/phút Nhịp phẳng xuất thai bị suy nặng, đơi cịn gặp lúc thai trạng thái ngủ Trong trường hợp thai ngủ, kích thích thai (sờ nắn; thăm âm đạo, co tử cung ) nhịp phẳng nhường chỗ cho loại nhịp dao động khác Có điều nhịp phẳng cịn gặp trường hợp thai vô sọ, thai non tháng, số trường hợp dị dạng tim ... nhân thai : số trường hợp bị yếu sẵn, bị đe doạ suy thai cấp tính chuyển Đó : thai non tháng, thai già tháng, thai suy dinh dưỡng, thai đôi, thai bị thiếu máu, nhiễm trùng Triệu chứng Suy thai. .. vai thai Bình thường tần số tim thai dao động phạm vi 120 lần/phút đến 160lần/phút Ngoài tử cung tiếng tim thai rõ Nếu có suy thai thấy : nhịp tim thai nhanh (trên 160lần/phút); nhịp tim thai. .. pháp ghi trong) Đường ghi nhịp tim thai cho thấy : nhịp tim thai bản, độ dao động nhịp tim thai biến đổi nhịp tim thai liên quan với co tử cung 4.3.1 Phân tích nhịp tim thai - Nhịp tim thai bình