Suy thận cấp Phân nhóm nguyên nhân suy thận cấp liệt kê nguyên nhân Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng suy thận cấp Chẩn đoán xác định chẩn đoán giai đoạn suy thận cấp Trình bày nguyên tắc điều trị suy thận cấp Định nghĩa - Suy thận cấp tình trạng chức thận bị suy sụp nhanh chóng nhiều nguyên nhân cấp tính gây nên - Bệnh nhân thiểu niệu, vô niệu, nitơ phi protein máu tăng dần, rối loạn nớc, điện giải thăng toan kiỊm - Tû lƯ tư vong cao - Tuy nhiªn điều trị kịp thời xác nhiều trờng hợp chức thận hồi phục hoàn toàn gần hoàn toàn Câu 1: Nguyên nhân suy thận cấp Nguyên nhân gây suy thận cấp nhiều Có nguyên nhân trớc thận, thận sau thận 2.1 Nguyên nhân trớc thận Là nhóm nguyên nhân gây suy thận cấp chức - Nhóm nguyên nhân gây sốc: + Sốc giảm thể tích: Mất níc, mÊt m¸u + Sèc tim + Sèc nhiƠm khn + Sốc mẫn - Các nguyên nhân gây giảm khối lợng tuần hoàn khác nh: hội chứng thận h, xơ gan, thiểu dỡng, gây giảm protid máu đặc biệt albumin máu trầm trọng 2.2 Nguyên nhân thận 2.2.1 Các bệnh lý cầu thận cấp: ChØ chiÕm kho¶ng 3-12% BN suy thËn cÊp - BƯnh cầu thận nguyên phát: Suy thận cấp biến chứng viêm cầu thận cấp sau nhiều liên cầu - Bệnh cầu thận thứ phát: + Viêm cầu thận lupus đợt tiến triển cấp tính + Héi chøng Good pasture + Schonlein Henoch cã tỉn th¬ng thËn 2.2.2 C¸c bƯnh èng kÏ thËn cÊp tÝnh: ChiÕm tíi 58 ®Õn 65% BN suy thËn cÊp a) Các nguyên nhân gây viêm ống kẽ thận cấp tính (còn gọi hoại tử ống thận cấp) - Nhiễm ®éc: + Tetrachlorua carbon + Glycol + MËt c¸ trắm + Thuốc nam - Thuốc + Kháng sinh: Aminosid, cephalosporin, cyclosporin A + C¸c thuèc kh¸c: chèng viêm giảm đau Non-Steroid (glafenin, paracetamol ), lithium, lợi tiểu nhóm thiazid, thuốc chống ung th, thuốc cản quang cã iod - Tan m¸u cÊp tÝnh + Truyền nhầm nhóm máu ABO + Nhiễm virus, sốt rét ¸c tÝnh + Mét sè thuèc g©y tan m¸u: quinin, Rifampycin, AINS, analgesic - Tiêu vân cấp tính + Chấn thơng + Thiếu máu + Hôn mê kéo dài, co giật + Nghiện heroin + Lạm dụng thuốc chống động kinh - Các tình trạng sốc: lúc đầu suy thận cấp chức năng, sau dẫn đến hoại tử ống thận cấp + Sèc gi¶m thĨ tÝch + Sèc tim + Sèc nhiễm khuẩn b) Các nguyên nhân gây viêm kẽ thận cấp tính: - Nguyên nhân nhiễm trùng + Thông qua đờng máu: Nhiễm trùng huyết Leptospirose Salmonellose + Hoặc theo đờng ngợc dòng: viêm thận bể thận cấp - Nguyên nhân thông qua chế miễn dịch dị ứng + Kháng sinh: lactamin, Cephalosporin, Rifampycin, Sulfamid + Các thuốc khác: AINS, analgeric, lợi tiểu Thiazid, thuèc chèng co giËt, Allopurinol, Cimetidine - Nguyªn nhân rối loạn chuyển hoá: Tăng acid uric máu - Các nguyên nhân khác: myelome, lymphomes 2.2.3 Các bệnh lý mạch máu tổn thơng thận - Viêm nút quanh động mạch - Viêm mạch dị ứng - Cryoglobulin - Wegner - Takayasu - Chấn thơng thận - Tắc mạch thận 2.3 Các nguyên nhân sau thận Là nguyên nhân gây tắc nghẽn đờng niệu - Sỏi bể thận, niệu quản - Tắc niệu quản bên bên ngời có thận - U chèn ép, tắc đờng niệu: + U bàng quang + Các khối u tiền liệt tuyến + U vùng tiểu khung - Nguyên nhân viêm xơ, chít hẹp: lao thận, tiết niệu, giang mai - Xơ hóa sau phúc mạc - Bệnh lý thần kinh tự đọng Cơ chế bệnh sinh Suy thận cấp nhiều nguyên nhân, khó đa chế bệnh sinh đơn Có thể tóm tắt nguyên nhân chế sinh bệnh theo sơ đồ sau: Nhiễm khuẩn Sốc loại Ngộ độc, (Phù nề kẽ thận) (thiếu máu thận cấp) Khuếch tán trở lại dịch lọc Vô niệu Tắc niệu quản Tan huyết cấp (do phản xạ) Tắc ống thận Tắc mạch thận Hội chứng gan thận Viêm cầu thận cấp (Thiếu máu thận cấp) (Thiếu máu thận cấp) (Giảm dịch lọc) Nói chung có yếu tố đóng góp vào chế bệnh sinh nh sau: - Khuếch tán trở lại dịch lọc cầu thận qua ống thận màng tế bào ống thận bị huỷ hoại - Tắc ống thận xác tế bào, sắc tố, sản phẩm protein - Tăng áp lực tổ chức kẽ thận phù nề - Giảm sút dòng máu hiệu dụng vỏ thận dẫn đến làm giảm mức lọc cầu thận cách cấp tính - Thay đổi tính thấm màng đáy mao quản cầu thận Tất yếu tố góp phần nhiều dẫn đến vô niệu Yếu tố chính, yếu tố phụ tùy theo bệnh nguyên diễn biến trình bệnh lý Câu 2: Lâm sàng cận lâm sàng Suy thận cấp thờng trải qua giai đoạn: - Giai đoạn khởi đầu - Giai đoạn đái ít, vô niệu - Giai đoạn đái trở lại - Giai đoạn hồi phục Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh 4.1 Giai đoạn khởi đầu - Là giai đoạn công tác nhân gây bệnh - Diễn biến tuỳ theo nguyên nhân + bệnh nhân ngộ độc diễn biến nhanh dẫn tới vô niệu + bệnh nhân sốc diễn biến nhanh chậm tuỳ theo nguyên nhân gây sốc kĩ thuật hồi sức ban đầu 4.2 Giai đoạn đái ít, vô niệu 4.2.1 Diến biến - Vô niệu diễn biến từ từ, bệnh nhân đái dần vô niệu - Nhng vô niệu xảy đột ngột, trờng hợp ngộ độc nguyên nhân giới 4.2.2 Thời gian - Đái ít, vô niệu kéo dài 1-2 ngày, có 3-4 tuần, trung bình 7-12 ngày 4.2.3 Triệu chứng a) Lợng nớc tiểu < 500 ml/24h (đái ít) Nhiều trờng hợp vô niệu hoàn toàn (nớc tiểu < 100 ml/24h) b) Rối loạn điện giải: - Phù: + Do đái vô niệu phụ thuộc vào lợng nớc tiểu đa vào + Thờng phù nhẹ mí mắt, phù chân + Nhng nặng dẫn đến phù phổi cấp, phù nÃo - K+ máu tăng dần: thờng nguyên nhân gây tử vong K + máu cao gây nên hậu sau: + Triệu chứng tim mạch: hậu nguy hiểm K+ máu cao gây nên rối loạn dẫn truyền tăng trơng lực Biểu lâm sàng nhịp chậm, loạn nhịp, ngừng tim Trên điện tâm đồ thấy sóng T cao (khi sóng T vợt 2/3 sóng R), nhọn, đối xứng, phối hợp với PQ dài, QRS giÃn rộng, ST chênh lên chênh xuống Khi K+ máu > 5,5 mmol/l có biểu ĐTĐ + Triệu chứng thần kinh cơ: thấy yếu, liệt + Khi K+ máu 6,5 mmol/l tình trạng cấp cứu nội khoa, cần đợc lọc máu cấp - Natri máu Calci máu bình thờng giảm ăn nhạt bị pha loÃng c) Nitơ phi protein máu tăng cao dần - Định lợng urê creatinin máu song song nhằm: + Phân biệt đợc suy thận chức suy thận thực tổn + Tiên lợng đợc diễn biến trình bệnh lý - Urê máu: + Tăng không phản ánh xác chức thận suy urê máu tăng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Mức độ vô niệu Chế độ ăn nhiều hay protid Quá trình giáng hoá protid nhanh hay chậm + Những bệnh nhân có nhiễm khuẩn, xuất huyết, ổ hoại tử urê máu tăng nhanh + Tuy nhiên, urê máu chiêm tới 80% lợng nitơ máu toàn phần nên điều kiện làm xét nghiệm creatinin máu riêng urê máu đà có tác dụng lớn hớng dẫn lâm sàng + Khi urê máu tăng > mmol/l/24 h tiên lợng xấu, tỷ lệ tử vong cao - Creatinin: + Sản phẩm giáng hoá cuối Creatin (có chủ yếu cơ) phản ánh xác chức thận ure máu vì: Creatinin đợc tiết thẳng nớc tiểu Không bị tái hấp thu đợc tiết thêm ống thận Không phụ thuộc vào chế độ ăn + Nếu creatinin tăng 90àmol/l/24h tiên lợng nặng - Acid uric máu: tăng cao dần giảm đào thải qua nớc tiểu - Khi nitơ phi protein máu tăng cao gây HC urê máu cao nh: + Nôn mửa, rối loạn tiêu hoá + Xuất huyết dới da, xuất huyết niêm mạc + Khó thở, toan hoá máu + Hôn mê d) Toan máu chuyển hoá: - Là tránh khỏi tích tụ acid cố định - Lâm sàng: + Mệt mỏi, đau đầu, buồn nôn + Thở nhanh, sâu Nặng có rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne Stock, Kussmaul + Nếu toan nặng: rối loạn ý thức, hôn mê, tụt HA, rối loạn nhịp thất, phù phổi cấp, - Xét nghiệm: + pH máu < 7.35 + Bicarbonat giảm từ 1-2 mmol/24h + Nếu có toan máu nặng, Bicarbonat < 20 mmol/l, pH máu giảm tiêu chuẩn lọc máu + PaCO2 < 35 mmHg + Phải xét nghiệm lại K+ máu toan chuyển hoá có nguy làm tăng K+ máu (pH máu giảm 0.1 Kali máu tăng 0.6 mmol/l) e) Các triệu chứng khác: - Thiếu máu nhẹ - Tăng huyết áp thờng mức độ vừa - Các biểu tim mạch, hô hấp, thần kinh, tiêu hoá cđa héi chøng Ure m¸u cao - NÕu cã dÊu hiệu vàng mắt, vàng da biểu tổn thơng gan mật do: ngộ độc, Leptospira, hội chứng gan thËn - Níc tiĨu cã: + Protein niƯu, hång cầu, bạch cầu niệu, trụ niệu tuỳ theo trờng hỵp + Tû träng níc tiĨu thÊp trõ trêng hỵp suy thận cấp chức 4.3 Giai đoạn đái trở lại - Lợng nớc tiểu tăng dần: + Đạt tới 2lít ngày + Có trờng hợp đái 4-5 lít/ngày + Đái nhiều phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh phụ thuộc vào lợng nớc đa vào giai đoạn đái - Nguy giai đoạn là: + Mất nớc + Mất điện giải (K+ máu hạ, Na+ máu hạ) + Vẫn nguy Ure, Creatinin máu tăng giai đoạn đầu thời kỳ đái trở lại Sau 3-5 ngày đái nhiều, Urê, Creatinin máu giảm dần Chức thận dần hồi phục - Thời gian đái nhiều, trung bình khoảng tuần lễ, sau lợng nớc tiểu giảm dần dần trở bình thờng Tuy nhiên nhiều trờng hợp, sang tháng thứ hai kể từ ngày đái trở lại nớc tiểu lít / 24h 4.4 Giai đoạn hồi phục - Lâm sàng tốt lên: khối lợng nớc tiểu dần trở bình thờng - Các rối loạn sinh hóa dần trở bình thờng: + Urê, Creatinin máu giảm dần + Ure, Creatinin niệu tăng dần - Sự hồi phục: + Tuy nhiên khả cô đặc nớc tiểu ống thận có hàng năm hồi phục hoàn toàn + Mức lọc cầu thận hồi phục nhanh Thờng sang tháng thứ hai đà bình thờng Trờng hợp nặng đợc 30-40 ml/phút 10 + Thiếu máu phục hồi chậm có kéo dài hàng 2-3 tháng sau + Sù håi phơc nhanh, chËm t thc vµo nguyên nhân, vào tình trạng ban đầu, chế độ điều trị công tác hộ lý bệnh nhân Câu 3: Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định: - Có nguyên nhân cấp tính: + Uống mật cá trắm + Ngộ độc kim loại nặng + Tiêu chảy nớc + Viêm cầu thận cấp - Xt hiƯn: + ThiĨu niƯu, v« niƯu + Ure, Creatinin máu tăng dần + K+ máu tăng dần + Toan máu chuyển hoá + Diễn biến qua giai đoạn (viết lại giai đoạn nh trên) 5.2 Chẩn đoán phân biệt 5.2.1 Suy thận cấp với đợt cấp suy thận mạn Suy thận cấp Tiền sử Tìm nguyên nhân cấp tính Đợt cấp suy thận mạn Tiền sử có bệnh thận, tiết niệu Thiếu máu không tơng ứng với mức độ suy thận Thiếu máu Nhẹ (thiếu máu nhẹ mức độ suy thận nặng hơn) 11 THA, suy Không nặng tim XQ, siêu âm Nặng Thấy nguyên nhân cấp tính Urê, Tăng cao dần kể từ Creatinin vô niệu 5.2.2 thận teo nhỏ Tăng cao đầu vô niệu đà cao từ trớc Chẩn đoán phân biệt thể suy thân cấp vô niệu suy thận cấp bảo tồn nớc tiểu (lợng nớc tiểu/24h > 500ml) 5.2.3 Phân biệt suy thận cấp chức với suy thận cấp thực thể Lâm sàng: - Tụt huyết áp, nớc, muối, giáng hóa nhiều nghĩ đến suy thận cấp chức - Thời gian vô niệu kéo dài, chắn có hoại tử ống thận - Suy thận cấp chức thờng sau 72 vô niệu bắt đầu có tổn thơng thực thể Cận lâm sàng: Ch s theo dừi Suy thận cấp chức Suy thận cấp thực tổn Na+ niệu mmol/lit 40 Na+ niệu/ K+ niệu 1 Phân số thải Na+ 3 Thẩm thấu niệu Mosmol/kg H2O >400 < 400 Ure niệu/ ure máu >10 40 80 mmHg BN kh«ng mÊt níc + Liều dùng: dò liều Liều khởi đầu nên dùng Furosemid 20mg x 2-4 ống (40-80mg), tiêm tĩnh mạch Có thể cho 200-500 mg/24giờ tuỳ vào mức độ đáp ứng niệu Liều cao 1000mg/24giờ đợc định Cần đề phòng nớc truỵ mạch đái nhiều dùng lợi tiểu mạnh - Truyền Natribicarbonat: + Chỉ định: có lợng nớc tiểu định (VD: 300-500ml/24giờ), việc truyền dịch dễ dàng + Cơ chế: bù Natribicarbonat giúp cải thiện tình trạng toan máu, qua K+ không từ tế bào tế bào 16 + Điều trị: Có thể truyền Natribicarbonat 1,4% 4,2%; tiêm tĩnh mạch Natribicarbonat 8,4% muốn hạn chế lợng nớc đa vào + Tuy nhiên nên dùng Natribicarbonat toan hoá nặng (pH 35 mmol/l + Khi Creatimin máu > 600 àmol/l 18 + Có biểu toan máu 6.2.3 Xử trí giai đoạn đái trở lại: giai đoạn này, đái nhiều nhng chức thận cha hồi phục Những ngày đầu đái nhiều Ure Creatimin tăng, đồng thời đái nhiều gây nớc, điện giải Điều trị nhằm: - Chế độ ăn: + Tiếp tục hạn chế Protid thức ăn, tăng Protid Urê máu đà giảm tới mức an toàn (< 10mmol/l) + Chỉ cho hoa không nguy tăng Kali máu - Truyền dịch uống: + Mục đích: để chống nớc điện giải + Trong trờng hợp đái nhiều vừa phải, cần bï b»ng ng Orezol (2-2,5l/24giê) + Khi níc tiĨu > lít, nên bù đờng truyền tĩnh mạch Lợng truyền tuỳ theo lợng nớc tiểu + Tuy nhiên sau 5-7 ngày đái nhiều nên thử hạn chế lợng dịch truyền theo dõi tình trạng bệnh nhân lợng nớc tiểu 24 để có thái độ bù dịch thích hợp thận đà bắt đầu hồi phục chức cô đặc - Cần theo dõi sát điện giải máu, đặc biệt Na + K+ máu 6.2.4 Xử trí giai đoạn hồi phục sức khoẻ: - Sức khoẻ bệnh nhân đợc hồi phục dần Khi Urê máu trở bình thờng thì: + Tăng dần Protid phần ăn + Đảm bảo đủ calo + Đủ vitamin - Cần ý đến công tác chăm sóc điều dỡng từ đầu để chèng lt, chèng béi nhiƠm n»m l©u 19 - Trung bình sau tuần điều trị chức thận bắt đầu hồi phục tốt bệnh nhân xuất viện - Theo dõi định kỳ hàng tháng chức thận hồi phục hoàn toàn Đối với bệnh lý trở thành mÃn tÝnh (bƯnh cÇu thËn, bƯnh lý kÏ thËn thc hay nhiễm trùng) cần khám định kỳ cho bệnh nhân lâu dài - Tiếp tục điều trị nguyên nhân có: Nguyên nhân tắc nghẽn, bệnh lý toàn thể: Lupus, myelome Tiên lợng - Từ năm 1960 đến nay, tiên lợng đà có nhiều thay đổi tốt hơn, nhờ có đóng góp kỹ thuật hồi sức đại Tuy nhiên tỉ lệ tử vong cao - trung tâm có lọc máu thận nhân tạo lọc màng bụng, tØ lƯ tư vong vÉn cßn 20-40%, t theo tõng nhóm bệnh nhân - Đối với bệnh nhân suy thận cấp sau mổ lớn, chấn thơng nặng, bỏng nặng, nhiễm trùng tử cung sau đẻ, ngộ độc kim loại nặng, tiên lợng nặng - Nguyên nhân gây tử vong cã thĨ bƯnh chÝnh, nhiƠm khn, héi chứng Urê máu cao, K+ máu cao - Tiên lợng phơ thc vµo: + BƯnh chÝnh + Phơ thc vµo kỹ thuật hồi sức + Công tác hộ lý + Các biện pháp đề phòng bội nhiễm, bội nhiễm phổi nhiễm khuẩn từ vết thơng, vết loÐt 20 ... thĨ do: - Ho¹i tư èng thËn cÊp (sèc, ngé độc ) - Viêm cầu thận cấp, đợt cấp viêm cầu thận mạn - Nhồi máu thận 5.3.3 Suy thận cấp giới Còn gọi suy thËn cÊp sau thËn, cã thÓ do: - Sái - U - Thắt... Cryoglobulin - Wegner - Takayasu - ChÊn th¬ng thËn - Tắc mạch thận 2.3 Các nguyên nhân sau thận Là nguyên nhân gây tắc nghẽn đờng niệu - Sỏi bể thận, niệu quản - Tắc niệu quản bên bên ngời có thận - U... đến suy thận cấp chức - Thời gian vô niệu kéo dài, chắn có hoại tử ống thận - Suy thận cấp chức thờng sau 72 vô niệu bắt đầu có tổn thơng thực thể Cận lâm sàng: Ch s theo dõi Suy thận cấp chức Suy