Ngộ độc phospho hữu Trình bày chế gây độc hợp chất phospho hữu Trình bày biểu lâm sàng cận lâm sàng ngộ độc cấp phospho hữu Trình bày chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt chẩn đoán mức độ nặng ngộ độc cấp phospho hữu Trình bày nguyên tắc xử trí ngộ độc cấp phospho hữu địNH NGHĩA - Thờng gặp nông nghiệp - Nhiễm độc qua da, niêm mạc,tiêu hóa, hô hấp - Cơ chế: ức chế enzym Acetylcholinesterase gây hội chứng muscarin (M), nicotin (N) thần kinh trung ơng (TKTƯ) lâm sàng 1.1 Héi chøng cêng cholin cÊp 1.1.1 - Héi chøng Muscarin Cơ chế: tác động Acetylcholin kích thích hậu hạch phó giao cảm, tác dụng chủ yếu lên: Các trơn gây co thắt ruột, phế quản trơn bàng quang Co đồng tử giảm phản xạ đồng tử với ánh sáng Kích thích tuyến ngoại tiết: tăng tiết nớc bọt, dịch ruột, mồ hôi, nớc mắt, dịch phế quản - Cơ năng: Bệnh nhân bị tức ngực, cảm giác chẹn ngực, khó thở Đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, ỉa đái không tự chủ - Thực thể: Hô hấp: Tình trạng suy hô hấp, lồng ngực di động Phổi nghe rì rào phế nang giảm, có nhiều ran ẩm, có ran rít Tim mạch: Nhịp chậm xoang Giảm dẫn truyền nhĩ thất, rối loạn nhịp thất 1.1.2 Hội chøng Nicotin Do sù tÝch tơ cđa Acetylcholin ë c¸c vận động dẫn - đến rối loạn khử cực vân gây giật cơ, máy cơ, co cứng cơ, liệt bao gồm hô hấp Kích thích hệ thần kinh giao cảm gây ra: - Da lạnh, xanh tái (do co mạch), và mồ hôi Mạch nhanh, huyết áp tăng DÃn đồng tử 1.1.3 - Hội chứng thần kinh trung ơng Biểu hiện: Lo lắng, bồn chồn, rối loạn ý thức Nói khó, thất điều Nhợc toàn thân Hôn mê phản xạ - Ngộ độc nặng: ức chế trung tâm hô hấp tuần hoàn dẫn đến: Suy hô hấp Trụy mạch Co giật Hôn mê sâu 1.2 Hội chứng trung gian Là hội chứng liệt type II với đặc điểm sau: - Bắt đầu từ 24-96 h sau nhiễm độc, triệu chứng c- ờng cholin đà đợc giải - Hội chứng bao gồm: Liệt gốc chi, gấp cổ, hô hấp dây thần kinh sọ chi phối Liệt mềm, giảm phản xạ gân xơng Liệt không đáp ứng với điều trị Atropin PAM, đòi hỏi thông khí nhân tạo có suy hô hấp Đây hậu kích thích mức kéo dài receptor nicotin dẫn đến pha "kiệt" điều trị tốt héi chøng muscarin b»ng Atropin 1.3 Héi chøng thÇn kinh ngoại vi muộn - Xảy 8-14 ngày hay muộn sau NĐC PPHC - Cơ chế sinh bệnh chết sợi trục thần kinh Hội chứng hiÕm x¶y - BƯnh c¶nh bao gåm: Ỹu c¬, liƯt c¬, chãng mƯt mái, cht rót KÌm với rối loạn cảm giác kiểu tê bì kiến bò Thờng bắt đầu đầu chi, tiến triển đến liệt toàn thân hô hấp gây suy hô hấp tử vong Bệnh thoái triển sau vài tháng đến vài năm, teo nhiều, phục hồi chậm không hoàn toàn Cận lâm sàng - Tìm độc chất nớc tiểu, dịch dày, máu - XN enzym cholinesteraza (ChE) chẩn đoán 3.1 Chẩn đoán xác định ngộ độc cấp PPHC Bệnh sử nhiễm độc cấp rõ ràng: tiÕp xóc thc trõ s©u - (ng, vËn chun, sư dụng, bị đầu độc) - Hội chứng cờng cholin cấp (+) - Enzym cholinesterase giảm 50% - XN tìm thấy Phospho hữu dịch dày, máu, nớc tiểu 3.2 Chẩn đoán mức độ ngộ độc 3.2.1 Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ theo hội chứng bệnh lý lâm sàng - NĐC PPHC nhẹ: - NĐC PPHC trung b×nh: ChØ cã h/c Muscarin (M) H/c M + h/c Nicotin (N) M + h/c TKTƯ - NĐC PPHC nặng: - NĐC PPHC nguy kịch: Khi có h/c M + h/c N + h/c TKT¦ Khi cã h /c cộng với suy hô hấp cấp (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 40mmHg) truỵ mạch 3.2.2 Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ theo giá trị nồng ®é ChE - NỈng nång ®é ChE < 10% giá trị bình thờng - Trung bình ChE = 10 - 20% giá trị bình thờng - Nhẹ ChE = 20 - 50% giá trị bình thờng - Giá trị bình thờng giá trị ChE xét nghiệm ë chÝnh BN cha nhiÔm PPHC (theo khoa Sinh hoá BV Bạch Mai: 530012900U/L 370C) 3.3 Chẩn đoán phân biệt - Ngộ độc Carbamat: Có HC cờng cholin nhng thờng nhẹ Chủ yếu HC muscarin Đáp ứng với điều trị vài chục mg Atropin XN thÊy Carbamat níc tiĨu, dÞch rửa dày BN thờng hồi phục hoàn toàn sau 48 - 72h Ngộ độc thuốc trừ sâu Clo hữu cơ: - XN ChE không giảm Ngấm Atropin nhanh XN thấy Clo hữu nớc tiểu, dịch rửa dày Ngộ độc chÊt øc chÕ men ChE kh¸c: Prostigmin, - Neostigmin Xuất huyết thân nÃo - Điều trị 4.1 Tại chỗ Nếu BN có dấu hiệu h/c Muscarin tiêm - Atropin 2-5mg, TM, nhắc lại sau 5-10phút đến hết triệu chứng, thấm Atropin Hạn chế hấp thu: - Ngộ độc đờng hô hấp: ®a BN khái khu vùc nhiÔm ®éc Ngộ độc đờng da: cởi bỏ quần áo, rửa vùng da tiếp xúc với xà phòng nớc Ngộ độc đờng tiêu hoá: gây nôn đến sớm BN tỉnh - Chuyển BN đến viện nhanh tốt - Phải tiếp tục tiêm Atropin đờng hết dấu thấm áp dụng biện pháp bảo đảm hô hấp - Nếu có thể: PAM viên 0,5g uống 2-4 viên, than hoạt 20g uèng cïng 20g Sorbitol nÕu ngé ®éc ®êng uèng 4.2 Tại khoa cấp cứu hồi sức 4.2.1 Thuốc đặc hiệu 4.2.1.1 Atropin - Là thuốc đối kháng tác dụng Muscarin tác dụng lên hệ thần kinh trung ơng O.P Nó làm giảm tình trạng: Tăng tiết phế quản, nớc bọt, mồ hôi Làm đau bụng, buồn nôn Làm nhịp chậm cảm giác chẹn ngực Làm giÃn đồng tử - Mục đích sử dụng Atropin là: Tạo tình trạng thấm Atropin nhằm xoá hết triệu chøng cđa h/c Muscarin song chđ u lµ lµm hÕt tình trạng tăng tiết co thắt phế quản Thời gian tình trạng thấm Atropin phải đợc trì tất O.P đà hấp thụ đợc chuyển hoá hết thờng từ vài ngày đến vài tuần - Đờng dùng Atropin: Thờng tiêm tĩnh mạch chËm LiỊu thÊp cã thĨ tiªm díi da Liều cao đợc truyền tĩnh mạch liên tục - Cách dùng: Atropin bắt đầu tiêm 2-5 mg tĩnh mạch nhắc lại sau 5, 10 phút lần đến đạt đợc tình trạng thấm Atropin Duy trì dấu hiệu thấm Atropin 3-5 ngày Giảm liều dần theo nguyên tắc dùng liều thấp để đạt đợc dấu thấm Ngừng Atropin liều trì giảm tới 2mg/24 (thờng sau - ngày điều trị) - Về tác dụng phụ Atropin: Quá liều Atropin gây: Kích thích (sảng nhẹ) Sốt, da nóng Đồng tử giÃn phản xạ Thở rít Khô chất tiết gây tắc đờm 4.2.1.2 Pralidoxime - Là thuốc giải độc đặc hiệu theo chế trung hoà độc chất Phác đồ sử dụng PAM - Ngay có chẩn đoán xác định phân loại lâm sàng Nặng (và nguy kịch): Tiêm TM 1g 10 phút truyền TM 0.5-1g/h thấm Atropin có kết ChE - Trung bình: Tiêm TM 1g 10 phút truyền tĩnh mạch 0,5g/h thấm Atropin có kết ChE - Nhẹ: Tiêm TM 0,5g phút truyền TM tiêm TM 0,5g/2h Điều chỉnh PAM theo kết ChE theo liều lợng Atropin - Nếu Atropin > 5mg/h và/hoặc ChE < 10% gtbt: tiếp tục truyền 0,5g/h - Nếu Atropin 2-5 mg/h và/hoặc ChE 10-20% gtbt: tiếp tục truyền 0,5g/2h - Nếu Atropin 0,5-2mg/h và/hoặc ChE = 20-50 % gtbt tiÕp tơc trun 0,5g/4h Ngõng PAM - Khi Atropin < mg/ 24h vµ ChE 50% gtbt - Thờng sau ngày điều trị - 4.2.2 Bảo đảm hô hấp: Thở oxy, đặt NKQ, TKNT có SHH, liệt Các biện pháp hạn chế hấp thu - Ngộ độc đờng hô hấp: thông khí nhân tạo - Ngộ độc đờng da: Cởi bỏ quần áo Rửa vùng da tiếp xúc xà phòng nớc Ngộ độc đờng tiêu hoá: - Rửa dày (lợng nớc hạn chế