Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị suy hô hấp trong ngộ độc cấp hóa chất trừ sâu phốt pho hữu cơ

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐỨC LƢ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐỨC LƢ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ Chuyên ngành: Nội Hô hấp Mã số: 62.72.01.44 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS Nguyễn Thị Dụ PGS.TS Nguyễn Huy Lực HÀ NỘI - 2013 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chƣa đƣợc cơng bố cơng trình khác Tác giả NGUYỄN ĐỨC LƢ CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN AChE Acetylcholinesterase ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome BN Bệnh nhân BVTV Bảo vệ thực vật ChE Cholinesterase ChE ht Cholinesterase huyết tƣơng cs Cộng GCS Glasgow coma score GTBTTT Giá trị bình thƣờng tối thiểu HA Huyết áp HC Hội chứng HCTG Hội chứng trung gian HCTS Hoá chất trừ sâu M Muscarin N Nicotin NĐ Ngộ độc NĐC Ngộ độc cấp PAM Pralidoxim PHC Phospho hữu PXGX Phản xạ gân xƣơng SGOT Serum glutamic oxaloacetic transaminase SGPT Serum glutamic pyruvic transaminase SHH Suy hô hấp TB Trung bình TKTƢ Thần kinh trung ƣơng TM Tĩnh mạch ĐẶT VẤN ĐỀ Việc sử dụng rộng rãi hóa chất trừ sâu nƣớc châu Á, nƣớc nơng nghiệp làm gia tăng tình trạng ngộ độc, đặc biệt phospho hữu cơ, tỷ lệ tử vong cao từ 9-28,9% [126], [137] Tử vong ngộ độc cấp phospho hữu suy hô hấp chiếm 40- 60% [66], [91] chủ yếu bệnh nhân tự tử uống nhiều Nƣớc ta nƣớc nơng nghiệp phải sử dụng nhiều loại phân bón, hóa chất bảo vệ thực vật, hóa chất trừ sâu (insecticide) chiếm số lƣợng nhiều Chính nguy phơi nhiễm dẫn tới ngộ độc cao Ngộ độc cấp phospho hữu xảy nhiều, đứng hàng thứ hai tất loại ngộ độc (chỉ sau ngộ độc thực phẩm) tỷ lệ tử vong cao [5], [14] Ngộ độc phospho hữu đến luôn vấn đề lớn, Hội nghị lần thứ VI Hiệp hội Độc chất học Châu Á Thái Bình Dƣơng tổ chức vào tháng 12-2007 Bangkok (Thái Lan) có tất 189 đề tài nghiên cứu có đến gần phần tƣ số đề tài đề cập đến ngộ độc phospho hữu [33] Theo nghiên cứu nhiều tác giả nƣớc, nguyên nhân trực tiếp gây tử vong ngộ độc cấp hóa chất đa dạng phức tạp phụ thuộc vào liều lƣợng chất độc vào thể, đƣờng xâm nhập nhƣ hiệu công tác cấp cứu, điều trị song phần lớn trƣờng hợp đƣợc nhà nghiên cứu thừa nhận suy hô hấp Ở nƣớc ta, phospho hữu chiếm nhiều ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật, tính riêng 44 tỉnh, thành có gửi báo cáo tình hình ngộ độc, hàng năm có 1518 bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu vào cấp cứu, tỷ lệ tử vong từ 6,67-18,7% Mặc dầu có thuốc chống độc đặc hiệu pralidoxim atropin, có phác đồ sử dụng kết hợp atropin pralidoxim hiệu quả, song phần lớn nguyên nhân tử vong ngộ độc cấp phospho hữu suy hô hấp với nhiều yếu tố nguyên nhân chế khác Tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào khả chẩn đốn, điều trị suy hơ hấp thầy thuốc phƣơng tiện hồi sức cấp cứu sở Để làm giảm tỷ lệ tử vong ngộ độc cấp phospho hữu có nhiều cơng trình nghiên cứu lĩnh vực này, nhƣ bệnh học nhiễm độc phospho hữu cơ, phƣơng pháp cấp cứu, điều trị đƣợc nghiên cứu nhiều suy hô hấp phƣơng pháp điều trị suy hô hấp ngộ độc hóa chất cịn khoảng trống cần phải tiếp tục nghiên cứu, xử trí tốt suy hơ hấp giải đƣợc nguyên nhân gây tử vong Trong ngộ độc cấp phospho hữu cơ, suy hô hấp xuất sớm với tỷ lệ cao, biểu lâm sàng cận lâm sàng phong phú, suy hô hấp ảnh hƣởng xấu đến tiên lƣợng bệnh nhân [4], [34] Tại Việt Nam giới có nhiều nghiên cứu suy hô hấp bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ, nhiên chƣa có nghiên cứu lâm sàng suy hô hấp cách chi tiết để từ rút kinh nghiệm, khuyến cáo nhằm góp phần nâng cao hiệu chẩn đốn sớm suy hơ hấp, điều trị hiệu suy hô hấp bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu Ở nƣớc ta tỷ lệ bệnh nhân ngộ độc phospho hữu tử vong cịn cao việc xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp đánh giá kết điều trị suy hô hấp vấn đề đáng quan tâm cần đƣợc nghiên cứu cách đầy đủ Vì chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau: Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu Đánh giá kết điều trị suy hô hấp mối liên quan yếu tố tiên lượng nặng với kết điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC NGỘ ĐỘC PHOSPHO HỮU CƠ 1.1.1 Đặc điểm hóa chất trừ sâu phospho hữu Hợp chất phospho hữu nhóm hố chất khác đƣợc sử dụng nông nghiệp gia dụng Cấu tạo hóa học: phosho hữu bao gồm hydrocarbon gốc acid phosphoric Ngày có hàng trăm hợp chất phospho đời nhƣng sở cơng thức hóa học chung [97] Sơ đồ 1.1 Sơ đồ cấu tạo hợp chất phospho hữu Độc tính : liều gây chết cho ngƣời lớn khác tùy hợp chất : 25g Diazinon, 60g với Malathion từ 10 đến 300mg với Parathion LD50 phospho hữu cực độc thay đổi từ 1,3 mg/kg (Tebupirimfos), 7mg/kg (Phosphamidon Chlormephos) đến 15mg với Fenamiphos, 13mg/kg với Parathion [105], [137] Phospho hữu đƣợc chuyển hóa khử độc gan enzyme mono-oxygenase 1.1.2 Tình hình ngộ độc hố chất trừ sâu phospho hữu giới Việt Nam 1.1.2.1.Trên giới Do đƣợc sử dụng rộng rãi nên thuốc trừ sâu phospho hữu trở thành nguyên nhân gây ngộ độc phổ biến khắp giới đặc biệt nƣớc nông nghiệp phát triển Cơ quan bảo vệ môi trƣờng Washington báo cáo 80% bệnh nhân nhập viện ngộ độc hóa chất trừ sâu nhiễm độc nhóm phospho hữu [40] Theo Tổ chức Y tế Thế giới hàng năm có triệu ngƣời giới nhiễm độc hóa chất trừ sâu, phần lớn phospho hữu cơ, gây chết 220 nghìn ngƣời [95], [114].Tuy nhiên số chắn bỏ qua nhiều trƣờng hợp khơng báo cáo có lẽ khơng nhận biết đƣợc tiếp xúc môi trƣờng hóa chất trừ sâu nồng độ thấp [43] Trong thời kỳ năm (1998-2002), Hiệp hội trung tâm chống độc Hoa Kỳ (AAPCC) ghi nhận 55 nghìn trƣờng hợp ngộ độc phospho hữu Mặc dầu tổng số lớn, số ngộ độc hợp chất phospho hữu đƣợc báo cáo năm cuối thời kỳ giảm gần 20% Năm 2007, Hiệp hội tiếp nhận 96307 gọi liên quan đến ngộ độc hóa chất trừ sâu, nhiều ngƣời số nhiễm độc phospho hữu sử dụng 2-PAM Tuy nhiên số tử vong đƣợc AAPCC báo cáo định, trung bình trƣờng hợp năm [118] Ở Đài Loan, nơi mà thuốc trừ sâu dễ dàng có đƣợc vùng nơng thơn, tỷ lệ tử vong ghi nhận ngộ độc hợp chất lên đến 23% [115] Tƣơng tự, thuốc trừ sâu phospho hữu gây 50% trƣờng hợp tử vong ngộ độc Ấn Độ 25 năm qua [116] chiếm khoảng 75% tổng số ngộ độc đất nƣớc [102] Ở Trung Quốc thập kỷ 90 kỷ trƣớc, năm có tới 50-70 nghìn bệnh nhân ngộ độc hố chất trừ sâu 27 tỉnh, phần lớn (78%) ngộ độc phospho hữu [50] Vào năm 1995, nhóm khủng bố thuộc giáo phái Aum Shinrikyo sử dụng sarin để đầu độc hành khách chuyến tàu điện ngầm Tokyo [23], [74] Ngộ độc hàng loạt xảy năm gần đây, vào năm 2005, 15 nạn nhân bị ngộ độc sau vơ tình ăn thức ăn nhiễm ethion lễ hội Magrawa, Ấn Độ Sự bùng nổ bệnh đa thần kinh ngoại biên muộn dầu ăn bị nhiễm độc Việt Nam Sri Lanka [46], [52] Chất độc thần kinh đƣợc sử dụng chiến tranh, khủng bố, đặc biệt Irắc vào năm 1980 Thêm vào đó, vũ khí hóa học cịn đặt mối quan ngại thật thời đại có nhiều hoạt động khủng bố [38], [39] Bệnh nhân thƣờng nhập viện sau uống thuốc trừ sâu vô ý tự tử sau làm việc vùng gần đƣợc xử lý với hợp chất [69] Trẻ ngƣời lớn có biểu ngộ độc vùng đƣợc xịt phun sƣơng với thuốc trừ sâu phospho hữu Sự tiếp xúc qua da trực tiếp với vài loại thuốc trừ sâu nhanh chóng bị ngộ độc [89], [99] Sự bùng phát ngộ độc hàng loạt xảy nhiễm độc vào vụ thu hoạch thức ăn [111], [122] Các hợp chất phospho hữu đƣợc sử dụng nhƣ vũ khí giết ngƣời [23], [93], [94] 1.1.2.2 Tại Việt Nam Trong thống kê từ số liệu 39 bệnh viện tỉnh nƣớc, tình hình ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho nhƣ sau: Bảng 1.1 Tình hình ngộ độc hóa chất trừ sâu phospho hữu Năm 1996 Năm 1997 Tổng số chung Quí I/1998 PHC Khác PHC Khác PHC Khác PHC Khác Cộng 1130 1438 1148 1540 461 341 2739 3319 6058 TL/NĐHCNN(%) 44 56 42,7 57,3 57,5 42,5 45,2 54,7 100 TL tử vong (%) 4,24 9,05 4,09 7,59 4,11 8,76 4,16 6,24 Số ngƣời bệnh 8,93 * Nguồn: theo Trần Thu Thủy (1998) [28] Ghi chú: PHC: phospho hữu cơ; Khác: hóa chất khác; NĐHCNN: nhiễm độc hóa chất sử dụng nông nghiệp Qua thống kê ta thấy tình hình nhiễm độc hóa chất trừ sâu cao, chiếm từ 44 đến 57,5% tổng số nhiễm độc hóa chất sử dụng nơng nghiệp Tỷ lệ tử vong ngộ độc phospho hữu cao hoá chất khác sử dụng nông nghiệp (7,59 đến 9,05%) [18] 10 Theo Nguyễn Thị Dụ, tổng hợp số liệu từ báo cáo 44 bệnh viện nƣớc (2006), số bệnh nhân bị ngộ độc vào cấp cứu chiếm 1/4 tổng số bệnh nhân vào cấp cứu Tỉ lệ tử vong chung ngộ độc 2,073,15%, ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật mà chủ yếu phospho hữu đứng hàng thứ hai sau ngộ độc thực phẩm, tỉ lệ tử vong ngộ độc phospho hữu 4,67% [5] 1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC CẤP PHOSPHO HỮU CƠ 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh ngộ độc cấp phospho hữu Cơ chế hoạt động chủ yếu hóa chất trừ sâu phospho hữu ức chế enzym carboxyl ester hydrolases, đặc biệt acetylcholinesterase (AChE) Phospho hữu làm bất hoạt AChE cách phosphoryl hóa nhóm serine hydroxyl nằm vị trí hoạt động AChE Sự phosphoryl hóa xảy nhóm phospho hữu thiết lập liên kết đồng hóa trị với AChE Một AChE bị bất hoạt, acetylcholin tích tụ khắp hệ thống thần kinh, tạo kích thích mức receptor muscarin nicotin Các ảnh hƣởng lâm sàng đƣợc biểu qua việc hoạt hóa hệ thống thần kinh trung ƣơng, thần kinh tự động receptor nicotin vân [41], [53] từ xuất hội chứng muscarin, nicotin, thần kinh trung ƣơng Khi phospho hữu gắn kết với AChE, enzym trải qua diễn biến sau: - Sự thuỷ phân nội sinh enzym bị phosphoryl hóa esterases paraoxonases - Tái hoạt hóa chất phản ứng mạnh nhƣ pralidoxime (2-PAM) - Sự gắn kết không hồi phục bất hoạt enzym dai dẳng (aging) Phospho hữu hấp thu qua da, qua đƣờng tiêu hóa, hít, tiêm Mặc dầu hầu hết bệnh nhân nhanh chóng có triệu chứng ngộ độc, khởi phát 119 đến tần suất chung suy hơ hấp phospho hữu gây phụ thuộc nhiều yếu tố, chờ đợi nghiên cứu để tìm phƣơng pháp ngăn ngừa suy hô hấp, điều cần thiết nhận biết loại phospho hữu gây suy hơ hấp nhiều cấm sử dụng nó” Một cách an tồn nhất, chúng tơi nghĩ, nên cấm lƣu hành sử dụng loại phospho hữu độc, tiến đến giảm dần sử dụng phospho hữu nông nghiệp nhƣ số nƣớc làm, có nhƣ mong giảm tần suất suy hơ hấp giảm tỷ lệ tử vong ngộ độc Suy hơ hấp độc tố gây nên (hội chứng muscarin, hội chứng nicotin, hội chứng thần kinh trung ƣơng, hội chứng trung gian) nhƣng hậu ngộ độc cấp nhƣ viêm phổi, xẹp phổi, tắc đờm Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu gặp co thắt tăng tiết phế quản, liệt hô hấp, rung cơ, hôn mê sâu với tỷ lệ cao, yếu tố gây suy hơ hấp Có đến 74,1% bệnh nhân có da tái lạnh vào, dấu hiệu suy hô hấp trụy mạch Tỷ lệ tử vong bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu có suy hơ hấp cấp là: 24,3% (17/70 bệnh nhân) Trong số 70 bệnh nhân suy hơ hấp có 64 bệnh nhân suy hơ hấp sớm vịng giờ, chiếm tỷ lệ 91,4% (có nhiều bệnh nhân suy hơ hấp đầu), có bệnh nhân suy hô hấp khoảng đến 96 giờ, chiếm tỷ lệ 8,6%, không bị suy hô hấp sau thời gian Tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy hô hấp sớm (≤ giờ) 21,4%, suy hô hấp khoảng 6-96 2,9% Tất bệnh nhân không suy hô hấp sống Nhận xét phù hợp với nghiên cứu Phạm Duệ : tỷ lệ suy hô hấp cấp 53%, tử vong bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu có suy hơ hấp cấp là: 21,3% suy hô hấp nguyên nhân 42,9% số tử vong Theo Tsao TC, Juang YC cs suy hô hấp xảy 40,2% bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu cơ, 51,2% bệnh nhân bị suy hô hấp tử vong, bệnh nhân không suy hô hấp sống 120 Trụy tim mạch viêm phổi góp phần vào suy hô hấp Theo Murat Sungur Muhammed Güven suy hô hấp biến chứng nguy hiểm nhất, đƣợc quan sát 74,4% số bệnh nhân Bệnh nhân ngộ độc phospho hữu bị suy hô hấp nhiều lý gồm hít dịch dày, tăng tiết mức, viêm phổi nhiễm trùng huyết dẫn đến hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS) Theo tác giả suy hơ hấp ngun nhân gây tử vong, việc theo dõi cẩn thận, việc nhận biết sớm điều trị thích hợp biến chứng làm giảm tỷ lệ tử vong Trong nghiên cứu trƣớc (1999) bệnh nhân đến nhập viện tình trạng suy hơ hấp chiếm tỷ lệ cao (29%) Hầu hết trƣờng hợp tử vong có suy hơ hấp nhập viện (94%) Suy hô hấp hậu nghiêm trọng ngộ độc cấp phospho hữu yếu hô hấp ức chế trung tâm hô hấp Suy hô hấp nặng khả cung cấp oxy cho bệnh nhân co thắt tăng tiết phế quản mức Theo nghiên cứu M Eddleston cs nhận thấy có dạng suy hơ hấp thƣờng gặp: dạng sớm xảy sau ngộ độc sớm sau nhập viện dạng trễ xảy vài đến ngày sau nhập viện Dạng sớm xảy bệnh nhân hôn mê với nhiều biểu cholinergic, dạng trễ xảy bệnh nhân tỉnh với biểu cholinergic Những hội chứng tƣơng tự nhƣ hai hội chứng suy hô hấp ngộ độc phospho hữu riêng biệt đƣợc mô tả sách giáo khoa: suy hô hấp cholinergic cấp hội chứng trung gian muộn Tuy nhiên, tác giả ghi nhận nhiều bệnh nhân phân chia rõ ràng thành hai loại Đặc biệt, suy hô hấp sớm hịa lẫn vào suy hơ hấp muộn, chẳng hạn số bệnh nhân đặt nội khí quản lúc vào khỏi mê thấy khơng tự thở đƣợc cần phải thở máy vài tuần Thật không dễ phân biệt cách rõ ràng hai hội chứng lâm sàng nhƣ sách giáo khoa đề xuất [31], [84], [108] Suy hô hấp sớm xảy hầu hết bệnh nhân hôn mê Ở đa số bệnh nhân suy hơ hấp xảy vịng nhập viện (trung bình sau uống thuốc), khơng có xảy biến chứng suy hơ hấp thƣờng khơng kéo dài 121 48 theo nhƣ ghi nhận nhiều tác giả Suy hô hấp kéo dài thời gian thƣờng kết hợp với hồi phục ý thức (hết hôn mê), trừ bệnh nhân bị nhiễm trùng viêm phổi nhiễm trùng khác Nhiều bệnh nhân đặt nội khí quản ngộ độc chlorpyrifos, dimethoate quinalphos có kiểu suy hơ hấp Cơ chế suy hô hấp sớm cholinergic cấp ngƣời chƣa đƣợc biết rõ, nhƣng có khả bao gồm thành tố: ức chế trung tâm hô hấp, yếu hô hấp tác động trực tiếp lên phổi (co thắt tăng tiết phế quản) Các nghiên cứu súc vật gợi ý thành tố trội thay đổi loại phospho hữu lồi: ví dụ, co thắt phế quản trội lên mèo ức chế trung tâm hô hấp trội lên khỉ thỏ Co thắt phế quản tăng tiết phế quản quan trọng giai đoạn đầu ngƣời không điều trị Tuy nhiên biểu đƣợc hồi phục điều trị atropin việc cung cấp oxy đầy đủ, thành tố khơng gây suy hơ hấp thƣờng thấy bệnh nhân hôn mê Bằng chứng xác định rối loạn chức trung tâm hô hấp hay rối loạn điểm nối thần kinh-cơ trội ngộ độc ngƣời cần nghiên cứu sử dụng phƣơng pháp khơng xâm lấn để đo hoạt tính thần kinh hoành Tuy nhiên Eddleston nhận thấy cải thiện đáng kể chức hô hấp ý thức số bệnh nhân Sri Lanka đƣợc dùng diazepam sớm trƣớc đặt nội khí quản Điều gợi ý hoạt động trung ƣơng bị rối loạn làm rối loạn chức hơ hấp trung ƣơng làm giảm rối loạn benzodiazepin cải thiện chức hô hấp Nghiên cứu chuột cho thấy hiệu nhƣ diazepam Nếu xác định nghiên cứu ngƣời sâu hơn, điều củng cố quan điểm cho thành tố trung ƣơng trội suy hô hấp sớm ngộ độc phospho hữu ngƣời Suy hô hấp muộn hay suy hô hấp ngoại biên: đặc tính phân biệt tất suy hơ hấp muộn rối loạn chức ngoại biên rõ ràng Sau vài 122 ngày, tất bệnh nhân sống tỉnh, nhiều ngƣời cử động tay chân bị chi phối thần kinh sọ, hồn tồn khơng thể tự thở Dƣờng nhƣ khơng thể có chuyện rối loạn chức trung ƣơng khu trú ảnh hƣởng đến trung tâm hô hấp gây suy hô hấp Một vài tác giả cho rối loạn chức ngoại biên tạo từ kích thích mức dai dẳng điểm nối thần kinh-cơ nồng độ ACh xi-náp cao Cơ chế phân tử chƣa đƣợc biết, liên quan đến việc điều hịa ngƣợc receptor việc đáp ứng kích thích dai dẳng Một vài nhà nghiên cứu cho suy hơ hấp muộn độc tính trực tiếp phospho hữu vân Tuy nhiên có chứng ủng hộ chế Mặc dầu mẫu động vật thực nghiệm cho thấy có hoại tử ngộ độc phospho hữu cơ, nhiên mức độ tổn thƣơng không phù hợp với mức độ yếu liệt Hơn nữa, nghiên cứu nhỏ bệnh nhân có hội chứng trung gian khơng tìm thấy tổn thƣơng đáng kể gia tăng enzym máu Liên quan suy hô hấp ngoại biên với điều trị pralidoxim: suy hơ hấp muộn điều trị oxim không đầy đủ muộn Trong nghiên cứu Eddleston cộng sự, bệnh nhân thƣờng có ngày điều trị pralidoxim, thấp nhiều liều khuyến cáo rõ ràng không chuẩn mực Các tác giả ghi nhận có tái ức chế AChE bệnh nhân ngộ độc chlorpyrifos quinalphos sau 24 giờ, tái hoạt hóa ban đầu tốt Sự tái ức chế muộn giải thích cho vài bệnh nhân ngộ độc chlorpyrifos quinalphos cần phải đặt nội khí quản sau 24 Một nghiên cứu Vellore đề nghị việc cho sớm liều tải 1g pralidoxim ngăn ngừa suy hô hấp muộn Ngƣời ta nghĩ có lẽ liều pralidoxim cao tái hoạt hóa AChE hiệu ngăn ngừa suy hô hấp sớm muộn tất dạng ngộ độc phospho hữu 123 Trong nghiên cứu suy hô hấp BN NĐPHC tự tử, Eddleston cs nhận xét: nhiều trƣờng hợp tử vong xảy vòng vài sau uống phospho hữu cholinergic cấp, trƣớc sau đƣợc chăm sóc y tế Hầu hết suy hô hấp ức chế trung tâm hô hấp, yếu hô hấp, và/hoặc tác động trực tiếp lên phổi (co thắt tăng tiết phế quản) Các biến chứng ngừng hô hấp hôn mê trƣớc nhập viện gây tử vong sau giai đoạn nằm viện Tử vong xảy sau BN ổn định đƣợc điều trị với atropin Một số trƣờng hợp trụy tim mạch, số khác ngừng hô hấp đột ngột xảy từ vài đến vài ngày sau nhập viện Theo Hamid Noshad, Khalil Ansarin cộng sự: sau hồi phục từ cholinergic, yếu xảy điều dẫn đến suy hô hấp Một dấu hiệu rõ ràng suy hô hấp gia tăng tần số hơ hấp Tần số hơ hấp trung bình tăng đến 39 ± chu kỳ/ phút, trƣờng hợp bệnh nhân cần đƣợc hỗ trợ hô hấp, bệnh nhân cần đƣợc cung cấp ôxy việc đặt nội khí quản để thở máy cần thiết Các dấu hiệu nhƣ thiếu ôxy, nhịp thở nhanh, hô hấp đảo ngƣợc, sử dụng gắng sức hô hấp phụ nên đƣợc theo dõi chặt chẽ Suy hô hấp biến chứng trầm trọng ngộ độc phospho hữu 124 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 135 bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu số bệnh viện tỉnh, thành phố đƣa kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp bệnh nhân ngộ độc cấp phospho hữu + Bệnh nhân ngộ độc tự tử chiếm tỷ lệ 97,1%, nam gặp nhiều nữ với tỷ lệ 60,7%, tuổi trung bình 39,2 ± 18,2; thời gian từ tiếp xúc hóa chất đến đƣợc điều trị trung bình 2,9 + Tỷ lệ suy hơ hấp cấp 51,9% (70/135 bệnh nhân) Tỷ lệ bệnh nhân ngộ độc cấp cần thở máy 35,6% (48/135 bệnh nhân), bệnh nhân suy hơ hấp thở máy chiếm tỷ lệ 68,57% (48/70 bệnh nhân) Thời gian thở máy 4,7 ± 3,2 ngày Tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy hô hấp thở máy 35,4% + Co thắt tăng tiết phế quản, liệt hô hấp, rung hôn mê sâu gặp bệnh nhân suy hô hấp với tỷ lệ lần lƣợt 70%, 40%, 28,57% 57,14% + Suy hô hấp dƣới sau ngộ độc chiếm tỷ lệ 91,4% (64/70 bệnh nhân), suy hô hấp từ 6-96 chiếm tỷ lệ 8,6% (6/70 bệnh nhân) + Ngộ độc nặng suy hơ hấp nặng, nhóm ngộ độc nặng có tỷ lệ suy hơ hấp 95,7% + Biến chứng viêm phổi có tỷ lệ 13,3% trƣờng hợp ngộ độc + Về kết khí máu động mạch: pH HCO3- nhóm bệnh nhân suy hơ hấp (7,22 ± 0,16 18,52 ± 4,22) thấp giá trị bình thƣờng thấp nhóm bệnh nhân khơng suy hơ hấp (p0,05), pH HCO3- giảm nhiều bệnh nhân tử vong (7,21 ± 0,19 17,87 ± 6,44 ) (p