ngộ độc cấp barbituric Nêu biểu lâm sàng cận lâm sàng ngộ độc cấp barbituric Trình bày chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt ngộ độc cấp barbituric Nêu nguyên tắc xử trí ngộ độc cấp barbituric Trình bày chẩn đoán xử trí ngộ độc cấp barbituric Ngộ độc cấp Barbituric ngộ độc thờng gặp c¸c khoa Håi søc cÊp cøu NhiỊu BN ng víi mục đích tự tử uống với số lợng nhiều, nhiều loại thuốc, bệnh cảnh lâm sàng thờng phức tạp nặng Chẩn đoán 1.1 Chẩn đoán xác định 1.1.1 - Hỏi bệnh Hỏi gia đình bệnh nhân, bạn bè, nhân viên y tế nhằm: biết đợc loại chất độc, số lợng, thời điểm bị ngộ độc - 1.1.2 Chú ý có thuốc sẵn nhà, vỏ thuốc rơi Khám lâm sàng 1.1.2.1 Hôn mê - Hôn mê yên tĩnh: hôn mê liệt chi, bệnh nhân nằm yên, chi mềm nhũn - Giảm hết phản xạ gân xơng - Phản xạ đồng tử với ánh sáng bệnh nhân ngạt thở tụt lỡi suy hô hấp - Nếu có tình trạng co cứng kiểu n·o ph¶i coi chõng cã thiÕu oxy tỉ chøc (tơt lỡi, ứ đọng đờm dÃi) - Rối loạn ý thức tỷ lệ với mức độ ngộ độc, địa động kinh chịu đựng liều cao - Hôn mê: Đánh giá mức độ hôn mê theo bảng điểm Glasgow (tuy nhiên bảng điểm Glasgow giá trị để tiên lợng bệnh nhân ngộ độc barbituric) - Điện nÃo đồ giúp cho đánh giá mức độ hôn mê theo dâi tiÕn triĨn cđa bƯnh - Cã thĨ h¹ thân nhiệt hay sốt cao - NhÃn cầu thờng cố định 1.1.2.2 Rối loạn hô hấp - Rất thờng có, nguyên nhân chủ yếu gây tử vong - Giảm tần số, biên độ thở, ngừng thở - Tắc đờng hô hấp tụt lỡi, đờm dÃi, phản xạ ho, hít phải dịch vị (hội chứng Mendelson), nguyên nh©n chÝnh g©y tư vong - Tríc bƯnh nh©n đợc đặt ống nội khí quản, nên để bệnh nhân t nằm nghiêng an toàn - Cơ chế: giảm thông khí phế nang - Bội nhiễm phổi bệnh nhân nằm lâu, đặt ống nội khí quản thở máy 1.1.2.3 Rối loạn tuần hoàn - Hạ huyết áp, trụy mạch - Hạ huyết áp: + Tê liệt thần kinh trung ơng dẫn đến giảm tính thấm thành mạch gây hạ huyết áp + Tình trạng hạ huyết áp ngời già gây biến chứng nặng nề, có bệnh nhân sau điều trị ổn định ngộ độc cấp lại phát nhũn nÃo bị tụt huyết áp kéo dài - Thờng kèm theo nớc, muối, tắc mạch phổi 1.1.2.4 Rối loạn khác - RL điều hòa thần kinh (sốt cao, hạ thân nhiệt) - Phỏng rộp da điểm tì đè (gót chân, mắt cá chân, ) 1.1.2.5 Các biến chứng ã - Bội nhiễm Là biÕn chøng rÊt thêng gỈp, nhiƠm trïng bƯnh viƯn thêng vi khuẩn gram âm trực khuẩn mủ xanh kháng thuốc, điều trị khó - Viêm phổi, viêm phế quản phổi: + Do hít phải, ứ đọng đờm dÃi + Do công tác chăm sóc, hút đờm - Đa số bệnh nhân thở máy bị nhiễm trùng phổi, thờng nguyên nhân kéo dài thời gian thở máy, thời gian điều trị, chí gây tử vong cho bệnh nhân - Nhiễm khuẩn tiết niệu, đặc biệt bệnh nhân: + Đặt ống thông bàng quang + Nằm lâu + Đái tháo đờng - Loét mục ã Suy thận cấp - Thờng chức - Nhng thực tổn bệnh nhân có tổn thơng tiềm tàng thận - Hoặc nằm bất động đè ép vào chi gây tiêu vân (rhabdomyolyse): + Đái ít, sẫm màu + Men CPK tăng cao ã - Bệnh phối hợp Bệnh nhân nằm lâu có biến chứng: + Tai biến mạch máu nÃo, + Huyết khối tĩnh mạch chi dới, + Tắc mạch phổi, + Nhồi máu tim Tiên lợng xa: thấy viêm nhiều dây thần kinh - 1.1.3 - Xét nghiệm độc chất Định tính: tìm Gardenal máu (chia độ): + Độ 0: 1mg% + §é 1: 3,4mg% + §é 2: 2,5mg% + §é 3: 8mg% + Độ 4: 15mg% - Định tính tìm barbiturat dịch dày, nớc tiểu - Định lợng barbiturat máu 1.2 Chẩn đoán phân biệt - Hôn mê nguyên nhân khác + Bệnh lý thần kinh trung ơng (tai biến mạch nÃo, viêm nÃo ) + Sốt rét ác tính + Hạ đờng máu, toan cê tôn đái tháo đờng - Hôn mê thuốc an thần khác + Thuốc phiện: Heroin: BN tỉnh tiªm Naloxon + Diazepam: BN tØnh tiªm Anexate Điều trị 2.1 Tại chỗ - Mới uống, tỉnh: gây nôn - Đà hôn mê: đặt nằm nghiêng an toàn chuyển BV gần - Nếu ngừng thở, ngừng tim: tiến hành cấp cứu ngừng tuần hoàn 2.2 Trong vận chuyển - Nằm nghiêng an toàn - VËn chun b»ng xe cÊp cøu 2.3 T¹i khoa cÊp cøu Xư trÝ cÊp cøu phơ thc vµo møc độ nặng bệnh nhân vào viện: loại bỏ chất độc trớc hay hồi sức trớc 2.3.1 Bảo đảm thông khí trớc - Bóp bóng ambu - Đặt ống nội khí quản - Thở máy SHH 2.3.2 Hạn chế ngộ độc - Không gây nôn - Bệnh nhân tỉnh: + Rửa dày: nớc có pha muối (5g/l), rửa tối đa 5lít + Than hoạt + Sorbitol: Cho bệnh nhân uống than hoạt 100g (20g/2h), thuốc tẩy Sorbitol - 2g/kg chia theo liều than hoạt Bệnh nhân hôn mê : - + Nếu có suy hô hấp: đặt ống NKQ có bóng chèn, thông khí nhân tạo + Nếu có tụt HA: truyền NaCl 0,9% có thuốc vận mạch + Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn tiến hành rửa dày 2.3.3 Tăng đào thải 2.3.3.1 Lợi tiểu cỡng kiỊm hãa níc tiĨu - Lỵi tiĨu cìng bøc: + Truyền - lít/ngày (theo dõi CVP) tăng thải barbituric + Những bệnh nhân có suy tim, suy thận phải theo dõi chặt tốc độ truyền dịch CVP, cho lợi tiểu - Kiềm hoá huyết tơng: truyền bicarbonat Mơc ®Ých: - + BN tiĨu 5000 - 6000ml/24h + Víi pH níc tiĨu = - 2.3.3.2 Lọc thận - Chỉ định nhiễm độc nặng: Gardenal máu > 4mg% - Thận nhân tạo: định với bệnh nhân ngộ độc nặng: + Hôn mê sâu, vô niệu, truỵ mạch + Nồng độ barbituric máu cao Lọc màng bụng: - + Chỉ định tốt thận nhân tạo nếu: Huyết động không ổn định Những bệnh nhân có thêm suy vành, tăng huyết áp, suy tim + Đảm bảo huyết áp råi läc mµng bơng vµ giê läc mµng bơng có hiệu chạy thận nhân tạo 2.3.4 Đảm bảo tuần hoàn - Hồi phục nớc điện giải, thăng toan kiềm - Đặt catheter tĩnh mạch truyền dịch ngày - lít, natriclorua 0.9%, glucose, bicarbonat, cần dùng bicarbonat 1.4% 500ml/ngày - Theo dõi CVP, nớc tiểu để điều chỉnh lợng dịch truyền - Nếu truỵ mạch: + Chống sốc + Truyền Noradrenalin, Aramin, + Plasma, máu - 2.3.5 Đặt ống thông bàng quang theo dõi nớc tiểu Điều trị hỗ trợ 2.3.5.1 Chống bội nhiễm: Sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ 2.3.5.2 Chống đông 2.3.5.3 Phù phổi cấp tổn thơng trào ngợc - Mở khí quản - Thở PEEP - Corticoid - Hạn chế dịch 2.3.5.4 Hộ lý chăm sóc - Đảm bảo dinh dỡng: 1500 - 2000 Kcalo/ngày - Bệnh nhân hôn mê cho ăn qua ống thông dày - Nằm đệm chống loét, vật lý trị liệu, thay đổi t bệnh nhân tránh tỳ đè gây tiêu loét - Giữ ấm cho bệnh nhân, sốt cao: chờm mát, cho thuốc hạ nhiệt độ - Chăm sóc mắt: + Băng mắt + Nhỏ cloroxit 0,4% - Vệ sinh thân thĨ: miƯng, bé phËn sinh dơc - Vi tamin B1, vitamin C ... thơng trào ngợc - Mở khí quản - Thở PEEP - Corticoid - Hạn chế dịch 2.3.5.4 Hộ lý chăm sóc - Đảm bảo dinh dỡng: 1500 - 2000 Kcalo/ngày - Bệnh nhân hôn mê cho ăn qua ống thông dày - Nằm đệm chống... chỗ - Mới uống, tỉnh: gây nôn - Đà hôn mê: đặt nằm nghiêng an toàn chuyển BV gần - NÕu ngõng thë, ngõng tim: tiÕn hµnh cÊp cøu ngõng tuần hoàn 2.2 Trong vận chuyển - Nằm nghiêng an toàn - Vận... trớc hay hồi sức trớc 2.3.1 Bảo đảm thông khí trớc - Bóp bóng ambu - Đặt ống nội khí quản - Thở máy SHH 2.3.2 Hạn chế ngộ độc - Không gây nôn - Bệnh nhân tỉnh: + Rửa dày: nớc có pha muối (5g/l),