lồng ruột cấp tính ở trẻ con còn bú

Chun Đề: Lồng Ruột Cấp Tính Ở Trẻ Cịn Bú CÂU 1: Thương Tổn GPB LRCT trẻ bú 1.ĐN: Lồng ruột trạng thái bệnh lý khúc ruột chui lồng vào gây nên HC tắc ruột học, khối lồng bít lồng ruột Cấu tạo khối lồng:   Ở dạng thông thường, khối lồng gồm lớp: o Ống vỏ ngoài: ống ruột chứa khối lồng vào o Ống vỏ trong: ruột phía lồng vào o Ống vỏ giữa: hình thành từ ống vỏ lộn vào Đầu khối lồng: điểm mút ống vỏ ống Cổ khối lồng: điểm mút ống vỏ Mạc treo nuôi dưỡng: kẹt lớp Cổ khối lồng hẹp, mạch nuôi dưỡng bị cản trở -> hoại tử ruột Kiểu lồng kép: gặp, gồm: 2đầu, cổ, lớp Chiều lồng:   Thường theo chiều nhu động, khúc ruột chui vào khúc ruột Hiếm gặp LR giật lùi giun đũa: đoạn ruột nhu động mạnh ôm phủ lấy đoạn ruột Kiểu lồng: 4.1 Theo GP-LS:  Lồng ruột non: o Lồng hỗng- hỗng tràng o Lồng hồi- hồi tràng  Lồng ruột già: o Lồng manh- đại tràng o Lồng đại- đại tràng  Lồng ruột non- ĐT o Lồng hồi- đại tràng o Lồng hôi- manh- đại tràng o Lồng hồi- hồi- đại tràng 4.2 Theo cách lồng:  Đầu cố định, cổ di động: lồng hồi- manh- ĐT, lồng ruột non- ruột non  Cổ cố định, đầu di động: lồng hồi- ĐT Thương tổn giải phẫu LR: 5.1 Cơ chế do:  Cản trở lưu thông đường tiêu hố: khối lồng làm bít tắc lịng ruột Cản trở tuần hoàn đoạn lồng: o Mạch mạc treo bị ép lớp khối lồng TM mạch treo ứ máu → thành ruột phù nề → lại làm TM bị chèn ép thêm TM ứ máu gây chảy máu vào lòng ruột Kết hợp với niêm mạc tăng tíêt → ỉa phân nhày lẫn máu o Lúc đầu áp lực ĐM cao áp lực TM nên ruột cịn ni dưỡng Về sau AL TM tăng lên → chênh lệch ALĐM ALTM → tuần hồn ngừng trệ → thiếu máu ni dưỡng → hoại tử ruột Ruột bị hoại tử lớp rùi đến lớp Lớp ngồi bị hoại tử  5.2 Thương tổn phụ thuộc vào thời gian bị bệnh, kiểu lồng, mức độ chặt hay lỏng:  Nếu bn đến sớm ( < 24h): o Ổ bụng có nước o Ruột phù nề o Sau tháo lồng, ruột tím nhồi máu nhẹ o Đắp huýêt ấm, phong bế mạc treo ( novocain) → ruột hồng trở lại  Nếu bn đến sau 24-48h: Dịch ổ bụng đục o Đoạn ruột phía trên: căng to ứ dịch o Ruột phù nề nặng o Mạc treo ruột (đoạn bị lồng): phù, lấm xuất huyết o Sau tháo lồng, đắp huýêt ấm, phong bế mạc treo -> ruột hồng chậm ko hồng trở lại -> cân nhắc để lại  Nếu bn đến muộn > 48h o Dịch ổ bụng đục o Giữa lớp lồng có giả mạc o Đoạn ruột bị nhồi máu nặng, xuất huýêt, hoại tử tím đen thủng -> phải cắt ruột CÂU 2: LRCT trẻ bú: CĐ Xử Trí I Đại Cương:       ĐN: tượng khúc ruột chui lồng vào gây nên HC tắc ruột học khối lồng bít tắc lòng ruột Tuỳ theo diễn biến chia làm loại: o LR cấo tính trẻ cịn bú =< 24tháng o LR bán cấp: trẻ lớn o LR mạn tính: người lớn LR trẻ em cịn bú ( 1-24 tháng) cấp cứu ngoại khoa hay gặp, diễn biến cấp tính → hoại tử ruột cần phát xử lý sớm Về dịch tễ học: o Hay gặp lứa tuổi 4-8 tháng o Tỉ lệ nam/nữ 2/1 3/1 o Gặp trẻ bú mẹ, bụ bẫm, khoẻ mạnh o Hay gặp vào mùa đông- xuân o Sau số bệnh: ỉa chảy,viêm nhiễm đường hô hấp, Phân loại gồm: LR non- ruột non, LR non- ruột già bà lồng ĐT- ĐT Hay gặp lồng hồi- manh tràng Nguyên nhân: thực thể chiếm 5-20% Còn chủ yếu LR chưa rõ nguyên nhân ( 75- 90%) II Triệu Chứng LS: Thường gặp trẻ bụ bẫm, khoẻ mạnh, bú mẹ, 1.Triệu chứng sớm: 1.1 Cơ năng:       Đau bụng cơn: đột ngột, dội Khóc thét cơn, ưỡn người, bỏ bú Mỗi từ 10-15 phút Sau đau trẻ mệt, ngủ thiếp Khi thức dậy trẻ bỏ bú lại lên đau tiếp Thời gian đau từ 15-30 phút Nôn: o Thường xuất sau khóc o Nơn sữa, thức ăn vừa ăn Ỉa máu: o Xuất 6-8h sau khóc o Trẻ nhỏ dấu hiệu ỉa máu sớm o Ỉa máu sớm ( < 5h), máu nhiều khối lồng thường chặt khó tháo o Ỉa máu hồng lẫn nhầy máu đỏ tươi dấu hiệu: khóc thét cơn, nơn, ỉa máu: tam chứng kinh điển lồng ruột 1.2 Toàn thân:Đến sớm: ko sốt, chưa có dấu hiệu nước 1.3 Thực thể:   Gđ sớm: bụng thường mềm Khối lồng: o Là dấu hiệu đáng tin cậy để chẩn đốn o Khối lồng hình quai ruột, hay dài chuối, nằm dọc theo khung đại tràng ở: DSP, ngang rốn, sang tới DST, HCT o Ấn vào khối lồng bn đau o Để tìm khối lồng, cần thăm khám nhẹ nhàng, đau  HCP rỗng: o Do manh tràng di chuyển lên o Chỉ thấy đến sớm có giá trị  Thăm trực tràng: o Có máu theo tay o Bóng trực tràng rỗng o Có thể sờ thấy đầu khối lồng Triệu chứng muộn: Là bệnh cảnh TR rõ VPM có ỉa máu 2.1 Cơ năng:    Cơn khóc kéo dài dội Nôn nước mật, nứơc phân Ỉa máu: nâu đen, nhiều lần 2.2 Toàn thân:   Thay đổi rõ rệt Dấu hiệu nước, dấu hiệu NT: lờ đờ, hốc hác, sốt 39-40độ 2.3 Thực thể:     Bụng chướng, khó sờ khối lồng D/h tắc ruột: quai ruột nổi, rắn bò D/h viêm PM: cư pm Thăm trực tràng: o Có máu nâu đen theo tay o Có thể sờ thấy đầu khối lồng III CLS: Xq bụng ko chuẩn bị: giá trị cho chẩn đoán LR − − − − Hình khối mờ HSP Ko có manh tràng Mức nước hơi: TR Liềm hơi: gặp, khối lồng bị hoại tử → thủng Chụp khung ĐT cản quang: − Mục đích: o Chẩn đốn − − − − − o Điều trị ( tháo lồng) Chỉ định: BN đến sớm, chưa có dấu hiệu hoại tử, VPM Ngày áp dụng, có định LR bán cấp lồng ruột mạn tính để chẩn đốn tìm ngun nhân gây lồng như: u, plyp ĐT Chống định: bn đến muộn, có dấu hiệu hoại tử thủng, VPM Hình ảnh: hình cua, đáy chén, hình móc câu Điều trị tháo lồng tỉ lệ thành cơng thấp Nếu có bc thủng Baryt vào ổ bụng → tiên lượng nặng Bơm khơng khí vào ĐT: − Mục đích: chẩn đốn tháo lồng − BN tiền mê máy tháo lồng có van an tồn Áp lực từ 8-10cmHg − Bơm khơng khí ĐT tiến hành chíêu Xq kết hợp với SÂ dựa vào LS đơn − Hình ảnh: đáy chén, cua, móc câu Ưu điểm: phương pháp đơn giản, an tồn cao, cho chẩn đốn nhanh xác Tỉ lệ tháo lồng cao SÂ: Hình ảnh khối lồng: o Mặt cắt ngang: hình bia đạn với nhiều vòng đồng tâm: vòng đậm âm, vịng ngồi âm o Mặt cắt dọc: hình ảnh kẹp Sandwich với cá lớp xếp chồng lên Ở khối đậm âm, viền xung quanh vành âm  Vị trí khối lồng: Trường hợp đặc biệt: khối lồng nằm khung ĐT ( lồng ruột non)  SÂ tìm ngun nhân gây lồng: polyp, khối u, bệnh lý hạch, túi Meckel,  SÂ đánh giá tiên lượng lồng chặt hay lỏng: o Đường kính khối lồng lớn: LR kép lồng chặt, phù nhiều o Chiều dày thành ruột lồng: lớn chứng tỏ phù nề ( > 8mm), lồng chặt o Dịch ổ bụng hay khối lồng báo hiệu lồng chặt, phù nề, khó tháo, tỉ lệ mổ cao Soi ĐT ống mềm: chủ yếu dùng LR bán cấp, mạn tính, LR tái phát nhiều lần Ít dùng LR cấp − Mục đích: chẩn đốn − Tìm ngun nhân như: polyp, u, − Giúp chẩn đoán nguyên nhân: cắt polyp qua nội soi  XN khác: − Đánh giá ảnh hưởng LR để đièu chỉnh cho phù hợp − CTM, HSM: thay đổi đến muộn IV Chẩn Đoán: 1.Chẩn đoán xác định: dựa vào LS CLS  Nếu có đủ triệu chứng LS: o Khóc o Nôn  o Ỉa máu o Sờ thấy khối lồng → Chẩn đoán xác định lồng ruột Nếu ko đủ triệu chứng chẩn đốn theo công thức sau: o Đau bụng + nôn + khối lồng = LR o Đau bụng + nôn + ỉa máu = LR o Đau bụng + chẩn đốn hình ảnh có khối lồng ( Xq SÂ) = LR Chẩn đoán phân biệt: với số bệnh có: 2.1 Ỉa máu: − Phân biệt với: HC lỵ, polyp ruột, viêm túi thừa Meckel, viêm dày- ruột: bệnh ko quấy khóc thành dội, nơn SÂ: ko thấy khối lồng − Trước trường hợp ỉa máu trẻ em bú, nghĩ tới trường hợp khác loại trừ LR 2.2 Nôn: − Phân biệt với viêm não, viêm nhiễm đường hô hấp − Khám kĩ nội khoa, chụp Xq tim phổi 2.3 Khối lồng: − Phân biệt với búi giun: thường quanh rốn, sờ thấy bó đũa − SÂ: chẩn đốn xác định 2.4 Bệnh lý khác: − RL tiêu hoá: đau bụng quanh rốn, phân lỏng, nắn bụng mềm − Viêm ruột hoại tử: đau bụng, phân lỏng có máu thối khẳn, shock − VRT: đau pư thành bụng khu trú HCP V Dĩên Biến Của LR Cấp: − Lồng ruột cấp ko tự tháo − Đoạn ruột lồng ngày chui vào sóng nhu động − Ko chẩn đốn đìêu trị sớm → hoại tử ruột → VPM tử vong VI Điều Trị: 1.Nguyên tắc: − Khi chẩn đoán lồng ruột cấp, điều trị sớm tốt − Có phương pháp: tháo lồng bơm phẫu thuật − Trước chọn phương pháp cần biết yếu tố tiên lượng: lồng chặt hay lỏng, khả tháo lồng Yếu tố tiên lượng định tháo lồng: 2.1 LS khó tháo khi: − − − − Tuổi: nhỏ, đặc biệt < 4tháng: lồng thường chặt Thời gian > 48 h 72 h Ỉa máu: xuất sớm, đặc biệt < 5h máu nhiều → khó tháo Đã có HC tắc ruột rõ, có RL chỗ ( bụng chướng, ấn đau) RL toàn thân ( sốt cao, nước, shock) 2.2 Giá trị tiên lượng SÂ: lồng chặt − Đường kính khối lồng > 35mm − Chiều dày thành ruột > 8mm − Có dịch lịng khối lồng dịch tự ổ bụng Điều trị phương pháp ko phẫu thuật: 3.1 Bơm khơng khí vào ĐT:    Chỉ định: o Đến sớm < 48h o Chưa có dấu hiệu VPM Chống định: có VPM tắc ruột LS Xq Kĩ thuật: thực nhà mổ o Tiền mê Atropin Aminazin gây mê TM o Máy tháo khối lồng với áp lực P= 8-10 cmHg có van an toàn Bơm vào ĐT o TD LS, huỳnh quang SÂ  Tiêu chuẩn tháo lồng: o LS: - Bụng chướng ( lúc đầu chướng lệch) - Ko sờ thấy khối lồng - Áp lực máy tụt xuống lên tới 8-10cmHg tiếp tục bơm - Xả qua sonde trực tràng, bụng trướng o Xq: hình ảnh khối lồng mất, sang ruột non lỗ chỗ tổ ong o Màn huỳnh quang SÂ: - Mất hình ảnh khối lồng - Hơi sang ruột non lỗ chỗ tổ ong  Theo dõi sau tháo lồng: o Nếu bình thường: - Trẻ hết nơn, bú trở lại - Hết khóc - Bụng: bớt chướng dần - Sau 6-8h ỉa phân vàng bt o Có thể cho uống than hoạt ( 5g) để kiểm tra lưu thơng tiêu hố, thấy ỉa phân đen than hoạt o Nếu biến chứng: - Sốt cao sau tháo lồng: hạ sốt, chườm lạnh - Tháo chưa hết: đặc biệt lồng kép - Vỡ ruột: bơm với áp lực cao, 3.2 Thụt tháo ĐT thuốc cản quang:   Hiện áp dụng thể mạn tính để tìm ngun nhân Ko áp dụng với mục đích tháo lồng 3.3 Thụt nước muối sinh lý vào ĐT kết hợp với theo dõi siêu âm để tháo lồng: Phương pháp ko có áp lực tháo chủ động an tồn bơm khơng khí vào ĐT Điều trị mổ: 4.1 Chỉ định:     Tháo lồng bơm khơng khí vào ĐT ko có kết Đến muộn > 48h Có dấu hiệu VPM tắc ruột rõ ràng LS Xq LR tái phát nhiều lần: định tương đối 4.2 Kĩ thuật:  Hồi sức trước mổ: o Truyền dịch o KS dự phịng o Đặt ống thơng dày o Giữ ấm cho trẻ   Gây mê NKQ Đường mổ: o Đường trắng rốn o Bờ thẳng to bên P o Đường ngang theo nếp bụng rốn bên P Kiểm tra, đánh giá tổn thương Tháo lồng tay: o Nắm đẩy khối lồng ngược chiều nhu động tạo khối lồng, nhẹ nhàng, từ từ o Tuyệt đối không kéo đoạn ruột chui vào khối lồng o Nếu ruột tím, đắp huyết ấm phong bế mạc treo Novocain đợi 1520 phút ruột hồng trở lại, bảo tồn o Khâu lại thành niêm mạc bị rạn nứt Cắt đoạn ruột: o Chỉ định: Khi ruột hoại tử ko tháo tay o Tùy theo thương tổn ruột, tình trạng bn mà định - Nối ngay: tận - tận - Dẫn lưu đầu ruột thành bụng kiểu Mickulicz, mở hai vài tháng sau để nối lại đầu ruột       Kiểm tra nguyên nhân gây lồng ruột giải quyết: polyp, túi Meckel Vấn đề cắt RT: ko nên cắt RT Vấn đề cố định ruột: ko cần cố định 4.3 Sau mổ: − Truyền dịch nuôi dưỡng TM − Kháng sinh − Cho ăn có lưu thơng tiêu hố 4.4 Các biến chứng sau mổ: − VPM − Tắc ruột − Chảy máu ổ bụng − NT vết mổ − Bục thành bụng − Sổ thành bụng ... tắc ruột học khối lồng bít tắc lòng ruột Tuỳ theo diễn biến chia làm loại: o LR cấo tính trẻ cịn bú =< 24tháng o LR bán cấp: trẻ lớn o LR mạn tính: người lớn LR trẻ em cịn bú ( 1-24 tháng) cấp. .. LR Cấp: − Lồng ruột cấp ko tự tháo − Đoạn ruột lồng ngày chui vào sóng nhu động − Ko chẩn đốn đìêu trị sớm → hoại tử ruột → VPM tử vong VI Điều Trị: 1.Nguyên tắc: − Khi chẩn đoán lồng ruột cấp, ... o Đoạn ruột phía trên: căng to ứ dịch o Ruột phù nề nặng o Mạc treo ruột (đoạn bị lồng) : phù, lấm xuất huyết o Sau tháo lồng, đắp huýêt ấm, phong bế mạc treo -> ruột hồng chậm ko hồng trở lại