Lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú – Phần 1 I. Đại cương: 1. Lồng ruột là hiện tượng đoạn ruột phía trên chui vào lòng của đoạn ruột phía dưới theo chiều nhu động hoặc ngược lại. Tuỳ theo diễn biến chia làm 3 loại: lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú (dưới 24 tháng tuổi), lồng ruột bán cấp ở trẻ lớn và lồng ruột mạn tính ở người lớn. 2. Lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú là một cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất ở lứa tuổi này, cần được phát hiện và xử trí sớm, tránh hoại tử ruột gây tử vong. 3. Những năm gần đây, nhờ được Chẩn đoán và điều trị sớm hơn, nhờ những tiến bộ về gây mê hồi sức trẻ em, đặc biệt ở nước ta nhờ áp dụng rộng rãi phương pháp tháo lồng bằng bơm hơi vào đại tràng, tỉ lệ tử vong của lồng ruột cấp đã giảm đi rõ rệt. Tại khoa phẫu thuật trẻ em bệnh viện Việt đức, tỉ lệ tử vong do lồng ruột cấp từ 25,4% (1957 – 1967) đã giảm xuống còn 1,71% (1980 – 1984) và 5 năm gần đây (1999 – 2003) không có tử vong. II. Nguyên nhân sinh bệnh: Lồng ruột cấp có nhiều nguyên nhân gây ra: 1. Nguyên nhân thực thể: Chỉ có 2 – 8% lồng ruột cấp tìm được nguyên nhân khi mổ: - Manh tràng và đại tràng lên di động, không dính hoặc chỉ dính lỏng lẻo vào thành bụng sau. - Một số trường hợp lồng ruột cấp có khởi điểm là túi thừa Meckel, polyp, u, ruột đôi hay búi giun. 2. Nguyên nhân không rõ ràng: Phần lớn lồng ruột cấp có nguyên nhân không rõ ràng. Có nhiều cách giải thích khác nhau giải thích cơ chế lồng ruột. 1) Thuyết virus: Các tác giả theo thuyết này cho rằng do một nhóm virus gây viêm hạch mạc treo, đã gây kích thích và gây rối loạn các phản xạ thần kinh thực vật, làm thay đổi nhu động ruột gây nên lồng ruột. Trên thực tế: - Lồng ruột cấp thường vào mùa virus phát triển. - Đa số các trường hợp lồng ruột cấp khi mổ ra thấy viêm hạch mạc treo rõ. - Đã tìm thấy bằng chứng cho thấy viêm hạch mạc treo liên quan đến virut. 2) Thuyết giải phẫu: Một số tác giả nhận thấy ở trẻ em từ 4 – 12 tháng tuổi manh tràng phát triển to nhanh hơn nhiều so với hồi tràng, do đó có sự khác nhau vè nhu động giữa hồi tràng và manh tràng gây nên lồng ruột. Giả thiết này đã giải thích đựơc vì sao lồng ruột hay gặp ở lứa tuổi này và thường xảy ra ở vùng hồi manh tràng. 3. yếu tố thuận lợi: Lồng ruột cấp thường ít thấy nguyên nhân cụ thể nhưng người ta thấy có một số yếu tố thuận lợi gây bệnh: - Tuổi: Gặp nhiều nhất 4 – 8 tháng. - Giới: Nam bị bệnh nhiều hơn nữ. Tỉ lệ nam/nữ = 3/2 – 2/1. - Thể trạng và chế độ ăn: hay ở trẻ khoẻ mạnh, bụ bẫm và bú sữa mẹ. Rất hiếm gặp ở trẻ gầy còm, suy dinh dưỡng. - Thời tiết: ở Việt nam gặp nhiều nhất vào mùa đông – xuân (từ tháng 11 đến tháng 4 dương lịch). - Yừu tố bệnh lý: Một số trường hợp lồng ruột cấp xảy ra sau viêm ruột, ỉa chảy, viêm nhiễm đường hô hấp. III. Giải phẫu bệnh: 1. Khối lồng: Cắt dọc một khối lồng đơn giản ta thấy: - Ba lớp: lớp ngoài, giữa, trong. - Một đầu của khối lồng: là nơi tiếp giáp giữa 2 lớp giữa và trong và là khởi điểm của khối lồng. - Một cổ khối lồng: là nơi tiếp giáp 2 lớp giữa và ngoài. - Mạc treo nuôi dưỡng: kẹt giữa 2 lớp giữa và trong. Cổ khối lồng càng hẹp, mạch máu nuôi dưỡng đoạn ruột lồng càng bị cản trở, ruột càng nhanh bị hoại tử. - Hiếm gặp: một khối lồng có 2 đầu, 2 cổ và 5 lớp. 2. Chiều lồng: - Đa số đoạn ruột trên chui vào đoạn ruột dưới theo chiều nhu động. - Hiếm gặp lồng ruột giật lùi do giun đũa: đoạn ruột trên do nhu động quá mạnh ôm phủ đoạn ruột dưới. 3. Thương tổn giải phẫu bệnh: Các thương tổn giải phẫu bệnh của lồng ruột cấp do 2 yếu tố gây ra: cản trở lưu thông ruột do khối lồng làm tắc lòng ruột vf cản trở tuần hoàn mạch máu nuôi dưỡng đoạn ruột lồng. Mức độ thương tổn tuỳ thuộc vào thời gian điều trị bệnh sớm hay muộn và cổ khối lồng rộng hay hẹp. Khi mổ có thể thấy: - ổ bụng: có dịch trong hay đục. - Ruột trên chỗ lồng: giãn chứa hơi, dịch ứ đọng. - Mạc treo ruột: nhiều hạch viêm, phù dày hay lấm chấm xuất huyết. - Khối lồng: Khi tháo ra đoạn ruột lồng có thể chỉ phù nề hơi tím, hồng lại nhanh. Có trường hợp khối lồng chặt không tháo ra hết được, hoặc khi tháo ra đoạn ruột đã thủng, hoại tử. 4. Phân loại: 1) Dựa vào vị trí lồng: - Lồng ruột non: chỉ có ruột non lồng vào ruột non (lồng hồi – hồi tràng, hỗng – hồi tràng). Hiếm gặp và khó Chẩn đoán. - Lồng đại tràng: chỉ có đại tràng lồng vào đại tràng (lồng manh – đại tràng, đại - đại tràng). Cũng ít gặp. - Lồng ruột non vào đại tràng: hay gặp nhất, chiếm 90 – 95% (lồng hồi – manh tràng, hồi đại tràng) 2) Trên thực tế hay gặp 3 loại: - Lồng ruột hồi – manh tràng: Đầu khối lồng là van Bauhin, cổ khối lồng là manh tràng rộng nên dễ tháo. - Lồng ruột hồi đại tràng: đầu khối lồng là hồi tràng, cổ khối lồng là van Bauhin là nơi hẹp nhất nên nhanh dẫn đến hoại tử ruột và rất khó tháo. - Lồng ruột manh - đại tràng: đầu khối lồng là đáy manh tràng, cổ khối lồng là đại tràng nên cũng rộng và dễ tháo. IV. Lâm sàng: 1. Triệu chứng sớm: 1) Cơ năng: Thường ở trẻ bụ bẫm, đang ăn chơi bình thường, đột nhiên: - Khóc thét từng cơn: là biểu hiện sớm và nổi bật nhất. Cơn khóc xuất hiện đột ngột, dữ dội, ưỡn người, bỏ bú, mỗi cơn 10 – 15 phút sau đó trẻ mệt thiếp đi, tỉnh dậy có thể bú lại, nhưng chỉ một lát sau cơn khóc lại tiếp diễn … - Nôn: Thường xuất hiện ngay sau cơn khóc đầu tiên, đôi khi nôn là triệu chứng khởi đầu. Nôn ra sữa, thức ăn vừa ăn. - ỉa máu: Trung bình 6 – 8h sau cơn khóc đầu tiên (càng sớm thì khối lồng càng chặt, càng khó tháo). Máu hồng lẫn nhầy, đỏ tươi hay nâu, có khi có cả cục máu đông. Đây là dấu hiệu xuất hiện tương đối muộn nhưng nhiều khi mới làm bố mẹ cho trẻ đi khám 2) Toàn thân: ít thay đổi: không sốt, chưa có dấu hiệu mất nước. 3) Thực thể: - Do bụng không chướng nên sờ nắn ngoài cơn đau thấy khối lồng hình quai ruột, chắc, mặt nhẵn nằm theo khung đai tràng (thường ở hố chậu phải ), ấn đau, có phản ứng thành bụng. Đây là một dấu hiệu đặc hiệu nhất để chẩn đoán lồng ruột. - Hố chậu phải rỗng (do manh tràng bị đẩy lên cao) nhưng chỉ thấy khi đến rất sớm (vì ruột non và ứ đọng hơi và nước sẽ nhanh chóng tới lấp đầy nên hố chậu phải không còn rỗng nữa). Dấu hiệu này ít có giá trị. - Thăm trực tràng: có máu (sử dụng sonde Nélaton hoặc ngón tay út). 2. Triệu chứng muộn: Tắc ruột rõ hoặc viêm phúc mạc + ỉa máu. 1) Cơ năng: - Cơn khóc kéo dài nhưng ít dữ dội hơn. - Nôn ra nước mật, nước phân. - ỉa máu nâu đen nhiều lần. 2) Toàn thân: Mất nước, nhiếm trùng, nhiễm độc: lờ đờ, hốc hác, sốt 39 - 40C. 3) Thực thể: - Bụng chướng nên khó sờ thấy khối lồng. - Thăm trực tràng: Máu nâu đen. Có thể sờ thấy khối lồng. . chia làm 3 loại: lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú (dưới 24 tháng tuổi), lồng ruột bán cấp ở trẻ lớn và lồng ruột mạn tính ở người lớn. 2. Lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú là một cấp cứu ngoại khoa. lệ tử vong do lồng ruột cấp từ 25,4% (19 57 – 19 67) đã giảm xuống còn 1, 71% (19 80 – 19 84) và 5 năm gần đây (19 99 – 2003) không có tử vong. II. Nguyên nhân sinh bệnh: Lồng ruột cấp có nhiều nguyên. Lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú – Phần 1 I. Đại cương: 1. Lồng ruột là hiện tượng đoạn ruột phía trên chui vào lòng của đoạn ruột phía dưới theo chiều nhu