1 Tên bài: SỰ CHUYỂN DẠ Bài giảng: Lý thuyết Thời gian giảng: 02 tiết Địa điểm giảng bài: giảng đường Mục tiêu học tập: Sau học xong này, sinh viên phải: Kể giai đoạn chuyển Trình bày nguyên nhân phát sinh chuyển Nêu đặc điểm co tử cung Trình bày thay đổi phía mẹ, phía thai phía phần phụ thai tác dụng co tư cung Nội dung Định nghĩa: chuyển đẻ trình làm cho thai nhi rau thai đưa khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo Một chuyển đẻ thường xảy sau thời gian thai nghén từ 38 (259 ngày) đến 42 tuần (293 ngày) trung bình 40 tuần (280 ngày), lúc thai nhi trưởng thành có khả sống độc lập ngồi tử cung Đẻ non : tình trạng gián đoạn thai nghén thai có thẻ sống Chuyển đẻ non xảy tuổi thai từ 28 tuần đến 37 tuần Đẻ già tháng tượng chuyển đẻ xảy sau tuần so với ngày dự kiến đẻ Gọi thai già tháng tuổi thai 42 tuần lễ Các giai đoạn chuyển dạ: giai đoạn, thời gian giai đoạn dài, ngắn khác - Giai đoạn 1: giai đoạn xố mở cổ tử cung, tính từ bắt đầu chuyển đến cổ tử cung mở hết, giai đoạn giai đoạn kéo dài chuyển Thời gian trung bình giai đoạn 15 bao gồm: + Giai đoạn 1a: từ cổ tử cung bắt đầu xoá đến cổ tử cung mở cm gọi pha tiềm tàng, thời gian + Giai đoạn 1b: từ lúc cổ tử cung mở cm đến 10 cm (mở hết) gọi pha tích cực, thời gian - Giai đoạn 2: giai đoạn sổ thai tính từ cổ tử cung mở hết đến thai sổ ngồi, thời gian trung bình 30 phút, tối đa Giai đoạn thực nhờ yếu tố: sức mạnh co tử cung co bóp thành bụng - Giai đoạn 3: thời kỳ sổ rau, thai sổ đến rau bong, xuống sổ rau với màng rau, thời gian 15 - 30 phút Nguyên nhân phát sinh chuyển đẻ: Cho tới người ta chưa biết rõ ràng đầy đủ nguyên nhân phát sinh co chuyển Người ta đưa nhiều giả thuyết để giải trình, có số giả thuyết chấp nhận 3.1 Prostaglandin (PG): Prostaglandin chất làm thay đổi hoạt tính co bóp tử cung Sự sản xuất PGF2 PGE2 tăng dần trình thai nghén đạt tới giá trị cao nước ối, màng rụng tử cung vào lúc bắt đầu chuyển đẻ Giảm oxy trình chuyển đẻ làm tăng trình tổng hợp prostaglandin Prostaglandin tông hợp từ màng rụng màng ối Người ta gây chuyển cách tiêm Prostaglandin dù thai bắt kỳ tuổi Các Prostaglandin tham gia làm chín mùi cổ tử cung tác dụng lên chất collagene cổ tử cung 3.2 Estrogen Progesteron: Trong trình thai nghén chất estrogen tăng nhiều lần tăng tính kích thích sợi trơn tử cung tốc độ lan truyền hoạt động điện, tử cung trở nên mẫn cảm với tác nhân gây co tử cung, đặc biệt với oxytocin Estrogen làm tăng phát triển lớp tử cung thuận lợi cho việc tổng hợp prostaglandin từ màng rụng màng ối Progesteron có tác dụng ức chế với co bóp tử cung Nồng độ progesteron giảm cuối thời kỳ thai nghén làm thay đổi tỷ lệ Estrogen/progesteron ( tăng )là tác nhân gây chuyển 3.3 Vai trò oxytocin: Người ta xác định có tăng tiết oxytocin thuỳ sau tuyến yên mẹ chuyển đẻ Tuy oxytocin khơng đóng vai trị quan trọng để gây chuyển đẻ mà chủ yếu làm tăng nhanh trình chuyển diễn 3.4 Các yếu tố khác: - Sự tăng giảm từ từ mức tử cung tăng đáp ứng với kích thích phát sinh chuyển đẻ - Yếu tố thai nhi: thai vô sọ thiểu thượng thận thai nghén thường kéo dài, ngược lại cường thượng thận gây đẻ non Cơn co tử cung Cơn co tử cung động lực chuyển 4.1 Các phương pháp nghiên cứu co tử cung - Bằng tay: đặt lòng bàn tay lên bụng sản phụ theo dõi độ dài co tử cung, khoảng cách co Phương pháp không xác khơng đánh giá xác cường độ co tử cung - Phương pháp ghi ngoài: đặt trống Murey đáy tử cung đo áp lực co tử cung Đơn vị tính mmHg Phương pháp đo tần số, độ dài co khơng đo xác áp lực tử cung phần áp lực buồng ối - Phương pháp ghi trong: đặt catheter mảnh mềm vào buồng ối qua cổ tử cung qua thành bụng người mẹ để đo áp lực buồng ối, trương lực tử cung, tần số cường độ co tử cung - Đặt vi bóng (Miroballons) vào tử cung vị trí khác tử cung, qua thành bụng để ghi áp lực co vùng khác tử cung, điểm xuất phát co tử cung, thay đổi áp lực co lan truyền co tử cung 4.2 Đặc điểm co tử cung: Áp lực co tử cung tính mmHg Kilo Pascal(KPa) (1mmHg = 0,133 KPa) Đơn vị Montevideo (UM) tính biên độ co trung bình nhân với tần số co (số co 10 phút) Trong 30 tuần đầu thai nghén, tử cung khơng có co, từ 30-37 tuần co tử cung nhiều hơn, đạt tới 50 UM Lúc bắt đầu chuyển , co tử cung 120 UM, tăng dần 250 UM lúc sổ thai Một, hai tuần lễ trước chuyển dạ, tử cung có co nhẹ, mau trước, áp lực từ 10 - 15 mmHg gọi co Hicks không gây đau Cường độ co tủ cung số đo thời điểm áp lực tử cung cao co Trương lực tử cung: - 15 mmHg Hiệu lực co tử cung = cường độ co tử cung trừ trương lực Độ dài co tử cung tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến hết co, đơn vị tính = giây Tần số co tử cung tăng dần lên tần số cường độ trình chuyển Điểm xuất phát co nằm sừng tử cung, người thường sừng bên phải Cơn co tử cung gây đau áp lực 25-30 mmHg Cơn co tử cung có tính chất giảm Cơn co tử cung từ buồng tử cung lan toả đáy thân đến đoạn cổ tử cung Thời gian co bóp tử cung giảm dần từ xuống dưới, áp lực co tử cung giảm dần từ xuống 4.2.1 Đặc điểm co tử cung chuyển đẻ - Cơn co tử cung xuất cách tự nhiên ý muốn người - Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ đặn Cơn co tử cung mau dần lên, khoảng cách co chuyển 15-20 phút sau ngày ngắn dần lại, cuối giai đoạn I khoảng 2-3 phút - Cơn co tử cung dài dần ra, bắt đầu chuyển 15-20 giây, đạt tới 30-40 giây cuối giai đoạn xoá mở cổ tử cung Cường độ co tăng dần lên, áp lực co chuyển 30-35mmHg (120Um) tăng dần đến 50-55 mmHg giai đoạn cổ tử cung mở giai đoạn sổ thai lên đến 60-70 mmHg tương đương 250UM Nằm nghiêng trái không thay đổi trương lực cơ tử cung cường độ co tử cung tăng lên 10 mmHg tần số co lại giảm - Cơn co tử cung gây đau áp lực đạt 25-30 mmHg Cơn đau xuất sau co tử cung trước co tử cung, co mạnh đau đau tăng lên sản phụ lo lắng sợ sệt - Cơn co tử cung có tính chất giảm: áp lực co giảm từ xuống dưới, thời gian co bóp tử cung giảm dần từ xuống dưới, lan truyền co tử cung theo hướng tử xuống 4.2.2 Cơn co tử cung co thành bụng giai đoạn sổ thai: - Trong giai đoạn II chuyển đẻ, có tử cung phối hợp với co thành bụng đẩy thai Áp lực co tử cung cuối giai đoạn II tăng với co thành bụng tạo áp lực buồng ối tăng lên tới 120-150 mmHg Do hướng dẫn sản phụ rặn đẻ có giá trị đẻ Thay đổi phía mẹ, thai nhi phần phụ thai tác dụng co tử cung 5.1 Thay đổi phía mẹ: 5.1.1 Sự xố mở cổ tử cung thành lập đoạn - Xố: cổ tử cung bình thường hình trụ có lỗ lỗ ngồi Xố tượng lỗ giãn dần làm cho cổ tử cung biến đổi từ hình trụ trở thành phên mỏng Khi cổ tử cung xố hết buồng cổ tử cung với đoạn trở thành ống cổ - đoạn - Mở: tượng lỗ cổ tử cung giãn rộng từ 1cm đến mở hết 10cm Khi tử cung thơng thẳng với âm đạo thành lập ống cổ- đoạn - âm đạo Thời gian xố mở cổ tử cung diễn khơng đều: từ xoá - mở cm khoảng 8-10 Từ cm đến mở hết khoảng 4-6 Tốc độ mở trung bình 1cm/giờ Cổ tử cung xố mở nhanh hay chậm phụ thuộc vào: + Đầu ối đè vào cổ tử cung nhiều hay + Màng ối dính nhiều hay + Cơn co tử cung có đủ mạnh đồng không? - Thành lập đoạn dưới: đoạn tử cung thành lập eo tử cung giãn rộng, kéo dài to Khi đoạn tử cung thành lập hoàn toàn 10cm Con so rạ có khác biệt xố mở cổ tử cung Con so cổ tử cung xóa hết mở, rạ cổ tử cung vừa xoá vừa mở Thời gian mở rạ nhanh so tốc độ mở tối đa 5-7cm/giờ 5.1.2.Thay đổi đáy chậu: Do áp lực co tử cung, thai xuống dần tiểu khung, đầu mỏm cụt sau đường kính cụt hạ vệ từ 9,5-11 cm Tầng sinh môn trước phồng to lên dài gấp đôi tầng sinh môn sau giãn Hậu mơn bị xố hết nếp 5.2 Thay đổi phía thai Áp lực co tử cung đẩy thai nhi từ buồng tử cung theo chế đẻ Trong trình chuyển đẻ, thai nhi có tượng uốn khn - Hiện tượng chồng xương sọ: hộp sọ thai nhi thu nhỏ bớt kích thước cách xương chồng lên - Thành lập bướu huyết Bướu huyết dịch huyết dồn xuống vị trí thấp ngơi thai nơi có áp lực thấp Bướu huyết thành lập ối vỡ Mỗi ngơi thường có vị trí riêng bướu huyết 5.3 Thay đổi phần phụ thai: - Cơn co tử cung làm cho màng ối bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối - Có loại đầu ối: ối dẹt; ối phồng; ối hình lê + ối dẹt : nước ối phân cách màng ối ngơi thai mỏng có bình chỉnh tốt ngơi thai + ối phồng: nước ối màng ối thai dày , thường gặp trường hợp ngơi thaibình chỉnh khơng tốt + ối lê: đầu ối thò qua CTc vào âm đạo dù CTC mở nhr màng ối chun giãn gặp thai chết lưu - Tác dụng đầu ối: + Giúp cho cổ tử cung xoá, mở + Bảo vệ thai nhi khỏi sang chấn + Khi ối vỡ > có nguy nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo buồng ối - Các hình thái vỡ ối + Vỡ ối lúc: cổ tử cung mở hết + Vỡ ối sớm: ối vỡ chuyển cổ tử cung chưa mở hết - Ối vỡ non: vỡ ối chuyển - Rau bong sổ rau: co tiếp tục xuất sau giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý làm cho rau thai màng rau Tử cung co chặt tạo thành khối an toàn gây tắc mạch sinh lý sau rau sổ 5.4 Thay đổi khác - Trong co nhịp thở mẹ chậm lại mạch tăng lên, hết co trở lại bình thường - Về chuyển hố: thể mẹ giảm trọng lượng từ 4-6 kg Số lượng bạch cầu tăng lên trình chuyển - Bàng quang: cổ bàng quang bị kéo lên cao khớp vệ, niệu đạo bị kéo cao bị chèn ép thai khớp vệ - Về phía thai nhi: tim thai thay đổi co tử cung, tim thai nhanh lên tử cung co bóp sau chậm lại co tử cung Ngoài co tử cung tim thai trở lại bình thường - Thời gian chuyển người so: bình thường 16-20 giờ, người rạ thời gian ngắn hơn, trung bình 8-12 Cuộc chuyển > 24 chuyển kéo dài dễ suy thai, mẹ mệt mỏi khơng cịn sức rặn dễ có can thiệp thủ thuật Phương pháp dạy học: Thuyết trình, phương pháp dạy học tích cực, có tranh minh hoạ Phương pháp đánh giá: câu hỏi lựa chọn QCM, câu hỏi mở, trả lời ngắn ngắn 9.Tài liệu học tập: - Sách giáo khoa Bài giảng Sản Phụ khoa tập I, II - Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội - Giáo trình phát tay Tài tiệu tham khảo Bộ môn phụ sản 2001 Bài giảng sản phụ khoa tạp I; 84 - 96 Bộ Y tế 2003 Tài liệu hướng dẫn chuẩn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản Phần 2, làm mẹ an toàn; 47 - 85 L.Lansac, G Body 1992 L Lansac, G Body, avec la collabration de CH Berger, M Berland, A Fournie, F Gold, B Jacquetin, G Magnin ” Pratique de l accouchement” 2e Editio; 1-15 ... thường 16-20 giờ, người rạ thời gian ngắn hơn, trung bình 8-12 Cuộc chuyển > 24 chuyển kéo dài dễ suy thai, mẹ mệt mỏi khơng cịn sức rặn dễ có can thiệp thủ thuật Phương pháp dạy học: Thuyết trình,