Ảnh hưởng của sữa bổ sung pre-probiotic lên tình trạng dinh dưỡng, nhiễm khuẩn & hệ vi khuẩn chí đường ruột ở trẻ 6-12 tháng tuổi tại huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên .tt

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN DINH DƯỠNG QUỐC GIA -NGUYỄN LÂN ẢNH HƯỞNG CỦA SỮA BỔ SUNG PRE-PROBIOTIC LÊN TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, NHIỄM KHUẨN VÀ HỆ VI KHUẨN CHÍ ĐƯỜNG RUỘT Ở TRẺ 6-12 THÁNG TUỔI TẠI HUYỆN PHỔ YÊN, TỈNH THÁI NGUYÊN Mã số: 62.72.03.03 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ DINH DƯỠNG Hà Nội 2012 Công trình hoàn thành tại: VIỆN DINH DƯỠNG QUỐC GIA Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Gia Khánh PGS TS Nguyễn Thị Lâm Người nhận xét 1: Người nhận xét 2: Người nhận xét 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước, tổ chức Viện Dinh dưỡng Quốc gia vào hồi………… ngày…… tháng… năm 2012 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Viện Dinh dưỡng Quốc gia DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ Nguyễn Lân, Nguyễn Thị Lâm, Nguyễn Gia Khánh, Trịnh Bảo ngọc (2011), “Hiệu sữa bổ sung synbiotic đến tình trạng dinh dưỡng trẻ 6-12 tháng tuổi huyện Phổ Yên, Thái Nguyên”, Tạp chí y học thực hành (791), số 11/2011 Bộ Y tế xuất Nguyễn Lân, Nguyễn Gia Khánh, Nguyễn Thị Lâm, Trịnh Bảo ngọc (2011), “Ảnh hưởng sữa bổ sung synbiotic đến hệ vi khuẩn chí đường ruột trẻ 6-12 tháng tuổi huyện Phổ Yên, Thái Nguyên”, Tạp chí y học thực hành (791), số 11/2011 Bộ Y tế xuất ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết luận án Mục tiêu thiên niên kỉ đặt giảm 2/3 tỷ lệ tử vong trẻ em từ năm 1990 đến 2015 Với nỗ lực không ngừng phủ nước tổ chức quốc tế UNICEF, WHO, đến có nhiều tiến đạt việc làm giảm tỷ lệ tử vong trẻ em Nhưng nay, nhiễm khuẩn hô hấp cấp (ARI) tiêu chảy hai bệnh đứng hàng đầu gây tử vong trẻ em toàn giới Mỗi năm có khoảng 15 triệu trẻ em bị chết, khoảng triệu trẻ em chết viêm đường hô hấp cấp tính (ARI), khoảng 1,2 triệu trẻ em chết tiêu chảy năm [167] Tại Việt Nam, ARI nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ em, chiếm 44% số bệnh gây tử vong cho trẻ độ tuổi này, sau bệnh tiêu chảy [19] Mặc dù Bộ Y tế Việt nam khuyến cáo bà mẹ cần nuôi trẻ hoàn toàn sữa mẹ vòng tháng đầu sau sinh, thực tế, có nhiều bà mẹ nhiều lí mẹ thiếu sữa, bận rộn công việc, mẹ bị bệnh, nhiễm HIV cho trẻ ăn thêm sữa Đây lí khiến trẻ em phải đối mặt với bệnh nhiễm khuẩn đường tiêu hoá hô hấp trẻ không bú mẹ hoàn toàn ăn bổ sung thêm thức ăn khác sớm khuyến cáo Trong năm gần đây, hệ vi khuẩn đường ruột nhiều nghiên cứu đề cập đến Trong số vi khuẩn đường ruột, giới khoa học đặc biệt quan tâm nhiều tới Lactobacilli Bifidobacteria, chúng phần hệ vi khuẩn đường ruột sử dụng sản phẩm sữa khác Bên cạnh nghiên cứu sử dụng probiotic đơn lẻ, nhiều nghiên cứu kết hợp probiotic prebiotic tiến hành nhằm tìm hiểu tác dụng phối hợp probiotic prebiotic “sự kết hợp prebiotic probiotic gọi Synbiotic” [135] Do đề tài tiến hành với mục tiêu sau: Mô tả thực trạng NCBSM, thực hành ăn bổ sung, tình hình nuôi dưỡng bệnh tật trẻ từ 5-6 tháng tuổi huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên Đánh giá mức độ ảnh hưởng sữa bổ sung prebiotic synbiotic đến tình trạng dinh dưỡng, tình trạng nhiễm khuẩn hệ vi khuẩn chí đường ruột trẻ từ 6-12 tháng tuổi tháng can thiệp Ý nghĩa thực tiễn đóng góp luận án: Thử nghiệm hướng can thiệp giảm thiểu nhiễm khuẩn đường tiêu hóa hô hấp bên cạnh giải pháp can thiệp dinh dưỡng khác góp phần cải thiện tình trạng dinh dưỡng trẻ em Việt Nam Đánh giá ảnh hưởng prebiotic synbiotic (CRL341/BB12 kết hợp với prebiotic GOS/FOS với liều lượng khác nhau) lên tăng trưởng, nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, hô hấp lên hệ vi khuẩn đường ruột trẻ 612 tháng tuổi bú mẹ Việt Nam Kết nghiên cứu cho thấy B lactis BB12 bổ sung có khả sống phát triển ổn định đường ruột trẻ em Việt nam tháng nghiên cứu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hệ vi khuẩn chí đường ruột Vi khuẩn chí đường ruột vi khuẩn sống bình thường đường tiêu hoá thực nhiều chức có lợi cho người Có từ 300 đến 1000 loài vi khuẩn sống đường ruột [83] Vi khuẩn chí thực nhiều chức có lợi làm lên men chất chứa lượng chưa sử dụng, tác động lên hệ miễn dịch, kìm hãm phát triển vi khuẩn có hại, điều hoà phát triển ruột, tạo vitamin cho thể biotin vitamin K, tạo hóc môn điều khiển dự trữ mỡ thể [143] Trẻ nuôi sữa mẹ Bifidobacteria tăng nhanh chiếm ưu thế, sữa mẹ có yếu tố phát triển Bifidobacteria chiếm khoảng 80-90% tổng số vi khuẩn, Lactobacilli Bacteroids tăng Enterobacteria giảm Trẻ nuôi loại sữa bột vi khuẩn đa dạng với số lượng lớn Enterobacteriaceae, enterococci, bifidobacteria, Bacteroides clostridia [57], chủ yếu Coliform Bacteroids [87], [66] 1.2 Probiotic, prebiotic nghiên cứu liên quan Probiotic vi khuẩn có lợi cho sức khoẻ người ăn (bổ sung) vào lượng định (WHO) LAB bifidobacteria loại vi khuẩn phổ biến sử dụng “Probiotic” Còn Prebiotic thành phần thực phẩm không tiêu hóa được, có ảnh hưởng tích cực tới thể vật chủ cách kích thích có chọn lọc lên phát triển tăng cường hoạt động số loài vi sinh vật có lợi ruột nâng cao sức khỏe thể (vật chủ) [78] Oligosaccharides sữa mẹ xem prebiotic hỗ trợ phát triển vi khuẩn Bifidobacteria Lactobacilli ruột già trẻ bú mẹ hoàn toàn [81] Các prebiotic thường sử dụng FOS, GOS Inulin Một số nghiên cứu chứng minh tác dụng việc sử dụng probiotic lên hệ miễn dịch: tăng sản suất mucin, cạnh tranh ức chế phát triển vi khuản gây bệnh, giảm tính thẩm thấu ruột, tăng hoạt động tiêu diệt tế bào tự nhiên, tăng tế bào sản sinh IgA, IgG, IgM, tăng IgA tổng thể đặc hiệu huyết thành ruột, thay đổi đáp ứng viêm Nhiều nghiên cứu tiến hành để đánh giá tác động loại probiotic khác điều trị tiêu chảy cấp, tiêu chảy liên quan đến kháng sinh, phòng ngừa điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tác động lên tăng trưởng trẻ, bệnh dị ứng, viêm ruột hoại tử 1.3 Tính an toàn, liều lượng probiotic sử dụng Phần lớn Lacbobacilli dùng thực phẩm không gây bệnh, không gây hại không độc [159] Cho đến có 70 nghiên cứu lâm sàng với tham gia 4000 trẻ chưa thấy có tác hại lên trẻ liên quan đến probiotic Trong báo cáo FAO/WHO đánh giá probiotic thực phẩm công bố “mối liên quan bệnh dịch người việc sử dụng probiotic ghi nhận tất trường hợp xuất bệnh nhân nặng” [71] Đặc biệt, nghiên cứu cho thấy tính an toàn phát triển tốt sử dụng B lactis cho trẻ từ sinh [163], cho nhóm có nguy cao trẻ đẻ non [114], trẻ bị suy dinh dưỡng, trẻ bà mẹ bị HIV Đối với tính an toàn Bifidobacteria, đặc biệt B lactis có độ an toàn tốt probiotic tốt sử dụng cho trẻ sơ sinh trẻ nhỏ Phần lớn sản phẩm có chứa vi khuẩn sống nghiên cứu chứa từ 107 1010 CFU cho lần dùng, kiểm soát tốt khả sống vi khuẩn thời hạn sử dụng sản phẩm Số lượng vi khuẩn đầu xa ruột dao động đến 1012 CFU/ ml dịch ruột 1.4 Các biện pháp dinh dưỡng phòng chống tiêu chảy nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ: nuôi sữa mẹ, bổ sung vitamin A kẽm - Nuôi sữa mẹ: Nuôi sữa mẹ giúp trẻ chống lại bệnh nhiễm trùng làm giảm tử vong trẻ, sữa mẹ xem yếu tố khởi đầu, phát triển thành phần vi khuẩn chí đường ruột Nhiều nghiên cứu cho sữa mẹ nguồn vi khuẩn có lợi, nguồn vi khuẩn tiềm có nhiều vi khuẩn tìm thấy sữa mẹ Staphylococci, Micrococci, Lactobacili Enterococci [109] Hệ vi sinh vật trẻ nuôi sữa mẹ có nhiều vi khuẩn bifidobacteria mà chứa vi khuẩn gây bệnh có hại so với trẻ bú sữa [149], điều phần giải thích tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn thấp trẻ nuôi sữa mẹ - Bổ sung Vitamin A Kẽm: Có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu việc bổ sung đa vi chất, có vitamin A, lên tình trạng nhiễm khuẩn đường tiêu hóa đường hô hấp trẻ Các nghiên cứu cho thấy bổ sung vitamin A làm giảm nguy mắc bệnh tiêu chảy giảm tử vong trẻ em, thiếu vitamin A làm cho trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp Kẽm vi chất dinh dưỡng quan trọng có tất quan thể, mô dịch thể, vi lượng nhiều sau sắt, làm trung gian cho loạt chức sinh lý Kẽm đóng vai trò quan trọng việc kiểm soát phòng ngừa bệnh nhiễm trùng, yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến hệ miễn dịch thể Tổ chức Y tế giới khuyến nghị liều ngày điều trị tiêu chảy trẻ em 20 mg kẽm vòng 14 ngày ( riêng trẻ < tháng tuổi 10 mg/ngày) kết hợp với ORS có hàm lượng glucose muối thấp [166] Phần lớn nghiên cứu cho thấy việc bổ sung kẽm làm giảm nguy mắc tiêu chảy, giảm tỷ lệ, thời gian kéo dài bệnh, giảm tỷ lệ mắc ARI, giảm số lần sốt, ho, giảm mắc viêm phổi Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến hành theo giai đoạn: 2.1 Giai đoạn 1: Điều tra mô tả cắt ngang 2.1.1 Địa điểm: huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên 2.1.2 Đối tượng: - Trẻ từ 5- tháng tuổi (đến tháng 29 ngày) - Mẹ người chăm sóc trẻ 2.1.3 Cỡ mẫu: Áp dụng công thức: n  z2 p (1  p ) e2 Với: Z= 1,96; p: tỷ lệ trẻ bị tiêu chảy, lấy p= 11,5 %; e = 5% Cỡ mẫu tính 325 trẻ cho điều tra mô tả cắt ngang, ban đầu 2.1.4 Phương pháp chọn mẫu: Chọn ngẫu nhiên 10 xã/thị trấn tổng số 18 xã/thị trấn huyện để đưa vào nghiên cứu 2.1.5 Các số liệu nghiên cứu thu thập điều tra ban đầu: - Nhân trắc: số liệu cân nặng, chiều dài nằm, tháng tuổi, giới - Các thông tin tình hình nuôi dưỡng trẻ (NCBSM, ăn bổ sung ), tình hình bệnh tật (tiêu chảy, nhiễm khuẩn hô hấp cấp) cách chăm sóc trẻ bị bệnh câu hỏi thiết kế sẵn 2.2 Giai đoạn 2: 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp, ngẫu nhiên có đối chứng, mù kép 2.2.2 Đối tượng: Trẻ từ 6-12 tháng tuổi; Mẹ người chăm sóc trẻ 2.2.3 Cỡ mẫu: - Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho thử nghiệm can thiệp cộng đồng Cỡ mẫu cần thiết cho can thiệp 260 trẻ với 15% dự phòng trẻ bỏ - Cỡ mẫu xét nghiệm mẫu phân: 80 mẫu phân trẻ (20 mẫu nhóm) thu thập thời điểm từ đầu, sau tháng 2.2.4 Phương pháp chọn mẫu: - Từ 322 trẻ điều tra cắt ngang, chọn 260 trẻ thoả mãn tiêu chí nghiên cứu Sữa bổ sung máy tính gán cho mã số ngẫu nhiên từ 1-260; Trẻ tham gia nghiên cứu gán ngẫu nhiên mã số từ 1-260 nhận gói sữa bổ sung có đánh mã số tương ứng tháng can thiệp Các cán tham gia nghiên cứu bà mẹ trẻ trẻ thuộc nhóm nhóm can thiệp - Khi bắt đầu nghiên cứu, chọn ngẫu nhiên nhóm 20 trẻ để thu thập mẫu phân cho xét nghiệm vi sinh trẻ chọn tiếp tục lấy mẫu phân thời điểm sau tháng can thiệp Các nhóm nghiên cứu: 260 trẻ chia vào nhóm nghiên cứu sau:  Nhóm chứng: Sữa không bổ sung prebiotic synbiotic  Nhóm prebiotic: Sữa bổ sung 0,8g/ngày prebiotic (GOS/FOS)  Nhóm synbiotic1: Sữa bổ sung 0,8g/ngày prebiotic (GOS/FOS) 2,6 x 109 CFU/ngày hỗn hợp probiotic (CRL431/BB12)  Nhóm synbiotic 2: Sữa bổ sung 1,6g/ngày prebiotic (GOS/FOS) 2,6 x 109 CFU/ngày hỗn hợp probiotic (CRL431/BB12) 2.2.5 Thời gian can thiệp: từ tháng đến tháng 12 năm 2008 2.2.6 Thu thập số liệu đánh giá 10 - Cân đo nhân trắc: đo cân nặng chiều cao tháng Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ: Theo tiêu cân nặng/ tuổi (WAZ), chiều cao/ tuổi (HAZ), cân nặng/chiều cao (WHZ) Suy dinh dưỡng Z-score WAZ, HAZ, WHZ < -2 SD - Tình hình bệnh tật trẻ: Hằng ngày thu thập thông tin bệnh tật theo câu hỏi thiết kế sẵn (tiêu chảy, ARI, số bệnh khác) & thông tin trình uống sữa trẻ ngày - Kết xét nghiệm mẫu phân trẻ đánh giá tác động can thiệp trẻ có đầy đủ mẫu phân thời điểm T0, T3, T6 2.2.7 Xử lí phân tích số liệu: - Số liệu làm nhập xử lý phần mềm EPI-INFO 6.04 SPSS 13.0 với test thống kê sử dụng y học Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số thực hành NCBSM ăn bổ sung (n=322) 3.1.1 Thời gian cho trẻ bú sau sinh: Có 44,4% 12,1% bà mẹ cho bú vòng nửa đầu đầu sau sinh 15,2% bà mẹ cho bú sau 24 3.1.2 Thức ăn cho trẻ trước bú lần đầu: Có 45,9% bà mẹ không cho trẻ ăn trước bú lần đầu, > 50% bà mẹ cho trẻ ăn thức ăn khác trước cho bú lần đầu Thức ăn chủ yếu sữa công thức cho trẻ sơ sinh (14,9%), nước đường (9,6%), mật ong (7,5%), lại thức ăn khác (nước thảo mộc, nước cơm) 3.1.3 Thời điểm trẻ bắt đầu cho ăn bổ sung: Có 4,5% trẻ cho ăn bổ sung tháng đầu; 13,5% trẻ ăn thời gian 1-2 tháng tuổi; tháng đầu có tới 88,9% số trẻ ăn bổ sung Thời điểm bắt đầu cho trẻ ăn bổ sung trung bình 3,4 tháng tuổi 3.1.4 Lý cho trẻ ăn thêm sữa mẹ: Mẹ bận làm xa (54,9%); mẹ 13 synbiotic so với nhóm chứng (0,55; 0,40; 0,33 so với 0,18) Tuy khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p>0.05) Kết bảng 3.15 biểu đồ 3.6 cho thấy: Sau thời gian tháng can thiệp, tình trạng dinh dưỡng theo WHZ-Score trẻ có cải thiện nhóm trẻ Sự cải thiện tốt nhóm prebiotic (Z-Score tăng từ -0,07 lên 0,49), sau nhóm synbiotic (Z-Score tăng từ 0,24/ 0,05 lên 0,42 0,26) Nhóm chứng có cải thiện mức độ thấp (Z-Score tăng từ 0,17 lên 0,26) Tuy nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê nhóm nghiên cứu (p>0,05) Mức tăng số nhóm nghiên cứu cao hơn, đặc biệt nhóm prebiotic, nhóm synbiotic synbiotic so với nhóm chứng ( 0,56; 0,18; 0,20 so với 0,09) Tuy nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê (p0,05 Nôn/trớ 52,7 (29) 36,7 (22) 43,6 (24) 47,3 (26) >0,05 Đầy 23,6 (13) 1,7 (1)* 21,8 (12) 9,1 (5)* 70% số trẻ bị tiêu chảy, 36,7 đến 52,7% trẻ bị nôn/trớ nhóm nghiên cứu khác biệt nhóm (p>0,05) - Tỷ lệ trẻ bị đầy thấp nhiều so với triệu chứng trên, trẻ nhóm prebiotic synbiotic có tỷ lệ bị đầy thấp ró rệt so với nhóm chứng (1,7%, 9,1% so với 23,6%) (p0,05 [1;7] 4[2;7] [3;6] [1;9] >0,05 [0;1] [0;1] [0;1] [0;1] >0,05 [0;1] [0;1] [0;1] [0;1] >0,05 [0;0] [0;0] [0;0] [0;0] >0,05 Số liệu biểu thị Median [min-max],a Kruskal Wallis test - Về độ đặc lỏng phân: Trẻ nhóm synbiotic có số ngày phân cứng thấp nhóm khác cách có ý nghĩa thống kê (p< 0,01) - Về màu phân: Số ngày trẻ phân màu vàng cao hơn, phân màu xanh thấp nhóm trẻ uống sữa bổ sung synbiotic, nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê (p>0,05) Bảng 3.19 Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn đường hô hấp trẻ tháng can thiệp Nh chứng Prebiotic Synbiotic Synbiotic Triệu (n=55) (n=60) (n=55) (n=55) chứng % (n) % (n) % (n) % (n) Ho Sốt Thở khò khè Chảy nước mũi Nghẹt mũi pa 2-test 92,7 (51) 81,7 (49) 90,9 (50) 87,3 (48) >0,05 78,2 (43) 70,0 (42) 76,4 (42) 76,4 (42) >0,05 38,2 (21) 41,7 (25) 41,8 (23) 36,4 (20) >0,05 85,5 (47) 73,3 (44) 85,5 (47) 76,4 (42) >0,05 69,1 (38) 53,3 (32) 67,3 (37) 63,6 (35) >0,05 15 Tỷ lệ trẻ bị mắc triệu chứng ho chảy nước mũi cao, từ 81,7% 92,7% số trẻ bị ho,73,3% - 85,5% bị chảy nước mũi Tỷ lệ trẻ bị sốt nghẹt mũi có thấp hơn, nhiên mức tương đối cao Tỷ lệ trẻ bị thở khò khè thấp nhất, có tới 36,4% đến 41,7% số trẻ bị thở khò khè Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm nghiên cứu Bảng 3.20 Tình hình bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp điều trị bệnh sau tháng can thiệp Tình hình bệnh Số ngày sốt Prebiotic (n=60) [2;5] [1;4] [1;4] [1;4] >0,05 [1;2] [1;2] [1;2] [1;2] >0,05 Số ngày bị ho Số đợt bị ho 11[7;14] 7,5[5;12] [7;12] 7[5;11] >0,05 [2;4] 2,5 [1;3] [2;3] [2;2] >0,05 Số ngày uống k.sinh Số đợt uống k.sinh Số lần khám BS [5;11] 8[5;10] 10[4;14] [3;9] >0,05 [1;3] [1;2] [1;3] [1;2] >0,05 [2;4] [1;4] [1;4] [1;4] >0,05 Số đợt sốt Số liệu biểu thị Median [CI 95%], a Synbiotic Synbiotic (n=55) (n=55) pa Nh chứng (n=55) Kruskal Wallis test Bảng 3.21 Tình hình nhiễm khuẩn hô hấp tháng can thiệp Triệu chứng Thở Số ngày khò Số đợt khè Chảy Số ngày nước Số đợt mũi Nghẹt Số ngày mũi Số đợt Nh chứng Prebiotic (n=55) (n=60) Synbiotic Synbiotic (n=55) (n=55) pa [0;1] [0;2] [0;1] [0;1] >0,05 [0;1] [0;1] [0;1] [0;0] >0,05 10[6;14] [4;12] 10[5;13] 6[3;10] >0,05 [2;4] [1;4] [2;4] [1;4] >0,05 [2;4] [0;3] [1;6] [0;4] >0,05 [1;2] [0;2] [1;2] [0;2] >0,05 Số liệu biểu thị Median [CI 95%], a Kruskal Wallis test 16 Số ngày số đợt bị chảy nước mũi có xu hướng thấp trẻ thuộc nhóm synbiotic so với nhóm Số ngày bị nghẹt mũi thấp nhóm can thiệp so với nhóm chứng, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05) 3.5 Thay đổi hệ vi khuẩn chí đường ruột trẻ tháng can thiệp: Bảng 3.22 Mẫu phân có BB12 (+)a thời điểm nghiên cứu Thời Nh chứng Prebiotic Synbiotic Synbiotic p điểm n =16 n=9 n = 16 n=9 (  -test) Ban đầu 0,0 (0) 0,0 (0) 0,0 (0) 0,0 (0) >0,05 18,8 (3) 11,1 (1) 81,3 (13)* 77,8 (7)* 0,05 7 >0,05 3,10.10 1,79.10 8,27.10 2,0.10 2,87.10 2,33.10 1,79.10 5,69.10 BB12 T0 T3 0 0,11.10 0,57.10 T6 0 T3- T0 0,11.106 0,57.103 T6-T0 0 6b** 13,3.106b**