Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa khu vực tháp mười năm 2014

Thực trạng về đơn thuốc không phù hợp với bệnh lý của người bệnh, người kê đơn không tuân thủ danh mục thuốc, không tuân thủ phác đồ điều trị,không chú ý đến tương tác của thuốc, sử dụng

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HUỲNH MINH TRIẾT

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC THÁP MƯỜI

NĂM 2014

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI NĂM 2016

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HUỲNH MINH TRIẾT

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC THÁP MƯỜI

NĂM 2014

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

Chuyên ngành: Tổ chức quản lý dược

Mã số: 60720412CK

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Thanh Hương

Thời gian thực hiện : 12/10/2015 - 12/01/2016

HÀ NỘI NĂM 2016

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa cấp I, trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến: TS Nguyễn Thị Thanh Hương - Phó Trưởng Bộ môn Quản lý và Kinh tế dược - Trường Đạihọc Dược Hà Nội đã hướng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt kinh nghiệm trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng sau đại học, các thầy,

cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập chuyên khoa cấp I

Xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tổ chức Cán bộ, phòng Hành chính Quản trị, khoa Dược, phòng Tài chính Kế toán, các khoa lâm sàng, cận lâm sàng Bệnh viện đa khoa khu vựcTháp Mười, tỉnh Đồng Tháp đã tạo điều kiện cho tôi tham gia khóa học, cung cấp số liệu cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Xin cảm ơn các anh, chị, bạn bè, các đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi trong thời gian qua

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến gia đình, bạn bè

và những người thân đã luôn chia sẻ, động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng n ăm 2 0 1 6

Học viên

HUỲNH MINH TRIẾT

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Thị trường thuốc trên thế giới và Việt Nam 3

1.1.1 Thế giới 3

1.1.2 Tình hình sử dụng thuốc ở nước ta trong những năm gần đây 9

1.2 Thực trạng kê đơn thuốc tại một số cơ sở y tế: 14

1.3 Bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười, tỉnh Đồng Tháp 16

1.3.1 Quá trình thành lập 16

1.3.2 Cơ cấu nhân lực của Bệnh viện năm 2014 16

1.3.3 Chức năng nhiệm vụ 17

1.3.4 Mô hình tổ chức của Bệnh viện 19

1.3.5 Mô hình bệnh tật của Bệnh viện ĐKKV Tháp Mười năm 2014 20 1.3.6 Khoa Dược Bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Thời gian - địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.3.2 Mẫu nghiên cứu 24

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.5 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 26

2.6 Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu 25

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười năm 2014 30

3.1.1 Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo nhóm tác dụng dược lý 30

3.1.2 Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo nguồn gốc 32

3.1.3 Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo thành phần 33

3.1.4 Cơ cấu thuốc tên gốc trong danh mục thuốc tiêu thụ 33

3.1.5 Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo đường dùng 34

3.1.6 Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo phân hạng ABC 35

3.1.7 Cơ cấu thuốc tiêu thụ hạng A theo nhóm tác dụng dược lý 35

3.2 Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 36

3.2.1 Số thuốc trung bình có trong 1 đơn thuốc 36

3.2.2 Tỷ lệ thuốc đơn thành phần 37

3.2.3 Tỷ lệ thuốc kê tên gốc đối với thuốc đơn thành phần 38

3.2.4 Tỷ lệ đơn kê kháng sinh 38

3.2.5 Tỷ lệ đơn kê thuốc tiêm 39

3.2.6 Tỷ lệ đơn kê vitamin 39

3.2.7 Chi phí trung bình của 1 đơn thuốc 40

Chương 4: BÀN LUẬN 42

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hồ sơ bệnh án

Mô hình bệnh tật WHO World health Organization Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Doanh số bán thuốc trên thế giới giai đoạn 2003 - 2011 3

Bảng 1.2 Doanh số bán thuốc theo khu vực giai đoạn 2009 - 2011 4 Bảng 1.3 Mười nhóm thuốc tiêu thụ nhiều nhất trong năm 2011 5

Bảng 1.4 Một số chỉ số kê đơn thuốc tại 35 quốc gia trên thế giới 6 Bảng 1.5 Một số chỉ số kê đơn thuốc theo chuyên khoa tại Iran 7 Bảng 1.6 Một số chỉ tiêu kinh tế ngành dược Việt nam 2009-2012 9 Bảng 1.7 Cơ

cấu nhân lực Bệnh viện ĐKKV Tháp Mười năm 2014 17 Bảng 1.8 Mô hình

bệnh tật của Bệnh viện ĐKKV Tháp Mười năm 2014 21 Bảng 1.9 Chỉ số và biến số trong nghiên cứu 25 Bảng 3.10: Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo nhóm tác dụng dược lý 30 Bảng 3.11: Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo nguồn gốc 32 Bảng 3 12: Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo thành phần 33 Bảng 3.13: Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo tên gốc và tên thương mại 34 Bảng 3.14: Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo đường dùng 34 Bảng 3.15: Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo phân hạng ABC 35 Bảng 3.16: Cơ cấu thuốc tiêu thụ hạng A theo nhóm tác dụng dược lý 35 Bảng 3.17: Số thuốc trung bình một đơn theo bệnh 36 Bảng 3.18: Tỷ lệ thuốc đơn thành phần 37 Bảng 3.19: Tỷ lệ thuốc kê tên gốc theo bệnh 38 Bảng 3.20:Tỷ lệ đơn kê kháng sinh theo bệnh 38 Bảng 3.21: Tỷ lệ đơn kê thuốc tiêm theo bệnh 39 Bảng 3.22: Tỷ lệ đơn kê vitamin theo bệnh 40 Bảng 3.23: Chi phí trung bình/đơn theo bệnh 41

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười 20

Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức khoa Dược Bệnh viện ĐKKV Tháp Mười 23

Hình 3.3 Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo nhóm tác dụng dược lý 31

Hình 3.4 Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo nguồn gốc 32

Hình 3.5 Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo nguồn gốc 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cung ứng đủ thuốc cho nhu cầu phòng bệnh, chữa bệnh của nhân dân với chất lượng bảo đảm, giá hợp lý; phù hợp với cơ cấu bệnh tật là mục tiêu của Chiến lược phát triển ngành dược đến năm 2020 13 Bệnh viện là

cơ sở khám chữa bệnh cho người dân, để đảm bảo cung ứng đủ thuốc liên quan đến nhiều hoạt động Danh mục thuốc được lựa chọn phải dựa trên

mô hình bệnh tật, các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị chuẩn đã được xây dựng và áp dụng tại bệnh viện Danh mục thuốc xây dựng tốt giúp cải thiện chất lượng chăm sóc y tế tại bệnh viện, giúp tiết kiệm chi phí, sử dụng hợp lý nguồn tài chính

Thực trạng về đơn thuốc không phù hợp với bệnh lý của người bệnh, người kê đơn không tuân thủ danh mục thuốc, không tuân thủ phác đồ điều trị,không chú ý đến tương tác của thuốc, sử dụng thuốc không đúng cách, không

đủ liều, không đúng thời điểm dùng thuốc, khoảng cách dùng thuốc, các phản ứng có hại, tương tác thuốc với thuốc, thuốc với thức ăn

Mặc dù Bộ Y tế đã ban hành nhiều chỉ thị, thông tư qui định về sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế như chỉ thị 05/2004/CT-BYT và được sửa đổi bổsung trong quyết định 05/2008/QĐ-BYT, thông tư 23/2011/TT-BYT Nhưng tình hình sử dụng thuốc tại Bệnh viện còn nhiều vấn đề chưa hợp lý.Thuốc biệt dược, thuốc ngoài danh mục thuốc thiết yếu, thuốc ngoại nhập chiếm tỷ lệ sử dụng cao Tình trạng lạm dụng kháng sinh, kê đơn có

nhiều vitamin không cần thiết…

Bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười là Bệnh viện hạng II với 250 giường trực thuộc Sở Y tế Đồng Tháp có nhiệm vụ khám và điều trị bệnh cho nhân dân trong huyện và xã lân cận của 2 tỉnh Long An và Tiền Giang Để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh trong bối cảnh quỹ bảo hiểm y tế

còn eo hẹp thì việc quản lý sử dụng thuốc hợp lý cần được quan tâm Đề tài: "Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại Bệnh viện Đa khoa khu

vực Tháp Mười năm 2014 " được thực hiện với hai mục tiêu sau:

1 Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Tháp Mười năm 2014

2 Phân tích thực trạng kê đơn điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Tháp Mười năm 2014

Từ đó đưa ra một số kiến nghị nhằm tăng cường sử dụng thuốc hợp lý tạiBệnh viện trong những năm tiếp theo, đồng thời cung cấp những thông tin sát thực giúp Hội đồng thuốc và điều trị Bệnh viện trong hoạt động lựa chọnthuốc vào danh mục thuốc của Bệnh viện

Chương 1

TỔNG QUAN

Chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam đã đề ra 2 mục tiêu lớn:

- Cung cấp thuốc cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe của toàn dân đầy

đủ, kịp thời các loại thuốc có hiệu lực, chất lượng thuốc tốt, giá thành hợp lý theo mô hình bệnh tật tương ứng với từng giai đoạn phát triển kinh tế xã hội

và đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn hiệu quả, đẩy mạnh hoạt động dược lâm sàng và cảnh giác dược

- Để tìm hiểu việc cung cấp và sử dụng thuốc chúng ta hãy nhìn lại thị trường thuốc trên thế giới và Việt Nam trong những năm qua

1.1 Thị trường thuốc trên thế giới và Việt Nam

1.1.1 Thế giới

Nền công nghiệp dược phẩm trên thế giới đang phát triển mạnh mẽ

trong những năm đầu của thế kỷ XXI Theo thống kê của IMS Heath, doanh sốbán thuốc trên thế giới không ngừng tăng trưởng trong giai đoạn từ năm 2003 -

2011 Tổng doanh số ngành dược thế giới năm 2011 là 942 tỉ USD, so với năm 2003 (567 tỷ USD) tăng trưởng 66,1% Đây là ngành có tốc độ tăng

trưởng nổi trội so với tốc độ tăng trưởng chung của kinh tế thế giới (vào khoảng 4% năm 2011) và nhiều nhóm ngành khác (Bảng 1.1)

Bảng 1.1 Doanh số bán thuốc trên thế giới giai đoạn 2003 - 2011

Nhưng có một thực tế đáng quan tâm là sự phân bố sử dụng thuốc không đồng đều giữa các khu vực, giữa các nước đang phát triển và các nước phát triển Theo báo cáo của tập đoàn IMS Health, thị trường Bắc Mỹ chiếm tỷ lệ lớn nhất so với các khu vực khác (khoảng 40% doanh số dược phẩm bán ra trên thế giới hàng năm), trong khi toàn bộ Châu Á (trừ Nhật Bản), Châu Phi, Châu Úc chiếm tỷ lệ 15%

Bảng 1.2 Doanh số bán thuốc theo khu vực giai đoạn 2009 - 2011

tự miễn, đái tháo đường, thuốc điều trị HIV, điều này

cho thấy sự thay đổi của mô hình bệnh trên thế giới hiện nay là tăng các bệnh thuộc nhóm bệnh không nhiễm trùng và giảm dần các bệnh thuộc nhóm bệnh nhiễm trùng

Bảng 1.3 Mười nhóm thuốc tiêu thụ nhiều nhất trong năm 2011

* Ghi chú: Tăng trưởng tương đối là so sánh chưa tính đến lạm phát của các năm

Hiện nay có hơn phân nửa lượng thuốc trên thế giới được kê đơn, phân phối và sử dụng không hợp lý và khoảng 1/3 dân số thế giới không tiếp cận được thuốc thiết yếu Kháng sinh là loại thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới, một tỷ lệ lớn kháng sinh được sử dụng là không cần thiết

đã dùng cho những bệnh nhiễm siêu vi trùng có thể tự khỏi; Theo Trung tâm kiểm soát bệnh Hoa kỳ (CDC) ước tính mỗi năm có khoảng 100 triệu đơn thuốc kê đơn có kháng sinh ở các phòng khám bệnh của bác sĩ,

trong số đó có khoảng phân nửa là không cần thiết (Theo Dowell và cs, 1998) [12] Một cuộc khảo sát được tiến hành tại 8 Bệnh viện ở miền Nam Ethiopia cho thấy tình trạng kê đơn thuốc không hợp lý được thể hiện ở chỗ là chỉ số thuốc trung bình của một đơn thuốc khá cao, tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh và thuốc tiêm cũng cao trong khu vực này [7] Theo khuyến cáo của WHO thì tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh trung bình ≤ 30% và đơn thuốc có thuốc tiêm là 1% [10] Một nghiên cứu ở Malaysia cho thấy số lượng trung bình của các loại thuốc được kê đơn tại phòng khám y tế công cộng ở Kuala Lumpur là 3,33; tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh là 36,7% [14] Nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế giới cho thấy số thuốc trung bình trong một đơn thuốc

ở các nước phát triển là 1,3 - 2,2; ở các nước đang phát triển là 1,4 - 4,8 [10]; theo khuyến cáo của WHO số thuốc trung bình trong một đơn thuốc là ít hơn hai loại thuốc [8] Một nghiên cứu ở Ấn Độ có hơn phân nửa (52,7%) các nhà thuốc kê đơn có số thuốc trung bình ít nhất là 3 loại thuốc, 40% đơn thuốc có Vitamin, 25% đơn thuốc có thuốc kháng sinh và giảm đau, hơn 90% thuốc được kê đơn là tên thương mại [8] Một nghiên cứu về việc sử dụng thuốc của WHO trên 35 quốc gia có thu nhập

thấp và trung bình từ năm 1988 - 2002 cho kết quả như sau [18]:

Một số chỉ số về kê đơn thuốc tại 35 quốc gia

Bảng 1.4 Một số chỉ số kê đơn thuốc tại 35 quốc gia trên thế giới

Giá trị 1,3 22 0,2 24,6 12 nhỏ nhất

Một nghiên cứu khảo sát hơn 85 triệu đơn thuốc của các bác sĩ chuyên khoa khác nhau tại Iran cho thấy số thuốc trung bình và chi phí trung bình của một đơn thuốc như sau [10]: Chuyên khoa, số đơn thuốc, số thuốc trung bình/đơn thuốc, chi phí trung bình/đơn

Bảng 1.5 Một số chỉ số kê đơn thuốc theo chuyên khoa tại Iran

Chi phí trung bình/

Số đơn Số thuốc trung

thuốc bình/đơn thuốc

Các nghiên cứu trong nước về thực hành kê đơn của các thầy thuốc tại phòng khám Bệnh viện huyện cho thấy, trung bình một đơn thuốc có 4,2 loạithuốc và 62% đơn thuốc có ít nhất một loại kháng sinh và chỉ có 38% số thuốc được kê trong danh mục thuốc thiết yếu Một nghiên cứu tại Hải Phòng cho thấy tỷ lệ thuốc kháng sinh trong một đơn thuốc là 65% Một nghiên cứu khác tại các phòng khám tư nhân cho thấy trung bình lượng thuốc kê trong một đơn là 4,4% nhưng có đơn lại dùng 8-9 loại thuốc trong một đợt điều trị [6] Theo khảo sát của Ngành y tế An Giang năm 2011, chỉ số trung bình của một đơn thuốc tại các Bệnh viện trong tỉnh là 4,7; tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh là 54% và Vitamin là 42% [5]

Ở Việt Nam, vấn đề cung ứng thuốc trong Bệnh viện cũng đang tồn tại nhiều bất cập và được dư luận xã hội hết sức quan tâm Sự yếu kém này có thể xảy ra ở tất cả các giai đoạn của chu trình cung ứng thuốc: Trong việc lựa chọn thuốc thể hiện việc xây dựng danh mục thuốc không phù hợp với yêu cầu điều trị; trong cấp phát, tồn trữ thuốc thể hiện ở việc quản lý kho kém hiệu quả; trong giám sát sử dụng thuốc thể hiện là kê đơn sai, không đảm bảo hợp lý an toàn [6] Tình trạng sử dụng thuốc không hợp lý

sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến hệ thống chăm sóc y tế và có thể dẫn đến:

- Giảm chất lượng điều trị của thuốc dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ

tử vong

- Tăng chi phí vì sử dụng sai thuốc, liều lượng, cách dùng, số

lượng,… và vì thế sẽ dẫn đến thất bại trong điều trị

- Gia tăng nguy cơ tác dụng không mong muốn (tác dụng phụ - ADR) và kháng thuốc HĐTĐT cần tiến hành các hoạt động đánh giá việc sử dụng thuốc nhằm xác định những khu vực cần cải thiện Các vấn đề có thể không được phát hiện trừ khi chúng ta tiến hành thực hiện việc phân tích sử dụng thuốc Tiếp cận thông tin về việc sử dụng thuốc có thể được

thực hiện thông qua nhiều phương pháp khác nhau Trong phần này sẽ thảo luận về những việc quan trọng sau đây để có thể chỉ ra các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

1.1.2 Tình hình sử dụng thuốc ở nước ta trong những năm gần đây

Theo báo cáo đánh giá thực trạng ngành y tế hàng năm (báo cáo JARH): tiền thuốc bình quân đầu người tăng từ 19,77 USD năm 2009 lên 29,50 USD năm 2012, tăng khoảng 1,5 lần, tổng giá trị tiền thuốc cũng tăng với tỷ lệ tương ứng Cho thấy nhu cầu sử dụng thuốc của người dân tăng rất nhanh và sẽ còn tiếp tục tăng nhanh trong những năm tới (bảng 1.2)

Bảng 1.6 Một số chỉ tiêu kinh tế ngành dược Việt nam 2009-2012

Tổng giá trị tiền thuốc

sử dụng (1.000 USD)

Tổng giá thuốc sản xuất

trong nước (1.000 USD)

Tổng giá thuốc nhập

khẩu (1.000 USD)

Tiền thuốc bình quân

1.696.135 831.205 1.096.714

1.913.661 919.039 1.252.572

2.432.500 2.600.000 1.140.000 1.200.000 1.527.000 1.750.000

và 10.692 số đăng ký thuốc sản xuất trong nước với khoảng 500 hoạt chất [14] Thuốc của các đơn vị sản xuất trong nước đã góp phần đảm bảo

nhu cầu thuốc thiết yếu và bình ổn thị trường thuốc tại Việt Nam, giảm áp

áp lực và làm đối trọng với các thuốc nhập khẩu Giá trị thuốc sản xuất trong nước hiện chiếm khoảng 50% tổng giá trị sử dụng hiện tại, nhưng thực tế sử dụng trong khối điều trị thì thuốc Việt Nam mới được sử dụng khoảng 38,7% Tổng số tiền mua thuốc năm 2010 theo thống kê của 1.018 Bệnh viện là 15 nghìn tỷ đồng, tăng 22,4% so với năm 2009, trong đó tỷ lệ tiền thuốc sản xuất trong nước chiếm 38,7% tăng nhẹ so với năm 2009 (38,2%) [12]

Ở Việt Nam, sử dụng thuốc trong hệ thống Bệnh viện cũng là một trong những mối quan tâm hàng đầu Về cơ cấu sử dụng thuốc trong Bệnh viện theo nhóm tác dụng dược lý thì năm 2010 tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh trong tổng số tiền thuốc sử dụng vẫn chiếm tới 37,7% tuy có giảm nhẹ so với năm 2009 (38,4%) [12] Theo một nghiên cứu năm 2009 tại 36 Bệnh viện ở các tuyến TW, tỉnh, huyện trên cả nước, nhóm thuốc kháng khuẩn có tỷ trọng lớn nhất tại tất cả các Bệnh viện với tỷ lệ trung bình là 32,5%, cao nhất tại tuyến huyện với 43,1%, thấp nhất tại tuyến tỉnh với 25,7% Kết quả này phù hợp với MHBT của Việt Nam về tỷ lệ các bệnh nhiễm trùng Tuy nhiên kết quả phân tích nghiên cứu cũng cho thấy sự bất hợp lý trong cách lựa chọn

và sử dụng thuốc kháng sinh tại các bệnh viện: 47 thuốc kháng sinh nhóm Acủa Bệnh viện Chợ Rẫy chiếm tỷ lệ 35,7% về giá trị sử dụng trong nhóm A Trong đó hoạt chất Prepenem có 5 biệt dược, chiếm tỷ trọng 21,4%; hoạt chấtCefoperazone có 9 biệt dược, chiếm tỷ trọng 19,2%; hoạt chất Ceftazidime

có 6 biệt dược, chiếm tỷ trọng 13,9%; hoạt chất

Imipenem có 5 biệt dược chiếm 6,6%  8

Trong những năm qua, các bệnh lây nhiễm tại Việt Nam có xu hướng giảm dần Hiện ước tính bệnh này chỉ chiếm 25% tổng số bệnh tật tại Việt Nam, song nhu cầu và thực trạng sử dụng kháng sinh lại không hề giảm và ngày càng gia tăng [22] Các bệnh nhiễm khuẩn đường tiêu hóa,

đường hô hấp, các bệnh lây truyền qua đường tình dục và nhiễm khuẩn Bệnh viện là các nguyên nhân hàng đầu gây tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao ở

cả Việt Nam và các nước đang phát triển Việc kiểm soát các loại bệnh này đã

và đang chịu sự tác động bất lợi của sự phát triển và lan rộng tình trạng kháng thuốc Thực tế tại Việt Nam cho thấy, hầu hết các Bệnh viện đang phải đối mặt với tốc độ lan rộng của các vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh [22]

Tỷ lệ sử dụng vitamin, dịch truyền và corticoid trong cơ cấu sử dụng thuốc giảm so với cùng kỳ năm 2009 Vitamin giảm từ 6,5% năm 2009 xuống còn 4,7% năm 2010 Đây là tín hiệu đáng mừng trong công tác sử dụng thuốc hợp lý Tuy nhiên, còn một số đơn vị, đặc biệt là tuyến tỉnh, huyện chưa chú trọng làm tốt công tác này gây tăng chi phí không cần thiết cho người bệnh

Theo các báo cáo, kinh phí sử dụng thuốc trong Bệnh viện thường chiếm tỷ trọng rất lớn trong tổng ngân sách của một bệnh viện, nó có thể chiếm tỷ trọng tới 40-60% đối với các nước đang phát triển Tuy nhiên, tại Việt Nam, thực tế con số này cao hơn nhiều Theo báo cáo kết quả công tác khám chữa bệnh năm 2010 của Cục quản lý khám chữa bệnh - Bộ Y tế, tổng giá trị tiền thuốc sử dụng trong Bệnh viện chiếm tỷ trọng 58,7% tổng giá trị tiền viện phí hàng năm trong bệnh viện

Để quản lý kinh phí sử dụng thuốc một cách hiệu quả cần có các phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc Một trong những phương pháp đề xuất được xem như là công cụ hỗ trợ cho việc quản lý kinh phí sử dụng thuốc đó là phương pháp phân tích ABC Phương pháp phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn lớntrong ngân sách Phân tích ABC là một công cụ cực kỳ mạnh mẽ trong lựa chọn, mua sắm và sử dụng thuốc hợp lý để có được bức tranh chính xác

và khách quan về kinh phí sử dụng thuốc Phân tích ABC có nhiều lợi ích trong lựa chọn thuốc, phân tích được thuốc nhóm A có chi phí cao, các thuốc này có thể được thay thế bởi các thuốc rẻ hơn  9

Trong các nghiên cứu về sử dụng thuốc hiện nay, việc sử dụng phương pháp phân tích ABC được sử dụng rất phổ biến Tại Bệnh viện 115, năm

2012, kết quả nghiên cứu ABC cho thấy về số lượng chủng loại thuốc 3 nhóm

A, B, C chiếm tỷ lệ lần lượt là: 9,2%, 16,9% và 73,9% [25] Nhìn chung kết quả đều cho thấy, tại các Bệnh viện ở Việt Nam, nhóm A là nhóm có giá trị tiêu thụ lớn 70-80% nhưng lại chỉ tập trung ở một số lượng rất ít thuốc (<10%) Trong phân nhóm A nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và nhiễm khuẩn luôn chiếm tỷ lệ cao về giá trị tiêu thụ và số lượng tiêu thụ Tại Bệnh viện Hữu Nghị, tỷ lệ về giá trị tiêu thụ thuốc nhóm này chiếm 27,8% [19] Các nhóm thuốc tiếp theo cũng có số lượng tiêu thụ khá lớn là các nhóm thuốc có liên quan đến các bệnh không lây nhiễm như: nhóm thuốc ung thư, nhóm thuốc tim mạch, nhóm hormon và các thuốc tác động vào hệ nội tiết

Nhằm thực hiện tốt mục tiêu đảm bảo đủ thuốc cho nhân dân có chất lượng với giá hợp lý, Bộ Y tế đã phối hợp với Bộ Tài chính, Bộ Công thương, UBND các tỉnh, thành phố triển khai nhiều giải pháp quyết liệt về quản lý giá thuốc, đấu thầu thuốc theo quy định Thông tư 50/2011/TTLT - BYT - BCT, Thông tư 01/2012/TTLT - BYT - BTC, Thông tư

11/2012/TT - BYT Các quy định mới về đấu thầu thuốc có mục đích giảm ngân sách bảo hiểm y tế và giảm tiền thuốc cho người bệnh bằng cách đấu thầu mua loại thuốc rẻ nhất cho các bệnh viện, đã bảo đảm cạnh tranh công bằng vàminh bạch, cải cách thủ tục hành chính nên đã giảm được khoảng 20 - 30%

so với giá kế hoạch, góp phần bình ổn thị trường dược phẩm trong bối cảnh chung của nền kinh tế, không để xảy ra trường hợp tăng giá đột biến và bất hợp lý Theo số liệu của Tổng cục thống kê, mức độ tăng giá của nhóm hàngdược phẩm năm 2013 là 3,45% và thấp hơn mức độ

tăng giá của hàng hóa tiêu dùng chung (CPI là 6,04%) [25] Năm 2012 liên

Bộ Y tế và Bộ Tài chính đã ban hành Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT - BYT - BTC, điều chỉnh 447/3000 giá dịch vụ y tế, bước đầu giải quyết được khó khăn về kinh phí cho hoạt động Bệnh viện [15]

Nhằm đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, Bộ Y tế đã ban hành một số văn bản quy chế liên quan đến sử dụng thuốc trong bệnh viện Chỉ thị 05/2004/CT - BYT ban hành ngày 16 tháng 4 năm 2004 của Bộ Y tế về việc chấn chỉnh công tác cung ứng, sử dụng thuốc trong Bệnh viện đã yêu cầu:

"Đảm bảo đủ thuốc chữa bệnh theo danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các

cơ sở khám chữa bệnh, không để người bệnh nội trú phải tự mua thuốc trong danh mục thuốc chủ yếu

Nhằm tăng cường sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, Bộ Y tế ban hành thông tư 22/2011/TT/BYT quy định khoa Dược Bệnh viện có 14 nhiệm vụ, trong đó có nhiệm vụ: Khoa Dược "phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng kháng sinh và theo dõi tình hình kháng sinh trong bệnh viện" [11]

Khi kê đơn, tốt nhất là cùng tên gốc hay tên chung quốc tế kèm theo tên biệt dược đặt trong ngoặc, nếu thấy cần thiết Nên tránh kê quá nhiều thuốc trong một đơn thuốc Kê đơn càng ít thuốc càng tốt để tránh tương tác thuốc

Theo quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, đơn thuốc là căn cứ

để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc theo đơn và sử dụng thuốc[7] Mặc dù quy chế 04/2008/QĐ - BYT đã quy định việc ghi tên thuốc trong đơn được thực hiện một trong hai hình thức: viết tên thuốc theo tên chung quốc

tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất) [7], nhưng nhiều đơn thuốc ghi không đúng mẫu quy định của Bộ Y

tế Để đánh giá thực trạng kê đơn, trên thế giới người ta đã sử dụng chỉ số

kê đơn Các chỉ số kê đơn được dựa trên thực tiễn quan sát được (theo phương pháp hồi cứu hoặc phương pháp tiến cứu) trong một mẫu các lần khám lâm sàng diễn ra ở các cơ sở y tế điều trị ngoại trú các bệnh cấp tính hoặc mạn tính Các chỉ số kê đơn chủ yếu đo lường xu hướng kê đơn chung ở nơi được nghiên cứu, không phụ thuộc vào chẩn đoán cụ thể Theo kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện 354 năm 2007 - 2009, số thuốc trung bình trong một đơn là 2,96, số thuốc được kê tên gốc chỉ chiếm tỷ lệ 11,73% tổng số thuốc[34] Nghiên cứu tại Bệnh viện Tim Hà Nội năm 2008 -

2010, số thuốc trung bình trong một đơn là 4,4 số thuốc kê tên gốc

1.2 Thực trạng kê đơn thuốc tại một số cơ sở y tế:

Ở tỉnh Thái Nguyên từ năm 2013, đã sử dụng phần mềm quản lý dược trong khu vực phòng khám, các thông tin bệnh nhân được điều dưỡng viên nhập vào phần mềm trước trước khi vào phòng khám, kết hợp kiểm soát của bác sĩ khám bệnh kê đơn, vì vậy giảm thiểu được những sai sót kê đơn, các đơn có chữ rõ ràng dễ đọc có ghi họ tên bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, địa chỉ người bệnh, tuy nhiên vẫn tồn tại một số lỗi trong đơn tỷ lệ đơn thuốc 92,7% do có 41/560 đơn thuốc ngoại trú (chiếm 7,3% ) là đơn thuốc trẻ em < 72 tháng tuổi nhưng trong đơn không ghi kèm tên bố hoặc mẹ, không ghi tuổi hoặc đơn chỉ ghi số tuổi mà không ghi số tháng tuổi như quyết định 04/2008/QĐ-BYT

Số thuốc trung bình trong một đơn ngoại trú tại Bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên nhiều nhất là 6 thuốc thấp nhất là 1 thuốc, số thuốc trung bình trong một đơn là 2,4 ±1,0 (thuốc), tương đương với Bệnh viện 354 là 2,96 thuốc [34] Kết quả cho thấy bước đầu Bệnh viện đã kê đơn phù hợp với khuyến cáo của Bộ Y tế

Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có kê Vitamin và khoáng chất là 9,1%, các thuốc này đều là thuốc nội đa thành phần, đường dùng uống, giá thành

thấp Việc kê ít thuốc giúp bệnh nhân giảm bớt số lượng sử dụng trong đợt điều trị, hạn chế tương tác thuốc, tác dụng không mong muốn và tiết kiệm chi phí điều trị

Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có kê kháng sinh là 25,9%, các thuốc kháng sinh được kê dùng đường uống, đa số là thuốc đơn thành phần thuận tiện cho bệnh nhân sử dụng

Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có kê thuốc dùng đường tiêm các đơn này chỉđịnh cho bệnh nhân có chẩn đoán đái tháo đường chỉ dùng đường tiêm

(insulin)

Kết quả cho thấy, Bệnh viện đã quan tâm kiểm soát việc kê đơn sử dụng thuốc ngoại trú để bệnh nhân không phải điều trị bằng nhiều loại thuốc, sử dụng đa số thuốc sản xuất trong nước, thuốc đơn thành phần, dùng đường uống, giúp bệnh nhân thuận tiện trong sử dụng Trung bình tiền thuốc là 81.459 đồng/đơn, số tiền này nằm trong giá trần đơn thuốc ngoại trú mà bảo hiểm y tế thanh toán, song vẫn đảm bảo được hiệu quả - chi phí trong quá trình điều trị, chất lượng y tế được cải thiện, Bệnh viện sử dụng hợp lý nguồn tài chính

Tại Bắc Giang năm 2011 số lượng thuốc được kê trên một đơn thuốc khám ngoại trú là 3,4 thuốc, đây là số thuốc hợp lý nằm trong giới hạn khuyến cáo số thuốc trung bình hợp lý trong một đơn (dưới 5 thuốc trong đơn) Số thuốc trung bình đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện năm 2007 là 3,57thuốc thấp hơn so với thuốc trung bình kê đơn tại Bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2007 là 4,5 thuốc/đơn Cho thấy hoạt động giám sát chặt chẽ và hiệu quả của HĐT và ĐT trong vấn đề kê đơn

Tỷ lệ thuốc kháng sinh trong đơn: là 21,4% hoàn toàn phù hợp với

khuyến cáo của WHO là tỷ lệ thuốc kháng sinh trong đơn từ 20-30%, thấp hơn so với Bệnh viện 354 Hà Nội năm 2010 với tỷ lệ là 30,86 % Điều này

cho thấy việc sử dụng kháng sinh đã được cân nhắc tránh tình trạng sử dụng kháng sinh tràn lan, hạn chế việc kháng kháng sinh của vi khuẩn

Số đơn thuốc có kê vitamin và khoáng chất là 36.91% Các thuốc hỗ trợ

vitamin và khoáng chất không nhiều

Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú kê thuốc dùng đường tiêm: chỉ có các đơn thuốc tự nguyện là có sử dụng thuốc tiêm truyền, với tỷ lệ số đơn chiếm 6%,

tỷ lệ này cao hơn rất nhiều so với tỷ lệ đơn ngoại trú có kê đơn thuốc tiêm ở Bệnh viện 354 Hà Nội là 0,99% Các đơn thuốc tiêm chủ yếu là các đơn dùng cho bệnh nhân tai nạn và sử dụng ngay tại Bệnh viện năm 2011 Vì các thuốc tiêm truyền theo quy định phải được sử dụng ở các cơ sở y tế

và do người có chuyên môn thực hiện

1.3 Bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười, tỉnh Đồng Tháp

1.3.1 Quá trình thành lập

Bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười được chia tách từ Trung tâm

y tế huyện Tháp Mười và được thành lập theo Quyết định số

118/QĐ.UB.TL ngày 05/09/2003 của Ủy ban nhân dân tỉnh Đồng Tháp về việc thành lập Bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười, là Bệnh viện tuyến tỉnh, hạng II, với quy mô giường bệnh hiện nay là 250 giường Dân số huyện là 150.002 người, trong đó nữ 74.819 người

Sau 12 năm đi vào hoạt động số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện có xu hướng tăng Theo thống kê năm 2014 Bệnh viện khám điều trị ngoại trú cho 171.768 lượt bệnh nhân đạt 116.22% kế hoạch được giao; 14.380 lượt bệnh nhân điều trị nội trú đạt 100,91% kế hoạch được giao

1.3.2 Cơ cấu nhân lực của Bệnh viện năm 2014

Bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười có đội ngũ y, bác sĩ vững vàng

cả tuổi đời và tuổi nghề, đội ngũ cán bộ trẻ đầy nhiệt huyết Với nỗ lực phấn đấu không ngừng cũng như tinh thần trách nhiệm, hết lòng vì người bệnh,

cán bộ dược chiếm tỷ lệ 7,96% so với toàn bệnh viện; tỷ lệ dược sĩ đại học trên tổng số bác sĩ trong toàn Bệnh viện là 11,76% (bảng 1.2)

Bảng 1.7 Cơ cấu nhân lực Bệnh viện ĐKKV Tháp Mười năm 2014

có chức năng khám, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người dân

Bệnh viện có tư cách pháp nhân, có trụ sở, có con dấu và tài khoản riêng

1.3.3.2 Nhiệm vụ

Cấp cứu, khám bệnh và chữa bệnh

- Tiếp nhận tất cả các trường hợp người bệnh từ ngoài vào hoặc từ các cơ sở y tế chuyển đến để cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh nội trú hoặc ngoại trú;

- Tổ chức khám sức khỏe và chứng nhận sức khỏe theo quy định của nhà nước;

- Có trách nhiệm giải quyết toàn bộ bệnh thông thường về nội khoa

và các trường hợp cấp cứu về ngoại khoa;

- Tổ chức giám định sức khỏe, khám giám định pháp y khi Hội đồng giám định y khoa tỉnh hoặc cơ quan bảo vệ pháp luật trưng cầu;

- Tổ chức chuyển cho người bệnh lên tuyến trên khi vượt quá khả năng của bệnh viện

Đào tạo cán bộ:

- Bệnh viện là cơ sở thực hành cho trường Cao Đẳng y tế tỉnh;

- Tổ chức đào tạo liên tục cho các thành viên trong Bệnh viện và cơ

sở y tế tuyến dưới để nâng cao trình độ chuyên môn và kỹ năng quản lý

chăm sóc sức khỏe ban đầu Nghiên cứu khoa học về y tế:

- Tổ chức tổng kết, đánh giá các đề tài và chương trình về chăm sóc sức khỏe ban đầu;

- Tham gia các công trình nghiên cứu về y tế cộng đồng và dịch tễ học trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cấp Bộ và cấp cơ sở;

- Nghiên cứu áp dụng y học cổ truyền và các phương pháp chữa bệnh không dùng thuốc;

Chỉ đạo tuyến:

- Tiếp nhận chuyển giao các kỹ thuật từ tuyến trên

- Lập kế hoạch chỉ đạo tuyến dưới thực hiện các phác đồ chẩn đoán

và điều trị;

Phòng bệnh:

- Phối hợp với các cơ sở y tế dự phòng thường xuyên thực hiện nhiệm vụ phòng bệnh, phòng dịch;

- Tuyên truyền giáo dục sức khỏe cho cộng đồng

Hợp tác quốc tế:

Tham gia các chương trình hợp tác với các tổ chức và cá nhân ngoài nước về công tác y học theo quy định của nhà nước

Quản lý kinh tế về bệnh viện:

- Có kế hoạch sử dụng có hiệu quả ngân sách nhà nước cấp và các nguồn kinh phí khác;

- Tạo thêm nguồn kinh phí từ các dịch vụ y tế: viện phí, BHYT, đầu

tư của nước ngoài và các tổ chức kinh tế;

- Thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của nhà nước về thu, chi ngân sách của bệnh viện, từng bước hạch toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

1.3.4 Mô hình tổ chức của bệnh viện

Bệnh viện được tổ chức gồm có 7 phòng chức năng là: Hành chính Quản trị (HCQT); Tổ chức Cán bộ (TCCB); kế hoạch tổng hợp (KHTH); phòng tài chính kế toán (TCKT); Quản lý chất lượng (QLCL); Vật tư thiết bị

Y tế (VTTBYT) và phòng điều dưỡng

Có 18 khoa: Cấp cứu - Hồi sức tích cực - Chống độc (CC-HSTC- CĐ); Nội tổng hợp; Nội Tim mạch Lão khoa (TMLK); Vật lý trị liệu - Phụchồi chức năng (VLTL-PHCN); Y học cổ truyền; Nhi; Truyền Nhiễm; Phẩu thuật - Gây mê hồi sức; Ngoại Tổng hợp; Phụ Sản; Khám bệnh; Liên Chuyên Khoa; Xét nghiệm; Chẩn đoán hình ảnh; Dược; Kiểm soát nhiễm

khuẩn; Giải phẩu bệnh (GPB); Dinh dưỡng tiết chế (hình 1.4)

Khoa Nhiễm

CCHSTCCĐ Khám bệnh Ngoại TH Khoa YHCT

Khoa PTGMHS

Khoa Dược Khoa XN KSNK GPB

Khoa CĐHA VTTBYT

Điều dưỡng

PHCN

Dinh dưỡng

Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười

1.3.5 Mô hình bệnh tật của Bệnh viện ĐKKV Tháp Mười năm 2014

Mô hình bệnh tật của Bệnh viện được phân loại theo ICD10 của WHO [29]

Bảng 1.8 Mô hình bệnh tật của Bệnh viện ĐKKV Tháp Mười năm 2014

Nhóm bệnh Bệnh nhiễm khuẩn và kí sinh vật

Khối U

Bệnh máu, cơ quan tạo máu và một số rối

loạn liên quan cơ chế miễn dịch

Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa

Rối loạn tâm thần và hành vi

Không phân loại ở nơi khác

Chấn thương, ngộ độc và một số hậu quả

khác do nguyên nhân bên ngoài

Nguyên nhân bên ngoài của bệnh tật tử

vong

Yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe

và việc tiếp xúc với cơ quan y tế

Mã ICD10 A00-A99 B00-B99 C00-C99 D00-D48 D50-89

E00-E90 F00-F99 G00-G99H00-H59H60-H95I00-I99 J00-J99 K00-K99 L00-L99 M00-M99 N00-N99 R00-R99 S00-S99 T00-T99 V00-V99 W00-W99 X00-X99 Y00-Y99 Z00-Z38

Tần suất 2.464

798

750 12.164

559 1.546 3.053 1.381 24.420 51.131 14.759 3.070 27.511 8.854

678 5.229

2

3.520

Tỷ lệ

%1,522 0,493 0,463 7,514 0,345 0,955 1,886 0,853 15,08 31,58 9,117 1,896 16,99 5,469 0,419 3,23

chiếm 31,58%, tiếp theo là bệnh về cơ xương và mô liên kết chiếm

16,99%, đứng thứ 3 là nhóm bệnh về hệ tuần hoàn trong đó bệnh về tăng huyết áp chiếm tỉ lệ cao nhất Nhóm bệnh về nội tiết, dinh dưỡng và

chuyển hoá cũng chiếm tỉ lệ cao chiếm 7,514% đứng thứ 5 trong đó bệnh vềđái tháo đường chiếm tỉ lệ cao Chính vì vậy trong mục tiêu 2, nghiên cứu

sẽ tập trung vào phân tích các đơn thuốc của 3 bệnh chiếm tỉ lệ cao tại Bệnh viện là đái tháo đường, tăng huyết áp và bệnh về khớp

1.3.6 Khoa Dược Bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười

1.3.6.1 Vị trí

Khoa Dược là khoa chuyên môn nằm trong khối cận lâm sàng, do Giám đốc Bệnh viện trực tiếp quản lý, điều hành Khoa Dược là tổ chức cao nhất đảm nhận mọi công việc về dược góp phần nâng cao hiệu quả và đảm bảo an toàn trong khám chữa bệnh, nhất là trong sử dụng thuốc

1.3.6.2 Chức năng

Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho giám đốc Bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong Bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý của Bộ Y tế quy định tổ chức hoạt động của khoa Dược theo Thông

tư 22/TT-BYT ngày 10/6/2011

- Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị;

- Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc "Thực hành tốt bảo quản thuốc";