HÌNH ẢNH XQUANG, cắt lớp VI TÍNH và KHÍ máu ĐỘNG MẠCH SAU gây DÍNH bột TALC điều TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ở BỆNH NHÂN COPD

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD là một bệnh phổi nghiêm trọng với khoảng 600 triệu bệnh nhân trêntoàn thế giới,là một trong những bệnh m

VŨ THỊ HỒNG

H×NH ¶NH XQUANG, C¾T LíP VI TÝNH

Vµ KHÝ M¸U §éNG M¹CH SAU G¢Y DÝNH BéT TALC

§IÒU TRÞ TRµN KHÝ MµNG PHæI ë BÖNH NH¢N COPD

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS Vũ Văn Giáp

HÀ NỘI - 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu, sinh lý khoang màng phổi 3

1.1.1 Giải phẫu màng phổi 3

1.1.2 Sinh lý màng phổi 3

1.2 Tổng quan về tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD 4

1.2.1 Định nghĩa và phân loại tràn khí màng phổi 4

1.2.2 COPD định nghĩa, chẩn đoán, phân loại và cơ chế sinh lý bệnh liên quan 4

1.2.3 Tổng quan về nghiên cứu tràn khí màng phổi trên bệnh nhân COPD 7

1.2.4 Chẩn đoán tràn khí màng phổi trên bệnh nhân COPD 9

1.2.5 Mức độ tràn khí màng phổi 12

1.2.6 Các phương pháp điều trị TKMP ở bệnh nhân COPD 13

1.3 Tổng quan về phương pháp gây dính màng phổi bằng bột talc 15

1.4 Vai trò của bột talc trong bệnh lý màng phổi 17

1.4.1 Đặc điểm cấu tạo của bột talc 17

1.4.2 Cơ chế gây dính màng phổi của bột talc 17

1.4.3 Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp gây dính màng phổi qua ống dẫn lưu màng phổi 17

1.4.4 Tác dụng phụ và các tai biến của phương pháp 18

1.5 Tỷ lệ tái phát của TKMP/COPD sau gây dính màng phổi bằng bột talc 20

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng 21

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Chọn mẫu 23

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 23

2.2.4 Đánh giá bệnh nhân trước gây dính màng phổi 23

2.2.5 Xử lý số liệu 25

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 26

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 27

3.1.1 Phân bố bệnh theo tuổi 27

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 27

3.1.3 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 28

3.1.4 Chẩn đoán COPD 28

3.1.5 Tiền sử TKMP 28

3.1.6 Điều trị ban đầu tràn khí màng phổi ở tuyến dưới 29

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 29

3.2.1 Lý do vào viện 29

3.2.2 Hoàn cảnh xuất hiện tràn khí màng phổi 29

3.2.3 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện 30

3.2.4 Hình ảnh tổn thương trên phim chụp XQ phổi chuẩn khi nhập viện 31 3.2.5 Tổn thương trên phim chụp CLVT phổi lớp mỏng độ phân giải cao 32 3.2.6 Đặc điểm khí máu 32

3.2.7 Hình ảnh Xquang phổi sau gây dính bột talc 33

3.2.8 Hình ảnh CLVT ngực lớp mỏng độ phân giải cao sau gây dính bột talc 33 3.2.9 Đặc điểm khí máu sau gây dính bột talc 33

4.1.1 Phân bố bệnh theo tuổi và giới 34

4.1.2 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 34

4.1.3 Chẩn đoán COPD 34

4.1.4 Tuền sử TKMP 34

4.1.5 Điều trị ban đầu tràn khí màng phổi 34

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 34

4.2.1 Lý do vào viện 34

4.2.2 Hoàn cảnh xuất hiện tràn khí màng phổi 34

4.2.3 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện 34

4.2.4 Hình ảnh tổn thương trên phim chụp XQ phổi chuẩn khi nhập viện 34

4.2.5 Tổn thương trên phim chụp CLVT phổi lớp mỏng độ phân giải cao 34

4.2.6 Đặc điểm khí máu động mạch 34

DỰ KIÊN KẾT LUẬN 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

NSMP : Nội soi màng phổi

ÔDLMP : Ống dẫn lưu màng phổi

Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 27

Bảng 3 2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 27

Bảng 3.3: Số lượng hút thuốc lá, thuốc lào 28

Bảng 3.4: Tiền sử thời gian bị COPD 28

Bảng 3.5: Tiền sử TKMP 28

Bảng 3.6: Điều trị ban đầu tràn khí màng phổi ở tuyến dưới 29

Bảng 3.7: Lý do vào viện 29

Bảng 3.8: Hoàn cảnh xuất hiện TKMP 29

Bảng 3.9: Đặc điểm mạch, nhịp thở, huyết áp 30

Bảng 3.10: Triệu chứng lâm sàng: 30

Bảng 3.11: Phân loại theo mức độ suy hô hấp 31

Bảng 3.12: Vị trí và mức độ tổn thương trên phim XQ phổi 31

Bảng 3.13: Hình ảnh tổn thương trên XQ phổi 31

Bảng 3.14: Tổn thương trên phim CLVT phổi 32

Bảng 3.15: Kết quả khí máu 32

DANH MỤC BIỂU Biểu 1.1: Khuyến cáo của BTS (2003) điều trị TKMPTP thứ phát 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD) là một bệnh phổi nghiêm trọng với khoảng 600 triệu bệnh nhân trêntoàn thế giới,là một trong những bệnh mạn tính với tần suất mắc bệnh thuộcloại cao nhất trên thế giới.Ước tính vào năm 2020 COPD sẽ là nguyên nhângây tử vong xếp thứ 3 [1]

-Ở Việt Nam theo thống kê của tất cả các tỉnh thành trong cả nước (2006 –2009) tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm tuổi >40 tuổi là 4,2% trong đó nam là 7,1% [2].Bệnh COPD chiếm tới 26,6 % số bệnh nhân nằm tại khoa Hô Hấp bệnh việnBạch Mai (2005) và chiếm tới 30,6% nguyên nhân tử vong tại các khoa HồiSức Cấp Cứu [3],[4] Bệnh nhân thường chết trong các đợt cấp và do các biếnchứng của bệnh Một trong những biến chứng nguy hiểm và cũng là nguyênnhân gây các đợt cấp của bệnh là tràn khí màng phổi COPD là nguyên nhânhàng đầu gây tràn khí màng phổi tự phát thứ phát Tần suất gặp biến chứngnày tăng theo mức độ nặng của bệnh Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPDthường nặng và nguy cơ đe dọa tính mạng cao nếu không được chẩn đoán và

xử trí kịp thời [5], [6],[7] Tỷ lệ tái phát của bệnh rất cao từ 43 – 80 % và tỷ lệ

tử vong cao gấp 3,5 - 4 lần ở các bệnh nhân COPD có TKMP tái phát [8],[9],[10] Vì vậy Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) và nhiều tác giả khác khuyến cáođiều trị chống tái phát cho những bệnh nhân COPD ở lần đầu tiên bị TKMP[11], [5], [6], [8], [12], [10]

Trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị và ngăn ngừa TKMP như gâydính màng phổi bằng hóa chất, qua nội soi lồng ngực hoặc bằng phẫu thuậtnhư cắt màng phổi từng phần hay toàn bộ hoặc chà sát màng phổi chủ động…Bệnh nhân COPD thường là những bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng gày, suy hôhấp mạn tính không cho phép nội soi màng phổi hoặc phẫu thuật mở lồngngực Chính vì vậy gây dính màng phổi bằng hóa chất qua ống dẫn lưu màng

phổi là phương pháp được lựa chọn đầu tiên [3], [13], [14] Ngoài ra phươngpháp này rất đơn giản , ít tốn kém và đặc biệt có thể thực hiện ở các tuyến cơ

sở có khả năng dẫn lưu màng phổi Trong số các hóa chất được sử dụng đểgây dính màng phổi thì bột talc được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thếgiới trong đó có Việt Nam vì có ưu điểm hiệu quả cao, giá thành rẻ, an toàn

và rất ít biến chứng [15], [16], [17], [8], [18], [10], [19]

Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về bệnh TKMP nói chung cũng nhưcác phương pháp điều trị tránh tái phát nhưng còn ít công trình nghiên cứu nộtcách có hệ thống về vấn đề này Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài này nhằm hai mục tiêu:

1 Nhận xét hình ảnh Xquang, cắt lớp vi tính và khí máu động mạch sau gây dính bột talc điều trị tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD.

2 So sánh hình ảnh Xquang, cắt lớp vi tính và khí máu động mạch trước và sau gây dính bột talc điều trị tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu, sinh lý khoang màng phổi

1.1.1 Giải phẫu màng phổi [20]

- Lá tạng: lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ rốn phổi Ở rốnphổi, lá tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ởdưới Lá tạng lách vào các khe liên thùy và ngăn các thùy với nhau Mặt trong

lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sátvào lá thành

- Lá thành: bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với látạng ở rốn phổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi lên cơhoành Lá thành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên cócác mặt cũng như phổi, lá thành tạo nên các túi cùng (góc): góc sườn hoành,góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất

- Khoang màng phổi: KMP hay khoang phế mạc là một khoang ảo.Hai lá thành và lá tạng của MP áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau lúc hítvào hay thở ra Bình thường khoang MP có áp lực âm ( -4 đến -7 mmHg),nhưng vì một lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang MP, nhu mô phổi sẽ

bị xẹp lại tùy theo mức độ

MP Bình thường quá trình bài tiết dịch thấm và tái hấp thu dịch ở MP đượccân bằng để đảm bảo cân bằng động thể tích và thành phần dịch MP.

1.2 Tổng quan về tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD

1.2.1 Định nghĩa và phân loại tràn khí màng phổi

* Tràn khí màng phổi là sự xuất hiện khí ở khoang màng phổi Đượcphân loại như sau [22], [23]:

- Tràn khí màng phổi tự phát (TKMPTP): xảy ra không do chấnthương và nguyên nhân nào khác trước đó

 TKMPTP nguyên phát: xảy ra ở người trẻ mạnh, không có bệnh lý vềphổi

 TKMPTP thứ phát: là biến chứng của một số bệnh phổi khác hay gặpnhất là COPD, tiếp đến là hen phế quản, xơ phổi, viêm phổi kẽ, bệnh bụiphổi, lao phổi, viêm phổi do Pneumocytis carinii, ung thư phổi, ung thư di cănmàng phổi…

-Tràn khí màng phổi do chấn thương ngực, do các thủ thuật chẩn đoán

và điều trị xâm lấn gây nên

1.2.2 COPD định nghĩa, chẩn đoán, phân loại và cơ chế sinh lý bệnh liên quan

- Theo GOLD 2010 [1]: BPTNMT là một bệnh có thể dự phòng và điềutrị được với những ảnh hưởng ngoài phổi đáng kể có thể góp phần vào mức

độ nặng của bệnh Tổn thương đặc trưng ở phổi là tắc nghẽn luồng khí khônghồi phục hoàn toàn thường tiến triển nặng dần và do đáp ứng viêm bất thườngcủa phổi với khí độc hại Định nghĩa trên không sử dụng thuật ngữ viêm phếquản mạn tính và khí phế thũng và loại trừ hen phế quản (tắc nghẽn có hồiphục)

1.2.2.2 Chẩn đoán và phân loại giai đoạn bệnh GOLD 2006 [1]

- Chẩn đoán dựa vào các yếu tố

+ Tuổi > 40 tuổi có tiền sử tiếp xúc yếu tố nguy cơ hay gặp là hút thuốc,

thuốc lào, khói bếp, khói bụi công nghiệp…

+ Triệu chưng cơ năng : ho, khạc đờm mạn tính Khó thở tiến triển, dai dẳng.+ Thực thể: lồng ngực hình thùng, co kéo cơ hô hấp

Nghe phổi có rale ẩm, rale ngáy, rale rít hoặc RRPN giảm

+ Chức năng thông khí: biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn đơn thuầnhoặc hỗn hợp không hồi phục hoàn toàn sau test hồi phục phế quản Biểu hiệnchỉ số Tiffeneau (FEV1/FVC) < 70% hoặc chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) <70% Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định COPD và phân biệt vớihen phế quản

- Phân loại giai đoạn bệnh

Giai đoan I: nhẹ: FEV1/FVC < 70%; FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết.Triệu chứng ho và khạc đờm có thể có nhưng không thường xuyên

Giai đoạn II: trung bình: FEV1/FVC < 70%; 50% ≤ FEV1 < 80% trị

số lý thuyết Thường có triệu chứng mạn tính: khó thở, ho và khạc đờm

Giai đoạn III: Nặng: FEV1/FVC < 70%; 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lýthuyết Triệu chứng khó thở tăng dần tái phát thường xuyên, mệt mỏi và hay

có các đợt kịch phát làm giảm chất lượng cuộc sống

Giai đoạn IV: rất nặng: FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% trị số lýthuyết hoặc FEV1 < 50% trị số lý thuyết nhưng có kèm theo triệu chứng suy

hô hấp mạn Triệu chứng suy hô hấp mạn tính khi PaO2 < 60mmhg kèm theohoặc không PaCO2 > 50 mmHg; dấu hiệu của suy tim phải Chất lượng cuộcsống bị ảnh hưởng nặng, các đợt cấp có thể đe dọa tử vong

1.2.2.3 Sinh lý bệnh của COPD liên quan đến tràn khí màng phổi [1] , [19]

Tình trạng viêm mạn tính, phá hủy nhu mô, phá hủy thành phế nang tạocác bóng khí, kén khí, giảm sự đàn hồi của phổi sẽ gây ra TKMP COPDthường vỡ các bóng khí dưới màng phổi do áp lực phế nang vượt quá áp lực

mô kẽ của phổi từ đó không khí sẽ tràn vào khoang màng phổi Thành các phếnang ở đỉnh thường có lực căng lớn nhất Lực căng này tăng theo thời gian.Mặt khác độ chênh lệch áp suất giữa KMP và phế nang lớn nhất ở vùng đỉnh

Vì thế vỡ các bóng khí thường xảy ra ở đỉnh phổi Một nguyên nhân khác là

vỡ màng phổi tạng do tình trạng viêm nhiễm nhu mô phổi, thoái hóa các mạchmáu phế quản kèm theo vỡ các bóng khí trong quá trình phát triển của bệnhhay vỡ một nang nhiễm trùng gây TKMP

1.2.2.4 Hậu quả sinh lý của tràn khí màng phổi ở bệnh nhân COPD [24]

KMP bình thường không có khí Bình thường áp suất trong KMP âmtính, khi khí tràn trong KMP làm cho áp suất trong KMP ngày càng tăng dầncho đến một thời điểm áp suất trong KMP bằng hoặc lớn hơn áp suất trongphổi sẽ đè ép nhu mô phổi gây xẹp một phần hay toàn phần nhu mô phổi.Ảnh hưởng đến hô hấp: khi hít vào khí không thể vào được các phế nang

ở phần phổi xẹp, đồng thời các phế nang ở phần phổi không xẹp cũng bị dồnnén, khí không thể thoát ra ngoài được trong động tác thở ra , khí cặn tồn dưtrong phổi rất lớn, có thông khí nhưng không có sự trao đổi khí Nếu toàn bộphổi bên bị tràn khí bị xẹp, khả năng hô hấp của bên đó bị mất hoàn toàn Nếuphổi chỉ bị xẹp một phần thì khả năng hô hấp của bên đó bị mất đi một phần,phần đó không chỉ tương ứng với thể tích phổi bị suy giảm mà còn lớn hơn rất

nhiều vì phần hoạt động thông khí của phần phổi còn lại không bị xẹp cũng bịảnh hưởng Máu chứa nhiều CO2 từ động mạch phổi đưa đến phổi không thểthải được CO2 ra, các phế nang cũng không nhận được O2, do vậy, có tướimáu mà không có không khí, hậu quả là giảm dung tích sống cũng như PaO2.Rối laonj thông khí tưới máu dẫn đến hình thành shunt trong phổi Trongtrường hợp lỗ dò có van, áp suất trong KMP lớn hơn áp suất khí trời rất nhiềugây xẹp nhu mô phổi hoàn toàn và đẩy lệch trung thất sang bên gây ra suy hôhấp cấp, giảm cung lượng tim có thể dẫn đến tử vong nếu như không pháthiện sớm và xử trí kịp thời Phỏi bên đối diện không có tràn khí cũng giảmhoạt động do: áp lực dương bên phía phổi bị tràn khí làm trung thất bị đẩysang bên phổi lành và khuynh hướng tự co lại của phổi bên không bị tràn khíkéo trung thất sang.

Các rối loạn nêu trên gây ra rối loạn thông khí hạn chế Khi bệnh nhân bịCOPD đã có rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc hỗn hợp trước đó thì có thểdẫn đến suy hô hấp nặng với sự giảm thông khí phế nang và nhiễm toan hôhấp có thể tử vong

*Ảnh hưởng của tuần hoàn: áp lực âm tính trong lồng ngực giúp cho máutĩnh mạch trở về tim, tuần hoàn của hệ bạch huyết về tĩnh mạch azygos dễdàng Trong TKMP, áp lực âm bị mất đi, tuần hoàn sẽ bị trở ngại, đặc biệt làkhi áp lực này trở nên dương tính Các yếu tố khác như: Trung thất bị đẩy,cảm giác đau và tình trạng sốc cũng ảnh hưởng đến mạch, huyết áp Nếu cótràn dịch, tràn máu, tràn mủ kèm theo thì tình trạng rối loạn tuần hoàn ngàycàng nặng nề hơn

* Ảnh hưởng toàn thân: do tình trạng suy hô hấp nặng.Ngoài ra, có thểgặp các biến chứng như TDMP, nhiễm trùng KMP

1.2.3 Tổng quan về nghiên cứu tràn khí màng phổi trên bệnh nhân COPD

Bệnh TKMP tự phát đầu tiên được mô tả bởi bác sỹ Paré năm 1623nhưng đến tận năm 1803 tác giả Etard mới là người đầu tiên dùng thuật ngữ

TKMP tiên phát Các triệu chứng lâm sàng được Laennec mô tả vào năm

1819 [1] Trong một khoảng thời gian khá dài nhiều nhà khoa học vẫn chorằng chỉ có bệnh lao phổi là nguyên nhân duy nhất gây TKMPTP Phải đếnnăm 1932 bác sỹ Kjaergard mới tìm ra nhiều nguyên nhân khác gây nên tìnhtrạng bệnh này trong đó đáng kể nhất là bệnh COPD

Tỷ lệ mắc nói chung của TKMP là 8- 12/100.000 dân mỗi năm Tỷ lệmắc của TKMP thứ phát ở nam là 6,3/100.000 dân mỗi năm và 2/100.000 dânđối với nữ Tỷ lệ nam/nữ là 3,2/1 [25],[8] Bệnh gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 60– 65 và ở những người bị bệnh COPD Có một số nghiên cứu công bố tỷ lệmắc TKMP là 26 ca/100.000 bệnh nhân mắc COPD mỗi năm [26] Tần suấtgặp TKMP tăng theo mức độ nặng của bệnh COPD [27], [10] TKMP/COPDthường dai dẳng dù được dẫn lưu màng phổi, trung bình là 5 – 7 ngày so vớiTKMP tự phát nguyên phát là 1 – 2 ngày [10], [28]

Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD có TKMP thay đổi 1 – 17% [25], [27],[26] Theo một số nghiên cứu có đến 5% số bệnh nhân bj suy hô hấp và tửvong khi chưa đến kịp phòng cấp cứu [5], [27]

Tỷ lệ tái phát của bệnh rất cao từ 43 – 80% [6], [8], [9], [29], [10], [30]

Tỷ lệ tử vong cao gấp 3,5 – 4 lần ở bệnh nhân COPD có TKMP tái phát [5],[6], [27] Nguy cơ tái phát ở bệnh nhân COPD gồm tình trạng giãn phế nang,tuổi, số lần TKMP

Tuy nhiên TKMP là một nguyên nhân có thể đảo ngược hoàn toàn củasuy hô hấp ở bệnh nhân COPD và nên được loại trừ ở tất cả các bệnh nhânbằng phim XQ phổi Tất cả các bệnh nhân đều phải nhập viện và phần lớnphải đặt ống dẫn lưu khí

Videm V nghiên cứu các biến chứng, tỷ lệ tái phát TKMP của hơn 300bệnh nhân COPD bị TKMP trong 10 năm từ 1970 – 1980 thì thấy tỷ lệ biếnchứng và tỷ lệ tử vong cao hơn các bệnh nhân TKMP tiên phát [31]

Tại bệnh viện Chularlong kor, Bangkok từ năm 1982- 1986 Linthongkul– S gặp 34 lần TKMP trong 400 lần nhập viện ở bệnh nhân COPD (8,5%)[14] Lee-CM (Đài Loan) thấy TKMP là nguyên nhân hàng thứ ba (sau nhiễmkhuẩn và suy tim) gây đợt cấp COPD ở 53 bệnh nhân COPD vào khoa cấpcứu [trích từ 3] Nghiên cứu của tác giả Barsch.J ở Đức năm 1990 trên 45bệnh nhân COPD có TKMP thấy tỷ lệ nam/nữ là 12/1 [31].

Theo Pyung Lee và cs (2001) COPD là bệnh hàng đầu gây nên TKMP tựphát tái phát, xảy ra ở giai đoạn muộn của cuộc đời (60-65 tuổi thườn ở COPDgiai đoạn trung bình và nặng TKMP ở bệnh nhân COPD có tiên lượng nặng dễdẫn đến suy hô hấp và hay tái phát Tái phát lần sau nặng hơn và nguy hiểm hơnlần trước, tỷ lệ tái phát tăng song hành với độ nặng của bệnh [27]

Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Trần Tuấn Đắc bệnh nhân suy hô hấp

do COPD thì nguyên nhân TKMP chiếm tỷ lệ 13,1% [33], tỷ lệ này là 9,3%theo nghiên cứu của Nguyễn Kim Sơn nghiên cứu trên 95 bệnh nhân COPDtại khoa A9 bệnh viện Bạch Mai [34]

1.2.4 Chẩn đoán tràn khí màng phổi trên bệnh nhân COPD

a) Lâm sàng

 Tuổi thường cao tuổi > 60 Tỷ lệ nam/nữ 9 - 12/1

 Triệu chứng lâm sàng tương tự TKMP tự phát tiên phát, tuy nhiênnặng hơn.TKMP thường được phát hiện với các triệu chứng đau ngực, khóthở tăng thường là suy hô hấp với các mức độ [35]

Bảng 1.1: Phân loại các mức độ suy hô hấp [36]

Chỉ số Trung bình Nặng Rất nặng

Nhịp thở 25-30 30-40 >40 hoặc <10

Mạch l/phút 100-120 120-140 >140 hoặc rối loạn

Huyết áp Bình thường Tăng Giảm

Lời nói Câu dài Câu ngắn, từng từ Không nói được

 Ho: có thể ho khan hoặc ho có đờm.

 Đau ngực thường xuất hiện một bên, đau tăng khi hít vào sâu Đaungực nhẹ và ít hơn so với TKMPTP nguyên phát

 Khó thở là chủ yếu Khó thở tăng lên không giải thích được nguyênnhân Khó thở thường ở mức độ nặng Hầu hết các bệnh nhân COPD có triệuchứng khó thở với bất kể số lượng khí trong khoang màng phổi

 Khám thấy tam chứng Galliard bên phổi bị tràn khí Các triệu chứngkhác của COPD như lồng ngực hình thùng, xương sườn nằm ngang, ngón taydùi trống, phổi có nhiều ran rít, ran ngáy, ran ẩm, rì rào phế nang giảm hoặcmất Triệu chứng của tâm phế mạn như gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoạibiên, tiểu ít

Toàn thân : sốt, rối loạn ý thức, mạch nhanh, huyết áp tụt

Những dấu hiệu nặng của bệnh là : khó thở với nhịp thở ≥25l/phút, tímmệt, giảm huyết áp, nhipj tim nhanh >120 lần/phút hoặc ≤60 lần/phút, SpO2

Xquang phổi là chỉ định đầu tiên được dùng để đánh giá TKMP vìnhững ưu điểm như: đơn giản, không đắt tiền, nhanh chóng và không xâmlấn Tuy nhiên, hiệu quả kém hơn CLVT ngực trong chẩn đoán TKMP ít cũngnhư phát hiện các kén khí.

Xquang phổi giúp chẩn đoán xác định TKMP với 5 triệu chứng :

 Phổi sáng ở vùng có tràn khí

 Mất vân phổi, nhu mô phổi co rúm về phía rốn phổi

 Tim, trung thất bị đẩy sang bên đối diện

 Khoang liên sườn giãn

 Dấu hiệu mạch máu phổi: giảm tuần hoàn ngoại vi, các động mạch ởtrung tâm tăng kích thước Cung động mạch phổi nổi

 Dấu hiệu phế quản: dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ốnghay hình tròn ở cạnh tim hay tạo thành hình ảnh các đường ray hoặc giảiruban tạo nên hình ảnh phổi bẩn liên quan tình trạng viêm mạn tính và xơhóa

Chụp CLVT ngực cho chuẩn đoán xác định TKMP, vị trí, mức độ củatràn khí trong trường hợp XQ phổi chưa rõ ràng, nhất là ở BN bị giãn phếnang Đặc biệt chụp CLVT ngực lớp mỏng cho thấy các bóng khí, kén khí,dày dính và các tổn thương phổi như giãn phế quản, thâm nhiễm nhu mô, tổnthương tổ chức kẽ Các bóng khí có bờ mỏng, hay gặp nhất ở vùng đỉnh phổi,sau đó là phân thùy đỉnh của thùy giữa, các vùng rìa phổi CLVT ngực giúpphân biệt các bóng khí lớn, tình trạng giãn phế nang lan tỏa với TKMP.

Khí máu: khí máu ở bệnh nhân COPD có tràn khí màng phổi thường cógiảm PaO2, tăng PaCO2, có thể có toan máu thể hiện tình trạng mất bù của cơthể [35] [26]

Điện tâm đồ: có thể có giảm điện thế ở các chuyển đạo ngoại vi Tiêuchuẩn chuẩn đoán tâm phế mạn của TCYTTG: ít nhất 2 trong các dấu hiệusau: Trục phải >110 độ; R/S ở V5, V6 <1; Sóng S chiếm ưu thế ở D1 hoặcbloc nhánh phải không hoàn toàn;P> 2,5mm ở DII; T đảo ngược ở V1 tới V4hoặc V2-V3 [37]

1.2.5 Mức độ tràn khí màng phổi

Hiệp hội lồng ngực Anh (BTS) năm 2003 phân chia TKMP thành 2loại [35]: TKMP ít: khoảng cách từ MP tạng đến bờ trong của thành ngực <2cm TKMP nhiều: khoảng cách từ MP tạng đến bờ trong của thành ngực ≥2cm Guideline của BTS 2012 định nghĩa TKMP nhiều: khoảng cách từ màngphổi tạng đến bờ trong của thành ngực > 2cm ở mức rốn phổi [38] TheoACCP (2001) [71] khoảng cách này được tính ở đỉnh phổi Cách phân loạinày hiện được áp dụng rộng dãi vì ưu điểm thuận tiện và giúp đưa ra hướngđiều trị hợp lý đối với từng mức độ TKMP Theo BTS khoảng cách từ MPtạng đến bờ trong của thành ngực 2cm tương đương với 49% thể tích nửalồng ngực bị tràn khí Tuy nhiên BTS cũng khuyến cáo mức độ TKMP khôngquan trọng bằng biểu hiện trên lâm sàng của bệnh nhân

1.2.6 Các phương pháp điều trị TKMP ở bệnh nhân COPD

Điều trị TKMP nhằm mục đích là lấy hết khí ra khỏi khoang MP và giảmkhả năng tái phát

Biểu 1.1: Khuyến cáo của BTS (2003) điều trị TKMPTP thứ phát [35]

1.1.6.1 Chọc hút khí bằng kim

Phương pháp này chỉ định khi TKMP lần đầu mức độ ít (<1cm), BN dưới

50 tuổi, không khó thở, không có rối loạn huyết động Những BN sau chọchút hết khí nên theo dõi tại bệnh viện ít nhất 24 giờ Có thể chọc hút khí lần 2hoặc đặt catheter ở BN TKMPTP thứ phát khi việc chọc hút lần đầu không cókết quả và lượng khí hút ra < 2,5 lít Ưu điểm của phương phát là ít đau, chiphí thấp nhưng dễ bị tắc kim, có thể làm tổn thương nhu mổ phồi và khôngphòng ngừa được tái phát TKMP Hơn nữa tỷ lệ thành công của phương phápnày rất thấp nhất là bệnh nhân >50 tuổi: 19-31%

1.2.6.2 Đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi

Chỉ định: TKMPTP thứ phát khó thở, có rối loạn huyết động; Mọi TKMP nhiều ≥ 2cm đặc biệt ở BN > 50 tuổi có nguy cơ thất bại với chọc hút khí đơn thuần và có tỷ lệ tái phát cao đều có chỉ định mở MP dẫn lưu

Theo hướng dẫn của BTS 2010 và ACCP khuyến cáo rằng nên đặt ốngdẫn lưu màng phổi cho tất cả bệnh nhân TKMPTP thứ phát [38] [5] Kỹ thuậtnày thành công trong khoảng 70% các trường hợp và có tỷ lệ tái phát cao35% Theo Sahn tỷ lệ thành công của phương pháp này đối với TKMPTP thứphát sau 7 ngày và 15 ngày là 61% và 79% [26]

1.2.6.3 Gây dính màng phổi

Chỉ định: Trường hợp dẫn lưu khí thất bại và TKMP tái phát phải gâydính MP, trường hợp có bóng kén khí trên phim chụp XQ hoặc CLVT [39].ACCP và nhiều tác giả khác khuyến cáo nên gây dính màng phổi ở những lầntràn khí đầu tiên trên bệnh nhân COPD mà không phải nhờ đến lần tràn khíthứ hai do tỷ lệ tái phát cao 50-80% và nguy cơ tử vong tăng cao ở những lầntái phát TKMP [5], [6], [40], [8], [12], [41], [29], [10], [28]

1.2.6.4 Phẫu thuật nội soi màng phổi

Phương pháp được chỉ định cho những trường hợp TKMP tái phát nhiềulần và cả những bệnh nhân mặc dù đã được dẫn lưu hút khí KMP >5 ngày màvẫn không hết khí

Phương pháp chỉ được dùng cho bệnh nhân có chức năng hô hấp còn khátốt và không có rối loạn về tim mạch Trong khi NSMP có thể thực hiện cácthủ thuật như kẹp, cắt, đốt các bóng khí, khâu các lỗ rò khí, gây dính màngphổi Ngày nay nội soi màng phổi thuận lợi hơn với sự hỗ trợ của videoVATS (video – assisted thoracoscopic surgery) Theo các tác giả NSMP có

ưu điểm là thời gian nằm viện ít hơn, BN đỡ đau đớn hơn và ít tốn kém hơnphẫu thuật mở ngực, tỷ lệ thành công cao 90-100% [42], [27] Tuy nhiên hầuhết bệnh nhân COPD thường có tình trạng suy hô hấp mạn, lơn tuổi, thể trạng

gầy đều là những đối tượng có nguy có cao trong các chỉ định gây mê và phẫuthuật nên phương pháp này không được lựa chọn đầu tiên.

1.2.6.5 Phẫu thuật lồng ngực

a) Chỉ định

 TKMP thất bại trong điều trị phẫu thuật NSMP, TKMP tái phát,tiền sử TKMP đối bên và hai bên, TKMP dẫn lưu hút khí không kết quả,TKMP kèm theo tràn máu MP

1.3 Tổng quan về phương pháp gây dính màng phổi bằng bột talc.

Đã có rất nhiều hóa chất được sử dụng kể từ lần gây dính màng phổi đầutiên vào năm 1935 Theo y văn có hơn 30 tác nhân đã được sử dụng để gâydính màng phổi trong số đó có một số sản phẩm hay được sử dụng qua y văn

đó là talc, tetracyclin, minocyclin, doxycyclin, quinacrine, bleomycin,silvernitrat, Iodopovidone Sự lựa chọn các tác nhân gây dính phụ thuộc vàonhiều yếu tố bao gồm :kinh nghiệm của các nhà lâm sàng, hiệu quả, tác dụngphụ và tai biến, giá thành, tính sẵn có của chất gay dính Tuy có một số tác giảnghiên cứu kết hợp các tác nhân gây dính nhưng chưa có kết luận chính xáchiệu quả hơn so với dùng một tác nhân gây dính

Trước đây, tetracyclin tiếp theo là bột talc hay được sử dụng như nhữnglựa chọn đầu tiên ở BN TKMP nguyên phát và thứ phát Tuy nhiên, hiện naytetracyclin không còn được sản xuất nữa, vì vậy bột talc là tác nhân được sửdụng phổ biến nhất trên thế giới với ưu điểm rẻ, dễ sử dụng, hiệu quả cao, íttác dụng phụ [38], [5], [40], [8], [41], [18], [9], [10]

Bột talc được sử dụng để gây dính màng phổi bằng hai phương pháp :bơm bột talc vào khoang MP qua ống dẫn lưu hoặc phun mù qua nội soi màngphổi Gây dính màng phổi bằng bột talc qua ống dẫn lưu là một phương phápđược nhiều tác giả trên thế giới sử dụng vì tỷ lệ thành công cao tương đươnggây dính qua nội soi màng phổi (85 – 97%), giá thành rẻ, dễ thực hiện, antoàn và ít tác dụng phụ [43], [38], [5], [40], [8], [44], [45], [18], [9], [28]Bệnh nhân COPD thường là những bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng gày yếu,suy hô hấp mạn tính không cho phép phẫu thuật (NSMP) hoặc phẫu thuật mởlồng ngực chính vì vậy gây dính màng phổi bằng bột talc qua ống dẫn lưumàng phổi là phương pháp được lựa chon đầu tiên.

Nghiên cứu của Lee (2004) áp dụng gây dính bằng bột talc qua NSMPtrên bệnh nhân COPD nhận thấy có tác dụng tốt và khoảng 5% bị tái phátnhưng có 4 bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày vì vậy tác giả khuyến cáonên sử dụng phương pháp gây dính màng phổi bằng bột talc qua ống dẫn lưumàng phổi với bệnh nhân COPD nặng đặc biệt những bệnh nhân có FEV1 <0,71 hơn là qua nội soi màng phổi [27] Hơn nữa, do tình trạng giãn phế nanglan tỏa trên bệnh nhân COPD nên hầu hết các tác giả cho rằng không nên cắt,cặp, đốt khâu các bóng khí Và nếu NSMP chỉ có tác dụng gây dính thì mộtcâu hỏi đặt ra là hiệu quả có tương đương với gây dính màng phổi qua ốngdẫn lưu ở bệnh nhân COPD [6] Thông thường trước đây với những bệnhnhân TKMP tái phát hay tràn khí dai dẳng trên nền bệnh phổi tắc nghẽn mạntính hút liên tục không có kết quả thì vấn đề điều trị thường là bế tắc dokhông thể chịu được một cuộc gây mê để NSMP hay phẫu thuật Bệnh nhânthường tử vong do nhiễm trùng, do đó gây dính mằng phổi bằng bột talc điềutrị TKMP/COPD là phương pháp tối ưu

1.4 Vai trò của bột talc trong bệnh lý màng phổi

1.4.1 Đặc điểm cấu tạo của bột talc.

Thành phần cấu tạo của bột talc là Magnesium silicat hydrate có côngthức hóa học Mg3Si4O10(OH)2 Bột talc có dạng phiến mỏng, tự nhiên vàđược nghiền thành bột.Bột talc thông thường có trong các mỏ đá lộ thiên, các

mỏ này nằm rải rác khắp nơi trên thế giới Bột talc ít khi tinh khiết và thườnglẫn nhiều tạp chất Các tạp chất thông thường bao gồm : amiante, calcite,magnesite, dolomite, chlorite, serpentine, quart và một số thành phần khác.Thành phàn bột talc thay đổi tùy theo từng mỏ đá Trong quá trình sản xuấtthông thường bột talc được làm sạch, loại bỏ các tạp chất và những hạt bột talc

có kích thước lớn, nhằm tạo ra được bột talccos kích thước mịn, khá đồng đều,không lẫn tạp chất để có thể dùng trong nhiều lĩnh vực khác nhau Bột talc dướidạng tinh chất được sản xuất ở vùng Pyrénées của Pháp, vùng Vermont củaItalia và nhiều vùng của nước Mỹ được sử dụng cho việc chế tạo mỹ phẩm vàdược liệu Đây là dạng bột talc tinh khiết, có màu trắng và không chứa amiant.Dạng bột talc này không gây ảnh hưởng tới sức khỏe của người sử dụng [17]

1.4.2 Cơ chế gây dính màng phổi của bột talc.

Bột talc khi tiếp xúc với tế bào trung biểu mô MP, kéo bạch cầu đa nhântrung tính vào khoang MP và bài tiết Interleukin 8 (IL-8) Đòng thời, bột talccũng gây tập trung nhiều đại thực bào vào khoang MP, kích thích đại thực bàogiải phóng ra IL-8, thêm vào đó đại thực bào sẽ gây hóa ứng động đối vớiProtein 1 Hiện tượng bám dính của các phân tử này lên trên té bào trung biểu

mô MP sẽ khuếch đại phản ứng viêm và cuối cùng sẽ dính chặt lá thànhvào lá tạng làm mất khoang MP [44], [46]

1.4.3 Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp gây dính màng phổi qua ống dẫn lưu màng phổi.

a) Chỉ định [20], [47], [39], [30]

 TKMP tự phát tái phát