Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm mô tả đặc điểm tổn thương trên phim chụp mạch số xóa nền và đối chiếu hình ảnh tổn thương trên phim DSA với hình ảnh tổn thương trên phim CLVT của chảy máu mũi khó cầm sau chấn thương.
NGHIêN CU HìNH NH CHP MCH Số XóA NềN V ối CHiếU Với HìNH NH CHP CắT LP VI TNH CđA CHẢY MÁU MŨI KHã CÇM SAU CHÊN THƢƠNG TẠI BƯNH VIƯN TAI MŨI HỌNG Trung -¬ng Qch Thị Cần* TãmT¾t Nghiên cứu hồi cứu 26 trƣờng hợp đƣợc chẩn đốn chảy máu mũi khó cầm chấn thƣơng Bệnh viện Tai Mũi Họng TW từ - 2005 đến - 2010 Kết cho thấy: hình ảnh chụp mạch số hóa xóa (DSA) tổn thƣơng từ hệ cảnh ngồi (57,7%), hệ cảnh (34,6%) Hình ảnh giả phình mạch 57,7%, tăng sinh mạch (34,6%), giả phình + thơng động tĩnh mạch (7,7%) Đối chiếu với hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT): hình ảnh giả phình từ hệ mạch cảnh ngồi liên quan đến hình ảnh vỡ tầng sọ mặt đơn thuần, hình ảnh tổn thƣơng từ hệ mạch cảnh liên quan đến hình ảnh vỡ phối hợp tầng sọ mặt sọ * Từ khóa: Chảy máu mũi khó cầm; Chấn thƣơng; Chụp mạch số hóa xóa nền; Cắt lớp vi tính STUDY IMAGE OF DIGITAL SUBTRACTION ANGIOGRAPHY AND CT-SCAN OF INTRACABLE EPISTAXIS POST TRAUMA AT NATIONAL ENT HOSPITAL Summary Retrospective study series of 26 cases of intracable epistaxis post trauma was diagnosed at the National ENT Hospital in the period from January 2005 to January 2010 Results: Lesions of the external carotid (57.7%); the internal carotid (34.6%) 57.7% false aneurysm, vasculogenesis (34.6%), false aneurysm + carotid cavernous fistula (7.7%) Compared with CT-scan: false aneurysm of external carotid related to images of craniofacial fracture without skull base fracture Lesion of internal carotid related to craniofacial and skull base fracture * Key words: Intracable epistaxis; Trauma; Digital subtraction angiography (DSA); CT-scan ĐỈT VÊN ĐỊ Chảy máu mũi cấp cứu thƣờng gặp chuyên khoa tai mũi họng Chảy máu mũi khó cầm chấn thƣơng biến chứng nặng mà Khoa Cấp cứu, BÖnh viện Tai Mũi - Họng Trung ƣơng thƣờng tiếp nhận từ chuyên khoa khác nhƣ Ngoại Thần kinh, Mắt, Răng hàm mặt… * Bệnh viện Tai Mũi HọngTW Ph¶n biƯn khoa häc: TS Nghiêm Đức Thuận TS Nguyễn Tr-ờng Giang Chy mỏu mũi khó cầm trƣờng hợp chảy máu nhiều, ạt chảy máu tái diễn nhiều lần mà phƣơng pháp cầm máu thông thƣờng (nhét meche mũi trƣớc, mũi sau, chí nội soi đơng điện) khơng có hiệu quả, khơng đƣợc chẩn đốn, xử trí sớm đe dọa tính mạng ngƣời bệnh Những năm gần đây, với gia tăng nhanh chóng phƣơng tiện giao thông làm tăng tỷ lệ chấn thƣơng sọ mặt, nên chảy máu mũi sau chấn thƣơng thƣờng gặp mức độ nặng Ngày nay, nhờ tiến chẩn đốn hình ảnh, gồm: chụp CLVT, chụp DSA đóng vai trò lớn chẩn đốn xác định tổn thƣơng mạch máu điều trị trƣờng hợp chảy máu mũi khó cầm sau chấn thƣơng Hiện Việt Nam chƣa có nhiều cơng trình nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp DSA CLVT chảy máu mũi khó cầm sau chấn thƣơng Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả đặc điểm tổn thương phim chụp mạch số xóa đối chiếu hình ảnh tổn thương phim DSA với hình ảnh tổn thương phim CLVT chảy máu mũi khú cm sau chn thng KT QU NGHIêN CU Và Bµn Ln Hình ảnh tổn thƣơng phim DSA Bảng 1: Phân bố vị trí tổn thƣơng động mạch phim chụp mạch ĐỘNG MẠCH n % Thân 34, Nhánh 0 Động mạch cảnh Thân 7,7 (Động mạch hàm trong) Nhánh 15 57,7 26 100 Động mạch cảnh Tổng số Chúng không gặp trƣờng hợp tổn thƣơng từ hai hệ cảnh cảnh phim chụp mạch Kết có chênh lệch khơng đáng kể so với Nguyễn Lê Vĩnh Đức [1] (63,64% hệ cảnh ngồi 27,72% hệ cảnh trong) Bảng 2: Hình ảnh tổn thƣơng phim chụp mạch HÌNH ẢNH n % Từ động mạch cảnh 26,9 Từ động mạch hàm 30,8 Tăng sinh mạch 34,6 Giả phình động mạch + thụng ng tnh mch 7,7 Hình ảnh bình thƣờng 0 Tổng số 26 100 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIªN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 26 BN đƣợc chẩn đoán chảy máu mũi khó cầm chấn thƣơng Bệnh viện Tai Mũi Họng TW từ tháng - 2005 đến - 2010 * Tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ: - Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đƣợc chẩn đoán xác định chảy máu mũi khó cầm chấn thƣơng Có hồ sơ bệnh án, ghi chép rõ ràng, có phim chụp CLVT DSA - Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh án không đầy đủ thông tin không rõ ràng, kèm theo tổn thƣơng phối hỵp nhƣ chấn thƣơng ngực bụng, có bệnh lý rối loạn đơng máu Phƣơng pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả trƣờng hợp Gi phình động mch Hỡnh nh gi phỡnh ng mch gặp với tỷ lệ cao (65,4%), 8/26 BN (30,8%) trƣờng hợp giả phình từ động mạch hàm (thân nhánh), 7/26 BN (26,9%) từ động mạch cảnh 2/26 BN (7,7%) vừa có giả phình động mạch cảnh vừa có thơng động mạch cảnh xoang hang 2/26 BN vừa có giả phình động mạch vừa có dấu hiệu thuốc trực tiếp ngồi thành mạch, chứng rõ ràng tổn thƣơng có dấu hiệu chảy máu Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Lê Vĩnh Đức tác giả nƣớc khác: tỷ lệ quan sát đƣợc dấu hiệu thoát thuốc trực tiếp phim chụp mạch khơng cao Tỷ lệ gặp giả phình động mạch nghiên cứu cao nhiều so với Nguyễn Lê Vĩnh Đức (39,37%) [1], nghiên cứu nhóm BN chảy máu mũi khó cầm sau chấn thƣơng, mà chấn thƣơng nguyên nhân hàng đầu gây giả phình động mạch Dấu hiệu thƣờng gặp dấu hiệu tăng sinh mạch (9/26 BN = 34,6%), tỷ lệ thấp so với Nguyễn Lê Vĩnh Đức tác giả nƣớc ngoài: Vitel J, J Connors [1, 7], có lẽ khác nhóm đối tƣợng nghiên cứu Nghiên cứu Nguyễn Lê Vĩnh Đức gặp 9,09% khơng có dấu hiệu phim chụp mạch (tức hình ảnh động mạch xuất bình thƣờng) [1] Nhƣng 26 BN nghiên cứu có hình ảnh tổn thƣơng phim chụp mạch, Nguyễn Lê Vĩnh Đức nghiên cứu nhóm BN chảy máu mũi khó cầm nhiều nguyên nhân trƣờng hợp khơng thấy đƣợc hình ảnh tổn thƣơng phim động mạch bị kích thích trình can thiệp gây tƣợng co mạch tạm thời, thƣờng quan sát thấy BN chảy máu mũi vơ căn, ngƣời có địa nhạy cảm Đối chiếu hình ảnh tổn thƣơng phim DSA CLVT Bảng 3: CLVT DSA VỠ TẦNG GIỮA SỌ MẶT KHƠNG TỔN THƢƠNG NỀN SỌ Khơng vỡ thành sau xoang hàm hố chân bƣớm hàm Vỡ thành sau xoang hàm hố chân bƣớm hàm CÓ TỔN THƢƠNG NỀN SỌ Tăng sinh mạch từ động mạch hàm Giả phình từ động mạch hàm Giả phình động mạch cảnh thông động mạch cảnh xoang hang 0 n 12 ë BN có giả phình động mạch hàm nhánh động mạch cảnh đối chiếu tổn thƣơng phim CLVT, chúng tơi thấy hình ảnh đặc hiệu: 7/8 BN có vỡ phức tạp tầng sọ mặt, nhƣng có vỡ thành sau xoang hàm hố chân bƣớm hàm, BN vỡ thành sau thành trƣớc xoang hàm đơn Theo Siddharth số tác giả nƣớc ngoài, tổn thƣơng vỡ thành sau xoang hàm chấn thƣơng nguyên nhân hay gặp gây giả phình động mạch hàm Nhƣ vậy, tổn thƣơng vỡ thành sau xoang hàm đƣờng gãy ngang qua hố chân bƣớm hàm phim chụp CLVT có liên quan mật thiết đến tổn thƣơng động mạch hàm [6] Dấu hiệu phim chụp CLVT cho phép nghi ngờ tổn thƣơng ĐM hàm sau chấn thƣơng Điểm đáng lƣu ý tổn thƣơng ĐM hàm thuộc động mạch cảnh xuất trƣờng hợp BN có vỡ tầng sọ mặt đơn mà khơng có tổn thƣơng vỡ sọ kèm theo Điều này, giúp thày thuốc chÈn đoán sơ tổn thƣơng thuộc hệ mạch qua hình ảnh phim chụp CLVT trƣớc có định chụp DSA để chẩn đốn xác định [5] Nhóm BN có giả phình động mạch cảnh thơng động mạch cảnh xoang hang đối chiếu với hình ảnh tổn thƣơng phim CLVT, chúng tơi thấy, hình ảnh khả đặc hiệu: BN đƣờng vỡ tầng sọ kết hợp với vỡ phức tạp sọ mặt Các tổn thƣơng vỡ sọ là: vỡ thành xoang bƣớm máu tụ xoang bƣớm bên bên có kèm theo hình ảnh vỡ cánh nhỏ xƣơng bƣớm, đỉnh xƣơng đá Theo Chao Bao Luo CS, vị trí thƣờng gặp giả phình động mạch cảnh sau chấn thƣơng phần xoang hang xƣơng đá, thƣờng kèm theo tổn thƣơng xƣơng sọ [3] Về đặc điểm giải phẫu, xoang hang nằm hai bên thân xƣơng bƣớm phía trƣớc hố não ĐM cảnh lên vào hộp sọ qua ống ĐM cảnh lỗ rách trƣớc Trên đƣờng đi, ĐM cảnh qua xƣơng đá thoát khỏi xoang tĩnh mạch hang mỏm yên trƣớc cảnh nhỏ xƣơng bƣớm Nhƣ vậy, lỗ rách trƣớc ống ĐM cảnh mốc giải phẫu quan trọng Lỗ rách trƣớc nằm đỉnh xƣơng đá, thân xƣơng bƣớm phần mềm xƣơng chẩm Đƣờng vỡ tầng sọ cho thấy nguy cao tổn thƣơng động mạch cảnh KÕT LUẬN Đặc điểm hình ảnh chụp DSA chảy máu mũi khó cầm sau chấn thƣơng - Tất 26 BN có tổn thƣơng phim chụp mạch Tổn thƣơng ĐM cảnh (34,6%) chiếm tỷ lệ thấp ĐM cảnh ngồi (57,7%) - Hình ảnh giả phình động mạch chiếm đa số (57,6%), sau tăng sinh mạch phim chụp mạch, giả phình động mạch thơng động tĩnh mạch chiếm tỷ lệ thấp Đối chiếu hình ảnh phim chụp DSA với hình ảnh tổn thƣơng CLVT - Tổn thƣơng phình ĐM hàm xuất có vỡ tầng sọ mặt đơn mà khơng có tổn thƣơng vỡ sọ kèm theo phim CLVT - Tổn thƣơng vỡ sọ phim CLVT có liên quan mật thiết tới hình ảnh giả phình ĐM cảnh thơng động tĩnh mạch xoang hang TÀI LIÖU THAM KHẢO Nguyễn Lê Vĩnh Đức Nghiên cứu điều trị chảy máu mũi khó cầm phƣơng pháp điện quang can thiệp nội mạch Luận văn Thạc sỹ Y khoa Đại học Y Hà Nội 2005 Bùi Văn Giang Giá trị phƣơng pháp điện quang can thiệp nội mạch điều trị thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp Luận án Tiến sỹ Y học Trƣờng Đại học Y Hà Nội 2008 Chao-Bao Luo, Michael Mu-Huo Teng, Feng-Chi Chang, Chang-Yen Chang Endovascular management of the traumatic cerebral aneurysm associated with traumatic carotid cavernous fistula AJNR Am J Neuroradiol 2004, pp.501-505 Maziar Sadri, Katie Midwinter, Aftab Ahmed and Andrew Parker Assessment of safety and efficacy of arterial embolization in the management of intractable epistaxis, European Archives of Oto-Rhino-Laryngo 2004, Vol 263, N0 6, pp.560-566 Michelle MC, Thomas A Tami Comparison of internal maxillary artery ligation versus embolization for refractory posterior epistaxis Presented at the annual meeting of the American academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery, D.C.1996 Siddharth K Karanth, Mukund Jagannathan, SG Mahesh, Maksud Devale Internal maxillary artery pseudoaneurysm in a case of mandibular fracture case report Indian of Plastic Surgery 2007, 40 (1), pp.51-53 7.Vitek J Idiopathic intractable epitaxis: endovascular therapy, Radiology 181, pp.113-116 T¹p chí y - d-ợc học quân số 3-2012 150 ... thương phim chụp mạch số xóa đối chiếu hình ảnh tổn thương phim DSA với hình ảnh tổn thương phim CLVT chảy máu mũi khó cầm sau chấn thương KẾT QUẢ NGHIªN CỨU Vµ Bµn Ln Hình ảnh tổn thƣơng phim... (57,7%) - Hình ảnh giả phình động mạch chiếm đa số (57,6%), sau tăng sinh mạch phim chụp mạch, giả phình động mạch thông động tĩnh mạch chiếm tỷ lệ thấp Đối chiếu hình ảnh phim chụp DSA với hình ảnh. .. đoán chảy máu mũi khó cầm chấn thƣơng Bệnh vi n Tai Mũi Họng TW từ tháng - 2005 đến - 2010 * Tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ: - Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đƣợc chẩn đoán xác định chảy máu mũi khó cầm chấn