PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG kê đơn THUỐC TRONG điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN đa KHOA PHƯỚC LONG TỈNH BÌNH PHƯỚC năm 2014

Về việc thành lập đoàn kiểm tra điều trị tại các bệnh viện của 3 miền để tăng cường sử dụng thuốc an toàn và hợp lý.. Để góp phần nâng cao hiệu quả hơn nữa trong việc sử dụng thuốc khám

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

-*** -

ĐỖ QUANG TRUNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG

KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA PHƯỚC LONG TỈNH BÌNH PHƯỚC NĂM 2014

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016

HÀ NỘI 2016

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

-*** -

ĐỖ QUANG TRUNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG

KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA PHƯỚC LONG TỈNH BÌNH PHƯỚC NĂM 2014

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược

Mã số: 60720412CK Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Thanh Hương Thời gian thực hiện: Từ 12/10/2015 – 12/01/2016

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa I tôi đã được Ban giám hiệu nhà trường và các thầy, cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ trong suốt quá trình học tập

Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc em xin trân trọng gửi lời cảm

ơn tới cô TS: Nguyễn Thị Thanh Hương, Phó Trưởng Bộ môn Quản lý và kinh

tế dược Trường đại học Dược Hà Nội đã hướng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt kinh nghiệm nghiên cứu cho em trong quá trình thực hiện luận văn

Em xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, khoa Dược, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng tài chính kế toán, Phòng tổ chức hành chính bệnh viện đa khoa thị xã Phước Long đã tạo điều kiện cho em tham gia khóa học, cung cấp số liệu và đóng góp ý kiến quý báu cho em trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn

Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn những người bạn thân, đồng nghiệp, gia đình luôn luôn động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Phước Long, Ngày 22 tháng 01 năm 2016

Học viên

Đỗ Quang Trung

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 2

1.1.Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc 2

1.2 Cơ cấu và kinh phí thuốc sử dụng 3

1.3 Một số văn bản pháp quy quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện 5

1.4 Sơ lược Bệnh viện đa khoa Phước Long 12

1.4.1 Quá trình thành lập 12

1.4.2 Cơ cấu nhân lực của BV năm 2014 12

1.4.3 Chức năng nhiệm vụ: 13

1.4.4 Mô hình tổ chức của bệnh viện 14

1.4.5 Khoa dược BV Phước Long 15

1.4.6 Nguyên nhân có thể gây sai sót trong quá trình kê đơn: 17

1.4.7 Các tiêu chí đánh giá kê đơn thuốc 17

1.4.8 Các chỉ số sủ dụng thuốc toàn diện: 18

Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu: đơn thuốc ngoại trú 19

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 19

2.3 Phương pháp nghiên cứu: 19

2.4 Một số phương pháp phân tích dữ liệu về sử dụng thuốc 19

2.4.1 Phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc 19

2.4.2 Phương pháp nghiên cứu chỉ số 22

2.5 Cách thức tiến hành: 23

2.6 Phương pháp phân tích xử lý số liêu: 23

2.6.1 Các chỉ tiêu trong phân tích cơ cấu và kinh phí thuốc sử dụng 23

2.6.2 Các chỉ tiêu trong phân tích thực trạng kê đơn điều trị ngoại trú 24

2.6.3 Các biến số trong nghiên cứu: 25

Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Mô tả thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú 27

3.1.1 Thực hiện quy định về thủ tục hành chính 27

3.1.2 Chỉ tiêu về thông tin thuốc kê đơn và hướng dẫn sử dụng thuốc 28

3.2 Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 28

3.2.1 Phân tích thuốc theo nguồn gốc 28

3.2.2 Thuốc đơn thành phần 29

3.2.3 Tỷ lệ thuốc kê tên gốc đối với thuốc đơn thành phần 30

3.2.4 Kháng sinh được kê 32

3.2.5 Kê vitamin và khoáng chất 36

Chương 4 : BÀN LUẬN 38

4.1 Thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú được BHXH chi trả 38

4.2 Những mặt hạn chế của đề tài 40

KẾT LUẬN 41

Ý KIẾN ĐỀ XUẤT 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction )

DMTCY Danh mục thuốc chủ yếu

DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện

DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu

HĐT & ĐT Hội đồng thuốc và điều trị

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Cơ cấu nhân lực bệnh viện 12

Bảng 1.2: Các chỉ số kê đơn của WHO 17

Bảng 1.3: Các biền số trong mô tả thực trạng thực hiện quy chế kê đơn điều trị ngoại trú 25

Bảng 1.4: Các biến số trong phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú 25

Bảng 3.1: Thực hiện quy định về thủ tục hành chính 27

Bảng 3.2: Thực hiện quy định về thông tin thuốc kê đơn và hướng dẫn sử dụng thuốc 28

Bản 3.3: Tỷ lệ thuốc theo nguồn gốc 28

Bảng 3.4: Tỷ lệ thuốc đơn thành phần được kê 29

Bảng 3.5: Tỷ lệ thuốc đơn thành phần được kê tên gốc 30

Bảng 3.6: Tỷ lệ thuốc kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện 30

Bảng 3.7: Sự phân bố thuốc trong một đơn thuốc theo các nhóm bệnh lý 31

Bảng 3.8: Tỷ lệ % đơn thuốc có kê kháng sinh theo nhóm bệnh lý 32

Bảng 3.9: Tỷ lệ các nhóm kháng sinh 33

Bảng 3.10: Sử dụng các nhóm kháng sinh theo tác dụng dược lý 34

Bảng 3.11: Tỷ lệ % đơn thuốc có phối hợp kháng sinh 35

Bảng 3.12: Các loại phối hợp kháng sinh 35

Bảng 3.13: Tỷ lệ % đơn thuốc có kê vitamin và kháng chất 36

Bảng 3.14: Chi phí trung bình cho một đơn thuốc 36

Bảng 3.15: Chi phí trung bình một đơn thuốc theo nhóm bệnh lý 37

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sơ đồ tổ chức Bệnh viện 14

Hình 1.2: Sơ đồ tổ chức Khoa Dược Bệnh viện đa khoa Phước Long 16

Hình 1.3: Tỷ lệ thuốc đơn thành phần được kê 30

Hình 1.4: Sự phân bố thuốc trong một đơn thuốc theo các nhóm bệnh lý 32

1

ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với sự phát triển của xã hội, nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân ngày càng cao đồng nghĩa với việc sử dụng thuốc ngày càng tăng Vì vậy việc sử dụng thuốc không hiệu quả và hợp lý đang là vấn đề phổ biến ở mọi cấp độ chăm sóc sức khỏe là nguyên nhân làm tăng chi phí điều trị Năm 2006 WHO ra thông cáo về thực trạng kê đơn đáng lo ngại trên toàn cầu Khoảng 30-60 % người bệnh tại cơ sở y tế được kê đơn kháng sinh và tỷ lệ này cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng Khoảng 50 % người bệnh được kê đơn thuốc tiêm tại cơ sở y tế và có tới 90 % chỉ định là không cần thiết Thực trạng này dẫn tới khoảng 20-80% số thuốc được sử dụng không hợp lý Tại Việt Nam chương trình hợp tác Việt Nam – Thụy Điển về đánh giá sử dụng thuốc đã phát hiện các bất cập tại nhiều cơ sở y tế từ trung ương tới địa phương Vì vậy Bộ y tế đã có quyết định

số 2917/QĐ-BYT ngày 25 tháng 08 năm 2004 Về việc thành lập đoàn kiểm tra điều trị tại các bệnh viện của 3 miền để tăng cường sử dụng thuốc an toàn và hợp lý

Bệnh viện đa khoa Phước Long là bệnh viện hạng III, mới thành lập và đi vào hoạt động năm 2005, một bệnh viện vẫn còn non trẻ, gặp rất nhiều khó khăn là một huyện miền núi, tình hình bệnh dịch thường xuyên xảy ra nên xây dựng danh mục thuốc và cung ứng thuốc trong công tác khám chữa bệnh của bệnh viện đang là mối quan tâm của hội đồng thuốc và điều trị

Để góp phần nâng cao hiệu quả hơn nữa trong việc sử dụng thuốc khám và điều trị cho người bệnh tại bệnh viện, đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Phước Long, tỉnh Bình Phước năm 2014’’ với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng thực hiện quy định hành chính trong kê đơn điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Phước Long năm2014

2 Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Phước Long năm 2014

Từ đó đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng kê đơn thuốc tại Bệnh viện

2

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc

Năm 2005 Bộ Y tế tổ chức hội nghị đánh giá thực hiện chỉ thị 05/2004/CT-BYT về việc chấn chỉnh công tác cung ứng, sử dụng thuốc trong BV đã cho thấy việc kê quá nhiều thuốc cho người bệnh, dẫn đến tương tác thuốc khi điều trị

Bên cạnh đó, kết quả khảo sát của Cục Quản lý khám chữa bệnh – BYT tại một số bệnh viện trong những năm gần đây cho thấy: mỗi bệnh nhân trong một đợt điều trị đã được sử dụng từ 0-10 thuốc, trung bình là 3,63±1,45 thuốc

Theo một số nghiên cứu tại bệnh viện Nhân dân 115 năm 2009, số thuốc trung bình trong một đơn ngoại trú là 3,62, trong đó số thuốc không thiết yếu là 1,5 thuốc/ đơn thuốc chiếm 41,46% tổng số thuốc trung bình một đơn

Vitamin cũng là hoạt chất thường được các bác sĩ kê đơn Theo một khảo sát ở BV Tim Hà Nội năm 2010, có 35% đơn thuốc có kê Vitamin, chủ yếu là vitamin nhóm B phối hợp các khoáng chất như Mg, Fe…và hầu như không có tình trạng bác sĩ kê nhiều loại vitamin trong cùng một đơn Một khảo sát tại Bệnh viện Nhân dân 115 cũng cho tỷ

lệ tương tự là 38 % Trong khi đó, tại bệnh viện đa khao Phước Long có đến 46,3 đơn thuốc ngoại trú và 43,5 hồ sơ bệnh án có kê vitamin

Về việc thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú, theo kết quả khảo sát tại

BV Phổi TW năm 2009, do chưa ứng dụng phần mềm trong kê đơn trên máy tính nên tỷ

lệ thực hiện theo quy chế về ghi các thông tin về bệnh nhân và thông tin về thuốc là chưa cao Có 35% đơn khảo sát ghi rõ, đầy đủ các thông tin về bệnh nhân như số nhà, đường phố hoặc thôn, xã; 100% ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân; chẩn đoán bệnh cho bệnh nhân nhưng còn viết tắt nhiều, 62% số đơn ghi tên thuốc theo tên hoạt chất, 83% số đơn ghi đầy đủ, hàm lượng, nồng độ, số lượng thuốc, 99% số đơn ghi đầy đủ hướng dẫn sử dụng trong đơn, 100% số đơn ghi đầy đủ liều dùng, 95% số đơn ghi thời điểm dùng thuốc [10] Một nghiên cứu khác ở bệnh viện Tim Hà Nội năm 2010 cũng cho kết quả khá tương đồng với 43,5 % số đơn ghi rõ ràng, đầy đủ địa chỉ bệnh nhân chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã; 100% số đơn ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân; 100% số đơn ghi đầy đủ chẩn đoán bệnh nhưng viết tắt khá nhiều, 95% số đơn ghi liều dùng, thời gian dùng nhưng đa số chưa có hướng dẫn cụ thể

3

Hiện nay, Nhiều bệnh viện đã ứng dụng phần mềm trong kê đơn nên đã thực hiện tốt hơn quy chế kê đơn ngoại trú Một nghiên cứu can thiệp tại BV Nhân dân 115 cho thấy việc áp dụng kê đơn điện tử đã cải thiện rõ rệt chất lượng kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh Số đơn ghi thiếu thông tin về bệnh nhân đã giảm từ 98% xuống còn 33,6%, các thông tin về họ, tên, tuổi, giới tính, giảm từ 96,25 đến không còn (0%) Các sai sót về ghi chỉ định, tên hoạt chất và tên thuốc đã được hạn chế tối đa (0%) khi áp dụng kê đơn điện tử Tỷ lệ đơn ghi thiếu thông tin về thời điểm dùng thuốc giảm từ 54% xuống còn 33,5%

1.2 Cơ cấu và kinh phí thuốc sử dụng

Theo các nghiên cứu trong những năm gần đây, kinh phí thuốc sử dụng chiếm tỷ trọng lớn trong tổng kinh phí bệnh viện

Kết quả khảo sát tại bệnh viện E năm 2009 cho thấy, kinh phí mua thuốc chiếm gần 50% tổng chi tiêu thường xuyên của bệnh viện [Error! Reference source not found.] Tại bệnh viện Hữu Nghị từ năm 2004 đến 2010, tổng tiền thuốc sử dụng chiếm

tỷ lệ từ 29,4% (năm 2010) đến 41,2% (năm 2007) trong tổng kinh phí bệnh viện [Error! Reference source not found.]

Các báo cáo của Bộ Y tế qua các năm cho thấy tiền mua thuốc của các bệnh viện tăng cả về số lượng và tỷ trọng so với tổng kinh phí các bệnh viện Theo báo cáo kết quả công tác khám chữa bệnh năm 2009, 2010 của Cục quản lý khám chữa bệnh –Bộ Y tế, tổng giá trị tiền thuốc sử dụng trong bệnh viện chiếm tỷ trọng 47,9% (năm 2009 ) và 58,7% (năm 2010) tổng giá trị tiền viện phí hàng năm trong bệnh viện

Sử dụng kháng sinh luôn là vấn đề được quan tâm trong sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Theo kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện, kinh phí mua thuốc kháng sinh luôn chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng kinh phí thuốc sử dụng Kết quả khảo sát của Bộ Y tế tại một số bệnh viện cho thấy, từ năm 2007 đến 2009, kinh phí mua thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ không đổi, từ 32,3% đến 32,4% trong tổng kinh phí thuốc sử dụng

Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương và cộng sự năm 2009 trên 38 bệnh viện đa khoa (7 bệnh viện đa khoa tuyến trung ương, 14 bệnh viện tuyến tỉnh và 17 bệnh viện huyện/quận) đại diện cho 6 vùng trên cả nước cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ kinh phí thuốc kháng sinh ở 3 tuyến bệnh viện trung bình là 32,5%, trong đó cao nhất là ở các

là cao nhất (43%)

Tại một số bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương có đến hơn 50% kinh phí thuốc sử dụng phân bổ cho nhóm kháng sinh Tại bệnh viện Da Liễu trung ương, nhóm kháng sinh chiếm đến 52,2% tổng kinh phí thuốc sử dụng năm 2009 và đặc biệt, tỷ lệ này lên đến 70,3% tại bệnh viện Phổi trung ương và 89% tại bệnh viện Nhi thành phố Hồ Chí Minh

Kết quả phân tích kinh phí sử dụng một số nhóm thuốc tại bệnh viện trung ương Quân Đội 108 trong năm 2008 và 2009 cho thấy, nhóm thuốc kháng sinh có kinh phí sử dụng lớn nhất trong các nhóm thuốc, chiếm tỷ lệ trung bình là 26,4% tổng kinh phí thuốc

sử dụng [Error! Reference source not found.] Còn tại bệnh viện C Thái Nguyên năm

2011, kinh phí sử dụng nhóm kháng sinh cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (33%) trong tổng kinh phí thuốc sử dụng [Error! Reference source not found.]

Theo một nghiên cứu về thực trạng thanh toán thuốc BHYT trong cả nước năm

2010, trong số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán nhiều nhất (chiếm 43,7% tiền thuốc BHYT), có đến 10 hoạt chất thuộc nhóm kháng sinh, chiếm tỷ lệ cao nhất (21,92% tiền thuốc BHYT) [Error! Reference source not found.]

Thuốc kháng sinh chiếm tỷ trọng lớn trong tổng kinh phí thuốc sử dụng tại bệnh viện, một phần cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến [Error! Reference source not found.]

Vitamin cũng là hoạt chất thường được sử dụng và có nguy cơ lạm dụng cao Kết quả phân tích tại 38 bệnh viện trong cả nước năm 2009 cho thấy vitamin là 1 trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất tại tất cả các tuyến BV [Error! Reference source not found.]

Theo các nghiên cứu về cơ cấu thuốc sử dụng tại BV Hữu Nghị từ năm 2008 đến

đa khoa và chuyên khoa ở 3 tuyến BV đều cho thấy, các thuốc sản xuất trong nước chỉ chiếm 25,5% - 43,3% số khoản mục thuốc và 7 % - 57,1% tổng giá trị sử dụng, trong đó thấp nhất là tại các bệnh viện tuyến Trung Ương Bên cạnh đó, trong các thuốc nhập khẩu, các BV ưu tiên sử dụng các thuốc nhập khẩu từ các nước như Ấn Độ, Hàn Quốc Năm 2008, thuốc thành phẩm nhập khẩu từ 2 quốc gia Ấn Độ và Hàn Quốc chiếm trên 1/5 tổng kim ngạch nhập khẩu thuốc thành phẩm vào thị trường Việt Nam, trong đó tập trung chủ yếu là các nhóm thuốc kháng khuẩn, chuyển hóa và tiêu hóa mà nhiều doanh nghiệp trong nước đang tiến hành sản xuất

1.3 Một số văn bản pháp quy quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện

6

Với mục tiêu đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo các nước đang phát triển cần có chính sách quốc gia về thuốc Trên cơ sở đó, ngày 20/6/1996, Chính phủ Việt Nam đã ban hành chính sách quốc gia về thuốc nhằm hai mục tiêu cơ bản: (1) bảo đảm cung ứng thường xuyên và đủ thuốc có chất lượng đến người dân; (2) bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và có hiệu quả Hai mục tiêu này

đã được cụ thể hóa thành 9 mục tiêu và 8 nhóm chính sách, về cơ bản phù hợp với hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới

Chính sách thuốc thiết yếu, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn là một trong những nội dung cơ bản của Chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam Trong đó chỉ rõ sự cần thiết phải có chính sách về thuốc thiết yếu và ngành Y tế có trách nhiệm xây dựng và ban hành danh mục thuốc thiết yếu, định kỳ (3 đến 5 năm) xem xét, bổ sung cho phù hợp với

mô hình bệnh tật, điều kiện kinh tế, xã hội của Việt Nam, với tiến bộ về khoa học và kỹ thuật trong điều trị Bên cạnh đó, cần ban hành danh mục thuốc quốc gia, dựa trên các tiêu chí phù hợp với mô hình bệnh tật và phương pháp điều trị trong nước, có hiệu quả cao, đảm bảo an toàn, dễ sử dụng, phù hợp với yêu cầu điều trị ở mỗi tuyến Đồng thời, cần thành lập Hội đồng thuốc và điều trị cùng với việc ban hành các phác đồ điều trị khung, ban hành Dược thư quốc gia làm tài liệu pháp lý trong việc dùng thuốc, thực hiện qui chế kê đơn thuốc và bán thuốc theo đơn, tên thuốc ghi trong đơn, in trên nhãn thuốc

Chính sách quốc gia về thuốc kháng sinh cũng đã nhấn mạnh: thuốc kháng sinh có vai trò rất quan trọng trong điều trị, đặc biệt đối với tình hình bệnh tật của một nước khí hậu nhiệt đới như Việt Nam, do đó, cần chấn chỉnh việc kê đơn và sử dụng kháng sinh, xác định tính kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh, tạo điều kiện để các cơ sở điều trị có khả năng làm kháng sinh đồ

Thực hiện theo Chính sách quốc gia về thuốc, trên cơ sở danh mục thuốc thiết yếu của Thế giới, Bộ Y tế đã banh hành Danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam lần đầu tiên vào năm 1987 Cho đến nay, danh mục này đã qua 4 lần được sửa đổi, bổ sung và cập nhật vào các năm 1992, 1995, 1999 và 2005 Danh mục TTY Việt Nam lần thứ V ban hành kèm theo quyết định số17/2005/QĐ-BYT ngày 01/07/2005 của Bộ Y tế bao gồm 355 thuốc của 314 hoạt chất tân dược; danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền; danh mục cây thuốc nam và danh mục vị thuốc

Căn cứ theo DMTTY, Bộ Y tế ban hành DMTCY để các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lựa chọn thuốc sử dụng phù hợp với mô hình bệnh tật, khả năng chuyên môn của đơn vị, làm cơ sở cho BHYT thanh toán chi phí điều trị cho bệnh nhân Từ DMTCY ban hành theo quyết định 03/2005/QĐ-BYT, được bổ sung, sửa đổi theo quyết định 05/2008/QĐ-BYT, cho đến nay, danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu đang được áp dụng

là DMTCY sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán (ban hành theo thông tư 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011 của Bộ Y tế), bao gồm 900 thuốc (hay hoạt chất) tân dược , và 57 danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu [Error! Reference source not found.] Đây là cơ sở quan trọng để các bệnh viện xây dựng danh mục thuốc sử dụng phù hợp với mô hình bệnh tật bệnh viện, trình độ kỹ thuật cũng như khả năng tài chính của BV

Cũng theo thông tư 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011, Bộ Y tế còn đưa ra các nguyên tắc về lựa chọn sử dụng thuốc thành phẩm như sau: ưu tiên lựa chọn thuốc generic, thuốc đơn chất, thuốc sản xuất trong nước, thuốc của các doanh nghiệp dược đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc (GMP)

Ngày 4/7/1997, Bộ Y Tế đã ban hành thông tư số 08/BYT-TT hướng dẫn về việc

tổ chức, chức năng và nhiệm vụ của Hội đồng thuốc và điều trị ở bệnh viện Trong đó, chỉ rõ: HĐT&ĐT của bệnh viện có chức năng tư vấn cho giám đốc bệnh viện về các vấn

đề liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc của bệnh viện, thực hiện tốt Chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện

Để chấn chỉnh việc cung ứng thuốc nhằm đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh và

sử dụng thuốc hợp lý an toàn, ngày 16/04/2004, Bộ Y tế đã đưa ra chỉ thị số 05/2004/CT–BYT về việc chấn chỉnh công tác cung ứng, sử dụng thuốc trong bệnh viện Trong đó yêu cầu Ban Giám Đốc bệnh viện chỉ đạo hoạt động của HĐT&ĐT trong việc lựa chọn thuốc

về việc thực hiện qui chế kê đơn và bán thuốc theo đơn, kiểm tra các chỉ số về kê đơn ngoại trú và phân tích sử dụng thuốc trong các ca lâm sàng Cụ thể như sau:

 Về thực hiện qui chế kê đơn và bán thuốc theo đơn:

+ Bệnh viện cần có danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện (tên gốc, tên biệt dược) cho bác sĩ kê đơn dễ tra cứu

+ Tiêu chuẩn của một đơn thuốc hợp lý bao gồm: đúng mẫu đơn quy định; thuốc ghi theo tên gốc với thuốc đơn chất; ghi chính xác liều dùng mỗi lần, số lần dùng thuốc

và thời gian dùng thuốc trong ngày, thời gian cho cả đợt điều trị

+ Thực hiện kê đơn thuốc trên nguyên tắc sau:

và phải có đủ thông tin về thuốc đó

 Chọn thuốc hợp lý cho người bệnh cụ thể, hợp lý về giá và hiệu quả; chú

ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái bệnh lý của người bệnh

lần dùng thuốc

 Hạn chế, thận trọng trong các phối hợp nhiều thuốc hoặc dùng thuốc hỗn hợp nhiều thành phần; thận trọng với các phản ứng phụ, phản ứng có hại của thuốc

 Kiểm tra các chỉ số về kê đơn ngoại trú:

 Số thuốc trung bình cho 01 đơn thuốc;

 Tỉ lệ % thuốc kê tên gốc

9

Tỉ lệ % các thuốc có trong danh mục thuốc chủ yếu

 Phân tích sử dụng thuốc trong các ca lâm sàng: Giám đốc BV giao cho HĐT&ĐT tổ chức phân tích sử dụng thuốc trong các ca lâm sàng (bình bệnh án) ít nhất mỗi tháng một lần; bình bệnh án khách quan với mục tiêu tăng cường sử dụng thuốc hợp lý

Từ các chỉ số kê đơn ngoại trú và số liệu về thuốc trong các tóm tắt bệnh án, tính các tỉ lệ các chỉ số sử dụng thuốc cho mỗi khoa sau đó là cho cả bệnh viện Lập danh mục

10 thuốc sử dụng nhiều nhất và 10 bệnh mắc cao nhất từ các tóm tắt bệnh án để phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện Xác định cụ thể những vấn đề sử dụng thuốc chưa hợp lý, chú ý kiểm tra những thuốc sử dụng nhiều, hay lạm dụng Sau đó, tổ chức thảo luận, phân tích tìm nguyên nhân của sử dụng thuốc chưa hợp lý, xây dựng kế hoạch và biện pháp khắc phục những tồn tại

Ngày 07/05/2010, Bộ Y tế ban hành Công văn số 2094/BYT-QLD của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác quản lý hoạt động cung ứng thuốc và giá thuốc trong các cơ sở khám chữa bệnh công lập, một lần nữa yêu cầu Giám đốc các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm chỉ đạo hoạt động của HĐT&ĐT trong việc lựa chọn thuốc, công tác bình bệnh án, tăng cường kiểm tra giám sát để đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả

Bên cạnh đó, các nội dung về tiền thuốc ngoại nhập, tiền thuốc sản xuất trong nước, tiền thuốc kháng sinh, tiền thuốc vitamin, tiền dịch truyền, thuốc corticoid là các nội dung các BV cần phải báo cáo trong bảng kiểm tra BV hàng năm do Bộ Y tế ban hành

Ngày 01/02/2008, Bộ Y tế đã ban hành Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú kèm theo Quyết định số 04 /2008/ QĐ- BYT, quy định rõ về trách nhiệm người kê đơn và cách ghi đơn thuốc như sau:

 Người kê đơn phải chịu trách nhiệm về đơn thuốc do mình kê cho người bệnh

và thực hiện các quy định sau:

+ Chỉ được kê thuốc điều trị các bệnh được phân công khám, chữa bệnh hoặc các bệnh trong phạm vi hành nghề ghi trong giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề do cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền cấp;

+ Chỉ được kê đơn thuốc sau khi trực tiếp khám bệnh;

+ Không kê đơn thuốc các trường hợp sau:

Ngoài ra, cần tuân thủ những quy định về kê đơn thuốc điều trị bệnh mãn tính và

kê đơn đối với những loại thuốc cần có sự kiểm soát đặc biệt như thuốc điều trị lao, thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc, thuốc gây nghiện và thuốc opioids giảm đau cho người bệnh ung thư và người bệnh AIDS

Trong công văn số 2094/BYT-QLD ngày 07/05/2010 về việc tăng cường công tác quản lý hoạt động cung ứng thuốc và giá thuốc trong các cơ sở khám chữa bệnh công lập,

Bộ Y tế cũng đã yêu cầu Giám đốc các BV chỉ đạo thực hiện nghiêm túc Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ban hành theo Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 Cụ thể: triển khai quy định việc kê đơn thuốc theo tên generic (hoặc tên chung quốc tế), hạn chế tối đa các trường hợp kê đơn theo tên thương mại hoặc tên biệt dược Giám đốc BV chịu trách nhiệm chỉ đạo của HĐT&ĐT bệnh viện giám sát chặt chẽ việc kê đơn thuốc theo tên biệt dược, tên thương mại và có biện pháp xử lý nghiêm các trường hợp kê đơn không hợp lý

Ngày 10/06/2011, Bộ Y tế đã ban hành thông tư 23/2011/TT-BYT về hướng dẫn

sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh Trong đó quy định rõ:

11

 Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh

 Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc

 Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác Một số nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng thì phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc, bao gồm: thuốc phóng xạ; thuốc gây nghiện; thuốc hướng tâm thần; thuốc kháng sinh; thuốc điều trị lao và thuốc corticoid

 Thầy thuốc cần căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm

 Thầy thuốc phải thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc theo dõi và người bệnh (hoặc gia đình người bệnh), đồng thời theo dõi đáp ứng của người bệnh khi dùng thuốc , xử lý kịp thời các tai biến do dùng thuốc và báo cáo phản ứng có hại của thuốc cho khoa Dược ngay khi xảy ra [Error! Reference source not found.]

Để khắc phục tình trạng chỉ định rộng rãi 5 loại thuốc: Glutathion tiêm; Ginkgo Biloba uống; Glucosamin uống; Arginin uống và L-Ornithin - L - Aspartat tiêm, uống với

tỷ lệ chi phí lớn tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh trong thanh toán BHYT, ngày 02/07/2012, BHXH Việt Nam đã có công văn số 2503/BHXH-DVT yêu cầu không thanh toán theo chế độ BHYT khi sử dụng các thuốc nêu trên như thuốc bổ thông thường, chỉ thanh toán khi thuốc được sử dụng phù hợp với các công văn hướng dẫn có liên quan của Cục Quản lý Dược, các chỉ định của thuốc đã được phê duyệt và tình trạng bệnh nhân Đối với các trường hợp bệnh có nhiều lựa chọn thuốc, cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn thuốc hợp

lý, tránh sử dụng các thuốc có giá thành cao, chi phí điều trị lớn không cần thiết để đảm bảo hiệu quả sử dụng thuốc, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT [Error! Reference source not found.]

12

Gần đây nhất, ngày 08/08/2013, Bộ Y tế đã ban hành thông tư 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện (thay thế cho thông tư 08 cũ kể từ ngày 22/09/2013) Thông tư đã quy định rõ một trong các nhiệm vụ của HĐT&ĐT là xác định và phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc Trong đó, cần xác định các vấn đề liên quan đến thuốc trong suốt quá trình từ khi tồn kho, bảo quản đến kê đơn, cấp phát và sử dụng Đồng thời, cần áp dụng ít nhất một trong các phương pháp: phân tích ABC, phân nhóm điều trị, phân tích VEN, phân tích theo liều xác định trong ngày-DDD, giám sát các chỉ số sử dụng thuốc theo hướng dẫn của Bộ Y tế

để phân tích việc sử dụng thuốc tại đơn vị Từ đó, HĐT&ĐT cần xác định vấn đề, nguyên nhân liên quan đến sử dụng thuốc và lựa chọn các giải pháp can thiệp phù hợp [Error! Reference source not found.]

1.4 Sơ lược Bệnh viện đa khoa Phước Long

1.4.1 Quá trình thành lập

Bệnh viện đa khoa Phước Long được tách ra từ trung tâm y tế Phước Long, là bệnh viện hạng III với quy mô giường bệnh hiện nay là 200 giường bệnh

Sau 10 năm đi vào hoạt động số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện có

xu hướng tăng Theo thống kê năm 2014 bệnh viện khám cho 36.500 lượt bệnh nhân đạt 112%

kế hoạch được giao và tiếp nhận xấp xỉ 15.000 lượt bệnh nhân điều trị nội trú từ các kết quả thu được của bệnh viện hàng năm luôn là lá cờ đầu của tỉnh Bình Phước

1.4.2 Cơ cấu nhân lực của BV năm 2014

Bảng 1.1 Cơ cấu nhân lực bệnh viện

Bệnh viện đa khoa Phước Long là bệnh viện hạng III ,bệnh viện có đội ngũ y, bác

sỹ vững vàng cả tuổi đời và tuổi nghề, đội ngũ cán bộ trẻ đầy nhiệt huyết Với nỗ lực phấn đấu không ngừng cũng như tinh thần trách nhiệm hết lòng vì người bệnh Ban Giám đốc và toàn thể công chức, viên chức bệnh viện trong mấy năm qua bệnh viện đã đi vào hoạt động và ngày càng phát triển Cán bộ dược chiếm tỷ lệ thấp 6,7% so với toàn bệnh viện

Tỷ lệ dược sĩ đại học trên tổng bác sĩ trong toàn bệnh viện là 16 % tỷ lệ này còn rất thấp

Tỷ lệ cán bộ có trình độ chuyên môn (bác sĩ, dược sỹ đại học, sau đại học) chiếm

Khám chữa bệnh, phòng bệnh cho nhân dân trên địa bàn thị xã:

Trực tiếp khám, cấp cứu, điều trị cho người bệnh trên địa bàn tỉnh nội trú ngoại trú Tham gia khám sức khỏe định kì tiếp nhận cấp cứu, sơ cứu tai nạn chấn thương, các bệnh khác khi có yêu cầu và chuyển bệnh nhân đến các bệnh viện đa khoa.Đào tạo cán bộ, là cơ sở thực tập thực hành của các trường trung cấp y tế trong tỉnh và ngoài tỉnh Tham gia đào tạo cán bộ y tế ở bậc trung học

14

Đào tạo lại đào tạo nâng cao trình độ cho cán bộ viên chức trong bệnh viện

Nghiên cứu khoa học:

Nghiên cứu và tham gia nghiên cứu khoa học về lĩnh vực dịch bệnh (sốt rét, sốt xuất huyết) để phục vụ khám bệnh chữa bệnh và phòng bệnh

Chỉ đạo tuyến:

Lập kế hoạch và tổ chức công tác chỉ đạo tuyến, thường xuyên kiểm tra hoạt động

ở các trạm y tế xã, thực hiện sơ kết tổng kết theo định kì

Quản lý kinh tế:

Có kế hoạch sử dụng các nguồn lực, kinh phí đạt hiệu quả

Thực hiện nghiêm chỉnh các quy định thu chi ngân sách, khen thưởng kỷ luật đối với cán bộ, viên chức và thực hiện các chế độ thống kê, báo cáo theo quy định của pháp luật

1.4.4 Mô hình tổ chức của bệnh viện

Mô hình tổ chức bệnh viện được thể hiện ở hình sau:

Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện

KHOA KSNK

Phòng điều

dưỡng

Khoa XN HH- VS Khoa Ngoại -

GMHS

Trong bệnh viện, khoa Dược là tổ chức cao nhất đảm nhận mọi công việc về dược không chỉ có tính chất thuần tuý của một chuyên khoa, mà còn thêm tính chất của một bộ phận quản lí nhằm góp phần nâng cao hiệu quả và đảm bảo an toàn trong khám chữa bệnh, nhất là trong sử dụng thuốc Khoa Dược nằm trong khối cận lâm sàng và là nơi thực thi chính sách quốc gia về thuốc

1.4.5.2 Chức năng

Khoa dược có chức năng quản lý và tham mưu cho giám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn hợp lý của bộ y tế quy định tổ chức và hoạt động của khoa dược tt 22/2011/tt-byt ban hành 10/06/2011

Khoa Dược có các nhiệm vụ

Lập kế hoạch, cung ứng thuốc đảm bảo đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầu điều trị, và các yêu cầu chữa bệnh khác (dịch bệnh, thiên tai…)

Quản lý theo dõi việc nhập thuốc cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu

Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc ‘thực hành tốt bảo quản thuốc’

Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi báo cáo thông tin liên quan tới phản ứng có hại của thuốc

Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các khoa trong bệnh viện

Phối hợp với các khoa lâm sàng theo dõi kiểm tra giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, đặc biệt là sử dụng kháng sinh và theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong

16

bệnh viện

Tham gia hội chẩn khi có yêu cầu

Tham gia theo dõi kinh phí sử dụng thuốc

Quản lý hoạt động của nhà thuốc bệnh viện theo đúng quy định

1.4.5.3 Mô hình tổ chức khoa Dược Bệnh viện đa khoa Phước Long

Hình 1.2: Sơ đồ tổ chức Khoa Dược Bệnh viện đa khoa Phước Long

Cơ cấu nhân lực khoa Dược bao gồm: 1 trưởng khoa, 1 phó trưởng khoa, còn lại là nhân viên các bộ phận (DSTH,DSĐH), Các chức danh công tác được quy định còn lại là các dược về nhiệm vụ

Tùy theo khả năng và tình hình cụ thể của từng bệnh viện thường cần có DSĐH ở các bộ phận sau:

Nghiệp vụ dược

Kho và cấp phát nội trú, cấp phát ngoại trú Thống kê dược

Dược lâm sàng, thông tin thuốc

Pha chế thuốc, kiểm nghiệm, kiểm soát chất lượng thuốc Quản lí hoạt động chuyên môn của Nhà Thuốc bệnh viện

Trưởng khoa dược

Phó trưởng Khoa dược

Nghiệp vụ dược

Tổ

kho

Tổ Cấp phát

Tổ thống kê

Tổ dược chính

Đơn vị TTT, dược lâm sàng

Nhà thuốc

BV

1.4.6 Nguyên nhân có thể gây sai sót trong quá trình kê đơn:

Nghiên cứu về quá trình sử dụng thuốc trong cơ sở y tế Pháp – sai sót và giải pháp của Đào Thu Trang và Võ thị Hà Đăng trên tạp chí nhịp cầu Dược lâm sàng đã tổng kết những nguyên nhân sau có thể gây sai sót trong quá trình kê đơn :

- Bác sĩ kê đơn bằng miệng

- Không rõ người kê đơn

- Không nêu rõ cách thức giám sát, theo dõi điều trị

1.4.7 Các tiêu chí đánh giá kê đơn thuốc

Tổ chức Y tế thế giới – WHO 1993 đã đưa ra các chỉ số kê đơn sau

Bảng 1.2 Các chỉ số kê đơn của WHO

Tỷ lệ phần trăm của các thuốc được kê

theo tên generic

Để đo lường xu hướng kê đơn theo tên

generic

dụng hai loại thuốc quan trọng, nhưng

18

thường bị lạm dụng và tốn kém trong chi

phí điều trị bằng thuốc

Tỷ lệ phần trăm của các thuốc được kê

thuộc danh mục thuốc thiết yếu hoặc

danh mục thuốc chủ yếu

Để đo mức độ thực hành phù hợp với chính sách thuốc quốc gia, bằng việc chỉ ra việc thực hiện kê đơn từ danh sách thuốc chủ yếu đối với từng loại hình cơ sở khảo sát Ngoài ra theo thông tư 21/2013 TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện cũng đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc WHO/INRUD cho các cơ sở y tế ban đầu, bao gồm:

- Số thuốc kê trung bình trong một đơn

- Ty lệ phần trăm thuốc được kê tên generic

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do

Bộ Y Tế ban hành

1.4.8 Các chỉ số sủ dụng thuốc toàn diện:

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị khô dùng thuốc

- Chi phí thuốc trung bình của mỗi đơn

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh

- Tỷ lệ phần trăm chi phí cho thuốc tiêm

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho Vitamin

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng vói dịch vụ chăm sóc sức khỏe

- Tỷ kệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận với các thuốc khách quan

19

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu: đơn thuốc ngoại trú

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến hành thu thập đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Phước Long tỉnh Bình Phước từ tháng 01 đến tháng 10 năm

2014 để đánh giá tình hình kê đơn thuốc ngoại trú thông qua các chỉ số kê đơn, chỉ

số đánh giá thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú

Sử dụng kỹ thuật thu thập số liệu là hồi cứu thông tin sẵn có: thông tin thứ cấp: đơn thuốc

2.4 Một số phương pháp phân tích dữ liệu về sử dụng thuốc

Để giải quyết các vấn đề về sử dụng thuốc, cần có bước điều tra ban đầu để nhận định vấn đề lớn Có hai phương pháp chính để tiến hành điều tra, đó là: Phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc và phương pháp nghiên cứu chỉ số

2.4.1 Phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc

Trong nghiên cứu sử dụng thuốc, các dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc có thể được phân tích theo 4 phương pháp chính, bao gồm: Phân tích ABC, phân tích nhóm điều trị; phân tích sống còn, thiết yếu và không thiết yếu (VEN) và phương pháp phân tích theo liều xác định trong ngày( DDD) Tất cả các phương pháp này là công cụ hữu hiệu giúp HĐT&ĐT quản lý danh mục và phát hiện được các vấn đề trong sử dụng thuốc bất hợp lý

2.4.1.1 Phương pháp phân tích ABC